112 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所戊組《活動義齒學》

本題主要考驗對 Kennedy classification 的判斷、局部義齒金屬架設計的要素，以及其在咬合力傳遞中的力學關係。

(1) Kennedy classification 的判斷：
Kennedy classification 是依據缺牙區的位置和數量來分類。
Class I：雙側後牙缺牙區（遊離端基牙）。
Class II：單側後牙缺牙區（遊離端基牙）。
Class III：前牙區有基牙支持的單側後牙缺牙區。
Class IV：橫跨中線的前牙缺牙區。
Appendage：Class V 和 Class VI 是由後來的學者補充，但非 Kennedy 原分類。

在本題中，病患右上顎缺牙區位於後牙區 (18 之後)，且為遊離端基牙（因為手術切除導致鼻竇相連，此區域無法有基牙支撐）。左上顎有牙齒 (23,24,27,28) 可作為基牙。下顎為完整齒列。因此，上顎缺牙區為單側後牙缺牙區，屬於 Kennedy Class II。

【答案】Kennedy Class II

(2) 局部活動義齒金屬架(framework)設計：
此題為開放性設計題，需要根據患者的臨床狀況進行設計。由於是右上後牙區的遊離端缺牙，需要考慮支撐、固位、連接體、以及基托。

• Saddle (基托): 位於右上後牙缺牙區，需要涵蓋缺牙區並延伸至後方的剩餘牙齒 (18) 作為支撐。
• Rest (支托): 應設置在鄰近缺牙區的基牙上，提供垂直支撐。在此情況下，可以考慮設置在 18 的遠中 (distal rest) 或 23 的近中 (mesial rest)。由於 18 是遊離端，其支撐性較差，故設置在 23 上的 mesial rest 更為重要。
• Guide plate (導板): 設置在基牙的舌側或頰側，提供義齒進入和退出時的引導，並限制義齒的水平移動。可以考慮在 23 和 24 的舌側設置。
• Major connector (主要連接體): 連接左右側的部件，將義齒的各部分連接起來。對於上顎義齒，常用的有 Palatal plate (上顎板) 或 Palatal strap (上顎帶)。考量到鼻竇相連的區域，應盡量減少對該區域的壓迫，可能需要設計成上顎帶，避免大面積的腭板。
• Clasp (卡環): 提供固位力，防止義齒脫落。常用 RPI (Rest, Proximal plate, I-bar) 或 RPA (Rest, Proximal plate, Akers) 設計。對於遊離端基牙，RPI 設計通常較佳，I-bar 伸出至缺牙區的唇側或頰側，提供固位。在此，可考慮在 23 和 24 上設置 Clasp。
• Indirect retainer (間接支托): 設置在主要連接體遠離缺牙區的一側，用於抵抗基托上翻的力量。

本題主要考驗對於局部義齒遠心缺牙區 (distal extension base) 的支撐與防止軟組織下陷的相關知識。

當局部義齒的基托是遊離端 (distal extension base) 時，其支撐主要來自剩餘的牙齒和缺牙區的黏膜組織。由於黏膜組織的彈性較大，容易在咬合力的作用下發生變形，導致軟組織下陷，進而影響義齒的穩定性、咬合力傳遞以及對鄰近牙齒的壓力。

為增進缺牙區的支撐並防止軟組織下陷，可以採取以下方式：

1. 改良義齒設計 (Improved Denture Design):

   • 擴大基托範圍 (Extended Denture Base): 適度擴大基托的頰側和舌側邊緣，使其能接觸到更廣泛的黏膜組織，增加支撐面積。但需注意避免過度擴張而刺激黏膜或影響肌肉功能。
   • 使用較硬的基托材料 (Rigid Denture Base Material): 選擇具有較高剛性的丙烯酸樹脂或其他合成材料製作基托，以減少變形。
   • 使用增強材料 (Reinforcement): 在基托內部加入金屬網 (metal mesh) 或纖維材料 (fiber reinforcement) 來增加基托的強度和剛性。
   • 改良支托設計 (Rest Design): 設計較寬且有良好貼合面的支托，能將咬合力更均勻地分散到基牙上。

2. 改良咬合力傳遞 (Improved Occlusal Load Distribution):

   • 調整咬合面 (Occlusal Surface Adjustment): 設計較平坦、較小的咬合面，避免過大的咬合力集中在單一點。

本題考驗對局部義齒置入方向 (insertion and removal path) 設計原則的理解。

局部活動義齒的置入方向是指義齒從口腔中進入或移出的路徑。這個方向的設計至關重要，它直接影響到義齒的固位、穩定性、基牙的受力以及病患的適應性。

決定局部活動義齒置入方向的結構：

主要由以下結構共同決定：

1. 基牙的解剖形態 (Anatomy of Abutment Teeth):

   • 牙齒的傾斜度 (Tooth Inclination): 基牙的唇頰側或舌側傾斜度會影響義齒進入的路徑。
   • 牙齒的輪廓 (Tooth Contour): 牙齒的正常輪廓或因齲齒、修復體等造成的形態改變。
   • 牙齒的鄰接面 (Proximal Surfaces): 鄰接面的形態和位置，是卡環 (clasp) 或導板 (guide plate) 進入和滑動的關鍵。

2. 卡環 (Clasps) 和導板 (Guide Plates) 的設計:

   • 卡環的進入點 (Clasp Approach/Undercut Area): 卡環的設計決定了它必須進入牙齒的特定凹陷 (undercut area) 才能提供固位。這個凹陷的位置和深度是決定置入方向的重要因素。
   • 導板的平面 (Guide Plate Surface): 導板與牙齒的鄰接面形成一個平滑的平面，引導義齒沿特定方向滑入。導板的傾斜度也影響置入方向。

3. 主要連接體 (Major Connector) 的形態:

   • 主要連接體（如腭板或舌側帶）的形態和位置，可能會限制義齒的進入路徑。

4. 基托 (Denture Base) 的形態:

   • 基托的邊緣形態和與軟組織的關係，有時也會影響義齒的進入。

如何決定單一的置入方向：

決定單一、理想的置入方向需要綜合考慮上述結構，並遵循以下原則：

1. 最大化固位 (Maximize Retention):
   • 選擇能提供最佳固位力的凹陷區域 (undercut areas)。

本題考驗對局部義齒咬合面製作材料和方法的掌握。

局部活動義齒的咬合面 (occlusal surface) 是指義齒上模擬天然牙齒咀嚼功能的區域，其材質和製作方法對義齒的咀嚼效率、耐磨性、美觀及與對顎牙的關係有重要影響。

以下列舉五種可以構成局部活動義齒咬合面的材質/方法及其優劣：

1. 丙烯酸樹脂牙 (Acrylic Resin Teeth):

   • 材質: 由聚甲基丙烯酸甲酯 (PMMA) 樹脂製成，顏色和形態多樣。
   • 優點:
     • 易於操作和調整: 樹脂牙易於修磨、塑形和黏接，製作過程相對簡單快速。
     • 良好的美觀性: 顏色和透明度接近天然牙齒，易於模仿。
     • 較低的成本: 相較於陶瓷牙，成本較低。
     • 對對顎牙的磨損較小: 質地相對較軟，對對顎牙的磨損較小。
   • 缺點:
     • 耐磨性較差: 容易磨損，尤其是在咬合力較大的區域，長期使用後可能需要更換或修補。
     • 易染色和吸味: 容易吸附食物色素和產生異味。
     • 強度相對較低: 在承受較大咬合力時，可能發生斷裂。

2. 陶瓷牙 (Porcelain Teeth / Ceramic Teeth):

   • 材質: 主要成分是長石 (feldspar) 和石英 (quartz)，經過高溫燒結而成。
   • 優點:
     • 極佳的美觀性: 顏色穩定、透明度高，非常接近天然牙齒，不易染色。
     • 高耐磨性: 非常耐磨，不易磨損，能長期保持咬合形態。
     • 高硬度: 具有很高的硬度，能承受較大的咬合力。
   • 缺點:
     • 易碎性: 雖然硬度高，但相對較脆，在受到衝擊或壓力集中時可能發生斷裂。
     • 對對顎牙的磨損較大: 硬度高，對對顎的天然牙或樹脂牙會產生較大的磨損。
     • 難以調整和修補: 一旦燒結成型，難以進行大幅度的修磨和調整，修補也較為困難。
     • 成本較高: 相較於樹脂牙，成本較高。

3. 金屬咬合面 (Metal Occlusion):

   • 材質: 通常使用金屬合金 (如鈷鉻合金、鎳鉻合金、貴金屬合金)。
   • 優點:
     • 極高的強度和耐磨性: 非常堅固，不易磨損，適合用於承受巨大咬合力的後牙區域。
     • 良好的生物相容性: 大多數金屬合金具有良好的生物相容性。
   • 缺點:

本題考驗對臨時局部活動義齒 (interim RPD) 適應症的理解。

臨時局部活動義齒 (Interim Removable Partial Denture, Interim RPD)，又稱為過渡性義齒或暫時性義齒，是在特定臨床情況下製作，用於過渡性時期，以維持患者的咀嚼功能、美觀、發音，或為後續永久性治療做準備。

以下是需要製作臨時局部活動義齒的情形：

1. 等待永久性義齒製作完成期間 (Waiting Period for Definitive Prosthesis):

   • 當患者的口腔狀況需要較長時間的治療（如拔牙後等待癒合、牙周治療、植牙手術後等待骨整合、或永久性義齒的製作流程較長）時，製作臨時義齒可以提供即時的口腔功能和美觀恢復。

2. 拔牙後癒合與牙槽骨塑形 (Post-extraction Healing and Ridge Reshaping):

   • 在進行大規模拔牙後，臨時義齒可以作為一個保護性的覆蓋物，保護癒合中的傷口，減少食物殘渣進入，並有助於牙槽骨的塑形，為後續製作永久性義齒奠定良好的基礎。

3. 牙周病治療後的臨時支持 (Temporary Support after Periodontal Therapy):

   • 對於牙周病嚴重的患者，在進行積極的牙周治療後，牙齒可能會變得鬆動。臨時義齒可以提供額外的支持和穩定，幫助患者在牙周組織恢復期間維持咀嚼功能，並防止鬆動的牙齒進一步移位。

4. 為植牙手術做準備或植牙後過渡 (Preparation for or Transition to Implant Prosthesis):

本題考驗對全口下顎義齒 (mandibular complete denture) 在 stability, support, retention 三個關鍵要素上的設計考量與臨床操作。

全口下顎義齒的臨床成功與否，很大程度上取決於其能否在三個主要方面達到理想狀態：穩定性 (stability)、支持性 (support) 和固位性 (retention)。這三個要素相互關聯，共同影響義齒的舒適度、功能性和病患的接受度。

一、 支持性 (Support):
支持性是指義齒抵抗垂直向咬合力並將其傳遞到口腔組織的能力。下顎義齒的支持主要來自於：

• 義齒基托的解剖學基礎:

  • 牙槽嵴 (Alveolar Ridge): 這是最主要的支撐結構。義齒基托應與牙槽嵴的頂部和側面良好貼合。
  • 頰側和舌側的骨面 (Buccal and Lingual Bone Surfaces): 義齒的邊緣應延伸至這些區域，以增加支撐面積，但需避免過度延伸而壓迫肌肉或神經。
  • 頰部黏膜和舌頭 (Cheek Mucosa and Tongue): 這些軟組織在一定程度上也能提供輔助支持，但主要不是支撐來源。

• 臨床操作與設計考量:

  • 精確的印模 (Accurate Impression): 採取能記錄牙槽嵴形態、外展肌和舌頭運動影響的印模技術，例如功能性印模 (functional impression) 或壓力調整印模 (selective pressure impression)。
  • 擴大基托範圍 (Extension of Denture Borders): 義齒的邊緣應適當延伸至頰骨肌附麗處 (buccinator muscle attachment) 的後方、舌下腺區域 (sublingual gland area) 的後方，以及舌繫帶 (frenulum) 的前方，以最大化支撐面積，同時避免過度刺激。
  • 良好的咬合高度和關係 (Proper Vertical Dimension and Occlusal Scheme): 建立正確的咬合高度和咬合關係，確保咬合力能均勻分散到牙槽嵴上，而不是集中在某一點，導致局部壓力過大。
  • 選擇合適的咬合材料 (Appropriate Occlusal Material): 選擇耐磨且能產生良好咬合力的材料。

二、 固位性 (Retention):
固位性是指義齒抵抗離開口腔組織的水平或傾斜力 (如咬合力、吞嚥力) 的能力。下顎義齒的固位性通常較差，因為其支持區域較小，且受到舌頭的影響較大。固位主要來自：

• 大氣壓力 (Atmospheric Pressure): 義齒基托邊緣與口腔黏膜形成一個密封的邊界，在義齒與黏膜之間產生負壓，抵抗義齒脫離。

• 黏膜張力 (Mucosal Adhesion/Surface Tension): 唾液在義齒基托和口腔黏膜之間形成一層薄膜，產生表面張力，有助於固位。

• 肌肉的協調作用 (Muscle Coordination): 臉頰和舌頭的肌肉運動，如果訓練得當，可以幫助穩定義齒。

• 臨床操作與設計考量:

  • 精確的邊緣閉合 (Peripheral Seal): 義齒邊緣與口腔黏膜的緊密貼合是形成負壓和黏膜張力的關鍵。印模時必須準確記錄這些邊緣的解剖結構和肌肉運動。

本題考驗對全口義齒製作中「閉口印模 (Closed Mouth Impression)」的理解，包括其定義、優點和臨床操作步驟。

何謂閉口印模 (Closed Mouth Impression)?

閉口印模，又稱為咬合印模 (occlusal impression) 或動態印模 (dynamic impression)，是指在製作全口義齒時，要求病患在印模過程中將義齒基托咬合在預定的咬合高度，並可能伴隨一些特定的口部運動，以模擬義齒在咀嚼或說話時的狀態。這種印模方法通常用於製作下顎義齒，有時也用於上顎義齒，特別是當下顎義齒的固位性較差時。

閉口印模的優點:

1. 模擬真實咬合狀態: 閉口印模能夠在印模過程中模擬義齒在承受咬合力時的變形和穩定情況，有助於製作出在實際使用中更穩定的義齒。
2. 改善下顎義齒的穩定性 (Improved Stability for Mandibular Dentures): 對於下顎義齒，舌頭的活動和頰肌的推力是影響穩定性的主要因素。閉口印模可以讓病患透過舌頭和頰肌的運動來影響印模材料的流動，從而在印模中就考慮到這些軟組織的動態作用，有助於製作出更貼合、更不易脫落的義齒。
3. 確定咬合高度和牙弓關係 (Determination of Vertical Dimension and Jaw Relation): 閉口印模可以在一定程度上幫助確定或驗證咬合高度和牙弓關係。當病患咬合時，印模盤上的咬合墊 (occlusal rim) 會與對顎的牙齒或義齒接觸，從而提供一個參考點。
4. 減少後續調整 (Reduced Post-insertion Adjustments): 由於印模過程更接近實際使用情況，製作出的義齒通常能更好地適應口腔組織，從而減少裝戴後需要進行的修整次數。

臨床操作步驟 (以製作下顎義齒為例):

閉口印模的操作步驟通常會與傳統的印模方法有所不同，並且需要病患的積極配合。以下為簡述步驟：

1. 準備工作:
   • 製作個人印模盤 (Custom Impression Tray): 確保印模盤大小合適，邊緣長度適當，且在病患閉口咬合時不會干擾。

本題考驗對製作 Overdenture 時支台齒選擇、形態設計以及與義齒基托接觸關係的理解。

Overdenture 是一種義齒，其下方的組織（通常是牙槽嵴）被部分牙齒或植牙體所支持，而義齒本身則覆蓋在這些支撐結構之上。這可以顯著提升傳統全口義齒的穩定性、支持性和固位性。

一、 選擇支台齒 (Abutment Tooth) 時應注意什麼？

選擇合適的支台齒是製作成功的 Overdenture 的關鍵。應注意以下幾點：

1. 牙齒的健康狀況 (Tooth Health):

   • 牙周健康: 支台齒必須擁有良好的牙周支持。牙周袋深度應在正常範圍內，牙槽骨吸收不應過多。
   • 牙髓健康: 理想情況下，支台齒應進行過根管治療，以消除未來牙髓炎或牙髓壞死的風險，因為一旦發生，將難以處理。如果牙髓尚未治療，則需仔細評估其風險。
   • 無齲齒或根頸部齲齒: 支台齒必須無活動性齲齒，特別是根頸部齲齒，這會影響義齒的密合度和長期穩定性。

2. 牙齒的結構完整性 (Structural Integrity):

   • 牙體結構充足: 選擇牙體結構尚稱完整，能夠承受根管治療或修磨後仍有足夠的結構來支持義齒。
   • 無明顯的裂痕或斷裂: 牙齒不應有嚴重的裂痕或斷裂，這會影響其承受力的能力。

3. 牙齒的位置與數量 (Tooth Position and Number):

   • 理想位置: 通常選擇位於牙弓後方的犬齒 (canines) 和第一前臼齒 (first premolars) 作為支台齒，因為它們通常較為堅固，且能提供良好的固位和穩定性。
   • 數量: 至少需要兩個支撐點來提供穩定性，通常建議至少有兩顆或四顆支台齒（例如，下顎的犬齒和第一前臼齒）。

4. 病患的口腔衛生習慣 (Patient's Oral Hygiene):

   • 病患必須有良好的口腔衛生習慣，能夠有效地清潔義齒和支台齒周圍的區域，以預防齲齒和牙周病。

5. 病患的期望與配合度 (Patient Expectations and Compliance):

   • 病患應理解 Overdenture 的概念、治療過程、維護要求以及可能的風險。

二、 支台齒形態設計上有哪些考量？

支台齒的形態設計主要目標是為義齒提供穩定的支持、固位，並允許義齒順利就位。

1. 支托 (Rest Preparation):

   • 在支台齒的咬合面上製作一個或多個支托窩 (rest seat)。
   • 支托窩的形態: 應設計成能容納義齒的支托部件 (rest)，並能將垂直咬合力最有效地傳遞到牙齒長軸。對於 Overdenture，支托窩通常比傳統義齒的支托窩更深、更圓滑，以提供更好的支持。
   • 位置: 支托窩的位置會影響義齒的固位和穩定性。

2. 導板 (Guide Plane Preparation):

   • 在支台齒的鄰接面上製作平滑的導板平面。
   • 目的: 導板確保義齒只能沿著特定的方向進入和退出，增加穩定性，並限制義齒的水平移動。
   • 位置與大小: 導板應設計得足夠寬，能提供有效的引導，但又不能過度修磨牙齒。

本題考驗對新製全口義齒裝戴後，病患抱怨吞嚥困難時，牙醫師的臨床檢查項目與調整方法的掌握。

吞嚥是一個複雜的生理過程，涉及口腔、咽喉和食道的協調運動。當新製的全口義齒影響了這個過程時，牙醫師需要從多方面進行檢查和調整。

臨床上需要檢查的地方：

1. 義齒的咬合高度 (Vertical Dimension of Occlusion, VDO):

   • 檢查: 評估義齒的咬合高度是否過高或過低。過高的 VDO 會導致下顎前突，舌頭空間不足，影響吞嚥；過低的 VDO 則會導致面部下三分之一過短，影響發音和咀嚼，也可能影響吞嚥。
   • 方法: 觀察病患在休息時的靜息距離 (rest vertical dimension, RVD)，計算 VDO 與 RVD 的差值。理想情況下，VDO 應比 RVD 大約 2-4 mm (free-way space)。

2. 義齒的咬合關係 (Occlusal Relationship):

   • 檢查: 評估上下顎義齒的咬合關係是否正確，包括中線、尖牙關係、磨牙關係。不正確的咬合關係會導致咀嚼效率低下，並可能迫使病患改變吞嚥方式。
   • 方法: 觀察病患閉口咬合時，上下顎中線是否對齊，前牙和後牙的接觸情況。

3. 義齒的穩定性與固位性 (Stability and Retention):

   • 檢查: 評估義齒在口內的穩定性和固位性。如果義齒不穩定，在吞嚥時容易移位，影響食物的處理和咽下。
   • 方法: 觀察義齒在吞嚥、說話時的移動情況。

4. 義齒的邊緣長度與適配性 (Denture Border Length and Adaptation):

   • 檢查: 評估義齒的邊緣是否過長、過短或與口腔組織、肌肉附麗處產生不良接觸。過長的邊緣可能刺激口腔黏膜，影響舌頭活動，進而影響吞嚥。
   • 方法: 觀察義齒邊緣與頰、唇、舌繫帶、翼顎區 (pterygomandibular raphe) 等解剖結構的關係。

5. 義齒的基托形態與舌頭空間 (Denture Base Form and Tongue Space):

   • 檢查: 評估義齒基托的形態是否佔用了過多的舌頭空間。舌頭需要足夠的空間來進行食物的處理、混合和推向咽喉。
   • 方法: 觀察舌頭在口內的活動範圍，以及義齒基托的舌側表面形態。

6. 病患的適應能力與口腔感覺 (Patient Adaptation and Oral Sensation):

   • 檢查: 有時吞嚥困難是病患對異物感的不適應，或對義齒的感覺異常。
   • 方法: 詢問病患的感受，了解其對義齒的接受程度。

本題考驗對全口無牙嵴取模時「功能性印模技術 (Functional Impression Technique)」的理解，包括其定義、原理、應用和臨床操作步驟。

何謂 Functional Impression Technique?

功能性印模技術是一種用於製作全口義齒（尤其是下顎義齒）的印模方法。其核心目的是在印模過程中，模擬義齒在實際使用時，受到口腔黏膜、肌肉（如頰肌、舌肌、唇肌）運動和咬合力作用時的動態影響，從而製作出與口腔組織更貼合、更穩定、更舒適的義齒。與傳統的靜態印模不同，功能性印模技術強調捕捉組織在受壓和運動下的真實形態。

該如何運用此技術？

此技術的運用基於以下原理：

1. 記錄功能邊緣 (Recording Functional Borders): 義齒的邊緣是其穩定性和固位性的關鍵。功能性印模技術通過引導病患進行特定的口部運動（如吞嚥、咀嚼、張嘴、噘嘴、左右移動舌頭和臉頰），來影響印模材料的流動，精確記錄下義齒邊緣應達到的最大範圍，同時避免對肌肉附麗處造成過度壓迫。
2. 壓力調整 (Selective Pressure): 在印模過程中，對不同的口腔區域施加不同程度的壓力。
   • 壓力緩衝區 (Stress-Reduced Areas): 這些區域通常是牙槽嵴的頂部、頰側和舌側的黏膜骨膜附麗處，以及翼顎區 (pterygomaxillomandibular space) 等，這些區域對壓力較敏感，過度壓迫會導致義齒不適、疼痛，甚至骨吸收。在印模時，這些區域應盡量減少壓力，印模材料在此處應較為稀薄。
   • 壓力承載區 (Stress-Bearing Areas): 這些區域通常是牙槽嵴的頂部和側面，能夠較好地承受義齒的咬合力。在印模時，這些區域的印模材料應較為飽滿，以提供良好的支持。
3. 模擬咬合狀態 (Simulating Occlusal Conditions): 有時也會結合閉口印模的原理，讓病患在咬合狀態下進行印模，以模擬義齒在受力時的變形情況。

臨床操作步驟：

製作功能性印模通常需要兩步：

第一步：製作初步印模 (Preliminary Impression) 與個人印模盤 (Custom Tray)

1. 初步印模: 使用 Alginate 或 Impression Compound 等材料，製作出初步印模，獲得口腔組織的大致形態。
2. 製作模型: 將初步印模灌注石膏，製作出臨床模型。