111 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所戊組《活動義齒學》

此題主要在探討影響局部義齒 (Removable Partial Denture, RPD) 中，直接固位體 (direct retainer) 彈性的關鍵因素。直接固位體是 RPD 的重要組成部分，其主要功能是提供固位力，防止義齒脫位，同時也要兼顧彈性，以利於就位與去除，並減少對支持組織的傷害。

影響 direct retainer 彈性的因素主要可以從以下幾個方面來討論：

1. 材料選擇 (Material Selection)：

   • 合金種類 (Alloy Type)：不同金屬合金具有不同的彈性模數 (Young's modulus)。例如，鈷鉻合金 (Co-Cr alloy) 通常比 acciaio inossidabile (stainless steel) 更堅硬，但其延展性和彈性也可能有所不同。貴金屬合金 (noble metal alloys) 的彈性表現也各異。
   • 金屬的熱處理與加工 (Heat Treatment and Processing)：金屬在鑄造、鍛造或焊接過程中的熱處理會影響其微觀結構，進而改變其力學性質，包括彈性。

2. 設計考量 (Design Considerations)：

   • 固位臂的長度 (Length of the Retentive Arm)：根據懸臂樑 (cantilever beam) 的力學原理，較長的固位臂在相同應力下會有較大的撓度 (deflection)，因此感覺上更具彈性。反之，較短的固位臂則較為僵硬。
   • 固位臂的厚度與寬度 (Thickness and Width of the Retentive Arm)：這與固位臂的截面積 (cross-sectional area) 和慣性矩 (moment of inertia) 有關。較薄或較窄的固位臂，其慣性矩較小，在相同彎矩下會有較大的變形，因此彈性較佳。反之，較厚或較寬的固位臂則較僵硬。
   • 固位臂的形狀 (Shape of the Retentive Arm)：例如，I-bar (或稱 T-bar) 設計的固位臂，其末端與牙齒的接觸點較小，且其彎曲程度可以更精確地控制。而 C-clasp 或 U-clasp 的設計，其彎曲的結構也會影響彈性。

Swing-lock denture，又稱為鉸鏈式義齒 (hinged denture) 或鎖定式義齒 (locking denture)，是一種特殊的局部活動義齒設計。它結合了活動義齒的固位結構與固定義齒的鎖定機制，通常用於特定的臨床情況。

Swing-lock denture 的主要設計特點是，它有一個可以打開或關閉的「鎖定」部件，通常是通過一個鉸鏈 (hinge) 連接。當鎖定部件關閉時，它能提供額外的固位和穩定性，類似於固定義齒；當鎖定部件打開時，則可以方便地將義齒取出或就位。

Swing-lock denture 的使用時機主要在於以下幾種情況：

1. 需要極佳固位與穩定性的單側後牙缺失 (Unilateral Posterior Tooth Loss Requiring Excellent Retention and Stability)：

   • 當患者僅缺失單側的後牙，且對側牙齒也可能存在缺失或功能不佳時，單側的 RPD 可能會因為咬合力而產生旋轉或傾斜，導致不穩定。Swing-lock 設計可以通過鎖定機構，將義齒更牢固地固定在剩餘牙齒上，提供更好的穩定性。
   • 例如，患者僅缺失右上第一大臼齒，而左側牙齒狀況良好。

2. 患者對傳統 RPD 的固位力不滿意 (Patient Dissatisfaction with Retention of Conventional RPDs)：

   • 有些患者對於傳統 RPD 的固位力感到不滿，擔心義齒在說話或進食時脫落。Swing-lock 的鎖定機制可以提供更強的心理安全感與實際的固位力。

3. 需要方便取戴的改良式固定義齒 (Modified Fixed Prosthesis Requiring Easy Removal)：

   • 在某些情況下，醫師可能希望提供類似固定義齒的穩定性，但又考慮到未來可能需要進行牙周治療、根管治療，或是植牙手術時，需要方便取出義齒。Swing-lock 設計可以滿足這種需求，在需要時打開鎖定，方便操作。

使用植牙作為局部活動義齒 (Removable Partial Denture, RPD) 的支持與固位，是當代贗復牙醫學的一大進展，稱為植牙支持式局部義齒 (Implant-Supported Removable Partial Denture, ISRPD)。我的想法是，這是一種能顯著提升 RPD 功能、穩定性、舒適度和美觀的優質治療選項，特別適用於傳統 RPD 難以解決的臨床挑戰。

對於使用植體協助局部活動義齒的想法：

1. 克服傳統 RPD 的限制 (Overcoming Limitations of Conventional RPDs)：傳統 RPD 的固位、穩定性和支持很大程度上依賴於剩餘牙齒的形態、數目以及黏膜的支撐。當患者牙齒條件不佳（例如，牙齒數量少、牙齒形態不佳、undercut 不足、咬合力過大）或黏膜支持不足時，傳統 RPD 的效果會大打折扣，容易出現鬆動、傾斜、食物嵌塞、牙齒過度受力甚至脫落等問題。ISRPD 可以利用植牙提供額外的、穩定的支持與固位，有效彌補這些不足。
2. 提升功能與舒適度 (Enhancing Function and Comfort)：植牙作為堅實的錨定點，可以顯著提升義齒的穩定性，減少在咀嚼、說話時的移動。這不僅能改善咀嚼效率，也能增加患者的自信心和舒適感。
3. 保護天然牙 (Protecting Natural Teeth)：在某些設計中，ISRPD 可以減少對天然牙的 Clasps 的依賴，從而降低對支持牙的壓力，減少牙齒的磨耗和牙周的損傷，有助於長期保存天然牙。
4. 美學考量 (Aesthetic Considerations)：通過精密的附件（如球形贗復體、套筒冠、磁性貼片等）連接植牙和義齒基座，可以實現更隱蔽、更美觀的固位方式，減少金屬 Clasps 的外露。
5. 適用於特定病例 (Suitability for Specific Cases)：對於全口無牙或僅剩少數牙齒的患者，ISRPD 提供了一種比全口固定義齒 (FPD) 更經濟、比傳統全口活動義齒 (CD) 更穩定的治療方案。

如何利用牙根植體於活動義齒的設計：

利用植牙來設計 ISRPD，主要有兩種方式：

1. 植牙作為額外的支持與固位點 (Implants as Additional Support and Retention Points)：
   • 設計理念：在傳統 RPD 設計的基礎上，增加一至數個植牙，作為義齒額外的支持點或固位點。這些植牙通常會連接到義齒基座的內部，通過各種附件 (attachments) 與義齒結合。
   • 附件類型 (Attachment Types)：
     • 球形贗復體 (Ball attachments)：植牙頂部有一個球狀結構，義齒基座內有一個與之匹配的陰性組件，提供較強的固位力，並允許一定程度的活動。
     • 套筒冠 (Telescopic crowns)：植牙上製作一個金屬內冠，義齒基座上製作一個與內冠精確匹配的外冠。這種設計提供極佳的穩定性，類似固定義齒。

Class I 局部活動義齒 (Class I RPD) 指的是雙側後牙區均有缺失，且缺失區的後方沒有天然牙支持，屬於遊離端義齒 (free-end denture)。這種義齒的穩定性和支持主要來自剩餘的後牙和對側的牙弓。

「襯底」(reline) 是指在義齒基座內襯上新的塑膠材料，以恢復義齒與口腔黏膜組織之間的密合度。當義齒需要重新襯底時，通常意味著基座與黏膜之間出現了空隙，導致義齒的穩定性、固位力、咀嚼效率下降，甚至引起組織損傷。

對於一副 Class I 的局部活動義齒，判斷其是否需要重新襯底，可以從以下幾個臨床方面進行評估：

1. 義齒的穩定性下降 (Decreased Stability)：

   • 搖晃感 (Wiggling or Looseness)：患者在說話、咀嚼或觸摸義齒時，感覺義齒在口腔內有明顯的晃動或鬆動，尤其是在沒有咬合力時。
   • 傾斜 (Tilting)：在咬合時，義齒會朝向缺失的遊離端傾斜，或者在對側牙齒咬合時，義齒在對側牙弓上滑動。

2. 固位力減弱 (Reduced Retention)：

   • 容易脫落 (Easy Dislodging)：在說話、咳嗽或進食時，義齒容易從原來的解剖位置脫落或移位。
   • Clasps 感覺鬆弛 (Loose Clasps)：患者感覺 Clasps 雖然仍在牙齒上，但無法提供足夠的約束力。

3. 咀嚼效率降低 (Decreased Masticatory Efficiency)：

   • 咬不碎食物 (Inability to Chew Food Properly)：患者抱怨食物無法被有效咀嚼，或者食物容易從義齒邊緣滲入。
   • 咀嚼時疼痛或不適 (Pain or Discomfort during Mastication)：由於義齒不穩定，咬合力傳遞不均，可能導致牙齦、牙齒或鄰近組織感到疼痛。

4. 組織壓迫與損傷 (Tissue Indentation and Trauma)：

   • 壓痕 (Indentation Marks)：在義齒取下後，檢查義齒基座與口腔黏膜接觸的區域。

遠端延伸活動義齒 (Distal Extension Removable Partial Denture, DE RPD) 是指義齒的後方沒有天然牙支持，其穩定性主要依賴於剩餘的後牙（支台齒）和黏膜組織的支撐。這類義齒在咬合時，會產生一個傾斜的力矩，容易對支台齒造成過大的壓力，進而導致牙齒鬆動、牙周破壞，甚至義齒基座的變形。

RPI 設計是一種針對 DE RPD 的改良設計，旨在減少對支台齒的垂直壓力，並將咬合力更有效地分散到黏膜組織上。RPI 的組成包括：

• Rest (支托)
• Proximal plate (近中鄰面金屬板)
• I-bar (或稱 T-bar) (頰側或舌側固位臂)

Krol 和 Kratochvil 都是在 RPI 設計領域有重要貢獻的學者，他們在 RPI 的觀念和具體設計上確實存在一些差異。

Krol 的觀念與設計 (Krol's Concept and Design)：

• 核心觀念：Krol 強調 RPI 設計的目的是為了「最小化對支台齒的垂直應力」(minimize vertical stress on the abutment tooth)。他認為，RPI 的主要作用是提供水平方向的固位，而垂直支撐應主要由義齒基座通過黏膜承擔。
• Rest (支托)：Krol 的支托通常是位於支台齒的 近中咬合面 (mesio-occlusal)。這樣設計的目的是為了讓支托能更有效地將咬合力傳遞到牙齒的長軸方向，減少傾斜力。
• Proximal Plate (近中鄰面金屬板)：Krol 的近中鄰面金屬板通常設計得較為 寬大，延伸到牙齒的近中點 (mesial contact area)，與對側牙齒形成一個「接觸點」(contact point) 或一個非常小的「間隙」(minimal space)。這種設計有幾個目的：
  • 防止食物嵌塞：寬大的金屬板可以有效地阻擋食物進入缺失區。
  • 提供穩定性：與對側牙齒的接觸，為義齒提供了一個穩定的「支點」(fulcrum)，限制義齒的傾斜。
  • 限制義齒的遠中移動：防止義齒基座向遠中過度滑動。
• I-bar (固位臂)：I-bar 位於頰側，其末端（retentive tip）應位於 齦緣下方約 1mm，並進入 0.01 英吋 (0.25 mm) 的 undercut。Krol 認為 I-bar 的主要功能是提供水平固位，並盡量減少與牙齒的接觸面積。

Kratochvil 的觀念與設計 (Kratochvil's Concept and Design)：

• 核心觀念：Kratochvil 也認同 RPI 設計應減少對支台齒的垂直應力，但他更強調 義齒的靈活性和適應性，以及 如何最佳化支撐和固位。
• Rest (支托)：Kratochvil 的支托設計與 Krol 相似，通常也是位於 近中咬合面。
• Proximal Plate (近中鄰面金屬板)：Kratochvil 的近中鄰面金屬板設計相對 較小，或者說，他更傾向於在近中鄰面金屬板與對側牙齒之間保留一個 較大的間隙 (clearance)，而不是形成緊密的接觸點。他認為這樣可以：
  • 允許支台齒有一定程度的自由移動：在咬合力作用下，支台齒與鄰牙之間可以有微小的相對運動，這有助於減緩垂直應力的傳遞。

Gothic arch tracing，又稱中心點記錄 (central bearing point tracing) 或尖點記錄 (cusp tip tracing)，是一種用於記錄患者顎間關係（特別是水平關係）的臨床技術。在全口義齒 (Complete Denture, CD) 製作過程中，它扮演著重要的角色，幫助建立精確的咬合記錄。

臨床目的 (Clinical Purpose)：

Gothic arch tracing 的主要臨床目的是：

1. 確定水平關係 (Determining Horizontal Relationship)：最核心的目的是確定患者在不同咬合開合運動時，下顎的水平移動軌跡，進而找到中心頜 (centric relation, CR)。CR 是指上、下顎骨關節在最有利、最穩定的位置，通常是在髁突位於關節窩的後上壁時，不論牙齒有無接觸。
2. 記錄下顎運動軌跡 (Recording Mandibular Movement Tracings)：通過 tracing，可以記錄下顎在前後、左右移動時，中心點（通常是下顎前牙的切緣或模擬的中心點）所劃出的軌跡。這個軌跡的尖端（頂點）通常代表了 CR。
3. 指導咬合器設定 (Guiding Articulator Setting)：利用記錄下來的 CR 和下顎運動軌跡，可以將這些數據輸入到咬合器 (articulator) 中。這使得咬合器能夠模擬患者下顎的實際運動，從而製作出與患者口內咬合狀態相符的義齒。
4. 減少咬合調整 (Reducing Occlusal Adjustments)：精確的 CR 和運動軌跡記錄，可以大大減少義齒製作完成後，在患者口內進行的咬合調整時間和次數，提高製作效率和患者滿意度。
5. 診斷鉸鏈運動障礙 (Diagnosing Hinge Axis Disorders)：雖然主要用於 CR 的確定，但 Gothic arch tracing 也能間接幫助識別下顎運動中的異常情況。

Clinical Side (臨床端) 操作步驟：

1. 準備診斷模型與咬合器 (Preparation of Diagnostic Casts and Articulator)：

   • 製作患者上、下顎的印模，並灌製模型。
   • 在模型上製作上、下顎的咬合記錄片 (record base) 和咬合蠟堤 (occlusal rims)。
   • 將上顎模型安裝到咬合器上，並記錄上顎牙弓的相對位置（例如，通過 face-bow transfer）。

2. 製作與安裝tracing 裝置 (Fabrication and Placement of Tracing Device)：

   • 在上顎咬合蠟堤的中央，安裝一個 tracing plate (通常是蠟板或塑膠板，表面光滑)。
   • 在下顎咬合蠟堤的中央，固定一個 stylus (尖針)，其尖端應朝上，並與上顎的 tracing plate 保持輕微接觸。

3. 引導患者進行下顎運動 (Guiding Patient's Mandibular Movements)：

   • 讓患者戴上帶有 tracing 裝置的咬合記錄片。
   • 指導患者進行前後、左右的下顎運動。通常是讓患者將下顎向前、向左、向右移動，然後回到中心位置。
   • 確保 stylus 在 tracing plate 上留下清晰的軌跡。

4. 記錄與識別 CR (Recording and Identifying CR)：

   • 當患者進行前後、左右移動後，Tracing plate 上會出現一個類似「哥德式拱形」的圖案。
   • CR 點 通常是這個圖案的 尖端（頂點），即下顎前後移動的起始和終止點。
   • 在記錄板上標記出 CR 點。

Combination syndrome，又稱為聯合症候群，是指當患者同時存在局部活動義齒 (Removable Partial Denture, RPD) 和全口義齒 (Complete Denture, CD) 時，由於兩者對口腔組織的受力方式不同，所產生的一系列不良臨床表現。更精確地說，它通常發生在患者僅剩上顎全口無牙，而下顎僅剩少數牙齒（通常是前牙）的情況下。

何謂 Combination Syndrome：

Combination syndrome 的核心問題在於，上顎全口義齒 (CD) 的支撐主要來自牙槽黏膜，其咬合力相對分散，且容易受限於食物嵌塞和義齒的移動。而下顎僅存的少數牙齒，則能提供較強的、集中的咬合力，並且牙齒本身有牙周韌帶提供緩衝。當這些牙齒與上顎全口義齒產生咬合接觸時，會導致：

1. 上顎義齒基座的過度吸收 (Excessive Resorption of the Maxillary Denture Base)：下顎牙齒的強大咬合力，通過上顎義齒的咬合面傳遞到上顎黏膜，導致上顎牙槽骨的吸收速度加快。
2. 下顎支台齒的過度受力與移動 (Overloading and Mobility of Mandibular Abutment Teeth)：上顎義齒的咬合力集中在下顎的少數牙齒上，容易導致這些牙齒的牙周韌帶發炎、牙齒鬆動，甚至脫落。
3. 上顎義齒的懸垂與不穩定 (Drooping and Instability of the Maxillary Denture)：由於牙槽骨吸收，上顎義齒的密合度下降，變得鬆動，容易在說話或咀嚼時移位。
4. 對側牙弓的變形 (Deformation of the Opposing Arch)：如果患者僅剩上顎牙齒，下顎全口無牙，則可能出現上顎牙弓前突、下顎骨後縮等情況。但 Combination syndrome 的典型情況是上顎 CD 對下顎 RPD（或剩餘牙齒）。

臨床上常發生在什麼樣的狀況下：

Combination syndrome 最典型的發生情況是：

• 患者上顎全口無牙，配戴全口義齒 (Maxillary Complete Denture, CD)。
• 患者下顎僅剩少數前牙（通常是犬齒到犬齒之間的區域），或者僅剩少數牙齒但這些牙齒無法提供足夠的支撐來製作一副穩定的局部活動義齒 (RPD)。

這種情況下，患者的咬合力主要由下顎的少數牙齒承擔，而上顎的咬合力則主要由黏膜承擔。當兩者對咬時，下顎牙齒的集中力會對上顎義齒和黏膜造成較大的壓力。

製作補綴物時該注意什麼事項來改善：

為了預防或改善 Combination syndrome，在製作或處理這類患者的補綴物時，需要採取以下策略：

1. 確保精確的中心頜記錄 (Accurate Centric Relation Record)：
   • 這是最關鍵的步驟。必須通過精確的 CR 記錄，確保上下顎義齒在 CR 位置有穩定的、均質的咬合接觸，避免出現單側或過度的咬合干擾。
   • 使用 Gothic arch tracing 等方法來獲得精確的 CR 記錄。

Overdenture 是一種特殊的全口或局部義齒，它利用剩餘的天然牙齒（通常經過根管治療並磨短）或植牙作為支撐和固位點，覆蓋在這些支撐結構上。基於其設計，Overdenture 的基座 (denture base) 承受的力學環境與傳統義齒有所不同，這也可能導致其出現特定的斷裂問題。

臨床上 Overdenture 易出現 Denture Base 斷裂的原因：

1. 力學傳遞路徑改變 (Altered Force Transmission Pathway)：

   • 局部受力集中 (Localized Stress Concentration)：Overdenture 的基座直接覆蓋在支撐結構（如磨短的牙根或植牙）上，咬合力會直接傳遞到基座的這些接觸點。如果這些接觸點的設計不當，或者基座材料較薄，就容易在這些點周圍產生應力集中，長期下來可能導致基座斷裂。
   • 槓桿作用 (Leverage Effect)：尤其是在使用磨短的牙根作為支撐時，如果義齒的覆蓋範圍不足夠大，或者咬合力作用點偏離支撐結構，就可能產生槓桿作用，對基座邊緣或薄弱部位造成過大的彎曲應力。

2. 基座厚度不足 (Insufficient Denture Base Thickness)：

   • 為了美觀或舒適 (For Aesthetics or Comfort)：有時為了讓義齒更小巧、更貼合口腔組織，或者為了讓支撐結構（如牙根帽）的空間足夠，可能會將義齒基座設計得較薄。
   • 材料的局限性 (Material Limitations)：即使是較厚的基座，如果材料本身強度不足，也可能在長時間的應力作用下發生疲勞斷裂。

3. 支撐結構的接觸不良 (Poor Contact with Support Structures)：

   • 密合度不足 (Lack of Intimate Adaptation)：如果義齒基座與支撐結構（牙根帽、植牙附件）之間的密合度不佳，會導致咬合力傳遞不均勻，產生應力集中。
   • 過大的間隙 (Excessive Gaps)：在牙根覆蓋式 Overdenture 中，如果牙根與基座之間存在較大的間隙，並且沒有填充適當的材料，這個間隙就成為應力集中的區域。

4. 咬合力過大或不平衡 (Excessive or Unbalanced Occlusal Forces)：

   • 患者習慣 (Patient Habits)：如夜間磨牙 (bruxism) 或緊咬牙 (clenching)，會產生巨大的咬合力，遠超一般義齒的設計承受範圍。
   • 咬合設計不良 (Poor Occlusal Design)：如果 Overdenture 的咬合面設計不佳，例如存在咬合干擾，會導致某些部位承受過大的、不正常的咬合力。

5. 材料疲勞與老化 (Material Fatigue and Aging)：

   • 聚合過程中的應力 (Stress during Polymerization)：丙烯酸樹脂 (acrylic resin) 在聚合過程中會產生收縮，若處理不當，可能在基座內部引入初始應力。
   • 長期使用 (Long-term Use)：丙烯酸樹脂會隨著時間推移而老化、變脆，其力學強度會下降，更容易發生斷裂。

6. 製作過程中的缺陷 (Defects during Fabrication)：

   • 氣孔 (Porosities)：加熱或加壓不足，可能導致基座材料內部出現氣孔，這些氣孔會成為應力集中的點。
   • 內部應力 (Internal Stresses)：不當的加熱、冷卻或修整過程，都可能在基座中引入內部應力。

義齒製作時，該注意哪些事項以減少發生機率：

1. 精確的印模與模型 (Accurate Impression and Cast)：
   • 確保對支撐結構（磨短的牙根、植牙附件）的印模精確，並且在製作模型時，準確重現這些結構。

核心觀念

本題考查新全口義齒的「固位、支持、穩定」及人工牙排列與咬合的關係。

• 固位（retention）：義齒抵抗垂直方向脫離黏膜的能力，主要依靠邊緣封閉、唾液薄膜、基托適當延伸及口腔周圍肌肉協調。
• 支持（support）：義齒抵抗咬合壓力向黏膜下沉的能力，取決於基托與承載組織的接觸面積及印模準確度。
• 穩定（stability）：義齒抵抗水平移動、旋轉及側向傾倒的能力，與基托適合度、人工牙位置、咬合平衡及肌肉控制有關。

患者同時出現「稍一運動就脫落」及「容易咬到臉頰、舌頭」，應優先懷疑義齒的邊緣、基托、人工牙排列、咬合及垂直距離存在問題，而不只是單純的適應期不適。

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解題方法

可依序從四個方向判斷：

1. 檢查基托是否能提供足夠固位與穩定。
2. 檢查人工牙是否位於肌肉中性區（neutral zone）。
3. 檢查咬合接觸、咬合平衡及垂直距離。
4. 依診斷結果進行選擇性調磨、重新排列或重製義齒。

其中，若義齒在患者未咬合時即容易脫落，優先檢查基托與邊緣封閉；若主要在咬合、說話或吞嚥時脫落，則應高度懷疑咬合干擾、人工牙位置錯誤或肌肉協調不良。

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一、基托與邊緣延伸不當

1. 基托過度延伸

基托過長會壓迫活動黏膜及肌肉附著處，患者說話、吞嚥、張口或舌頭運動時，肌肉會將義齒推離組織。

常見情況包括：

• 上顎頰側、唇側邊緣過長。
• 上顎後緣延伸至軟顎活動區。
• 下顎舌側邊緣過長，干擾舌頭及口底肌肉。
• 下顎頰側遠端基托侵犯咬肌切跡。
• 下顎舌側後方未正確利用 retromylohyoid space，造成舌頭活動時脫落。

改善方法：

以壓力指示膏、邊緣塑形材料或功能性運動重新判斷邊緣範圍。對於過長處予以修短及拋光；若邊緣形狀與印模本身錯誤，應重新取功能性印模並重製基托。

2. 基托延伸不足

基托過短會減少與黏膜接觸的面積，使邊緣封閉不足，固位及穩定性下降。下顎義齒尤其容易因舌側或頰側基托不足而左右晃動。

改善方法：

確認基托是否涵蓋適當的主要承載區：

• 上顎應充分覆蓋硬顎及適當的結節區。
• 下顎應涵蓋頰棚區及可利用的舌側承載區。
• 後方應依解剖限制延伸，但不得侵犯活動肌肉。

若只是局部不足，可加蠟或樹脂修整後重新評估；若整體印模不足，則需重新取模。

3. 上顎後堤封閉不足

上顎全口義齒的後堤封閉不足，會使空氣進入基托與黏膜間，導致固位降低，尤其在說話、吞嚥及張口時容易脫落。

改善方法：

確認後堤位置、深度及軟顎活動範圍，必要時重新製作後堤封閉。不可單純將後緣盲目加長，以免侵犯軟顎活動區而造成噁心、疼痛及義齒反而脫落。

4. 基托與黏膜適合度不良

基托變形、印模失真、加工收縮、組織壓迫或重襯不良，都會使義齒在口內搖動。

改善方法：

使用壓力指示膏檢查局部過度接觸，並觀察基托是否有翹動。若基托與黏膜大範圍不密合，局部調磨無法解決，應重新取模、重襯或重製。

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二、人工牙位置不在肌肉中性區

義齒人工牙及拋光面應位於舌、唇、頰肌力量相互平衡的中性區。若人工牙排列過於頰側、唇側或舌側，肌肉活動便會將義齒推離。

1. 後牙排列過於頰側

下顎後牙過於頰側時，頰肌容易將食物及頰黏膜推向咬合面，造成咬頰；同時咬合力偏離義齒支持區，增加義齒傾倒及脫落。

改善方法：

將下顎後牙移向較合適的頰棚區與中性區，避免人工牙排列超出支持區。必要時採用較窄的人工臼齒，減少頰舌向寬度。

2. 後牙排列過於舌側

下顎後牙過於舌側會壓縮舌頭活動空間，使舌頭被帶入咬合面，造成咬舌，也會使舌頭頻繁推動義齒。

改善方法：

重新建立足夠的舌側空間，將人工牙移至中性區。若患者舌頭空間本來就有限，可使用較窄牙體及適當降低舌側牙尖。

3. 人工牙位於牙槽嵴頂外側

人工牙若未依牙槽嵴與支持區排列，咬合力會產生傾倒力矩。其基本關係可表示為：

$$\text{傾倒力矩} = \text{咬合力} \times \text{力臂}$$

人工牙距離支持區越遠，力臂越長，義齒越容易在咀嚼時旋轉及脫離。

改善方法：

將人工牙排列在牙槽嵴頂及肌肉中性區附近，並依患者的頜弓關係調整牙弓寬度。嚴重錯位時，應拆除人工牙並重新排列，而非僅靠咬合調磨補救。

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三、咬合錯誤與咬合干擾

1. 初期接觸及咬合干擾

若某些牙齒先接觸，患者閉口時會產生滑動，將上下顎義齒向前、後或側方推移。這是新義齒容易在咬合時脫落的主要原因之一。

改善方法：

使用咬合紙檢查正中咬合及偏心運動，並以咬合蠟、矽膠咬合記錄或重新安裝模型確認正中關係。對早期接觸點進行選擇性調磨，重新建立穩定且均勻的雙側接觸。

Digital workflow 在全口義齒 (Complete Denture, CD) 製作中的應用，代表著牙科技術的一大進步，它將傳統的物理手工製作過程轉變為以電腦輔助設計 (CAD) 和電腦輔助製造 (CAM) 為核心的流程。

Digital Workflow 運用在全口義齒的狀況：

Digital workflow 製作全口義齒通常包含以下幾個主要步驟：

1. 數位化數據採集 (Digital Data Acquisition)：

   • 口內掃描 (Intraoral Scanning)：使用口內掃描儀直接掃描患者的口腔，獲取牙弓、黏膜組織和重要解剖標誌的數位模型。對於全口義齒，通常需要掃描上顎、下顎的牙齦黏膜形態，以及記錄咬合關係（例如，通過掃描咬合記錄片或使用數字咬合記錄）。
   • 檯上掃描 (Desktop Scanning)：將傳統印模灌製成的石膏模型，放置在檯式掃描儀上進行掃描，獲取模型的數位影像。
   • CBCT 掃描 (Cone Beam Computed Tomography)：在某些情況下，可以結合 CBCT 掃描來獲取更精確的骨形態信息。

2. 電腦輔助設計 (Computer-Aided Design, CAD)：

   • 義齒模型設計：在專業的牙科 CAD 軟體中，對掃描得到的數位模型進行處理，包括：
     • 模型修整與編輯：去除掃描中的雜訊，完善邊緣形態。
     • 設計義齒基座 (Denture Base Design)：根據患者的解剖結構和功能需求，設計義齒基座的形態、厚度、邊緣。
     • 排牙設計 (Tooth Arrangement Design)：使用數位排牙模組，根據患者的臉型、咬合需求，將數位人工牙齒精確地排列在基座上。
     • 個性化設計：可以根據需要，設計個性化的舌側紋理、牙齦顏色等。

3. 電腦輔助製造 (Computer-Aided Manufacturing, CAM)：

   • 3D 列印 (3D Printing)：最常見的製造方式。
     • 列印義齒模型 (Printing Denture Models)：首先可以列印出精確的義齒模型，用於後續的傳統工藝（如包埋、注塑）。
     • 直接列印義齒基座 (Direct Printing of Denture Bases)：使用生物相容性的光敏樹脂 (photopolymer resin)，通過 SLA (Stereolithography) 或 DLP (Digital Light Processing) 等技術，直接列印出義齒的基座。
     • 列印全口義齒 (Printing Complete Dentures)：一些先進的技術可以一次性列印出包含人工牙齒的完整義齒。
   • 數控銑削 (CNC Milling)：雖然在全口義齒製作中不如 3D 列印普遍，但也可以用於製作義齒基座或鑲嵌人工牙齒的部件。

4. 後處理與組裝 (Post-processing and Assembly)：

   • 清潔與固化：3D 列印完成的義齒需要經過清潔、去除支撐結構，並進行 UV 固化，以確保材料的強度和生物相容性。
   • 組裝 (Assembly)：如果僅列印基座，則需要將傳統人工牙齒（或數位設計後列印的人工牙齒）粘接到列印好的基座上。
   • 拋光與修整 (Polishing and Finishing)：對製作完成的義齒進行修整和拋光，使其表面光滑，達到臨床要求。

該製程技術的優點 (Advantages)：