113 年 國立成功大學護理研究所甲組《成人護理學》

核心觀念

本題考驗實證護理（Evidence-Based Nursing, EBN）推動品質改善專案（Quality Improvement Project）時的**背景問題/前置知識（Clinical/Background Questions & Knowledge）**擬定能力。

在實證品質改善專案中，撰寫背景與問題時通常需要釐清以下幾項臨床實務關鍵：

1. 臨床問題的嚴重性與流行病學資料：中央靜脈導管相關血流感染（Central Line-Associated Bloodstream Infection, CLABSI）在加護病房（ICU）的發生率、危害、醫療成本及對病患預後的影響。
2. 實證照護組合（Evidence-Based Bundles）與臨床照護標準：中央靜脈導管（CVAD）放置與留置照護（Dressing and Catheter Securement）的最新實證建議與指引（如 JBI 實證導引標準、CDC 照護組合 bundle）。
3. 障礙因素評估與團隊資源管理（Team Resource Management, TRM）：臨床醫護人員對導管放置與照護遵從性差的原因（如知識不足、設備缺乏、跨團隊合作不佳），以及如何透過稽核與回饋（Audit and Feedback）機制促進行為轉變。

解題方法

本題為開放式問答題，題目要求根據摘要內容寫出「至少 2 項應具備的背景問題（知識）」。

切入點為將摘要中的Introduction、Methods與Results所提及的實物困境與執行介入，逆向還原為專案發起前醫療團隊必須探討並具備的「臨床背景知識與問題」：

• 依據 Introduction 及 Results 中提及的感染問題與障礙，延伸出「感染現況與導管處置實證」相關問題。
• 依據 Methods 中採用的 JBI 臨床稽核工具及策略，延伸出「品質改善方法論與實務遵從性」相關問題。

選項分析

本題為申訴問答題，非選擇題。以下列出**兩項最符合題目情境且具代表性的背景問題（知識）**範例與說明：

1. 背景問題／知識一：加護病房使用中央靜脈導管（CVAD）病患發生血流感染（CLABSI）的流行病學現況、危害及其最佳實證照護處置（CVAD Care Bundles）為何？

核心觀念

本題旨在考驗實證護理（Evidence-Based Nursing, EBN）中**前景問題（Foreground Question）**的撰寫原則與架構。

前景問題是針對特定臨床決策、治療、預防或處置措施所提出的具體實證問題，通常採用 PICO 或 PICOT 架構來擬定：

• P (Patient / Population / Problem)：病人特性、族群或臨床問題。
• I (Intervention)：擬採取的干預措施、暴露因素或處置。
• C (Comparison)：比較對象、標準處置或對照組。
• O (Outcome)：預期的臨床結果、成效或衡量指標。
• T (Timeframe)：觀察時間或追蹤時間（可依需要加入）。

解題方法

本題引文介紹了一個運用 JBI（Joanna Briggs Institute）稽核與回饋機制，結合團隊資源管理（TRM）與教育訓練以降低加護病房中心靜脈導管相關血流感染（CLABSI）的實證導向專案。

要繼續深入探索此議題，需從題幹提出的臨床情境（ICU 中使用 CVAD 的重症病人、降低 CLABSI 感染率、提升醫療團隊遵從性與照護能力）延伸出具備實證研究價值的前景問題。撰寫時應明確包含 PICO 四大要素，並寫成完整的臨床問句。

以下擬定 2 個不同維度（預防處置成效比較、長期維護機制比較）的前景問題：

1. 問題一（處置與產品成效比較）：
   在加護病房使用中心靜脈導管的重症病人（P），使用含氯己定（Chlorhexidine-impregnated）敷料（I）相較於使用傳統透明無菌敷料（C），是否能更有效降低中心靜脈導管相關血流感染（CLABSI）發生率（O）？

2. 問題二（維護機制與介入策略比較）：
   在加護病房照護中心靜脈導管的護理人員（P），實施結合團隊資源管理（TRM）的模擬實作教育訓練（I）相較於僅接受傳統課堂講授教育訓練（C），是否能顯著提升導管照護遵從率與降低導管相關感染發生率（O）？

問題結構解析與說明

核心觀念

本題考查實證護理（Evidence-Based Nursing, EBN）中的前景問題（Foreground Question）拆解技術，即將臨床問題轉化為結構化的 PICO(T) 模式。

在實證護理與實證醫學中，提出可回答的臨床問題是搜尋與應用實證的第一步。PICO(T) 架構各個字母代表的意義如下：

• P (Population / Patient / Problem)：研究對象、病人族群或臨床問題。
• I (Intervention)：介入措施、處置、暴露因子或評估工具。
• C (Comparison)：比較對象、對照組處置或標準照護（Standard of Care）。
• O (Outcome)：臨床結果、照護品質指標或評估效應。
• T (Timeframe)：（可選）時間範圍、追蹤時間或實施介入的時間週期。

本題幹摘錄自一篇運用 JBI 實證審查與回饋方法（Audit and Feedback Methods）降低加護病房中心靜脈導管相關血流感染（CLABSI）之專案報告。

解題方法

拆解 PICO(T) 時，必須精準擷取題幹 Abstract 與臨床實證背景的核心資訊：

1. 確定 P（對象）：題幹明確提到研究對象為使用中心靜脈導管（CVAD）的重症病人，以及照護該類病人的加護病房（ICU）醫護人員。
2. 確定 I（介入措施）：該專案實施的介入措施為「以實證為基礎的導管照護策略組合（Evidence-based strategies / CVAD care bundled intervention）」，包含醫護人員教育訓練、團隊資源管理（TRM）及提供適當設備。
3. 確定 C（比較對象）：比較基準為「實施實證介入前（Preintervention / Standard/Baseline care）」的傳統照護方式或常態臨床照護。
4. 確定 O（臨床結果）：主要結果指標為「中心靜脈導管相關血流感染率（CLABSI rate）」的降低（由 8.38 降至 3.9 BSIs/1000 CVAD-days）以及「醫護人員導管照護能力與遵從性（Competence / Compliance）」的提升。
5. 確定 T（時間週期）：專案實施與追蹤評估期間（Impact evaluation and sustainability）。

PICO(T) 結構化拆解

根據上述臨床情境與題幹內容，將前景問題拆解為 PICO(T) 如下：

• P (Population)：入住加護病房且留置中心靜脈導管（CVAD）的重症病人（Critical ill patients using central venous access devices in ICU）。

核心觀念
本題考驗護理師對癌症晚期合併多重急性感染與骨轉移病人出現「譫妄（Delirium）」的臨床評估能力與病因分析。譫妄是一種急性發作、病程起伏波動的注意力及認知功能障礙，屬於醫療緊急狀況（Medical Emergency）。護理評估需結合標準化評估工具（如 CAM/CAM-ICU）與整體性護理評估（含身體、心理、藥物與環境評估），並能精準區分譫妄的「 predisposed factors（預後/易感因子）」與「precipitating factors（誘發因子/急性觸發因子）」。

解題方法
本題為申論題，採雙核心架構進行系統化回答：

1. 整體性評估方法：從「評估工具/標準（CAM）」與「整體護理評估層面（身體理學、藥物、生化徵候、環境與心理）」切入，展現專業的評估完整度。
2. 誘發因子分析：結合題幹中王先生的個案狀況（74歲、肺癌骨轉移、發燒、 pneumonia、尿路感染 E. cloacae、使用鴉片類藥物與類固醇、環境改變等），將誘發因子系統化分類（PINCHES ME 框架或器官/藥物/環境系統），使論述兼具理論與個案針對性。

選項分析
本題為申論題（非選擇題），無選項需逐一除外。答題重點在於完整展現「整體性評估步驟」與「誘發因子（含題幹情境連結）」。

解答內容

一、 譫妄（Delirium）之整體性評估

整體性評估應包含標準化譫妄評估工具與多維度整體護理評估：

(一) 標準化評估工具：混亂評估法（Confusion Assessment Method, CAM）

CAM 為臨床最常用且具高信效度之譫妄評估工具，需符合下列條件判定為譫妄：

• 特徵 1：急性發作與病程起伏（Acute Onset and Fluctuating Course）
  • 觀察病人精神狀態是否在短時間（數小時至數天）內急劇改變，且症狀在一天中起伏不定（如夜間加重，即落日症候群 Sundowning）。
• 特徵 2：注意力不集中（Inattention）
  • 病人無法集中注意力、容易分心或無法順利完成簡單指令/對答。
• 特徵 3：思考混亂（Disorganized Thinking）
  • 對答切題度差、胡言亂語、邏輯錯亂或語無倫次。
• 特徵 4：意識程度改變（Altered Level of Consciousness）
  • 意識狀態非清醒（Alert），呈現過度警覺（Hyperalert）、昏睡（Lethargic）、 stupor 或昏迷。

診斷標準：必須同時具備 【特徵 1】＋【特徵 2】，且加上 【特徵 3】或【特徵 4】 其中之一，即可診斷為譫妄。

(二) 整體性護理評估（Holistic Assessment）

1. 生理與身體評估（Physical & Physiological Assessment）：
   • 生命徵象與感染徵候：評估體溫（如發燒）、呼吸速率與血氧飽和度（呼吸喘/低血氧）、心跳與血壓。
   • 疼痛評估：評估移動姿位時腰背痠痛之程度（使用數字疼痛評量表 NRS），骨轉移導致之劇烈疼痛為強烈刺激源。
   • 排泄與感染：評估有無尿路感染徵候（尿液 Enterobacter cloacae 感染）、排尿困難或便秘（Retention/Fecal impaction）。
   • 神經與行為表現：區分譫妄類型——過度活躍型（Hyperactive，如自拔管路、煩躁、想下床）、低活躍型（Hypoactive）或混合型（Mixed）。
2. 生物化學與實驗室檢查評估（Laboratory Assessment）：
   • 血液生化：評估電解質平衡（如骨轉移常見之高血鈣症 High Ionized Calcium、低鈉血症）、肝腎功能（BUN/Creatinine，影響藥物代謝與尿毒症）。
   • 發炎與動脈血氣分析：評估 WBC、CRP 及 PaO$_2$/PaCO$_2$（有無低血氧症或二氧化碳滯留）。
3. 藥物評估（Medication Review）：
   • 評估目前使用藥物之中樞神經副作用與交互作用：
     • Morphine / Traceton (Tramadol)：鴉片類鎮痛劑易引起譫妄與意識混亂。
     • Dexamethasone：高劑量類固醇可能誘發類固醇精神病或譫妄。

核心觀念

本題考驗護理師對**譫妄（Delirium）**的急性臨床評估、病因鑑別（Delirium Etiology / PINCHES ME / I WATCH HED 記憶法）及評估工具（如 CAM, CAM-ICU）之應用。

譫妄是一種急性發作、病程起伏的注意力及認知功能障礙。高齡癌末與重症病人為高危險群，其致病原因通常為**多重因素（Multifactorial）**所誘發。在臨床成人護理學中，針對譫妄原因的評估通常可歸納為以下三大層面：

1. 素因（Predisposing factors）：個體本身的易感性（如高齡 74 歲、癌症晚期骨轉移）。
2. 誘因（Precipitating factors / Direct causes）：急性發生的生理生理失衡、感染、藥物等。
3. 加重/環境因素（Perpetuating/Environmental factors）：感覺剝奪、環境改變、夜間睡眠中斷等。

常見的譫妄病因記憶口訣 I WATCH HED：

• Infection（感染）
• Withdrawal（戒斷）
• Acute metabolic（急性代謝異常）
• Trauma（創傷/手術）
• CNS pathology（中樞神經系統病變，如腦轉移）
• Hypoxia（缺氧）
• Endocrine/Electrolytes（內分泌/電解質不平衡）
• Drugs（藥物作用/毒性）

解題方法

本題分為兩個小問，解題切入點如下：

1. 第一部分：評估王先生導致譫妄的可能原因（10%）

   • 從題幹給予的病史、生理數據與用藥紀錄，將臨床資料歸類至譫妄誘因：
     • 感染因素（Infection）：連續兩天發燒、RML 肺炎、Enterobacter cloacae 尿路感染。
     • 缺氧與呼吸因素（Hypoxia / Respiratory distress）：主訴呼吸喘不順。
     • 藥物因素（Drugs/Medications）：使用鴉片類鎮痛藥 Tramadol/Acetaminophen (Traceton)、Morphine SC；類固醇 Dexamethasone IVD。
     • 腫瘤與代謝/骨轉移因素（Metabolic / Metastasis）：肺癌合併肩胛骨及髖部骨轉移（易併發高血鈣症 Hypercalcemia 或中樞神經/腦轉移）；移動姿位時腰背痠痛（疼痛刺激）。
     • 高齡與環境因素（Age & Environment）：74 歲高齡個體易感性高、夜間環境變更與睡眠中斷。

2. 第二部分：需進一步評估的主客觀資料（10%）

   • 主觀資料（Subjective Data）：
     • 向主要照顧者（案妻）詢問病人的基礎認知功能（判定是否為急性發作/基線變化）、睡眠狀況、疼痛評估（VAS/NRS）、排便情況（便祕）、過去精神或失智病史。
   • 客觀資料（Objective Data）：
     • 生理徵象與呼吸狀況：Vital signs（BP, HR, RR, BT）、SpO2 或 ABG（血氣分析，確認 PaO2 與 PaCO2 評估 Hypoxia/Hypercapnia）。
     • 生化檢驗與電解質：血鈣（Total/Ionized Calcium，排查骨轉移引起的高血鈣症）、電解質（Na+, K+）、肝腎功能（BUN, Cr, GOT, GPT，評估藥物代謝能力）、血糖（Blood Glucose）、CBC（白血球計數及分類）。
     • 神經系統與認知評估：使用Confusion Assessment Method (CAM) 標準化評估工具確認四大特徵；進行神經學檢查（如瞳孔、四肢肌力）以排除急性中風或腦轉移。
     • 管路與排泄狀況：有無尿滯留（膀胱掃描 Bladder scan）、便祕/糞便阻塞。

題目與評估內容分析

一、導致王先生譫妄的可能原因分析（10%）

1. 全身性感染與發炎反應（Infection）
   • 病人連續兩天發燒，且經診斷有右中葉肺炎（RML pneumonia）及陰溝腸桿菌（Enterobacter cloacae complex）尿路感染。全身性感染引發的發炎介質（如 Cytokines）穿透血腦障壁，直接影響中樞神經運作。
2. 缺氧與通氣不足（Hypoxia / Respiratory Distress）
   • 病人主訴感到「呼吸喘不順」，可能導致體內低血氧（Hypoxia）或二氧化碳滯留（Hypercapnia），進而引發腦部組織缺氧性急發性認知功能障礙。
3. 中樞神經活性藥物作用（Drugs / Medication Side Effects）
   • 鴉片類藥物（Opioids）：使用 Traceton（含有 Tramadol）及 Morphine（3mg SC Q1H PRN），鴉片類藥物易引起中樞神經抑制、認知混亂及譫妄副作用。
   • 皮質類固醇（Corticosteroids）：使用 Dexamethasone（5mg IVD Q6H），高劑量類固醇易誘發「類固醇誘發之精神症狀/譫妄（Steroid-induced psychosis/delirium）」。
   • 抗生素與藥物累積：同時使用廣效抗生素（Cefepime 2000mg Q12H, Meropenem 1000mg Q8H），若病人伴隨腎功能不全，Cefepime 易蓄積引發 Cefepime-induced neurotoxicity（腦病變、譫妄）。
4. 癌症相關骨轉移與代謝異常（Metastasis & Metabolic Imbalance）
   • 診斷為肺癌合併肩胛骨、髖部多處骨轉移。骨轉移極易併發高血鈣症（Hypercalcemia），高血鈣會嚴重影響神經傳導，表現為精神混亂、嗜睡甚至譫妄。此外，亦不可排除肺癌發生**腦部轉移（Brain Metastasis）**之可能性。
5. 未有效控制的急性疼痛（Acute Uncontrolled Pain）
   • 病人在移動姿位時有「腰背痠痛」，未控制的嚴重骨轉移疼痛亦為誘發夜間煩躁與譫妄的重要因子。

核心觀念

本題考查癌症晚期骨轉移併發重症感染（肺炎與泌尿道感染）病人出現譫妄（Delirium）之護理計畫擬訂。

1. 護理診斷與優先順序確定：
   根據 Maslow 基本需求層級與生理急迫性，譫妄病人的照護計畫應依據以下原則確立診斷：

   • 優先一：安全與急性腦功能障礙障礙：急性認知失調 / 譫妄（Acute Confusion）、高失跌落風險／身體損傷危險（Risk for Injury）。
   • 優先二：呼吸功能維護：呼吸氣體交換障礙 / 低氧血症（Impaired Gas Exchange）。
   • 優先三：感染控制與生理穩定：感染（Infection）、疼痛控制（Pain）。
   • 優先四：照護者負荷：主要照顧者角色負荷過重危險（Risk for Caregiver Role Strain）。

2. 譫妄（Delirium）照護的核心要訣：

   • 非藥物預防與護理（HELP 模式，Hospital Elder Life Program）：包含定向感建立、睡眠衛生促進、早期活動、感覺障礙矯正（配戴眼鏡/助聽器）、維持足夠水分。
   • 多因子病因改善：針對低氧（Hypoxia）、感染（Sepsis）、電解質不平衡、藥物（如 Dexamethasone、Morphine、Tramadol 的中樞影響及交互作用）積極介入。

解題方法

針對王先生的個案狀況（74 歲、肺癌骨轉移、發燒、呼吸喘、RML 肺炎、Enterobacter cloacae 尿路感染、多種止痛與類固醇藥物、小夜班出現譫妄行為如導管自拔與夜間煩躁、70歲老妻照顧），應擬訂包含護理診斷、護理目標（含短期與長期）及具體護理措施之個別性照護計畫。

個別性護理計畫表

核心觀念

本題考查感染症藥物學（抗生素重疊與合理使用）、癌症疼痛處置（階梯止痛與神經壓迫）、急性譫妄（Delirium）之藥物誘發因子與處置，以及腎功能評估與藥物劑量調整。

1. 抗生素臨床選用與重疊涵蓋（Duplicative Therapy）：
   • Enterobacter cloacae 屬於 AmpC $\beta$-lactamase 誘發型革蘭氏陰性桿菌，第一線選用劑量充足之 Cefepime（第四代 Cephalosporin）或 Carbapenem類（Meropenem）。
   • Cefepime 與 Meropenem 均為廣效抗 Pseudomonas 及 Enterobacteriaceae 藥物，兩者併用屬於機轉與涵蓋範圍高度重疊之抗生素使用（Duplicative Broad-spectrum Coverage），除非為極罕見之重度混合多重抗藥性菌株（MDR）感染且經感控評估，否則不符合臨床藥理經濟與抗藥性管理原則。
2. 癌症骨轉移疼痛與類固醇處置：
   • Dexamethasone 具強效抗發炎與減輕神經壓迫水腫作用，可用於減緩骨轉移疼痛與預防/治療脊髓壓迫（Spinal cord compression）。
   • Tramadol（弱鴉片類）與 Morphine（強鴉片類）併用，或鴉片類藥物累積過多，在老年且有感染發燒狀況下易誘發中樞神經毒性（譫妄、神經神智異常）。
3. 老年急性譫妄（Delirium）與藥物副作用：
   • 病人出現急性對人時地混亂、注意力不集中、夜間煩躁、反覆想下床與自拔管路，為典型譫妄表現。
   • 誘發因子包含：急性感染（RML pneumonia、UTI）、鴉片類藥物（Morphine, Tramadol）、抗精神神經藥物副作用等。

解題方法

針對王先生現有的 5 項藥物醫囑，運用基礎生物醫學科學（藥理學、病理生理學、微生物學）進行系統性批判與改善建議：

1. 抗生素（Cefepime vs. Meropenem）之批判與建議：
   • 批判：Cefepime 2000 mg Q12H 與 Meropenem 1000 mg Q8H 均為廣效性抗革蘭氏陰性菌（含 Enterobacter cloacae 及 Pseudomonas aeruginosa）與部分革蘭氏陽性菌藥物。併用兩者屬於不適當之雙重廣效覆蓋（Unnecessary Double Coverage），增加選擇性抗藥菌株產生及腎毒性/腸道菌叢失調（如 Clostridioides difficile 感染）風險。
   • 建議：應評估微生物培養與藥敏試驗報告（C&S），二擇一使用。若為單純 Enterobacter cloacae 尿路感染及社區/醫院性肺炎，單用 Cefepime 或 Meropenem 即可降階（De-escalation）治療。
2. 止痛藥物（Traceton & Morphine）之批判與建議：
   • 批判：Traceton 含有 Tramadol（弱鴉片類 + 5-HT/NE 再吸收抑制）與 Acetaminophen。病人目前已使用 Morphine 3 mg SC Q1H PRN，併用 Tramadol 可能競爭 $\mu$-opioid 受體且增加中樞神經毒性（包括譫妄、抽搐、血清素症候群風險）。此外，Tramadol 於老年及腎功能不佳者極易蓄積導致急性譫妄。
   • 建議：停用 Traceton（Tramadol/Acetaminophen），止痛控制建議改用純 Acetaminophen（固定劑量）配合 Morphine 劑量滴定；若骨轉移疼痛劇烈，可依 WHO 癌症止痛階梯直接使用強鴉片類藥物（Morphine），並精確評估 PRN 使用頻率以轉換為長效型鴉片類製劑。
3. 類固醇（Dexamethasone）之批判與建議：
   • 批判：Dexamethasone 5 mg Q6H（每日 20 mg）為高劑量類固醇。雖然可用於減緩骨轉移疼痛及減輕潛在脊髓壓迫水腫，但高劑量類固醇會抑制免疫、掩蓋發燒徵象、誘發或加重類固醇誘發之精神症狀/譫妄（Steroid-induced psychosis/delirium），且可能導致血糖升高及消化道潰瘍。
   • 建議：評估是否有脊髓壓迫症狀（如神經學學異常）；