115 年國立臺灣大學臨床藥學研究所《臨床藥學及治療學》考古題與詳解

Question 1

Question (T/F): Regarding gout care, mark each statement as True (T) or False (F). (4 points total) 1. A patient has a recently resolved first gout flare and a current serum urate of 7.5 mg/dL. If urate-lowering therapy (ULT) is used and titrated, the American College of Rheumatology (ACR) (2020) recommends a treat-to-target strategy to achieve and maintain a serum urate target of < 6 mg/dL. 2. A patient has gout that has not responded to oral ULT, serum urate 7.8 mg/dL, 3 flares in the past year, visible tophi, and chronic kidney disease. This patient should be referred to rheumatology. 3. A 45-year-old man presents with classic acute podagra (sudden onset, hot/red/swollen and exquisitely tender first metatarsophalangeal joint) and no trauma history. He should be routinely referred to rhe…

Accepted Answer

此題組主要考查痛風（gout）的治療指引與藥物選擇。 1. True。根據 2020 年 ACR 痛風治療指引，對於有痛風發作且血中尿酸值大於 6 mg/dL 的患者，應採用「目標導向治療」（treat-to-target）策略，將血中尿酸值控制在 < 6 mg/dL，以預防復發及併發症。即使是剛解決第一次痛風發作，若尿酸值偏高，也適用此原則。 2. True。該患者具備多重指徵需要轉介至風濕科：口服尿酸降低藥物治療反應不佳（oral ULT failure）、持續偏高的血中尿酸值 (7.8 mg/dL)、一年內有三次痛風發作、有明顯痛風石（tophi）以及慢性腎臟病（CKD）。這些情況均顯示病情複雜，需要專科醫師評估與管理。 3. False。

Question 2

1. A 58-year-old woman with type 2 diabetes and chronic kidney disease presents for follow-up. She reports fatigue and several symptomatic hypoglycemic episodes over the past month. She also notes new bilateral ankle edema. Vitals/labs today: BP 145/92 mmHg, BMI 29.5 kg/m², HbA1c 7.8%, eGFR 60 mL/min/1.73 m² (CKD G2), UACR 200 mg/g (moderately increased albuminuria, A2), potassium normal. Current medications: Metformin XR 500 mg BID Glimepiride 2 mg daily (5 years) Oral semaglutide 7 mg daily (6 months) Atorvastatin 40 mg daily Lisinopril 10 mg daily Hydrochlorothiazide 25 mg daily Amlodipine 10 mg daily Which of the following is the next best step to reduce cardiovascular and kidney risk, while also addressing her hypoglycemia? (A) Intensify antihypertensive therapy only and reassess in 3…

Accepted Answer

此題考查第二型糖尿病合併慢性腎臟病患者的心血管及腎臟風險管理，以及低血糖的處理。

核心觀念：

糖尿病與心腎風險： 糖尿病患者，尤其合併慢性腎臟病（CKD），是心血管與腎臟疾病的高風險族群。近年來，SGLT2 抑制劑和 GLP-1 受體促進劑被證實具有心腎保護作用。
低血糖風險： 磺醯尿素類藥物（如 glimepiride）是引起低血糖的常見原因，尤其在長期使用後，風險可能增加。
藥物選擇與腎功能： 需考量患者的 eGFR（60 mL/min/1.73 m²，CKD G2）來選擇藥物。

解題步驟：
患者目前有：

高血壓： BP 145/92 mmHg，已使用 ACE inhibitor (lisinopril) 和鈣離子阻斷劑 (amlodipine)，以及利尿劑 (HCTZ)。血壓控制未達標。
糖尿病： HbA1c 7.8%，目標應為 < 7% (或依個體化目標)。目前使用 Metformin, Glimepiride, Semaglutide。
低血糖： 近期有多個症狀性低血糖發作，這與使用 Glimepiride (磺醯尿素類) 的風險高度相關。
慢性腎臟病： eGFR 60 mL/min/1.73 m² (CKD G2)，UACR 200 mg/g (中度蛋白尿)。
心腎風險： HbA1c 未達標，血壓未達標，且有 CKD 及蛋白尿。

選項分析：
(A) Intensify antihypertensive therapy only and reassess in 3 months：雖然血壓未達標，但僅加強降血壓藥物並不能解決糖尿病控制不佳、低血糖及心腎風險問題。

Question 3

2. A 53-year-old man presents for cardiology follow-up 2 years after a non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI). His hypertension and dyslipidemia are well controlled on guideline-directed therapy. He has obstructive sleep apnea treated with continuous positive airway pressure (CPAP). Anthropometrics and labs: BMI 35.6 kg/m², waist circumference 103 cm, HbA1c 6.2% (prediabetes). He reports chronic knee pain limiting exercise. He has already completed a structured lifestyle/weight-management program for 6 months with good adherence but achieved <3% weight loss. Which is the most appropriate next step in management to reduce his cardiometabolic risk and support sustained weight loss? (A) Provide general advice to increase water intake with meals (B) Continue intensive lifestyle interv…

Accepted Answer

此題考查心血管疾病（NSTEMI）病史患者在生活型態介入成效不彰下的體重管理與心臟代謝風險降低策略。

核心觀念：

心血管疾病後管理： NSTEMI 患者需要積極管理心血管危險因子，包括體重、血壓、血脂、血糖等。
肥胖與心臟代謝風險： 肥胖（BMI 35.6 kg/m²）是心臟代謝風險的重要因子，與心血管疾病、糖尿病（儘管目前是糖尿病前期）、高血壓、血脂異常等密切相關。
體重管理策略： 對於生活型態介入（diet, exercise, behavior modification）效果不佳的患者（<3% 體重減輕），需要考慮進一步的藥物或手術介入。
藥物選擇考量： GLP-1 受體促進劑（GLP-1 RAs）已被證實不僅能有效幫助體重減輕，還能改善血糖控制（即使是糖尿病前期），並具有心血管保護作用。

解題步驟：
患者狀況：

心血管疾病史： NSTEMI 兩年後，高血壓、血脂異常控制良好。
肥胖： BMI 35.6 kg/m²，腰圍 103 cm。
糖尿病前期： HbA1c 6.2%。
運動限制： 慢性膝蓋疼痛。
生活型態介入成效不彰： 6 個月密集生活型態介入，體重減輕 < 3%。

選項分析：
(A) Provide general advice to increase water intake with meals：增加飲水攝取對體重管理或心臟代謝風險的影響微乎其微，不是有效的策略。
(B) Continue intensive lifestyle intervention alone without adding anti-obesity pharmacotherapy：患者已嘗試密集的生活型態介入 6 個月，效果不彰。

Question 4

3. A 27-year-old female graduate student with major depressive disorder started fluoxetine 20 mg daily 4 weeks ago. Her mood symptoms have improved slightly, but she reports persistent daytime "brain fog," slowed thinking, and impaired concentration that are significantly affecting her academic performance (e.g., she "lost track" during a presentation). She denies insomnia, prominent anxiety/panic symptoms, and mania/hypomania. She has no seizure history and takes no other medications. She would like to switch antidepressants to improve cognition and maintain antidepressant efficacy. Which of the following is the best option? (A) Paroxetine (B) Sertraline (C) Venlafaxine (D) Vortioxetine

Accepted Answer

此題考查憂鬱症患者在抗憂鬱藥物治療期間出現認知功能障礙，尋求更換藥物的最佳選擇。

核心觀念：

抗憂鬱藥物與認知功能： 某些抗憂鬱藥物，特別是 SSRIs（如 fluoxetine, paroxetine, sertraline）和 SNRIs（如 venlafaxine），雖然能改善情緒，但可能引起或加劇認知相關的副作用，如「腦霧」（brain fog）、思緒遲緩、注意力不集中。
藥物選擇的個體化： 選擇抗憂鬱藥物時，除了療效，也需考量副作用、患者的特定症狀（如認知障礙）以及個人反應。
Vortioxetine 的特性： Vortioxetine 是一種較新的抗憂鬱藥物，除了血清素再回收抑制作用外，還具有多種血清素受體調節作用。臨床研究顯示，它在改善憂鬱症狀的同時，對認知功能（包括注意力、執行功能、記憶力）也有顯著的改善作用，且相較於部分 SSRIs/SNRIs，其認知相關的副作用可能較少。

解題步驟：
患者狀況：

診斷： 重度憂鬱症。
現行治療： Fluoxetine 20 mg/day (4週)。
療效： 情緒略有改善。
副作用/症狀： 持續的「腦霧」、思緒遲緩、注意力不集中，嚴重影響學業。

Question 5

4. Christine is a 68-year-old woman with newly diagnosed osteoporosis. She sustained a low-trauma proximal humerus fracture 7 months ago (slipped on wet grass). DXA shows: lumbar spine T-score -3.3, total hip -2.7, femoral neck -2.9. She had an ischemic stroke 6 months ago and is recovering well. Additional information: eGFR 55 mL/min/1.73 m², calcium, and 25(OH)D levels are within normal ranges after supplementation. There is no history of malignancy, skeletal radiation, hyperparathyroidism, or metabolic bone disease. She can self-inject medications. Based on guideline-concordant management and current product safety restrictions for romosozumab (cardiovascular risk), which is the best initial pharmacologic therapy to reduce fracture risk? (A) Intravenous (IV) bisphosphonate (B) Oral bisp…

Accepted Answer

此題考查停經後婦女骨質疏鬆症的起始藥物選擇，需考量骨密度、骨折史、腎功能、心血管風險及藥物特性。

核心觀念：

骨質疏鬆症治療目標： 主要目標是降低骨折風險，特別是椎體和髖部骨折。
藥物分級與適用性：
- 抗吸收藥物 (Antiresorptives)： 如雙磷酸鹽類 (Bisphosphonates)、單株抗體 (Denosumab)。
- 合成代謝藥物 (Anabolics)： 如副甲狀腺素類似物 (Teriparatide, Abaloparatide)、Sclerostin 抑制劑 (Romosozumab)。
起始藥物選擇原則：
- 嚴重程度： T-score < -2.5 且有骨折史，通常需要積極治療。
- 腎功能： 雙磷酸鹽口服劑型對腎功能有要求 (eGFR > 35 mL/min/1.73 m²)，IV 劑型要求較嚴格，但仍有考量。Teriparatide 和 Romosozumab 對腎功能影響較小。
- 心血管風險： Romosozumab 有心血管事件的風險警告，應避免用於近期有心血管事件（如中風、心肌梗塞）的患者。
- 給藥途徑： 患者可自行注射。

解題步驟：
患者狀況：

年齡/性別： 68 歲女性。
診斷： 新診斷骨質疏鬆症。
骨折史： 近期（7 個月前）有低創傷性近端肱骨骨折。
骨密度 (DXA)：
- 腰椎 T-score -3.3 (嚴重骨質疏鬆)
- 總髖部 T-score -2.7
- 股骨頸 T-score -2.9
  這些數值顯示患者有顯著的骨質流失，且有骨折病史，屬於需要積極治療的對象。
腎功能： eGFR 55 mL/min/1.73 m²。
心血管病史： 6 個月前有缺血性中風。

Question 6

5. A 45-year-old man is 10 days post-liver transplantation and is receiving tacrolimus and prednisone for immunosuppression. He develops fever, pleuritic chest pain, and cough. Chest CT shows multiple pulmonary nodules with a halo sign. Bronchoalveolar lavage is positive for Aspergillus galactomannan, consistent with probable invasive pulmonary aspergillosis. Renal function is normal (eGFR 85 mL/min/1.73 m²), and there is no history of azole intolerance. Which antifungal regimen is the preferred first-line treatment? (A) Voriconazole (B) Liposomal amphotericin B (C) Caspofungin monotherapy (D) Fluconazole

Accepted Answer

此題考查肝臟移植術後，出現侵襲性肺曲黴菌病（invasive pulmonary aspergillosis, IPA）時的首選抗黴菌藥物治療。

核心觀念：

侵襲性肺曲黴菌病 (IPA)： 在免疫低下患者（如器官移植、化療、長期使用類固醇者）中，IPA 是一種嚴重的機會性感染。
診斷依據： 影像學（CT 顯示肺部結節、暈徵 halo sign）、實驗室檢查（如血中或支氣管肺泡灌洗液中的 Aspergillus galactomannan 陽性）和臨床症狀（發燒、咳嗽、胸痛）等綜合判斷。
抗黴菌藥物選擇：
- 首選藥物： 治療 IPA 的首選藥物是 Voriconazole。
- 替代藥物： 若 Voriconazole 無法使用（如不耐受、藥物交互作用），則可考慮脂質體兩性黴素 B (Liposomal amphotericin B)。
- 其他藥物： 棘白菌素類（Echinocandins, 如 Caspofungin）對 Aspergillus 的活性較差，通常不作為 IPA 的一線治療，而是用於其他黴菌感染或作為輔助。Fluconazole 對 Aspergillus 的活性有限，主要用於念珠菌屬 (Candida) 的治療。

解題步驟：
患者狀況：

病史： 肝臟移植術後 10 天，使用 tacrolimus 和 prednisone 進行免疫抑制。
臨床表現： 發燒、胸膜炎性胸痛、咳嗽。

Question 7

6. According to ACC/AHA-aligned guidance (including the 2025 high blood pressure guideline framework), resistant hypertension should be diagnosed only after confirming accurate BP measurement and medication adherence. It is defined as BP remaining above goal despite treatment with which regimen (at maximally tolerated doses), or BP controlled but requiring ≥4 medications? (A) Any two antihypertensive agents in any doses (B) A renin-angiotensin system (RAS) blocker + a long-acting dihydropyridine calcium channel blocker + a diuretic, all at maximally tolerated doses (C) BP above goal requiring at least two antihypertensive medications (D) Three or more antihypertensive agents, at least one of which is a diuretic, and with at least one agent at maximally tolerated doses

Accepted Answer

核心觀念 本題考查「難治型高血壓（resistant hypertension）」的診斷定義，以及與一般血壓控制不佳的區別。 依 ACC/AHA 對齊的定義，必須先確認： - 血壓測量方式正確； - 病人確實遵從處方用藥； - 排除白袍高血壓、藥物交互作用及次發性高血壓等假性難治因素。 在上述條件成立後，若病人於最大耐受劑量下，仍使用下列三類藥物而血壓高於目標，即可診斷難治型高血壓： 1. 腎素—血管張力素系統阻斷劑（RAS blocker）：ACE inhibitor 或 ARB； 2. 長效二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑（long-acting dihydropyridine CCB）； 3. 利尿劑。 此外，即使血壓已達標，只要必須使用 $4$ 種以上降壓藥物才能控制，也屬於難治型高血壓。 可表示為： $$ 	ext{Resistant hypertension} = \begin{cases} 	ext{上述三聯治療最大耐受劑量下仍未達標} \ 	ext{或控制達標但需要 } \geq 4 	ext{ 種降壓藥} \end{cases} $$ 解題方法 先抓住題幹的兩個關鍵條件： - 「三聯治療」不是任意三種藥，而是特定的三大核心類別； - 「maximally tolerated doses」代表各藥物已使用至病人可耐受的最大劑量。 因此，正確選項必須同時具備： $$ 	ext{RAS 阻斷劑} + 	ext{長效二氫吡啶類 CCB} + 	ext{利尿劑} $$ 並且是在最大耐受劑量下血壓仍高於目標，或血壓控制達標但需要至少四種藥物。符合完整定義的是 (B)。 選項分析 (A) Any two antihypertensive agents in any doses 錯誤。僅使用兩種降壓藥，無論血壓是否仍未達標，都不足以構成難治型高血壓的標準診斷。 此外，題目要求的是特定三聯治療，且須達最大耐受劑量；「任意兩種、任意劑量」同時缺少藥物種類與劑量條件。 (B) A renin-angiotensin system blocker + a long-acting dihydropyridine calcium channel blocker + a diuretic, all at maximally tolerated doses

Question 8

7. A 32-year-old premenopausal woman presents with fatigue and "brain fog." She has no chronic medical conditions, no recent infection, and is not pregnant. Physical exam shows diffuse hair thinning. Labs: hemoglobin 12.7 g/dL (normal), serum ferritin 17 ng/mL, transferrin saturation (TSAT) 17%, C-reactive protein is normal. Which statement best reflects an evidence-based approach to diagnosing iron deficiency in this patient? (A) Exclude iron deficiency because her hemoglobin is normal and serum ferritin is above 15 ng/mL. (B) Confirm iron deficiency because her ferritin is below 30 ng/mL, and initiate evaluation for dietary intake and maternal blood loss. (C) Include iron deficiency because her TSAT is below 12%, and begin evaluation for dietary intake and maternal blood loss. (D) Confir…

Accepted Answer

核心觀念 本題考查「缺鐵但尚未發生貧血」的判讀。 - 血紅素（Hb）正常，只代表目前尚未達到貧血標準，不能排除早期或無貧血性缺鐵。 - 血清 ferritin 反映體內鐵儲存量。沒有感染或發炎時，$ferritin <30\ 	ext{ng/mL}$ 即高度支持鐵缺乏；$<15\ 	ext{ng/mL}$ 雖然更特異，但太低才診斷會漏掉許多早期缺鐵個案。BC Guidelines - TSAT（transferrin saturation）計算式為： $$ 	ext{TSAT}=\frac{	ext{serum iron}}{	ext{TIBC}}	imes 100\% $$ 一般以 TSAT $<20\%$ 作為鐵供應不足的警訊；$<12\%$ 並非本題所採用的主要診斷門檻。 - Ferritin 是急性期反應蛋白，發炎時可能被墊高而低估缺鐵。本題 CRP 正常，故 ferritin 17 ng/mL 的結果可信。 解題方法 先判斷是否有貧血，再判斷是否有鐵缺乏： 1. Hb $=12.7\ 	ext{g/dL}$，對未懷孕成年女性而言未達貧血標準，因此屬於「無貧血」。 2. Ferritin $=17\ 	ext{ng/mL}<30\ 	ext{ng/mL}$，表示鐵儲存量偏低。 3. TSAT $=17\%$，亦低於常用的 $20\%$ 警戒值，與缺鐵相符。 4. 症狀如疲倦、腦霧及瀰漫性髮量變薄，可出現在缺鐵但尚未貧血的階段。 5. 確認缺鐵後，育齡女性應進一步詢問飲食攝取、月經量及其他生殖道失血來源；必要時再依病史評估腸胃道失血或吸收不良。 因此，本題最符合證據與臨床處置的選項是 （B）。

Question 9

8. A 45-year-old patient started first-line antiretroviral therapy (ART) 4 weeks ago with an INSTI-based regimen. HIV RNA was <50,000 copies/mL and CD4 count was 560 cells/mL. At week 4, HIV RNA has declined by ~2 log10 but remains detectable at 500 copies/mL. The patient reports perfect adherence. After the team discussion, which of the following is the most appropriate next step? (A) Continue ART, assess adherence and drug-drug interactions, and repeat HIV RNA in 4–8 weeks (B) Continue ART, assess adherence and drug-drug interactions, and repeat HIV RNA in 4–8 weeks (C) Immediately switch to a protease inhibitor-based regimen (D) Initiate opportunistic infection prophylaxis for CD4 < 500 cells/mL

Accepted Answer

核心觀念 本題考查 ART 初始治療後的病毒學反應判讀，以及何時應懷疑治療失敗。 - HIV RNA 是評估 ART 病毒學療效的主要指標。 - HIV RNA 下降 $1\log{10}$ 代表約下降 $90\%$；下降 $2\log{10}$ 代表病毒量約下降 $99\%$。 - ART 開始後前數週，病毒量快速下降，但在第 4 週仍可測得 HIV RNA，並不能單獨判定治療失敗。 - 若第 4–8 週 HIV RNA 仍可測得，應先確認服藥遵從性、藥物交互作用及藥物暴露，再於約 4–8 週後複測。NIH 指引亦建議 ART 開始後於 4–8 週監測 HIV RNA；若仍可測得，持續每 4–8 週追蹤至達到病毒抑制。(NIH HIV Clinical Guidelines) 解題方法 先判斷目前是否已符合「病毒學治療失敗」的條件，再決定是否更換 ART。 本題患者： 1. ART 僅開始 4 週。 2. HIV RNA 已下降約 $2\log{10}$，表示已有明顯病毒學反應。 3. HIV RNA 雖仍高於 500 copies/mL，但單次、早期的可測得病毒量不足以診斷治療失敗。 4. 患者自述完全遵從服藥，仍須客觀評估服藥情形、處方藥與非處方藥使用，以及 INSTI 常見的交互作用，例如含鈣、鎂、鋁、鐵的制酸劑或保健品會影響部分 INSTI 的吸收。 5. CD4 為 560 cells/mm³，免疫功能尚佳，不符合常規伺機性感染預防的低 CD4 門檻。 因此，最適當的處置是繼續目前 ART，進行遵從性與藥物交互作用評估，並在 4–8 週後重測 HIV RNA。 選項分析 (A) Continue ART, assess adherence and drug-drug interactions, and repeat HIV RNA in 4–8 weeks

Question 10

9. A 64-year-old man with a history of hypertension and CKD stage 3 presents to the nephrology clinic for routine follow-up. He also has a history of DM, colon obstruction, status post conservative management two years ago, with no surgical resection. Current medication include amlodipine 10 mg po qd, bisoprolol 2.5 mg po qd. His BP and HR is 136/78 mmHg and 72 bpm. Lab data: Scr: 1.9 mg/dL, eGFR: 40 mL/min/1.73 m², UACR: 610 mg/g, Na+: 138 mmol/L, K+: 6.0 mmol/L, Ca2+: 2.2 mmole/L, P: 5.9 mg/dL, iPTH: 80 pg/mL, HCO3: 21 mmol/L, blood sugar: 200 mg/dL. Which of the following treatment is most appropriate to slow CKD progression for this patient currently? (A) Add losartan for better BP control (B) Add finerenone to reduce CKD progression (C) Add dapagliflozin for better sugar control (D) A…

Accepted Answer

此題考查慢性腎臟病（CKD）第三期合併高血壓、糖尿病、蛋白尿及高血鉀患者的治療，重點在於如何延緩腎功能惡化。

核心觀念：

CKD 腎臟保護策略：
- 血壓控制： 嚴格控制血壓，目標通常 < 130/80 mmHg，尤其是有蛋白尿的患者。RAS 阻斷劑（ACEI/ARB）是首選。
- 糖尿病控制： 控制血糖，HbA1c 目標依個體化，但通常 < 7%。SGLT2 抑制劑對糖尿病合併 CKD 患者有腎臟保護作用。
- 蛋白尿管理： 降低蛋白尿是減緩 CKD 惡化的關鍵。RAS 阻斷劑和 SGLT2 抑制劑均有助於此。
- 電解質與代謝物管理： 處理高血鉀、高血磷、代謝性酸中毒等。
- 新型藥物： Finerenone (非類固醇性 MRA) 被證實能減少糖尿病腎病變患者的心血管和腎臟事件。
患者的具體情況：
- CKD stage 3: eGFR 40 mL/min/1.73 m²。
- 高血壓： BP 136/78 mmHg，雖已用 Amlodipine + Bisoprolol，但仍有改善空間。
- 蛋白尿： UACR 610 mg/g，為顯著蛋白尿（CKD G2 階段的 A2 級中度，但數值很高）。
- 糖尿病： Blood sugar 200 mg/dL，HbA1c 未知，但血糖偏高。
- 高血鉀： K+ 6.0 mmol/L，已達高血鉀標準，需要注意。
- 高血磷： P 5.9 mg/dL，偏高。
- 代謝性酸中毒： HCO3 21 mmol/L，接近正常下限，但可能需要補充。
- 副甲狀腺功能亢進： iPTH 80 pg/mL，在 CKD 3 期屬於輕度偏高。

解題步驟：
需選擇最適合「延緩 CKD 惡化」的治療。

選項分析：
(A) Add losartan for better BP control：
* 患者血壓 136/78 mmHg，未達標（若目標為 <130/80）。
* Losartan 是 ARB，可與 Amlodipine 聯用，有助於改善血壓和降低蛋白尿。
* 然而，患者已有高血鉀 (6.0 mmol/L)，新增 ARB 可能會進一步升高鉀離子，需要謹慎。

(B) Add finerenone to reduce CKD progression：
* Finerenone 是一種非類固醇性礦物皮質醛酮受體拮抗劑 (MRA)。
* 在糖尿病腎病變患者中，Finerenone 被證實能顯著降低蛋白尿、延緩腎功能惡化、減少心血管事件。
* 其作用機制與 ARB 不同，可與 ARB 聯合使用。
* Finerenone 的主要副作用是高血鉀，但相較於傳統 MRA（如 spironolactone），其高血鉀風險較低，且研究顯示在嚴格監測下，可安全用於 eGFR > 25 mL/min/1.73 m² 且血鉀 < 4.7 mmol/L 的患者。
* 考量患者情況： 患者目前血鉀為 6.0 mmol/L，這使得直接使用 Finerenone 存在較大風險，或需要非常嚴格的監測和可能的低鉀飲食調整。然而，Finerenone 對於延緩 CKD 惡化（尤其是在有蛋白尿的糖尿病腎病變患者）的證據非常強。

(C) Add dapagliflozin for better sugar control：
* Dapagliflozin 是一種 SGLT2 抑制劑。
* SGLT2 抑制劑已被證實對糖尿病合併 CKD 患者有顯著的心腎保護作用，能降低蛋白尿、延緩腎功能惡化、減少心血管事件。
* 對於 eGFR > 20-25 mL/min/1.73 m² 的患者，SGLT2i 是推薦的。患者 eGFR 40，適用。
* SGLT2i 的副作用主要是泌尿道感染、生殖器念珠菌感染，以及可能導致 euglycemic DKA（雖然罕見）。對於高血鉀的影響較小。

Question 11

10. Regarding the management of hyperkalemia in this patient, which of the following is inappropriate? (A) Use albuterol 10 mg IH q6h (B) Use calcium polystyrene sulfonate 10 g PO TID (C) Use calcium polycarbophil 10 g PO TID (D) Use sodium bicarbonate 49.8 mEq IV once

Accepted Answer

此題考查高血鉀（hyperkalemia）的處理，重點在於判斷何種治療選項是「不適當」的。

核心觀念：

高血鉀的急救措施：
- 穩定心肌細胞膜： 靜脈注射鈣離子（如葡萄糖酸鈣、氯化鈣）是首要步驟，以預防心律不整。
- 轉移鉀離子入細胞內： 使用 β2-受體促進劑（如 albuterol）、胰島素合併葡萄糖、碳酸氫鈉（若有代謝性酸中毒）。
- 排除鉀離子出體外： 使用利尿劑（如 furosemide）、陽離子交換樹脂（如 sodium polystyrene sulfonate, patiromer, sodium zirconium cyclosilicate）、透析。
陽離子交換樹脂 (Cation Exchange Resins)：
- Sodium polystyrene sulfonate (SPS, Kayexalate)： 口服或直腸給予，透過交換鈉離子來結合腸道內的鉀離子，促進其排出。但其作用較慢，且有腸道壞死的風險，尤其與 sorbitol 合併使用時。
- Calcium polystyrene sulfonate (CPS)： 類似 SPS，但交換的是鈣離子。
- Sodium zirconium cyclosilicate (SZC)： 更新的選擇，作用較快，與 SPS/CPS 相比，引起便秘的風險較低。
- Calcium polycarbophil： 這是一種纖維素型的糞便軟化劑，不是陽離子交換樹脂，無法用於排除鉀離子。

解題步驟：
題目要求找出「不適當」的治療選項。患者的鉀離子為 6.0 mmol/L，屬於輕度至中度高血鉀。

Question 12

1. Given the patient's persistent hypotension, elevated lactate level, and reduced urine output, which of the following fluid is the most appropriate? (A) 5% dextrose (B) 20% albumin (C) Lactated Ringer's solution (D) 0.9% normal saline

Accepted Answer

此題考查休克（hypotension）、高乳酸血症（elevated lactate）及少尿（reduced urine output）患者的初期液體復甦選擇。

核心觀念：

休克的液體復甦目標： 恢復血容量，改善組織灌流，降低乳酸水平，並恢復尿量。
初期液體選擇：
- 晶體液 (Crystalloids)： 如生理食鹽水 (0.9% normal saline, NS) 和林格氏液 (Lactated Ringer's solution, LR)。它們能擴張血管外空間和血管內空間。
- 膠體液 (Colloids)： 如白蛋白 (albumin)、澱粉類 (starches)、明膠類 (gelatins)。它們的分子量較大，有助於維持血管內滲透壓，理論上擴張血管內空間的效果比晶體液更持久。
晶體液 vs 膠體液的爭議：
- 過去，膠體液（特別是白蛋白）常被認為在休克初期更有效。
- 然而，近年來的研究（如 SMART trial 針對hydroxyethyl starch, CHESS trial 針對 albumin）顯示，在非創傷性休克（如敗血性休克）的初期復甦中，晶體液（特別是 LR）與膠體液相比，並無顯著優勢，甚至可能在某些情況下（如澱粉類）有更高的副作用。
- 對於白蛋白，有時會建議用於特定情況，如血漿白蛋白水平極低（< 2 g/dL）或在特定類型的休克（如肝硬化相關的腹水/低血壓）。
LR vs NS 的選擇：
- NS： 含有較高濃度的氯離子 (154 mEq/L)，過量輸注可能導致高氯性代謝性酸中毒，並可能影響腎功能。

Question 13

2. After adequate initial fluid resuscitation, the patient's MAP remains below 65 mmHg, and norepinephrine was used. However, the BP is still below 65 mmHg, which of the following is the most appropriate second-line vasopressor agent? (A) Dopamine (B) Dobutamine (C) Epinephrine (D) Vasopressin

Accepted Answer

此題考查休克（hypotension）在接受初期輸液及第一線升壓藥物（Norepinephrine）治療後，仍持續低血壓時，應如何選擇第二線升壓藥物。

核心觀念：

休克的升壓藥物治療：
- 第一線藥物： Norepinephrine (NE) 是休克（特別是敗血性休克）的首選升壓藥物，它同時具有 α1 和 β1 受體激動作用。
- 第二線藥物： 當 NE 單獨使用無法維持 MAP > 65 mmHg 時，需要考慮添加第二線升壓藥物。
- 選擇原則： 根據休克的病因、患者的血行動力學特徵（如心輸出量、周邊血管阻力）以及藥物的藥理作用來選擇。
常見升壓藥物及其作用：
- Dopamine： 作用於 D1, α, β 受體。過去常用，但因其心律不整的風險較高，現已較少作為第一線或常用第二線藥物。
- Dobutamine： 主要作用於 β1 受體，增加心肌收縮力，可用於有心輸出量低下（cardiogenic shock）的患者。
- Epinephrine： 作用於 α 和 β 受體，能顯著升高血壓和心率，常作為心臟驟停或嚴重過敏性休克的藥物。在休克治療中，其心律不整和心肌耗氧量增加的風險較高。
- Vasopressin (ADH)： 作用於 V1 受體，引起血管收縮，不依賴兒茶酚胺受體。

Question 14

3. Despite sufficient fluid resuscitation and escalating doses of vasopressors, the patient continues to require high dose of vasopressor support to maintain adequate perfusion. Based on the endocrine findings and clinical context, which of the following is the most appropriate management? (A) Do not give steroid (B) Defer corticosteroid therapy until an ACTH stimulation test is performed (C) Administer hydrocortisone 200 mg/day (D) Administer fludrocortisone 200mg/day

Accepted Answer

此題考查休克患者在接受大量輸液和升壓藥物治療後，仍需要高劑量升壓藥物支持的情況下，基於內分泌考量進行的治療決策。這通常指向「腎上腺皮質功能不全」(adrenal insufficiency, AI) 或「癌因性休克」(catecholamine-refractory shock)。

核心觀念：

癌因性休克 (Catecholamine-refractory shock)： 指患者對升壓藥物（如 Norepinephrine, Vasopressin）反應不佳，需要非常高的劑量才能維持 MAP，這可能與腎上腺皮質功能不全有關。
腎上腺皮質功能不全 (AI) 與休克： 在嚴重感染（如敗血症）或休克患者中，AI 的發生率較高。AI 可能使患者對升壓藥物反應變差，需要類固醇（corticosteroids）治療。
診斷 AI： 診斷 AI 的黃金標準是 ACTH 刺激試驗（ACTH stimulation test），測量基礎皮質醇和刺激後皮質醇的升高幅度。
臨床決策： 然而，在重症休克患者中，等待 ACTH 刺激試驗結果（通常需要數小時）可能延誤治療。因此，臨床上常基於高度臨床懷疑（如對升壓藥物反應差、感染史、長期使用類固醇史等）而經驗性給予類固醇。

解題步驟：
患者情況：

充足的液體復甦。
使用升壓藥物，但仍需「高劑量」支持以維持灌流。
題目提示「基於內分泌發現和臨床脈絡」，暗示可能與內分泌功能異常有關。

選項分析：
(A) Do not give steroid：如果臨床高度懷疑 AI，則不給予類固醇是不恰當的。
(B) Defer corticosteroid therapy until an ACTH stimulation test is performed：

Question 15

The following questions 4-5 are presented as a single case-based item set.

An 80-year-old male presents to the emergency department with a 2-day history of worsening dyspnea, productive cough with purulent sputum, and fever. He was hospitalized one month ago for pneumonia and discharged after a 7-day course of intravenous antibiotics. His past medical history is significant for bronchiectasis, type 2 DM, and ESRD receiving intermittent HD three times weekly. He also has penicillin allergy history (mild skin rash).

On arrival, his vital signs reveal a temperature of 38.3°C, heart rate 104 beats/min, respiratory rate 26 breaths/min, blood pressure 132/78 mmHg, and oxygen saturation 90% on room air. Chest radiography demonstrates new right lower lobe consolidation.

Lab data: WBC: 25800/mm³, CRP: 12.4 mg/dL, procalcitonin: 0.2 ng/mL, blood sugar: 253 mg/dL, S/C: MRSA (one month ago).

Which of the following empiric antibiotic regimens is most appropriate for this patient?
(A) Vancomycin
(B) Ceftazidime + vancomycin
(C) Moxifloxacin + vancomycin
(D) Piperacillin/tazobactam + vancomycin

Accepted Answer

此題考查一位具有多重共病的重症肺炎患者的經驗性抗生素選擇。需要考慮的因素包括：近期肺炎史、ESRD、DM、支氣管擴張症、MRSA 感染史、發燒、白血球升高、CRP 升高。

核心觀念：

肺炎的經驗性抗生素選擇原則：
- 社區性肺炎 (CAP) vs. 院內肺炎 (HAP) / 醫療照護相關肺炎 (HCAP)： 此患者近期（一個月前）剛因肺炎住院並接受 IV 抗生素治療，且有 ESRD、DM、支氣管擴張症等高風險因素，應考慮 HAP 或 HCAP 的治療策略，涵蓋更廣泛的病原體，包括抗藥性菌株。
- 嚴重性評估： 患者有發燒、心搏過速、呼吸急促、高白血球、高 CRP，且有低血氧，提示為重症肺炎，需要廣譜抗生素覆蓋。
- 特定病原體考量：
  - MRSA： 患者一個月前有 MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) 的記錄，這是非常重要的線索，需要納入經驗性抗生素的考量。
  - 綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa)： ESRD、近期住院、支氣管擴張症、使用 IV 抗生素等都是綠膿桿菌感染的高風險因素。
- 抗生素組合： 對於重症肺炎，特別是懷疑有多重抗藥性菌株（如 MRSA, Pseudomonas）感染時，通常需要聯合用藥，以涵蓋革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌（包括綠膿桿菌）及非典型病原體。

解題步驟：
患者資訊：

年齡： 80 歲男性。
主訴： 肺炎症狀（發燒、咳嗽、膿痰、呼吸困難）。
病史：
- 支氣管擴張症 (Bronchiectasis)。
- 第二型糖尿病 (DM)。
- 末期腎臟病 (ESRD)，接受間歇性血液透析 (HD)。
- 近期（1 個月前）因肺炎住院並接受 IV 抗生素治療。
- 對盤尼西林過敏（輕微皮疹）。
- 一個月前有 MRSA 感染記錄。
生命徵象： 發燒 (38.3°C)，心率快 (104 bpm)，呼吸快 (26 bpm)，血壓尚可 (132/78 mmHg)，血氧低 (90% RA)。
影像學： 右下肺葉新出現浸潤 (consolidation)。
實驗室： WBC 25800/mm³ (顯著升高)，CRP 12.4 mg/dL (顯著升高)，Procalcitonin 0.2 ng/mL (較低，可能提示非細菌或病毒感染，但不能完全排除細菌），血糖 253 mg/dL (偏高)。

評估抗生素選擇：
需要能夠覆蓋：

MRSA： 由於一個月前有 MRSA 感染史。
綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa)： 由於 ESRD、近期住院、支氣管擴張症、使用 IV 抗生素。
其他革蘭氏陰性桿菌和革蘭氏陽性菌。
非典型病原體（如肺炎黴漿菌、披衣菌），但在此類重症患者中，重點應放在細菌。

選項分析：
(A) Vancomycin：Vancomycin 是針對 MRSA 的標準藥物。但它對革蘭氏陰性菌（包括綠膿桿菌）無效。

Question 16

The following questions 4-5 are presented as a single case-based item set.

An 80-year-old male presents to the emergency department with a 2-day history of worsening dyspnea, productive cough with purulent sputum, and fever. He was hospitalized one month ago for pneumonia and discharged after a 7-day course of intravenous antibiotics. His past medical history is significant for bronchiectasis, type 2 DM, and ESRD receiving intermittent HD three times weekly. He also has penicillin allergy history (mild skin rash).

On arrival, his vital signs reveal a temperature of 38.3°C, heart rate 104 beats/min, respiratory rate 26 breaths/min, blood pressure 132/78 mmHg, and oxygen saturation 90% on room air. Chest radiography demonstrates new right lower lobe consolidation.

Lab data: WBC: 25800/mm³, CRP: 12.4 mg/dL, procalcitonin: 0.2 ng/mL, blood sugar: 253 mg/dL, S/C: MRSA (one month ago).

Which of the following empiric antibiotic regimens is most appropriate for this patient?
(A) Vancomycin
(B) Ceftazidime + vancomycin
(C) Moxifloxacin + vancomycin
(D) Piperacillin/tazobactam + vancomycin

Accepted Answer

核心觀念 本題考查血液透析（hemodialysis, HD）病人使用 vancomycin 時的治療藥物濃度監測（therapeutic drug monitoring, TDM）。 Vancomycin 治療嚴重 MRSA 感染的標準藥效學目標為： $$ 	ext{AUC}{24}/	ext{MIC}=400	ext{–}600 $$ 但在間歇性 HD 病人，因腎臟清除能力極差、透析會移除部分藥物，且藥物在透析後會發生再分布，臨床上通常採用「透析前血中濃度」作為簡化且實用的監測指標。 對疑似嚴重 MRSA 感染且接受間歇性 HD 的病人，vancomycin 常用目標為： $$ C{	ext{pre-HD}}=15	ext{–}20\ 	ext{mg/L} $$ 測得透析前濃度後，再依濃度於透析結束後補充 vancomycin 劑量。 --- 解題方法 本病人具有多項 MRSA 肺炎及 vancomycin 需要密切監測的高風險特徵： - 高齡，80 歲。 - 一個月前曾因肺炎住院並接受靜脈抗生素治療。 - 過去曾培養出 MRSA。 - 有支氣管擴張症，增加反覆及嚴重肺部感染風險。 - ESRD，接受每週三次間歇性 HD。 - 發燒、膿痰、白血球明顯升高及新發肺葉實變，符合嚴重肺炎情境。 判斷 TDM 方式時，關鍵不是只背 vancomycin 的一般目標，而是先確認病人是否接受 HD。由於本病人接受間歇性 HD，最適合的監測時間點是下一次透析前，而非一般病人的「下一次給藥前 trough」。 因此應選擇透析前濃度目標 $15	ext{–}20\ 	ext{mg/L}$。 --- 選項分析 (A) Measure two serum concentrations to calculate an AUC target of 400-600 mg-h/L AUC $400	ext{–}600\ 	ext{mg·h/L}$ 是治療嚴重 MRSA 感染的重要 vancomycin 藥效學目標，概念本身正確。 然而，本題病人為間歇性 HD 病人，vancomycin 的藥物動力學會受到透析移除及透析後再分布影響。若要精確計算 AUC，必須掌握給藥時間、透析時間、採血時間、透析效率及殘餘腎功能等資料，實務上不如透析前濃度監測穩定方便。 因此，AUC 目標雖然是現代 vancomycin 監測的核心概念，但不是本題所問 HD 病人最適當、最實用的 TDM 方法，故錯誤。 ---

Question 17

The following questions 6-8 are presented as a single case-based item set.

A 66-year-old man was admitted to the hospital because of worsening dyspnea for 3 days. He reported increased sputum volume and shortness of breath on minimal exertion compared with baseline. He denied chest pain or hemoptysis. His past medical history includes type 2 DM and COPD, GOLD group A. His maintenance COPD medication before admission was tiotropium IH 2 puff QD. He had no history of asthma. On physical examination, diffuse wheezing and prolonged expiration were noted. Chest X-ray showed increased bronchovascular markings without focal consolidation.

Vital signs: T/P/R: 36.2 °C/102/24, SpO2: 89% on room air.

Lab data: WBC: 13200/μL, neutrophils: 72%, eosinophils: 3%, procalcitonin: 0.35 ng/mL.

Which of the following is the most appropriate acute management for this patient during hospitalization?
(A) Increase tiotropium dose to 2 puff IH q12h
(B) Give ampicillin/sulbactam + azithromycin
(C) Give ipratropium 0.5 mg IH q6h
(D) Give prednisolone 40 mg po qd for 5 days

Accepted Answer

核心觀念 本題考查慢性阻塞性肺病（COPD）急性惡化的住院處置。 患者出現： - 呼吸困難明顯惡化 - 痰量增加 - 呼吸急促、瀰漫性喘鳴 - $\mathrm{SpO2}=89\%$（室內空氣） - 白血球上升，但胸部 X 光無局部肺炎浸潤 符合 COPD acute exacerbation，即「呼吸症狀在短期內明顯惡化，超過平時日常變異，需調整治療」。 急性惡化的主要治療包括： 1. 短效支氣管擴張劑，例如 SABA、SAMA 或兩者合用。 2. 全身性類固醇，通常 prednisone-equivalent 40 mg/day，共 5 天。 3. 依缺氧程度給予控制性氧氣，目標通常為 $\mathrm{SpO2}=88\%\sim92\%$。 4. 只有在有細菌感染指標時才使用抗生素。 5. 若有嚴重呼吸衰竭，評估非侵襲性正壓通氣。 解題方法 本題應先判斷是否為 COPD 急性惡化，再檢視是否有肺炎或明確細菌感染，最後選擇最符合標準急性治療的選項。 患者有典型的 COPD 急性惡化表現，但沒有發燒、胸部 X 光局部實變或膿性痰的描述。雖然痰量增加，但未符合典型的細菌性惡化條件。 住院患者的全身性類固醇建議劑量為： $$ 	ext{Prednisolone }40	ext{ mg/day}	imes 5	ext{ days} $$ 此療法可縮短恢復時間、改善肺功能並降低治療失敗風險，因此選擇 prednisolone 40 mg po qd for 5 days。 選項分析 (A) Increase tiotropium dose to 2 puff IH q12h 錯誤。Tiotropium 是長效型抗膽鹼劑（LAMA），主要用於 COPD 的長期維持治療，不是急性惡化時用來快速緩解症狀的藥物。 急性惡化時應使用短效支氣管擴張劑，例如： - albuterol 等 SABA - ipratropium 等 SAMA 此外，tiotropium 的標準給藥頻率通常為每日一次，任意增加至每 12 小時一次並非標準急性處置，且可能增加抗膽鹼副作用。 (B) Give ampicillin/sulbactam + azithromycin 錯誤。抗生素並非所有 COPD 急性惡化患者都需要。

Question 18

The following questions 6-8 are presented as a single case-based item set.

A 66-year-old man was admitted to the hospital because of worsening dyspnea for 3 days. He reported increased sputum volume and shortness of breath on minimal exertion compared with baseline. He denied chest pain or hemoptysis. His past medical history includes type 2 DM and COPD, GOLD group A. His maintenance COPD medication before admission was tiotropium IH 2 puff QD. He had no history of asthma. On physical examination, diffuse wheezing and prolonged expiration were noted. Chest X-ray showed increased bronchovascular markings without focal consolidation.

Vital signs: T/P/R: 36.2 °C/102/24, SpO2: 89% on room air.

Lab data: WBC: 13200/μL, neutrophils: 72%, eosinophils: 3%, procalcitonin: 0.35 ng/mL.

Which of the following is the most appropriate acute management for this patient during hospitalization?
(A) Increase tiotropium dose to 2 puff IH q12h
(B) Give ampicillin/sulbactam + azithromycin
(C) Give ipratropium 0.5 mg IH q6h
(D) Give prednisolone 40 mg po qd for 5 days

Accepted Answer

此題考查 COPD 穩定期（clinical stabilization 後）的維持性吸入藥物調整。重點在於根據患者的病史、GOLD 分級和藥物反應來選擇最適合的維持治療。

核心觀念：

COPD 維持性治療目標： 減少症狀、減少急性惡化次數和嚴重程度、改善運動耐力、改善健康狀況。
GOLD 分級與治療：
- GOLD Group A： 指僅有少量惡化（0-1 次/年，非住院）且症狀較輕的患者。
- 維持治療：
  - 第一線： 長效支氣管擴張劑 (LAMA 或 LABA)。
  - 第二線： LAMA+LABA 組合，或 LAMA+LABA+ICS 組合（ICS 通常用於嗜伊紅性細胞計數較高者，或有惡化史者）。
藥物種類：
- LAMA： Tiotropium, Umeclidinium, Glycopyrronium.
- LABA： Salmeterol, Formoterol, Vilanterol, Indacaterol.
- ICS： Fluticasone, Budesonide, Ciclesonide.
- 組合藥物： LAMA/LABA, LAMA/ICS, LABA/ICS, LAMA/LABA/ICS.

解題步驟：
患者情況：

病史： 66 歲男性，COPD (GOLD Group A)，DM。
住院原因： COPD 惡化。
目前維持用藥： Tiotropium IH 2 puff QD (LAMA)。
住院期間處理： 經過急性期治療後已穩定（clinical stabilization）。
GOLD Group A： 表示患者在惡化前，症狀較輕，惡化頻率低。

評估維持治療調整：
患者目前使用 LAMA (Tiotropium)，這符合 GOLD Group A 的維持治療建議。
然而，經過一次住院惡化後，患者的風險可能需要重新評估，或者考慮升級治療以預防未來惡化。

選項分析：
(A) Continue tiotropium use：
* Tiotropium 是有效的 LAMA。
* 患者目前是 GOLD Group A，使用 LAMA 作為維持治療是合理的。
* 如果症狀和惡化情況穩定，繼續使用現有的 LAMA 是個選項。
* 然而，經過一次住院惡化後，是否需要更強的治療是一個考量點。

(B) Switch to umeclidinium/vilanterol：
* Umeclidinium 是 LAMA，Vilanterol 是 LABA。
* 這是一種 LAMA/LABA 組合藥物。
* 對於 GOLD Group A 患者，單一 LAMA 或 LABA 是起始治療。

Question 19

The following questions 6-8 are presented as a single case-based item set.

A 66-year-old man was admitted to the hospital because of worsening dyspnea for 3 days. He reported increased sputum volume and shortness of breath on minimal exertion compared with baseline. He denied chest pain or hemoptysis. His past medical history includes type 2 DM and COPD, GOLD group A. His maintenance COPD medication before admission was tiotropium IH 2 puff QD. He had no history of asthma. On physical examination, diffuse wheezing and prolonged expiration were noted. Chest X-ray showed increased bronchovascular markings without focal consolidation.

Vital signs: T/P/R: 36.2 °C/102/24, SpO2: 89% on room air.

Lab data: WBC: 13200/μL, neutrophils: 72%, eosinophils: 3%, procalcitonin: 0.35 ng/mL.

Which of the following is the most appropriate acute management for this patient during hospitalization?
(A) Increase tiotropium dose to 2 puff IH q12h
(B) Give ampicillin/sulbactam + azithromycin
(C) Give ipratropium 0.5 mg IH q6h
(D) Give prednisolone 40 mg po qd for 5 days

Accepted Answer

此題考查一位合併 COPD 和新診斷的 HFrEF（Reduced Ejection Fraction Heart Failure）的患者，關於 β-阻斷劑使用的最適當說明。

核心觀念：

HFrEF 的治療： 標準治療包括 ACEI/ARB/ARNI、β-阻斷劑、MRA（礦物皮質醛酮受體拮抗劑），以及 SGLT2 抑制劑。β-阻斷劑是改善預後、降低死亡率和住院率的基石。
β-阻斷劑在 COPD 患者中的使用： 傳統上認為 β-阻斷劑可能加劇 COPD 症狀（如支氣管收縮），因此需要謹慎使用。然而，研究顯示，對於合併心臟疾病（如心衰竭、心肌梗塞）的 COPD 患者，β-阻斷劑的益處遠大於潛在風險，特別是選擇性 β1-阻斷劑或同時具有 α 和 β 阻斷作用的藥物。
β-阻斷劑的選擇：
- Atenolol： 是一種選擇性 β1-阻斷劑，但其選擇性在較高劑量時會減弱。
- Bisoprolol： 是一種高度選擇性 β1-阻斷劑，在 HFrEF 治療中已被證實有益。
- Carvedilol： 是一種非選擇性 β-阻斷劑，同時具有 α1-阻斷作用，能降低周邊血管阻力。在 HFrEF 治療中，Carvedilol 和 Bisoprolol 均被證實能改善預後。

解題步驟：
患者情況：

66 歲男性，有 COPD (GOLD A)，DM。
住院期間診斷為 HFrEF (LVEF 35%)。
需要開始或調整 β-阻斷劑治療。

選項分析：
(A) Beta-blockers should be avoided：
* 這是錯誤的。儘管有 COPD 病史，但對於 HFrEF 患者，β-阻斷劑是標準治療，其心臟保護作用遠大於對 COPD 的潛在風險。應謹慎使用，而非完全避免。
(B) Add atenolol use：
* Atenolol 雖然是 β1-選擇性，但其選擇性不如 Bisoprolol 或 Metoprolol (succinate/tartrate)。
* 在 HFrEF 治療中，Bisoprolol 和 Carvedilol 是被證實能改善預後的藥物。Atenolol 的證據相對較少。
(C) Add bisoprolol use：

Question 20

The following questions 9-10 are presented as a single case-based item set.

A 64-year-old man with a history of hypertension and CKD stage 3 presents to the nephrology clinic for routine follow-up. He also has a history of DM, colon obstruction, status post conservative management two years ago, with no surgical resection. Current medication include amlodipine 10 mg po qd, bisoprolol 2.5 mg po qd. His BP and HR is 136/78 mmHg and 72 bpm.

Lab data: Scr: 1.9 mg/dL, eGFR: 40 mL/min/1.73 m², UACR: 610 mg/g, Na+: 138 mmol/L, K+: 6.0 mmol/L, Ca2+: 2.2 mmole/L, P: 5.9 mg/dL, iPTH: 80 pg/mL, HCO3: 21 mmol/L, blood sugar: 200 mg/dL.

Which of the following treatment is most appropriate to slow CKD progression for this patient currently?
(A) Add losartan for better BP control
(B) Add finerenone to reduce CKD progression
(C) Add dapagliflozin for better sugar control
(D) Add calcium acetate as phosphate binder

Accepted Answer

此題考查慢性腎臟病（CKD）第三期合併高血壓、糖尿病、蛋白尿及高血鉀患者的治療，重點在於如何延緩腎功能惡化。

核心觀念：

CKD 腎臟保護策略：
- 血壓控制： 嚴格控制血壓，目標通常 < 130/80 mmHg，尤其是有蛋白尿的患者。RAS 阻斷劑（ACEI/ARB）是首選。
- 糖尿病控制： 控制血糖，HbA1c 目標依個體化，但通常 < 7%。SGLT2 抑制劑對糖尿病合併 CKD 患者有腎臟保護作用。
- 蛋白尿管理： 降低蛋白尿是減緩 CKD 惡化的關鍵。RAS 阻斷劑和 SGLT2 抑制劑均有助於此。
- 電解質與代謝物管理： 處理高血鉀、高血磷、代謝性酸中毒等。
- 新型藥物： Finerenone (非類固醇性 MRA) 被證實能減少糖尿病腎病變患者的心血管和腎臟事件。
患者的具體情況：
- CKD stage 3: eGFR 40 mL/min/1.73 m²。
- 高血壓： BP 136/78 mmHg，雖已用 Amlodipine + Bisoprolol，但仍有改善空間。
- 蛋白尿： UACR 610 mg/g，為顯著蛋白尿（CKD G2 階段的 A2 級中度，但數值很高）。
- 糖尿病： Blood sugar 200 mg/dL，HbA1c 未知，但血糖偏高。
- 高血鉀： K+ 6.0 mmol/L，已達高血鉀標準，需要注意。
- 高血磷： P 5.9 mg/dL，偏高。
- 代謝性酸中毒： HCO3 21 mmol/L，接近正常下限，但可能需要補充。
- 副甲狀腺功能亢進： iPTH 80 pg/mL，在 CKD 3 期屬於輕度偏高。

解題步驟：
需選擇最適合「延緩 CKD 惡化」的治療。

選項分析：
(A) Add losartan for better BP control：
* 患者血壓 136/78 mmHg，未達標（若目標為 <130/80）。
* Losartan 是 ARB，可與 Amlodipine 聯用，有助於改善血壓和降低蛋白尿。
* 然而，患者已有高血鉀 (6.0 mmol/L)，新增 ARB 可能會進一步升高鉀離子，需要謹慎。

(B) Add finerenone to reduce CKD progression：
* Finerenone 是一種非類固醇性礦物皮質醛酮受體拮抗劑 (MRA)。
* 在糖尿病腎病變患者中，Finerenone 被證實能顯著降低蛋白尿、延緩腎功能惡化、減少心血管事件。
* 其作用機制與 ARB 不同，可與 ARB 聯合使用。
* Finerenone 的主要副作用是高血鉀，但相較於傳統 MRA（如 spironolactone），其高血鉀風險較低，且研究顯示在嚴格監測下，可安全用於 eGFR > 25 mL/min/1.73 m² 且血鉀 < 4.7 mmol/L 的患者。
* 考量患者情況： 患者目前血鉀為 6.0 mmol/L，這使得直接使用 Finerenone 存在較大風險，或需要非常嚴格的監測和可能的低鉀飲食調整。然而，Finerenone 對於延緩 CKD 惡化（尤其是在有蛋白尿的糖尿病腎病變患者）的證據非常強。

(C) Add dapagliflozin for better sugar control：
* Dapagliflozin 是一種 SGLT2 抑制劑。
* SGLT2 抑制劑已被證實對糖尿病合併 CKD 患者有顯著的心腎保護作用，能降低蛋白尿、延緩腎功能惡化、減少心血管事件。
* 對於 eGFR > 20-25 mL/min/1.73 m² 的患者，SGLT2i 是推薦的。患者 eGFR 40，適用。
* SGLT2i 的副作用主要是泌尿道感染、生殖器念珠菌感染，以及可能導致 euglycemic DKA（雖然罕見）。對於高血鉀的影響較小。

Question 21

10. Regarding the management of hyperkalemia in this patient, which of the following is inappropriate? (A) Use albuterol 10 mg IH q6h (B) Use calcium polystyrene sulfonate 10 g PO TID (C) Use calcium polycarbophil 10 g PO TID (D) Use sodium bicarbonate 49.8 mEq IV once

Accepted Answer

此題考查高血鉀（hyperkalemia）的處理，重點在於判斷何種治療選項是「不適當」的。

核心觀念：

高血鉀的急救措施：
- 穩定心肌細胞膜： 靜脈注射鈣離子（如葡萄糖酸鈣、氯化鈣）是首要步驟，以預防心律不整。
- 轉移鉀離子入細胞內： 使用 β2-受體促進劑（如 albuterol）、胰島素合併葡萄糖、碳酸氫鈉（若有代謝性酸中毒）。
- 排除鉀離子出體外： 使用利尿劑（如 furosemide）、陽離子交換樹脂（如 sodium polystyrene sulfonate, patiromer, sodium zirconium cyclosilicate）、透析。
陽離子交換樹脂 (Cation Exchange Resins)：
- Sodium polystyrene sulfonate (SPS, Kayexalate)： 口服或直腸給予，透過交換鈉離子來結合腸道內的鉀離子，促進其排出。但其作用較慢，且有腸道壞死的風險，尤其與 sorbitol 合併使用時。
- Calcium polystyrene sulfonate (CPS)： 類似 SPS，但交換的是鈣離子。
- Sodium zirconium cyclosilicate (SZC)： 更新的選擇，作用較快，與 SPS/CPS 相比，引起便秘的風險較低。
- Calcium polycarbophil： 這是一種纖維素型的糞便軟化劑，不是陽離子交換樹脂，無法用於排除鉀離子。

解題步驟：
題目要求找出「不適當」的治療選項。患者的鉀離子為 6.0 mmol/L，屬於輕度至中度高血鉀。

Question 22

(一) 閱讀以下文章摘要並回答問題 (共 30 分) IMPORTANCE Whether β-lactam antibiotics administered by continuous versus intermittent infusion reduces the risk of death in patients with sepsis is uncertain. OBJECTIVE To evaluate whether continuous vs intermittent infusion of a β-lactam antibiotic (piperacillin-tazobactam or meropenem) reduces in-hospital mortality at 90 days in critically ill patients with sepsis. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS An international, open-label, randomized clinical trial in 104 intensive care units (ICUs) in Australia, Belgium, France, Malaysia, New Zealand, Sweden, and the United Kingdom. Recruitment occurred from March 26, 2018, to January 18, 2023. Follow-up completed on April 14, 2023. Participants were critically ill adults (≥18 years) treated with piperacillin-tazobactam…

Accepted Answer

此題為閱讀測驗，要求考生根據提供的臨床試驗摘要，回答 PICO 問題，並解釋試驗結果及其對藥師日常實務的應用。

第一部分：PICO 問題 (4 分)

PICO 是臨床試驗設計和評估的框架，代表：

P (Population/Patient/Problem)： 研究對象或問題。
I (Intervention)： 所採取的介入措施。
C (Comparison)： 對照組或比較對象。
O (Outcome)： 主要評估的結果。

根據摘要內容，PICO 如下：

P (Population/Patient/Problem)： 接受 β-內醯胺類抗生素治療的危重成人敗血症患者 (Critically ill adults with sepsis treated with piperacillin-tazobactam or meropenem)。
I (Intervention)： β-內醯胺類抗生素的「連續輸注」(continuous infusion)。
C (Comparison)： β-內醯胺類抗生素的「間歇輸注」(intermittent infusion)。
O (Outcome)： 主要結局是 90 天內全因死亡率 (all-cause mortality within 90 days)。次要結局包括 14 天內的新殖民、多重抗藥性菌株或困難梭菌感染、ICU 死亡率、院內死亡率等。

第二部分：結果解釋與藥師實務應用 (6 分)

1. 解釋試驗結果：

主要結果： 研究發現，在隨機分配接受連續輸注的 3474 名患者中，90 天全因死亡率為 24.9%；而在接受間歇輸注的 3533 名患者中，為 24.5%。兩組之間的差異（0.4%）在統計學上不顯著（P = .29），95% 信賴區間 (CI) 包含 1，意味著連續輸注與間歇輸注相比，在 90 天全因死亡率上沒有顯著差異。
次要結果：
- 臨床照護 (Clinical care)： 連續輸注組的臨床照護（此處未詳述為何，但通常指較好的治療措施或反應）顯著高於間歇輸注組（55.7% vs 50.0%）。
- 其他次要結局： 如新殖民、多重抗藥性菌株感染、困難梭菌感染、ICU 死亡率、院內死亡率等，兩組之間均未發現統計學上的顯著差異。

Question 23

(二) 閱讀以下文章摘要並回答問題 (共 30 分) Medication Therapy Management Medication Therapy Management (MTM) encompasses an integrated, patient-centered suite of services delivered by pharmacists in their capacity as pharmacotherapy authorities. Its central purpose is to optimize therapeutic outcomes and augment the clinical utility of medications through the systematic identification, prevention, and remediation of medication-related problems. MTM comprises a comprehensive and methodologically structured assessment of all prescription therapies initiated by multiple healthcare providers. This assessment also incorporates over-the-counter agents and complementary or herbal products. Such evaluation enables the identification of suboptimal medication utilization, therapeutic duplication, inappropriate or u…

Accepted Answer

此題為閱讀測驗，包含 MTM 定義、處方調劑與疾病管理的概念比較，以及藥物動力學模型 popPK 和 PBPK 的比較。 第一部分：翻譯 (8 分) 原文中標示底線的句子，需要翻譯成中文。由於原文中未實際標示底線，我們將根據上下文推斷可能的底線句子並進行翻譯。 假設以下為需要翻譯的句子： 1. "Its central purpose is to optimize therapeutic outcomes and augment the clinical utility of medications through the systematic identification, prevention, and remediation of medication-related problems." 翻譯： 其核心宗旨是透過系統性地識別、預防和解決藥物相關問題，來優化治療結果並增強藥物的臨床效益。 2. "Furthermore, MTM involves the provision of intensive, medication-focused education, counseling, and consultative support to patients and their families or caregivers." 翻譯： 此外，MTM 還包括為患者及其家人或照護者提供密集、以藥物為中心的教育、諮詢和顧問支持。 3. "These activities are designed to facilitate safe, appropriate, and effective medication use." 翻譯： 這些活動旨在促進藥物使用的安全性、適當性和有效性。 4. "MTM further entails interprofessional collaboration among patients, physicians, and other healthcare professionals to formulate, implement, and achieve individualized and optimized medication therapy objectives." 翻譯： MTM 進一步涉及患者、醫師及其他醫療專業人員之間的跨專業合作，以制定、實施並達成個別化且優化的藥物治療目標。 第二部分：處方調劑、疾病管理與 MTM 的比較 (12 分) 2-1. "Prescription dispensing" 和 "Disease management" 的定義 (4 分) Prescription dispensing (處方調劑)： 在藥學實務的背景下，處方調劑是指藥師接收醫師開立的處方後，根據處方內容，執行一系列確保藥…

115 年國立臺灣大學臨床藥學研究所《臨床藥學及治療學》

第一、是非題題4 分

第二、單選題題16 分

第二、單選題題16 分

第二、單選題題16 分

第二、單選題題16 分

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第二、單選題題16 分

第二、單選題題16 分

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第二、單選題題16 分

第三、問答題題30 分

第四、問答題題30 分

其他考古題

115 年臺灣大學的其他科目

臺灣大學《臨床藥學及治療學》其他年度

其他學校的藥學系考古題

115 年 國立臺灣大學臨床藥學研究所《臨床藥學及治療學》

第 一、是非題 題4 分

第 二、單選題 題16 分

第 二、單選題 題16 分

第 二、單選題 題16 分

第 二、單選題 題16 分

第 二、單選題 題16 分

第 二、單選題 題16 分

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第 二、單選題 題16 分

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其他考古題

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臺灣大學《臨床藥學及治療學》其他年度

其他學校的藥學系考古題

115 年國立臺灣大學臨床藥學研究所《臨床藥學及治療學》

第一、是非題題4 分

第二、單選題題16 分

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第二、單選題題16 分

第二、單選題題16 分

第二、單選題題16 分

第二、單選題題16 分

第二、單選題題16 分

第三、問答題題30 分

第四、問答題題30 分