108 年 國立臺灣大學醫學檢驗暨生物技術學系碩士班（一般生）《臨床血液學》

此題為配合題，主要考驗學生對血液學中常見的染色技術、實驗室檢測項目及其臨床意義，以及細胞膜蛋白結構與功能的了解。

A. Blood stain 部分：

1. Heinz body：紅血球內由變性血紅素（通常是 G6PD 缺乏症或不穩定血紅素症）形成的顆粒。需以 supravital stain（如結晶紫）染色才能見到。故選 B. supravital stain。
2. Howell-Jolly body：紅血球內殘留的核碎片，通常在脾臟功能缺損或巨核紅血球增生時出現。一般抹片染色（Romanowsky stain）即可見，但此處選項沒有一般抹片染色，需思考其他選項。若要特別凸顯，則 supravital stain 也能顯示。然而，在配合題的選項中，Howell-Jolly body 並沒有直接對應的染色法。若將其視為一般抹片染色可見的特徵，則與其他選項不符。在此先跳過，看後續題目是否有線索。
3. HbH inclusion body：α-地中海貧血（α-thalassemia）嚴重型，血紅素 H (HbH) 沉澱物。需以 supravital stain（如結晶紫）染色才能見到。故選 B. supravital stain。
4. Cabot's ring：紅血球內呈環狀或數字「8」狀的結構，可能為核膜殘餘或微小管，常與惡性貧血或鉛中毒有關。一般抹片染色即可見。
5. Pappenheimer body：紅血球內含鐵顆粒（鐵質沉著），通常在脾臟功能缺損或鐵質代謝異常時出現。需以 Perls' Prussian blue stain 染色才能明確顯示鐵質。故選 C. Perls' stain。
6. Basophilic stippling：紅血球內散在的藍紫色小顆粒，為核糖體殘餘，常見於鉛中毒、地中海貧血、溶血性貧血等。一般抹片染色即可見。
7. Reticulocyte count：網狀紅血球計數，是評估紅血球生成速率的指標。網狀紅血球含有殘餘的 RNA，需以 supravital stain（如新亞藍、結晶紫）染色才能顯示其網狀結構。故選 B. supravital stain。

重新檢視 A 部分，發現有重複的選項 B。這表示題目設計上可能有多個項目對應同一染色法。

• Heinz body：B. supravital stain
• Howell-Jolly body：一般抹片染色可見，無直接對應選項。但 supravital stain 也能顯示。
• HbH inclusion body：B. supravital stain
• Cabot's ring：一般抹片染色可見。
• Pappenheimer body：C. Perls' stain
• Basophilic stippling：一般抹片染色可見。
• Reticulocyte count：B. supravital stain

題目選項 A. Liu's stain 是一種 Romanowsky stain 的變種，用於一般抹片染色。若將 Cabot's ring 和 Howell-Jolly body 視為一般抹片染色可見，則可能與 A. Liu's stain 相關。但題目明確列出 A. Liu's stain，且後續有問 Romanowsky stain 的原理。

若依據最常見的染色法配合：

1. Heinz body → B. supravital stain
2. Howell-Jolly body → 無直接對應，但 supravital stain 也能顯示。
3. HbH inclusion body → B. supravital stain
4. Cabot's ring → 無直接對應，但一般抹片染色可見。
5. Pappenheimer body → C. Perls' stain
6. Basophilic stippling → 無直接對應，但一般抹片染色可見。
7. Reticulocyte count → B. supravital stain

此處 A. Liu's stain 似乎與 2, 4, 6 相關。
若題目是單選單配，則此題出得有些問題。假設可以複選對應染色法，或者題目選項是固定的。
根據常見的配合題格式，通常是 1 對 1 配。
我們再仔細看選項：A. Liu's stain (一種 Romanowsky stain)，B. supravital stain，C. Perls' stain。
Heinz body, HbH inclusion body, Reticulocyte count 必須用 supravital stain。
Pappenheimer body 必須用 Perls' stain。
Howell-Jolly body, Cabot's ring, Basophilic stippling 一般用 Romanowsky stain (如 Liu's stain)。

所以，A. Liu's stain 應對應 Howell-Jolly body, Cabot's ring, Basophilic stippling 中的某一個或多個。
B. supravital stain 應對應 Heinz body, HbH inclusion body, Reticulocyte count。
C. Perls' stain 應對應 Pappenheimer body。

題目選項 A, B, C 只有三個，而 A 部分有七個項目。這表示 A, B, C 只是 A 部分的選項，而不是 A, B, C 三部分各自的選項。
正確的理解應該是：A. Blood stain 項目 1-7，需要從 A. Liu's stain, B. supravital stain, C. Perls' stain 中選出正確的染色法。
這樣的話，項目 1, 3, 7 應對 B. supravital stain；項目 5 應對 C. Perls' stain。
項目 2, 4, 6 應對 A. Liu's stain (或泛指 Romanowsky stain)。
但這樣 A, B, C 三個選項需要對應 7 個項目，表示一個選項可能對應多個項目。
常見考法是：

1. Heinz body → B. supravital stain
2. Howell-Jolly body → A. Liu's stain (一般抹片染色)
3. HbH inclusion body → B. supravital stain
4. Cabot's ring → A. Liu's stain (一般抹片染色)

此題主要考驗學生對 Romanowsky stain 染色原理、組成成分及其功能的理解，以及對臨床血液學中常用染色劑的認識。

Romanowsky stain 染色原理：
Romanowsky stain 是一類混合染料染色法，其染色原理主要基於酸性染料（如伊紅，eosin）和鹼性染料（如美藍，methylene blue）的聯合作用，以及它們在細胞不同成分中的親和力。

1. **酸性染料（Eosin）：**帶負電荷，能與細胞內帶正電荷的成分結合，如細胞核的組蛋白（histones）、細胞漿中的嗜鹼性物質（如 RNA、DNA）以及紅血球內的血紅素。酸性染料通常呈紅色或粉紅色。
2. **鹼性染料（Methylene blue, Azur A, Azur B 等）：**帶正電荷，能與細胞內帶負電荷的成分結合，如細胞核的酸性物質（DNA、RNA）、嗜酸性顆粒。鹼性染料通常呈藍色或紫色。
3. **混合染料（Azure B, Eosin Y 等）：**在染液中，美藍會部分氧化形成更複雜的藍色染料（如 Azur A, Azur B），這些染料與伊紅結合形成所謂的「藍紅複合物」。這種複合物的染色效果比單獨的酸性或鹼性染料更佳，能更精細地分辨細胞結構。
4. **pH 影響：**染液的 pH 值對染色結果至關重要。通常將 pH 值控制在 6.4-6.8 之間，以最適化酸性與鹼性染料的結合與細胞成分的離子化。

染劑中的各主要成份及其功能：
典型的 Romanowsky stain（如 Wright's stain 或 Giemsa stain）主要包含以下成分：

1. **美藍 (Methylene blue)：**一種鹼性染料，能將細胞核、核仁、淋巴球的細胞漿以及某些顆粒染成藍色或紫色。

此題考驗學生對成人造血系統的了解，包括造血器官、造血微環境的組成及其功能。

正常成人之造血器官：
在正常成人體內，主要的造血器官是 骨髓 (Bone marrow)。
胚胎時期，造血器官會經歷從卵黃囊（Yolk sac）到肝臟（Liver）、脾臟（Spleen），最後主要轉移到骨髓。成人時期，紅骨髓（Red marrow）主要存在於扁骨（如胸骨、肋骨、顱骨、脊椎骨、骨盆）和長骨的近端（如股骨、肱骨的骨骺）。黃骨髓（Yellow marrow）則主要由脂肪組織組成。

造血微環境 (Hematopoietic Microenvironment) 之構造、重要組成細胞與分子：
造血微環境，又稱為「造血幹細胞的生態位」(HSC niche)，是一個複雜的結構，為造血幹細胞 (HSCs) 的生存、增殖、分化和自我更新提供支持。其主要組成包括：

1. 細胞成分 (Cellular components)：

   • **造血幹細胞 (HSCs) 及祖細胞 (Progenitor cells)：**這是造血的來源，負責產生所有血球。
   • **基質細胞 (Stromal cells)：**這是微環境的核心，包括：
     • **纖維母細胞 (Fibroblasts) 和成纖維細胞 (Fibroblasts)：**產生細胞外基質，提供結構支持。
     • **脂肪細胞 (Adipocytes)：**雖然傳統認為黃骨髓主要由脂肪細胞組成，但研究顯示脂肪細胞也參與調節 HSCs 的功能，特別是在骨髓衰老或疾病狀態下。
     • **內皮細胞 (Endothelial cells)：**構成骨髓血管的內壁，參與物質交換和細胞遷移，並分泌生長因子。
     • **網狀細胞 (Reticular cells)：**分泌網狀纖維，形成支架，並可能直接與 HSCs 互動。
     • **骨細胞 (Osteoblasts) 和骨細胞前驅細胞 (Osteoprogenitor cells)：**位於骨髓腔的骨壁，對 HSCs 的自我更新和維持至關重要，尤其是在骨膜下方的「骨細胞生態位」(Osteoblastic niche)。
     • **巨噬細胞 (Macrophages)：**參與免疫監控、吞噬衰老細胞、分泌細胞因子，調節造血。
     • **樹突狀細胞 (Dendritic cells)：**參與免疫調節。
     • **T 細胞 (T cells)：**也參與免疫調節。
   • 細胞外基質 (Extracellular Matrix, ECM)：
     • **膠原蛋白 (Collagen)：**提供結構支撐，如第一型和第三型膠原蛋白。
     • **纖維連接蛋白 (Fibronectin)：**參與細胞黏附，並結合生長因子。
     • **層黏蛋白 (Laminin)：**細胞黏附的重要分子，對 HSCs 的遷移和增殖有影響。
     • **透明質酸 (Hyaluronic acid)：**一種醣胺聚醣，影響細胞黏附和遷移。
     • 其他醣胺聚醣 (GAGs) 和蛋白聚醣 (Proteoglycans)。

2. 分子成分 (Molecular components)：

   • **細胞因子 (Cytokines) 和生長因子 (Growth factors)：**這是調節造血的最重要因素。
     • **集落刺激因子 (Colony-stimulating factors, CSFs)：**如 GM-CSF, G-CSF, M-CSF，促進特定血球的生成。

此題考驗學生對流式細胞術 (Flow Cytometry, FCM) 在急性白血病診斷中的應用，包括其原理、在鑑別診斷中的作用，以及白血病細胞常見的異常表現。

流式細胞術 (FCM) 在急性白血病鑑別診斷中的應用：
流式細胞術是一種快速、準確、能對單一細胞進行多參數分析的技術。它通過將細胞懸液通過雷射光束，利用細胞表面的螢光標記物（抗體）對細胞進行檢測，從而分析細胞的形態學特徵、表面抗原表達和細胞內分子。在急性白血病診斷中，FCM 的主要作用是：

1. 確定細胞起源 (Lineage assignment)： 區分是急性淋巴母細胞性白血病 (ALL) 還是急性骨髓母細胞性白血病 (AML)。
   • ALL 細胞： 通常表達淋巴系的標記物，如 CD19, CD20 (B 淋巴系), CD3, CD7 (T 淋巴系)。
   • AML 細胞： 通常表達骨髓系的標記物，如 CD13, CD33, CD117 (髓系)。
2. 進一步分類 (Subtyping)：
   • AML 分類： 根據 FAB (French-American-British) 或 WHO (World Health Organization) 分類系統，FCM 可用於確定 AML 的具體亞型，例如 M0-M7，或基於遺傳學異常的 WHO 分類，例如伴有 t(15;17) 的急性早幼粒細胞白血病 (APL)。
   • ALL 分類： B-ALL 可進一步分為 L1, L2, L3 (FAB) 或根據 CD10, CD20, CD79a 等標記物細分。T-ALL 可根據 CD1a, CD2, CD5, CD7 等標記物細分。
3. 評估異常表達模式 (Aberrant antigen expression)： 識別白血病細胞獨有的抗原表達模式，這有助於區分惡性細胞和正常的造血細胞，並有助於確定細胞的成熟度。
4. 檢測最小殘留病變 (Minimal Residual Disease, MRD)： 在治療後，FCM 是檢測極少量殘留白血病細胞的靈敏方法之一，有助於評估治療反應和預後。

免疫螢光染色搭配流式細胞分析的步驟：

1. 細胞製備： 獲取骨髓或外周血樣本，製備成單細胞懸液，去除紅血球。
2. 抗體標記： 將單克隆抗體（針對特定的細胞表面或細胞內抗原）與螢光染料偶聯。
3. 細胞孵育： 將細胞懸液與螢光標記的抗體混合孵育，使抗體與細胞上的相應抗原結合。通常會使用多種抗體組合（多色流式細胞術）來同時檢測多種抗原。
4. 清洗： 去除未結合的抗體。
5. 流式細胞分析： 將細胞懸液通過流式細胞儀。儀器發射雷射光，激發螢光染料發光。通過光電倍增管和濾鏡系統，檢測細胞發出的螢光信號及其強度。

此題考驗學生對慢性骨髓性白血病 (CML) 的臨床表現、實驗室診斷及其分子病變的了解。

a. CML 血液相特徵、重要的實驗診斷檢驗項目及其變化：

血液相特徵 (Blood smear findings)：
CML 的特徵是骨髓幹細胞的單株性增生，導致外周血中各階段的粒細胞（從原始粒細胞到成熟粒細胞）顯著增多，呈現所謂的「粒細胞增生症」(granulocytosis)。

1. 白血球計數 (WBC count)： 顯著升高，通常 > 50 x 10^9/L，甚至可達 100-500 x 10^9/L。
2. 分類計數：
   • 粒細胞顯著增多： 包括中性球、後噬細胞 (band forms)、後噬細胞 (metamyelocytes)、和較少量的有核紅血球 (nucleated red blood cells)。
   • 原始粒細胞 (Myeloblasts) 和早幼粒細胞 (Promyelocytes) 顯著增多： 這是 CML 的一個關鍵特徵。雖然正常骨髓中這些細胞是少量的，但在 CML 外周血中，它們的比例可以達到 10-20% 甚至更高。
   • 嗜鹼性球 (Basophils) 和嗜酸性球 (Eosinophils) 增多： 這是 CML 的另一個特徵性改變。
   • 淋巴球和單核球通常正常或略有下降。
3. 紅血球系列： 在疾病早期，紅血球計數和血紅素可能正常或僅有輕度下降。隨著疾病進展，可能出現貧血。
4. 血小板計數 (Platelet count)： 在早期或加速期，血小板計數可能正常或顯著升高（血小板增多症, thrombocytosis）。在疾病晚期（轉化為急變期），血小板計數可能下降。
5. 形態學異常： 偶爾可見紅血球大小不一、異形等。

重要的實驗診斷檢驗項目及其變化：

1. 外周血細胞計數與分類 (CBC with differential)： 如上所述，白血球顯著升高，粒細胞各階段均增多，原始細胞和早幼粒細胞比例增加，嗜鹼性球和嗜酸性球增多，血小板可能增多。
2. 骨髓檢查 (Bone marrow examination)：
   • 細胞增生 (Hypercellularity)： 骨髓顯著增生。
   • 粒細胞系列增生佔優勢 (Granulocytic hyperplasia)： 骨髓中粒細胞各階段細胞比例顯著升高，尤其是有核細胞（有核紅血球除外）佔所有有核細胞的比例顯著增加。
   • 原始細胞和早幼粒細胞比例增加。
   • 紅血球系列和巨核細胞系列可能受到抑制，比例下降。
   • 可能見到骨髓纖維化 (myelofibrosis) 的早期跡象。
3. 嗜鹼性球比例 (Basophil count)： 嗜鹼性球比例增高是 CML 的一個重要指標。
4. LAP score (Leukocyte Alkaline Phosphatase score)： 在 CML 中，LAP score 通常顯著降低或消失。這是區別 CML 和其他引起白血球增多的疾病（如反應性粒細胞增多）的重要方法。
5. 費城染色體 (Philadelphia chromosome, Ph chromosome)： 這是 CML 的診斷金標準。在約 95% 的 CML 患者中，可檢測到 Ph 染色體，它是第 9 號和第 22 號染色體之間相互易位形成的 $t(9;22)(q34;q11)$。

b. CML 白血病細胞的分子病變標記為何?有哪些檢查方法?

CML 白血病細胞的分子病變標記：
CML 的分子病變核心是 BCR-ABL 融合基因 的形成。

此題為上一題 (5b) 的延續，僅重複考問 CML 的分子病變標記及檢查方法。

CML 白血病細胞的分子病變標記：
慢性骨髓性白血病 (CML) 的核心分子病變是 BCR-ABL 融合基因 的產生，該基因由第 9 號和第 22 號染色體之間發生相互易位 $t(9;22)(q34;q11)$ 所形成。這個融合基因會產生一個異常的 BCR-ABL 融合蛋白。這種融合蛋白具有持續活化的酪氨酸激酶活性，不受細胞正常調控，導致細胞無限增殖、抵抗細胞凋亡，進而引發 CML。

檢查方法：
檢測 BCR-ABL 融合基因及其產物的方法主要有以下幾種：

1. 細胞遺傳學檢查 (Cytogenetics)：
   • 核型分析 (Karyotyping)： 這是診斷 CML 的傳統金標準。通過對骨髓細胞進行染色體分析，直接檢測費城染色體 (Philadelphia chromosome, Ph chromosome)，即 $t(9;22)$ 易位。其靈敏度約為 5-10% 的異常細胞。
2. 分子生物學檢查 (Molecular Biology)：
   • 聚合酶鏈式反應 (Polymerase Chain Reaction, PCR)：

此題考驗學生對最小殘留病變 (MRD) 的臨床意義及其偵測方法的理解。

MRD 在血液腫瘤的臨床意義：
最小殘留病變 (Minimal Residual Disease, MRD) 指的是在臨床上已經無法通過常規檢測方法（如形態學檢查、細胞計數）檢測到的極少量（通常為 $10^{-4}$ 到 $10^{-6}$ 級別）的惡性細胞。在血液腫瘤（特別是急性白血病、慢性骨髓增生性腫瘤、多發性骨髓瘤、淋巴瘤等）的治療過程中，MRD 的檢測具有極其重要的臨床意義：

1. 預測復發 (Predicting relapse)： MRD 的存在是預測疾病復發的最強獨立危險因子之一。即使在形態學上達到完全緩解 (CR)，如果 MRD 檢測為陽性，則患者復發的風險顯著增高。
2. 評估治療反應 (Assessing treatment response)： MRD 的陰性結果表明治療有效，能更深層次地清除腫瘤細胞，預示著較好的無病存活期 (DFS) 和總體存活期 (OS)。
3. 指導治療決策 (Guiding therapeutic decisions)：
   • 治療鞏固/強化： 對於 MRD 陽性的患者，可能需要進行更積極或不同的鞏固/強化治療，例如增加化療強度、考慮幹細胞移植（異體或自體）、或使用標靶藥物（如針對 BCR-ABL 的 TKIs）。
   • 治療減量/停止： 對於持續 MRD 陰性的患者，未來可能考慮減少治療的強度或時間，以降低治療相關的毒副作用。
4. 早期預警： MRD 檢測可以比常規方法更早地發現腫瘤細胞的重新出現，為臨床醫生提供預警，以便及時調整治療策略。
5. 臨床試驗的篩選標準： 在新的治療藥物或治療方案的臨床試驗中，MRD 的陰性和陽性結果常被用作評估藥物療效的關鍵終點。

各種可行的 MRD 偵測方法及其優、缺點：

檢測 MRD 的方法多樣，主要根據腫瘤的類型和特點來選擇，其靈敏度從 $10^{-1}$ 到 $10^{-6}$ 不等。

1. 形態學檢查 (Morphological examination)：

   • 原理： 通過顯微鏡觀察骨髓或外周血塗片，識別異常細胞。
   • 優點： 簡單、經濟、易於操作，是診斷血液腫瘤的基礎方法。
   • 缺點： 靈敏度最低，通常只能檢測到約 $10^{-2}$ 至 $10^{-3}$ 的腫瘤細胞比例，無法有效檢測 MRD。

2. 免疫學方法 (Immunological methods)：

   • 流式細胞術 (Flow Cytometry, FCM)：
     • 原理： 利用螢光標記的單克隆抗體，識別並定量表達異常抗原組合的腫瘤細胞。
     • 優點： 快速（數分鐘內可分析數千至數萬個細胞），可分析細胞表面和細胞內的抗原，靈敏度可達 $10^{-4}$ 至 $10^{-5}$，適用於檢測表達特定表面抗原的白血病和淋巴瘤細胞。
     • 缺點： 對於抗原表達不穩定或與正常細胞抗原表達重疊的腫瘤，診斷困難；需要特定抗體組合；對細胞形態要求較高，需製備單細胞懸液。
   • 免疫組織化學 (Immunohistochemistry, IHC)：
     • 原理： 在組織切片上，利用抗體標記腫瘤細胞。
     • 優點： 可用於檢測固體腫瘤或淋巴瘤在組織結構中的殘留。
     • 缺點： 靈敏度相對較低，定量分析困難，主要用於定性判斷。

3. 分子生物學方法 (Molecular biology methods)：

   • 聚合酶鏈式反應 (PCR)：
     • 原理： 利用特異性引物，擴增腫瘤細胞中獨有的 DNA 或 RNA 序列（如 BCR-ABL 融合基因、免疫球蛋白基因重排、T 細胞受體基因重排等）。
     • 優點： 靈敏度極高，可達 $10^{-5}$ 至 $10^{-6}$，是目前檢測 MRD 的黃金標準之一，尤其適用於檢測具有特異性分子標記的血液腫瘤（如 CML, ALL, CLL, NHL）。
     • 缺點：

此題考驗學生對血小板疾病的分類和臨床表現的掌握，特別是遺傳性血小板病變和非遺傳性血小板減少症的區分。

遺傳性血小板病變 (Inherited Platelet Disorders) - 5種：
遺傳性血小板病變通常是由於血小板生成、形態、功能或穩定性相關的基因突變所致。

1. 遺傳性血小板無力症 (Hereditary Thrombocytopenia)：
   • 特徵： 這是指一種或多種影響血小板生成或存活的基因突變，導致血小板計數持續低下。
   • 例子：
     • 巨核細胞生成障礙 (Megakaryopoiesis defects)： 如 THPO (血小板生成素) 受體基因突變 (MPL)，或與血小板生成相關的轉錄因子基因突變。
     • 血小板過度破壞： 如某些情況下免疫系統對血小板產生抗體，但遺傳性因素更常見於基因缺陷。
     • Wiskott-Aldrich Syndrome (WAS)： 一種 X 連結遺傳病，特徵是血小板計數低下、濕疹和免疫缺陷。血小板體積較小。
     • Bernard-Soulier Syndrome (BSS)： 一種常染色體隱性遺傳病，與血小板表面 GP Ib-IX-V 複合物缺陷有關，導致血小板黏附功能嚴重受損，血小板計數也常偏低。
2. 遺傳性血小板功能障礙症 (Inherited Platelet Function Disorders, IPFDs)： 雖然血小板計數正常，但其功能異常，導致出血。
   • Bernard-Soulier Syndrome (BSS)： (已在上面提及，同時影響計數和功能) 這是最嚴重的遺傳性血小板功能障礙之一。
   • 血小板無力症 (Glanzmann Thrombasthenia, GT)： 一種常染色體隱性遺傳病，由血小板上的整合素 αIIbβ3 (GPIIb/IIIa) 缺陷引起，嚴重影響血小板聚集。血小板計數通常正常，但聚集功能極差。
   • 遺傳性血栓性血小板增多症 (Hereditary Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, hTTP)： 這是由於 ADAMTS13 基因突變，導致其活性顯著降低，引起血栓性血小板減少性紫癜 (TTP) 的發作。血小板計數顯著降低，並伴有微血管病性溶血和器官損害。
   • 遺傳性凝血酶原時間延長綜合徵 (Hereditary Prothrombin Time Prolongation Syndromes)： 某些情況下，與血小板功能相關的凝血酶原時間延長也可能與遺傳性血小板異常有關。
   • 其他罕見的血小板功能缺陷： 如 Alpha-granule 缺乏症 (Gray Platelet Syndrome)，Beta-granule 缺乏症，遺傳性血小板內鈣離子釋放異常等。

為了符合題目要求，列出 5 種明確的遺傳性病變：

1. Bernard-Soulier Syndrome (BSS)： GPIb-IX-V 複合物缺陷，影響血小板黏附，常伴血小板計數降低。
2. Glanzmann Thrombasthenia (GT)： GPIIb/IIIa (αIIbβ3) 複合物缺陷，影響血小板聚集，血小板計數正常。
3. Wiskott-Aldrich Syndrome (WAS)： X 連結遺傳，血小板計數低下，血小板體積小，伴免疫缺陷和濕疹。
4. 遺傳性血小板生成障礙 (如 MPL 基因突變)： 導致巨核細胞發育異常，血小板計數低下。
5. 遺傳性血栓性血小板增多症 (hTTP)： ADAMTS13 基因突變，影響 VWF 裂解，導致血栓形成，血小板計數顯著降低。

非遺傳性血小板減少症 (Non-inherited Thrombocytopenia) - 5種：
非遺傳性血小板減少症是指後天獲得的，由各種非遺傳因素引起的血小板計數降低。

1. 免疫性血小板減少症 (Immune Thrombocytopenia, ITP)：
   • 定義： 這是最常見的獲得性血小板減少症。由自身免疫系統產生針對血小板的抗體，導致血小板破壞加速。
   • 原因： 原發性 (idiopathic) 或繼發於感染（如病毒感染）、藥物、自身免疫性疾病（如 SLE）、淋巴增生性疾病等。
2. 藥物誘導的血小板減少症 (Drug-induced Thrombocytopenia)：

此題考驗學生對凝血因子 XIII (FXIII) 的結構、功能以及其活性測定方法的了解。

凝血第十三因子 (Factor XIII, FXIII) 的蛋白質分子結構：
FXIII 是一種在血液凝固過程中起關鍵作用的酶，它是一個在血漿中含量相對較低的因子，但其功能至關重要。FXIII 是一種雙二聚體 (dimer) 蛋白質，在血漿中以非活性前體形式存在，其結構主要包含兩個亞基：

1. A 亞基 (A subunit)： 這是催化性亞基，具有酶活性。在血漿中，它以同型二聚體 ($A_2$) 的形式存在。
2. B 亞基 (B subunit)： 這是一個載體亞基，不具有催化活性，主要負責將 FXIII 結合到纖維蛋白原/纖維蛋白上，並在纖維蛋白表面釋放活化的 A 亞基。在血漿中，它以同型二聚體 ($B_2$) 的形式存在。

因此，血漿中的 FXIII 實際結構是 $A_2B_2$ 異四聚體 (heterotetramer)。
在存在血栓調節蛋白 C (Thrombomodulin) 和凝血酶 (Thrombin) 的作用下，FXIII 的 A 亞基會被活化，形成活化的 FXIII ($FXIII_a$)。活化過程包括：

• 凝血酶在 FXIII 的 A 亞基上進行一個特定的肽鍵切割，釋放出一個小的肽段（稱為 FXIII-活性肽）。
• 釋放肽段後，FXIII 的 A 亞基構象發生改變，暴露其催化活性中心。
• 同時，B 亞基會與凝血酶結合的血栓調節蛋白 C 複合物結合，從而幫助將活化的 FXIII 穩定在纖維蛋白的表面。

凝血第十三因子 (Factor XIII) 的功能：
FXIII 的主要功能是作為一種轉麩胺醯酶 (transglutaminase)，在血液凝固的最後階段，通過交聯 (cross-linking) 纖維蛋白分子，來穩定纖維蛋白凝塊。
具體機制如下：

1. 纖維蛋白穩定： 在凝血酶的作用下，纖維蛋白原被轉化為纖維蛋白單體，纖維蛋白單體聚合形成纖維蛋白絲，進而形成不穩定的纖維蛋白凝塊。
2. 交聯反應： FXIII 是一種鈣依賴性的酶。在凝血酶和血小板的參與下，FXIII 被活化成 FXIIIa。活化的 FXIIIa 催化纖維蛋白分子之間、以及纖維蛋白與其他蛋白質（如 α2-抗纖維蛋白酶，α2-plasmin inhibitor；血管性血友病因子，vWF）之間形成共價鍵（異肽鍵，isopeptide bond）。
3. 形成穩定的纖維蛋白網絡： 這種交聯作用使得纖維蛋白絲之間相互連接，形成一個高度穩定的三維網絡結構。這個網絡能夠抵抗纖溶酶 (plasmin) 的降解，從而使血栓更加穩定，不易被過早清除。
4. 傷口癒合和組織修復： FXIII 在纖維蛋白凝塊的穩定中起關鍵作用，這對止血和傷口癒合是必不可少的。

臨床上如何測定其活性：
測定 FXIII 活性的方法主要是基於其催化交聯反應的能力。由於 FXIII 在血漿中含量較低，且其活性測定較為複雜，臨床上通常在懷疑有出血傾向（尤其是一些慢性、不明原因的出血）或有家族出血史的患者中進行。

常見的測定方法包括：

1. 凝血酶誘導的纖維蛋白交聯測定 (Thrombin-induced fibrin cross-linking assay)：
   • 原理： 這是最經典和常用的方法。將患者血漿加入到一個含有纖維蛋白原、凝血酶和鈣離子的體系中，讓其反應一段時間。

此題考驗學生對第八因子中和性抗體 (FVIII inhibitor) 的臨床意義、篩檢方法、定量方法以及報告發送方式的全面理解。

第八因子中和性抗體 (FVIII Inhibitor) 的臨床意義：
第八因子 (FVIII) 是凝血通路中的一個關鍵因子，其功能缺陷（遺傳性或獲得性）會導致出血性疾病，最常見的是血友病 A (Hemophilia A)。
FVIII inhibitor 是一種針對 FVIII 蛋白的自身免疫抗體（通常是 IgG 型）。當患者體內產生這些抗體時，它們會與體內的 FVIII 結合並使其失去凝血活性，從而阻礙正常的凝血過程，導致出血。
FVIII inhibitor 的出現主要有兩種情況：

1. 遺傳性血友病 A 患者治療過程中產生： 這是最常見的情況。約 20-30% 的重度血友病 A 患者在接受 FVIII 替代治療後，身體會將外源性或內源性的 FVIII 視為異物，產生免疫反應，從而產生中和性抗體。這些抗體的出現會導致 FVIII 替代治療效果不佳，甚至出現嚴重出血，稱為「抗體反應」或「高滴度抑制劑」。
2. 獲得性血友病 A (Acquired Hemophilia A, AHA)： 這是一種罕見的自身免疫性疾病，身體自發產生針對自身 FVIII 的抗體，導致出血。這類患者通常沒有家族史，可能與自身免疫性疾病、惡性腫瘤、藥物、懷孕或不明原因有關。

FVIII inhibitor 的存在是治療血友病 A 的一大挑戰，它會顯著增加出血的風險和治療的複雜性。

臨床篩檢方法 (Screening methods)：
篩檢 FVIII inhibitor 的目的是快速判斷是否存在抑制劑，以及其滴度是高還是低。

1. 混合糾正試驗 (Mixing study / Bethesda assay screening)：
   • 原理： 將患者的血漿以不同比例（通常是 1:1）與正常人血漿混合，然後進行 aPTT (活化部分凝血活酶時間) 檢測。
   • 判讀：
     • 若 aPTT 在混合後得到糾正（縮短）： 表示患者血漿中的凝血因子缺乏（如 FVIII 缺乏），但沒有抑制劑存在，或者抑制劑滴度極低。正常人血漿中的 FVIII 能夠補充患者的缺乏，從而糾正 aPTT。
     • 若 aPTT 在混合後沒有得到糾正（aPTT 仍延長，或糾正不明顯）： 表示患者血漿中存在一種或多種抑制劑，它們中和了正常人血漿中的 FVIII（或其他因子）。如果懷疑是 FVIII inhibitor，則需要進一步定量。
   • 優點： 簡單、快速、成本較低，是初步篩檢的重要方法。
   • 缺點： 對低滴度的抑制劑靈敏度不高，無法定量。

定量檢驗方法 (Quantification methods)：
一旦篩檢發現可能存在 FVIII inhibitor，就需要進行定量測定，以確定抑制劑的滴度（強度），這對於指導治療至關重要。最常用的定量方法是 Bethesda assay。

1. Bethesda Assay (BA)：
   • 原理： 這是一種標準化的、基於 Bethesda 病毒學術會議命名的測定方法，用於定量各種凝血因子抑制劑的滴度。它通過讓患者血漿以特定比例（通常是 1:1）與正常人血漿混合，然後加入一定量的已知濃度的 FVIII 產品，孵育一段時間，再用 aPTT 法測定殘餘的 FVIII 活性。
   • 操作步驟（簡化）：
     1. 將患者血漿與正常人血漿以 1:1 混合，孵育。
     2. 在上述混合血漿中，加入已知濃度的 FVIII 產品。
     3. 將混合物在 $37^\circ C$ 孵育一段時間（如 2 小時），讓抑制劑有時間與 FVIII 結合。
     4. 測定殘餘的 FVIII 活性。
     5. 通過計算，確定患者血漿中抑制劑使 FVIII 失活的量，從而計算出抑制劑的滴度。
   • 滴度單位： 滴度以 Bethesda Units (BU) 為單位表示。
     • 1 BU 被定義為能夠使 1 毫升（或 1 單位）的正常人 FVIII 在 $37^\circ C$ 孵育 2 小時後失活 50% 的抑制劑量。
     • 滴度分類：
       • 低滴度 (Low titer)：< 5 BU/mL
       • 高滴度 (High titer)：≥ 5 BU/mL
   • 優點： 標準化、可重複性好，是國際公認的定量標準。
   • 缺點： 操作相對複雜，需要標準化的 FVIII 產品和 aPTT 檢測試劑，實驗時間較長。