108 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所戊組《活動義齒學》

此題主要在探討 RPI 支架設計中，Krol 與 Kratochvil 兩位學者在設計理念與實際操作上的差異。RPI 支架是遠端延伸活動義齒中常用的設計，其重點在於利用支台齒的解剖結構，將咬合力導向基牙，並利用支台齒的特定位置來提供固位。

Krol 的設計理念：
Krol 強調 RPI 設計的「rest, proximal plate, and I-bar」的組合，其中 I-bar 的設計至關重要。他認為 I-bar 應該位於頰側，且其終端 (retentive tip) 應該位於牙齒的頸部，以提供最佳的固位。Rest 應放置在遠中，以提供支撐，而 proximal plate 則位於頰側，以提供穩定性。

Kratochvil 的設計理念：
Kratochvil 在 Krol 的基礎上，進一步強調了支台齒的解剖學考量。他認為 I-bar 的設計需要根據支台齒的形態進行調整，特別是頰側的牙齦溝深度和牙齒的傾斜度。他還提出，I-bar 的終端應該在牙齦緣下方，以獲得更好的固位，同時避免對牙齦造成刺激。

此題考驗對遠端延伸局部義齒 (distal extension removable partial denture) 的 relining 適應症與操作步驟的理解。

需要進行 Relining 的情況：

遠端延伸義齒的基底組織（包括牙齦和齒槽骨）會隨著時間發生吸收。當這種吸收達到一定程度時，原有的義齒基底與黏膜之間的密合度會下降，導致以下問題：

1. 固位力下降 (Decreased Retention): 義齒容易鬆動，尤其是在咀嚼時。
2. 穩定性下降 (Decreased Stability): 義齒在口腔內容易搖晃，影響咀嚼功能。
3. 食物嵌塞增加 (Increased Food Impaction): 義齒邊緣與黏膜之間產生縫隙，食物殘渣容易進入並堆積。
4. 不適感與壓痛 (Discomfort and Soreness): 義齒基底下的黏膜因壓力不均或摩擦而產生壓痛或潰瘍。
5. 咬合關係改變 (Altered Occlusion): 隨著組織的吸收，義齒可能發生傾斜，導致咬合面不平整，影響咬合力。
6. 美觀問題 (Aesthetic Issues): 義齒位置改變可能影響臉部美觀。

Relining 的操作步驟：

Relining 的目的是更新義齒基底與口內黏膜之間的密合度，以恢復義齒的固位、穩定性和舒適度。主要步驟如下：

1. 評估與準備:

   • 檢查義齒的狀況，確認是否有破損，支架是否密合。
   • 評估患者的口腔黏膜狀況，是否有嚴重的發炎或潰瘍（如有，需先處理）。
   • 告知患者操作過程及預期效果。

2. 取咬合記錄 (Occlusal Registration):

   • 為了在 relining 後能較準確地恢復咬合關係，通常需要先取咬合記錄。這可以通過各種咬合記錄材料（如 wax, bite registration paste）來完成。

此題探討遠端延伸義齒設計中，rest/fulcrum point 對於義齒移動方向的影響。遠端延伸義齒由於其遠端缺乏支撐，在受力時容易產生旋轉和移動，而 rest/fulcrum point 的設計是關鍵。

核心觀念：
遠端延伸義齒在受咬合力時，會圍繞著一個假想的支點 (fulcrum line) 產生旋轉運動。這個支點通常由支台齒上的 rest 和 indirect retainer (如果有的話) 所構成。Rest/fulcrum point 的位置和設計，直接影響著義齒基底的移動方向和幅度，進而影響到支台齒受力以及 direct retainer 的固位。

1. 對於活動義齒床受咬合力時移動方向的影響：

• 遠中 rest + 頰側 I-bar 設計 (RPI):
  • Rest: 位於遠中，提供支撐，並與頰側的 I-bar 共同構成一個支點。
  • Fulcrum line: 通常會通過支台齒的遠中 rest 和頰側 I-bar 的接觸點。
  • 移動方向: 當咬合力施加在義齒基底的遠端時，義齒會試圖繞著這個 fulcrum line 向上旋轉（或傾斜）。由於 I-bar 在頰側，它會限制義齒基底向頰側的移動，而 rest 則提供向下的支撐。因此，這種設計傾向於使義齒基底向舌側（或齶側）移動，同時向上旋轉。
• 遠中 rest + 舌側 T-bar 設計 (RPA):
  • Fulcrum line: 通常會通過支台齒的遠中 rest 和舌側 T-bar 的接觸點。
  • 移動方向: 類似 RPI，但由於 T-bar 在舌側，它會限制義齒基底向舌側移動，並可能使義齒基底向頰側移動，同時向上旋轉。
• 改良的 rest 設計: 如果 rest 設計不當，例如過於淺或位置不精確，都可能導致支點不穩定，義齒的移動變得不可預測。

2. 對於缺牙區旁支台齒移動方向的影響：

• 支撐作用 (Support): Rest/fulcrum point 的設計主要影響的是義齒基底的移動。支台齒本身主要受到來自 direct retainer 的固位力以及來自義齒基底傳導的咬合力。
• 間接影響: 當義齒基底發生旋轉和移動時，會對支台齒施加額外的側向力或扭轉力，尤其是在 direct retainer 的區域。

此題考查 Swing-Lock denture 的臨床適應症。Swing-Lock denture 是一種特殊的局部義齒設計，其主要特點是利用一種特殊的鎖定機制來增強義齒的固位和穩定性。

Swing-Lock Denture 的定義與原理：
Swing-Lock denture 是一種局部義齒，它結合了傳統義齒的優點，並額外加入了一個「Swing-Lock」裝置。這個裝置通常由一個可活動的金屬部件（如一個鉸鏈）組成，可以被「鎖定」在基牙上，從而提供額外的固位和穩定性。當義齒處於「鎖定」狀態時，它能像固定義齒一樣提供良好的穩定性；當需要摘下義齒時，可以將此裝置「解鎖」，方便患者自行取戴。

Swing-Lock Denture 的使用時機 (臨床適應症)：

Swing-Lock denture 並非廣泛應用於所有局部義齒病例，它通常適用於以下特定情況：

1. 需要增強固位和穩定性的病例:

   • 當患者的天然牙齒嚴重磨損、缺失過多，或牙弓形態不規則，導致傳統局部義齒難以獲得足夠的固位和穩定性時。
   • 特別是當患者對傳統義齒的固位力不滿意，但又無法或不願接受固定義齒或種植牙時。

2. 缺牙區位於後牙區，且有明顯的遠端延伸 (Distal Extension):

   • Swing-Lock 的鎖定機制可以幫助穩定遠端延伸的義齒基底，減少其在咀嚼時的移動和傾斜。

此題考查 wrought wire clasp 在局部義齒中的附著方式及其選擇考量。Wrought wire clasp 是一種常用的金屬支撐結構，其靈活性使其能適應牙齒的曲面，提供固位。

Wrought Wire Clasp 的附著方式 (Attachment Methods)：

Wrought wire clasp 主要有兩種附著方式，取決於其與義齒基底的連接方式：

1. 直接嵌入義齒基底 (Directly Embedded in the Denture Base):

   • 方法: Wrought wire clasp 的一部分（通常是其舌側或齶側的支撐臂）被直接嵌入到活動義齒的壓克力基底中。在製作義齒基底時，將金屬支架（包括 clasp）固定在模型上，然後將壓克力樹脂包埋聚合。
   • 優點: 結構相對簡單，製作相對容易。
   • 缺點: 如果 clasp 斷裂或需要調整，可能難以維修；金屬與壓克力樹脂的結合強度可能受限。

2. 通過金屬支架 (Attached to a Metal Framework):

   • 方法: Wrought wire clasp 是作為整個金屬支架 (metal framework) 的一部分被鑄造或焊接上去的。然後，這個金屬支架再與活動義齒的壓克力基底相結合。
   • 優點: 結構更堅固，固位更可靠；維修和調整相對容易，因為 clasp 是整體金屬支架的一部分。
   • 缺點: 製作過程可能更複雜，需要精確的鑄造或焊接技術。

Wrought Wire 的選擇需要注意的事項 (Considerations for Choosing Wrought Wire)：

選擇合適的 wrought wire clasp 材料和設計，需要考慮以下幾個因素：

1. 材料的延展性 (Malleability) 與彈性 (Flexibility):
   • 延展性: 指 wire 能夠被彎曲成所需形狀的能力。對於複雜的牙弓形態，需要延展性好的 wire，以便精確貼合牙齒。
   • 彈性: 指 wire 在變形後能恢復原狀的能力。固位力的來源就是 wire 的彈性變形。需要根據支台齒的固位需求來選擇合適的彈性。

此題考驗對全口義齒 (complete denture) 設計原則的理解，特別是從 support, stability, retention 三個關鍵要素出發，並連結到操作步驟。

核心觀念：
全口義齒的臨床成功與否，主要取決於其能否提供良好的支撐 (Support)、穩定性 (Stability) 和固位力 (Retention)。這三者是相互關聯且缺一不可的。

1. Support (支撐)：

• 定義: 義齒基底組織（主要是牙槽骨和黏膜）對義齒的支撐能力。
• 設計要點:
  • 義齒基底的設計: 確保義齒基底的面積足夠大，能最大限度地分散咬合力於較大的黏膜表面，減少對局部組織的壓力。對於下顎義齒，通常需要延伸至斜方肌隆突 (retromylohyoid area) 和舌繫帶區域，以擴大支持範圍。
  • 壓力分散: 避免將壓力集中在局部薄弱的骨質或黏膜區域（如銳利的骨嵴）。
  • 材料選擇: 義齒基底材料的強度和剛性也很重要，確保其在承受咬合力時不會過度變形。
• 操作步驟相關:
  • 印模: 採用功能性印模法，記錄所有可能提供支持的組織區域，並避免過度壓迫。
  • 咬合記錄: 確保咬合面設計合理，傳遞的咬合力能被充分分散。

2. Stability (穩定性)：

• 定義: 義齒在受到水平力（如咀嚼力、肌肉牽拉）時，抵抗傾斜或搖晃的能力。
• 設計要點:
  • 義齒基底的邊緣設計: 義齒邊緣的密合度是穩定性的關鍵。邊緣應與頰側、舌側、唇側的肌肉附著和活動範圍相協調，形成一個「密封」效應（peripheral seal），利用口腔黏膜和肌肉的張力來穩定義齒。
  • 咬合面的設計: 咬合面應盡可能平整，減少不規則的咬合力，避免產生過大的傾斜力矩。
  • 支台齒的利用 (若有殘存牙根): 若有殘存牙根，其位置和角度對穩定性有很大影響。
• 操作步驟相關:
  • 印模: 準確記錄口底和頰側的肌肉活動範圍，以製作精確的邊緣。
  • 技工室修整: 確保義齒邊緣的密合性和光滑度。
  • 試戴與調整: 根據患者的肌肉運動進行精確調整。

3. Retention (固位力):

• 定義: 義齒抵抗脫離口腔的力。
• 設計要點:
  • 密封效應 (Peripheral Seal): 這是下顎全口義齒固位的主要來源。通過精確製作義齒邊緣，使其緊密貼合口腔黏膜，並與頰、唇、舌等肌肉的運動協調，形成負壓區，從而產生吸力。
  • 黏膜張力與肌肉協調: 義齒邊緣的設計要能利用口腔黏膜和肌肉的張力，在一定程度上限制義齒的移動。
  • 咬合力方向: 盡量使咬合力垂直向下，減少產生向上或向外的脫位力。

此題考查 Selective Impression (選擇性印模) 印模法的原理、個人印模盤 (individual tray) 的設計，以及印模材料的選擇與搭配。Selective Impression 是一種改良的印模方法，旨在更精確地記錄組織的形態和功能。

Selective Impression 印模法原理：
Selective Impression 的核心在於，在製作最終印模時，並非在整個印模盤上都使用大量的印模材料，而是僅在特定區域（如剩餘牙齒周圍、黏膜附著區）使用較薄層的印模材料，而其他區域（如已吸收的齒槽骨區域）則讓印模盤直接貼合組織，從而獲得更準確的組織形態，減少材料收縮和變形帶來的誤差。

Individual Tray 的設計 (以 Selective Impression 為例)：

Individual Tray 的設計是 Selective Impression 的關鍵。它必須能夠在口內穩定地放置，並且能夠控制印模材料的厚度。

• 下顎 (Lower Jaw) Individual Tray 設計:

  • 材料: 通常使用自體聚合壓克力樹脂 (self-curing acrylic resin) 或光聚合壓克力樹脂 (light-curing acrylic resin) 製作。
  • 設計要點:
    • 邊緣: Tray 的邊緣應比最終義齒的邊緣稍微短一些（約 2-3 mm），以留出空間給印模材料形成邊緣封閉。
    • 邊緣的加強: Tray 的邊緣周圍需要有適當的加強，以防止其在受力時變形。
    • 表面: Tray 的內表面應光滑，以便印模材料均勻地附著。
    • 握把 (Handle): 應設計一個堅固的握把，方便患者或操作者放置和取出。
    • 孔洞 (Perforations): 在 Tray 的大部分區域（除了需要精確記錄的區域）可以製作一些小孔，以幫助印模材料與 Tray 之間的結合，並讓多餘的材料排出。
    • 特定區域的設計: 在需要精確記錄的區域（如牙齒周圍、黏膜附著區），Tray 的表面應與組織緊密貼合，不留空隙。

• 上顎 (Upper Jaw) Individual Tray 設計:

  • 材料: 同樣使用自體聚合壓克力樹脂或光聚合壓克力樹脂。
  • 設計要點:
    • 邊緣: 類似下顎，邊緣比最終義齒短 2-3 mm。
    • 齶部 (Palate): 齶部區域的 Tray 可以是完全覆蓋的（full coverage），也可以是僅覆蓋後部區域的（posterior coverage），取決於印模的範圍和目的。
    • 孔洞: 同樣可以製作孔洞，但對於需要精確記錄的區域，則不應有孔洞。
    • 握把: 堅固的握把。

(請注意：此處應插入圖示，但因文字格式限制，僅能文字描述。圖示應展示下顎和上顎的個人印模盤，標示出邊緣、握把、孔洞，以及在 Selective Impression 中，印模材料會被塗抹的區域。)

印模材料與 Individual Tray 的搭配：

Selective Impression 的關鍵在於印模材料的選擇。

此題考查 Implant-assisted Overdenture (IAO) 中，Bar attachment system 的臨床應用。IAO 是一種結合了植牙和活動義齒的修復方式，而 Bar attachment system 是其中一種常見的連接方式。

Bar Attachment System 的定義：
Bar attachment system 是一種將植牙體 (implants) 連接起來的條狀結構 (bar)，這個 bar 上再安裝一個固位裝置 (attachment)，以連接到活動義齒的內襯。這種系統通過植牙體提供支撐，而 bar 和 attachment 則提供固位和穩定性。

臨床運用：

1. 適應症 (Indications)：

• 下顎單側或雙側全口無牙患者: 傳統下顎全口義齒固位和穩定性差，患者難以適應。植牙可以顯著改善其功能。
• 上顎全口無牙患者: 雖然上顎全口義齒的固位相對較好，但對於唾液分泌不足、組織吸收嚴重、或有特殊解剖結構的患者，植牙也能提供更好的支持和穩定性。
• 牙槽骨嚴重吸收: 當患者的牙槽骨吸收嚴重，無法提供足夠的支撐和固位時，植牙可以作為支撐點。
• 希望獲得更好固位和穩定性的患者: 相較於傳統全口義齒，IAO 提供的固位和穩定性顯著提高。
• 希望減少義齒基底面積，增加舒適度的患者: 植牙提供的支撐可以減少對黏膜的依賴，從而縮小義齒基底的面積。

2. 優點 (Advantages)：

• 顯著提高固位和穩定性: Bar attachment system 能夠將植牙體的支撐和 attachment 的固位結合起來，提供比傳統義齒和球形 attachment (ball attachment) 更強的固位和穩定性。
• 恢復咀嚼功能: 由於植牙體提供的穩定支撐，患者可以更自信地咀嚼，飲食範圍擴大。
• 保留或改善牙槽骨: 植牙體對骨骼施加的壓力有助於防止牙槽骨的進一步吸收。
• 改善患者的生活品質: 顯著提高患者的自信心和社交能力。
• 減少對鄰牙的依賴: 不需要磨損鄰牙來製作固定或局部義齒。
• 易於清潔: 相較於固定修復體，IAO 仍可由患者自行摘戴，方便清潔。

3. 缺點 (Disadvantages)：

• 費用較高: 植牙手術本身和後續的修復體製作費用都相對較高。
• 需要手術: 植牙需要進行外科手術，存在手術風險和術後癒合期。
• 對植牙體數量和位置的要求: 為了提供足夠的支撐和穩定性，通常需要植入一定數量的植牙體，且位置需要經過精確規劃。
• Bar attachment system 的維護: Bar 本身和 attachment 可能需要定期檢查和維護，以防磨損或斷裂。
• 對患者口腔衛生的要求: 患者需要具備良好的口腔衛生習慣，以維持植牙體的長期健康。
• 可能存在「槓桿效應」: 如果 bar 設計不當，或植牙體位置不佳，可能產生槓桿效應，對植牙體和骨骼造成過大的應力。

此題考查對軟性義齒襯底材料 (denture soft liner) 的分類、特性、適用條件及注意事項的掌握。軟性襯底材料用於改善全口義齒或局部義齒的舒適度和固位。

1. 軟性義齒墊底材的分類：

軟性襯底材料主要根據其化學成分和聚合方式進行分類：

• 丙烯酸酯類 (Acrylic-based) 襯底:
  • 成分: 主要成分是甲基丙烯酸甲酯 (MMA) 和丁基丙烯酸酯 (butyl acrylate) 的共聚物。
  • 聚合方式:
    • 熱聚合型 (Heat-cured): 需要在熱水中或壓力鍋中進行聚合。通常提供較好的尺寸穩定性和耐用性。
    • 自體聚合型 (Self-cured): 在室溫下即可聚合，操作方便快捷，常用於診間即刻處理。但其尺寸穩定性和耐用性可能稍遜於熱聚合型。
• 矽酮類 (Silicone-based) 襯底:
  • 成分: 主要成分是聚二甲基矽氧烷 (polydimethylsiloxane)。
  • 聚合方式: 大多數是自體聚合型，分為兩種類型：
    • 含溶劑型 (Solvent-containing): 聚合時會釋放出溶劑，可能導致材料收縮，尺寸穩定性較差。
    • 無溶劑型 (Solvent-free): 聚合時無溶劑釋放，尺寸穩定性更好，更耐用。

2. 特性 (Properties)：

• 彈性與緩衝性: 這是軟性襯底最主要的特性。它能吸收咀嚼力，減少對下方組織的壓力，提供緩衝作用，提高舒適度。
• 減緩壓力: 尤其適用於牙槽骨吸收嚴重、黏膜菲薄或有壓痛點的患者。
• 增加固位 (間接): 通過改善義齒與組織的密合度，可以間接增加一些固位力。
• 耐用性: 丙烯酸酯類通常比矽酮類更耐磨損，但矽酮類在彈性方面可能表現更好。
• 尺寸穩定性: 熱聚合型丙烯酸酯類和無溶劑型矽酮類通常具有較好的尺寸穩定性。自體聚合型材料，尤其是含溶劑的矽酮類，可能會有較大的收縮。
• 生物相容性: 大多數現代軟性襯底材料都具有良好的生物相容性，不易引起過敏反應。
• 清潔性: 軟性襯底材料的表面可能比硬質壓克力更粗糙，容易吸附細菌和食物殘渣，需要患者加強清潔。

3. 臨床適用條件 (Clinical Indications)：

• 牙槽骨嚴重吸收: 這是最常見的適應症。當患者的牙槽骨吸收嚴重，導致義齒支撐不足、容易鬆動、或產生壓痛時，軟性襯底可以提供緩衝和壓力分散。

此題考查全口義齒製作過程中，開口印模 (open mouth impression) 和閉口印模 (closed mouth impression) 的定義及其操作步驟。這兩種印模方法各有其目的和應用場景。

1. 開口印模 (Open Mouth Impression)

• 定義: 在患者張開口腔的狀態下進行的印模。這種印模方法主要用於記錄口內牙齒、牙齦以及其他軟組織的靜態形態。
• 目的:
  • 製作全口義齒的初次印模 (preliminary impression)，以製作個人印模盤 (custom tray)。
  • 在製作局部義齒時，記錄缺牙區和鄰近牙齒的形態。
  • 在某些情況下，用於記錄牙齒的解剖結構。
• 操作步驟:
  1. 準備印模材料: 根據需要選擇合適的印模材料，如藻酸鹽 (alginate) 或橡膠矽膠 (PVS)。
  2. 準備印模盤: 選擇合適大小的印模盤，確保其能完全覆蓋需要印模的區域。
  3. 混合印模材料: 按照製造商說明，將印模材料混合均勻。
  4. 裝載印模盤: 將混合好的印模材料均勻地裝載到印模盤內，確保填滿整個印模盤，並在邊緣留有適當的空間。
  5. 患者張口: 請患者張開口腔，將印模盤穩固地置入口中，確保其位置正確，並輕輕按壓，使印模盤貼合組織。
  6. 保持穩定: 要求患者盡量保持張口不動，直到印模材料初步固化。
  7. 取出印模: 待印模材料完全固化後，輕輕地將印模盤從口腔中取出。
  8. 檢查印模: 檢查印模的完整性，確保所有重要的解剖結構都被清晰地記錄，沒有明顯的氣泡或變形。

2. 閉口印模 (Closed Mouth Impression)

• 定義: 在患者閉合口腔，並執行咀嚼、吞嚥等功能性動作時進行的印模。這種印模方法旨在記錄口內組織在功能狀態下的形態和邊緣運動。
• 目的:
  • 製作全口義齒的最終印模 (final/functional impression)，以製作出與黏膜邊緣緊密貼合、能抵抗肌肉牽拉的義齒。
  • 記錄全口義齒的邊緣密封 (peripheral seal)。
  • 確保義齒在咀嚼和吞嚥時的穩定性。
• 操作步驟: