112 年 國立臺灣大學臨床藥學研究所《臨床藥學及治療學》

此題考驗對 CAR-T 細胞療法，特別是針對 BCMA 目標的 idecabtagene vicleucel (ide-cel) 在多發性骨髓瘤 (Multiple Myeloma, MM) 治療指引的了解。CAR-T 療法通常是作為晚期、標準治療無效的病患的後線治療選項。

此題在探討針對接受免疫治療（特別是針對復發或難治性多發性骨髓瘤的單株抗體或 CAR-T 等）時，為預防或減輕特定治療相關不良事件 (Treatment-Emergent Adverse Event, TEA) 所採取的「誘導」與「預先給藥」策略。

免疫治療，尤其是 CAR-T 細胞療法，常伴隨嚴重的免疫相關不良事件，其中最為人所知且潛在致命者為細胞激素釋放症候群 (Cytokine Release Syndrome, CRS)

此題考驗對外用藥物 Tapinarof 的作用機轉與其下游影響的理解。Tapinarof 是一種芳基碳氫受體 (aryl-hydrocarbon receptor, AhR) 促效劑，用於治療乾癬等發炎性皮膚疾病。

Tapinarof 的作用機轉是透過活化 AhR，進而調控多種與發炎及皮膚屏障功能相關基因的表現。研究顯示，Tapinarof 能夠抑制 Th17 細胞的活化與細胞激素（如 IL-17、IL-22）的產生，而 Th17 細胞及其產生的細胞激素在乾癬等自體免疫發炎疾病中扮演重要角色。

此題考驗對 Roflumilast 的藥理作用機轉，特別是其靶點 PDE4 的酵素活性。Roflumilast 是一種口服選擇性的磷酸二酯酶 4 (Phosphodiesterase type 4, PDE4) 抑制劑，用於治療嚴重的慢性阻塞性肺病 (COPD)。

PDE4 是一種酵素，其主要功能是催化環磷酸腺苷 (cyclic adenosine monophosphate, cAMP) 的水解。cAMP 是一種重要的第二信使，參與細胞內多種生理功能的調節，包括平滑肌放鬆、抑制發炎細胞活化等。在呼吸道平滑肌細胞中，cAMP 的增加能引起平滑肌舒張，緩解支氣管收縮；在免疫細胞中，cAMP 的增加能抑制發炎因子的釋放。

此題考驗對男性荷爾蒙剝奪療法 (Androgen Deprivation Therapy, ADT) 中，LHRH 促效劑 (agonists) 和拮抗劑 (antagonists) 在預防心血管事件 (Major Adverse Cardiovascular Events, MACE) 風險上的比較。ADT 是治療前列腺癌的標準療法，但可能與心血管副作用有關。

早期研究顯示，LHRH 促效劑（如 leuprolide, goserelin）可能與心血管事件風險增加有關，這可能與其導致的荷爾蒙波動、體重增加、代謝改變等有關。

此題考驗對心臟衰竭 (Heart Failure, HF) 且射血分数降低 (HFrEF) 患者的藥物治療進階管理，特別是結合最新的治療指引，如納入 SGLT2 抑制劑。

該病患已接受了 HFrEF 的標準藥物治療：

1. ARNI (valsartan/sacubitril)：取代 ACEI 或 ARB，是 HFrEF 的基石藥物。
2. Beta-blocker (carvedilol)：也是 HFrEF 的基石藥物。
3. MRA (eplerenone)：用於 NYHA Class II-IV 且 LVEF ≤35% 的 HFrEF 患者，或 MI 後 LVEF ≤40% 且有 HF 症狀或糖尿病者。
4. Diuretic (as needed)：用於緩解症狀。

現在額外加入了 SGLT2 inhibitor。SGLT2 抑制劑（如 empagliflozin, dapagliflozin）已證實能降低 HFrEF

此題考驗對心臟衰竭 (Heart Failure, HF) 患者，特別是 NYHA Class III 且射血分数輕度降低 (LVEF ~42%)，即使在優化了藥物治療 (GDMT) 後，仍有高 NT-proBNP 值的情況下，應考慮的額外治療選項。

患者情況：

• NYHA Class III：表示有明顯的症狀，活動受限。
• LVEF ~42%：屬於輕度至中度降低的射血分數。
• NT-proBNP = 5,246 pg/mL：此值遠高於正常範圍，強烈提示心臟衰竭的診斷，即使在優化 GDMT 後仍持續升高，表示心臟衰竭情況仍不穩定或控制不佳。

根據 2022 ACC/AHA/HFSA 心臟衰竭治療指引，對於 LVEF ≤45% 的患者，在接受了標準的「神經荷爾蒙阻斷」藥物（ARNI/ACEI/ARB, Beta-blocker, MRA）和 SGLT2 抑制劑治療後，若患者仍有症狀（NYHA Class II-IV）且 NT-proBNP 持續升高，則應考慮加入「**可溶性鳥苷酸環化酶激動劑 (soluble guan

此題考驗對 2022 年在歐洲和美國核准用於成人慢性失眠症的處方藥物的知識。

Daridorexant 是一種口服雙重食慾素受體拮抗劑 (dual orexin receptor antagonist, DORA)，它作用於食慾素受體 1 (OX1R) 和 2 (OX2R)，抑制促進清醒的神經傳導物質食慾素 (orexin) 的作用，從而有助於入睡和維持睡眠。

此題考驗對糖尿病患者眼部篩檢建議的了解。糖尿病視網膜病變 (Diabetic Retinopathy, DR) 是糖尿病最嚴重的眼部併發症之一，早期發現和治療可以顯著降低失明的風險。

根據美國糖尿病學會 (American Diabetes Association, ADA) 和美國眼科醫學會 (American Academy of Ophthalmology, AAO) 的指引，對於沒有糖尿病視網膜病變的糖尿病患者，建議進行 每年一次 (once a year) 的全面散瞳眼科檢查。

此題考驗對糖尿病眼部併發症及其影響區域的理解，特別是影響中心視力的病變。

糖尿病會影響眼睛的多個部分，其中影響視力最關鍵的區域是「黃斑部 (macula)」，它位於視網膜的中心，負責提供清晰、精細的中心視力，對於閱讀、辨識臉孔和精確的視覺判斷（如駕駛）至關重要。

(C) Macular edema (黃斑部水腫)：是糖尿病視網膜病變最常見的導致視力下降的原因之一。當視網膜中的微血管滲漏，導致液體積聚在黃斑部，就會造成黃斑部水腫，進而影響中心視力。這通常發生在已有糖尿病視網膜病變的患者身上。

此題考驗對用於治療新生血管性老年性黃斑部病變 (neovascular age-related macular degeneration, nAMD) 的藥物，特別是長效型 Ranibizumab 藥物輸送系統的適用對象。

Ranibizumab 是一種抗血管內皮生長因子 (anti-VEGF) 的單株抗體片段，透過玻璃體內注射 (intravitreal injection) 治療 nAMD。然而，傳統的玻璃體內注射需要非常頻繁地進行（通常每月一次），這對患者來說負擔較重，也可能影響治療的順從性。

新開發的 Ranibizumab 藥物輸送系統（例如 Port Delivery System，PDS）是一種植入式裝置，可以緩慢釋放藥物，顯著延長給藥間隔（例如每 6 個月一次），大幅減少注射次數。這種長效系統的設計目的是為那些對標準玻璃體內注射治療反應良好，但因注射頻繁而難以維持治療的患者提供便利。

此題考驗對經皮冠狀動脈介入治療 (Percutaneous Coronary Intervention, PCI) 中，高出血風險 (High Bleeding Risk, HBR) 的評估標準。在 PCI 後，患者通常需要接受抗血小板藥物治療（如雙重抗血小板治療 DAPT），以預防血栓事件。然而，抗血小板藥物也會增加出血風險，因此評估患者的出血風險至關重要。

多個臨床評估工具（如 PRECISE-DAPT score, ARC-HBR criteria）被用來識別高出血風險患者。這些工具通常會考慮以下因素：

• 年齡：通常 ≥75 歲被視為高風險，部分評估工具可能將 ≥65 歲列為風險因子之一。
• 腎功能：中度至重度腎功能不全（eGFR <60 mL/min/1.73 m2）是重要的出血風險因子。
• 貧血或出血史：過去的出血事件、貧血。
• 合併其他疾病：如充血性心臟衰竭、周邊動脈疾病、腦血管疾病、主動脈瘤、積極的癌症治療等。
• 合併用藥：長期使用 NSAIDs、口服類固醇、抗凝血劑等。

我們來逐一分析選項：
(A) Moderate chronic kidney disease (eGFR 30-59 mL/min/1.73 m2)：這是明確的出血風險因子，因為腎功能不全會影響藥物代謝和清除，增加出血風險。
(B) Active cancer：積極的癌症治療（如化療、放療）或癌症本身，常伴隨凝血功能異常或血小板減少，顯著增加出血風險。
(C) Age ≥65 years：年齡是 PCI 後出血風險的已知因子。雖然 ≥75 歲通常被認為是更高風險，但 ≥65 歲也常被納入風險評估模型中，作為一個風險因子。
(D) Long-term use of oral NSAIDs or steroids：NSAIDs 和口服類固醇都會增加胃腸道出血的風險，因此長期使用是明確的出血風險因子。

此題考驗對雙極性情感障礙第一型 (Bipolar I Depression) 治療藥物，特別是需要避免用於合併糖尿病和肥胖症患者的藥物。

雙極性情感障礙的治療常使用抗精神病藥物，其中一些藥物可能引起體重增加、代謝異常（如高血糖、高血脂），這些都是糖尿病和肥胖症的危險因子或加重因素。

(D) Olanzapine/fluoxetine combination (OFC)：Olanzapine 是一種非典型抗精神病藥物，眾所周知會引起顯著的體重增加和代謝不良 (metabolic syndrome)，包括血糖升高、血脂異常。

此題考驗對美國 FDA 核准用於雙極性情感障礙第一型抑鬱症 (Bipolar I Depression) 的輔助治療藥物，特別是適用於與鋰鹽或丙戊酸合併使用，且適用於兒科族群的藥物。

(D) Quetiapine：Quetiapine 是一種非典型抗精神病藥物，被 FDA 核准用於治療雙極性情感障礙的躁症發作、抑鬱發作，以及作為維持治療。在美國，Quetiapine 被核准為：

• 單獨用於治療雙極性情感障礙的躁症發作（成人）。
• 單獨或與鋰鹽或丙戊酸合併用於治療雙極性情感障礙的抑鬱發作（成人）。
• 單獨用於雙極性情感障礙的維持治療（成人）。
• 單獨用於治療思覺失調症（成人）。
• 作為輔助治療與抗憂鬱藥物合併用於治療成人重鬱症。

此題考驗對雙極性情感障礙第二型抑鬱症 (Bipolar II Depression) 的治療選擇，特別是尋找一種與 Quetiapine 常見的體重增加副作用風險較低的藥物。

雙極性情感障礙第二型主要特徵是週期性的輕度躁症 (hypomania) 和重度抑鬱發作。其抑鬱發作的治療，在藥物方面，除了傳統的抗憂鬱藥物（需謹慎使用，以免誘發躁症），非典型抗精神病藥物也常被使用。

(C) Lurasidone：Lurasidone 是一種非典型抗精神病藥物，在臨床試驗中顯示其引起體重增加和代謝副作用（如血糖、血脂異常）的風險最低。

此題要求從提供的研究摘要中辨識研究設計。

研究摘要開頭的「Methods」部分明確說明：「This is a randomised, open-label, multicentre, non-inferiority trial...」。

• Randomised (隨機化)：患者被隨機分配到不同的治療組別。
• Open-label (開放標籤)：研究參與者（患者和研究者）知道自己接受的是哪種治療。

此題要求說明介入措施的分配方式及其原因。

介入分配方式 (How is the intervention assigned?)：
研究摘要的「Methods」部分指出：「Patients were randomly assigned (1:1) to the de-escalation group or conventional group.」
這表示患者是以 1:1 的比例隨機分配到「劑量減量組 (de-escalation group)」或「常規組 (conventional group)」。

此題要求根據研究結果，判斷是否會向患者推薦劑量減量療法，並說明理由。這是一個基於臨床證據的判斷題。

是否推薦 (Would you recommend?)：
根據研究結果，我會「推薦」對符合條件的患者進行劑量減量療法。

原因 (Why or why not?)：
研究結果顯示：

1. 有效性 (Efficacy)：劑量減量組在 1 年時的「淨不良臨床事件 (net adverse clinical events, NACE)」發生率顯著低於常規組 (7.2% vs 10.1%)，達到了非劣性標準，且風險比 (hazard ratio) 為 0.70。這表明劑量減量療法在預防不良事件方面與常規療法相當，甚至可能更好。

此題考驗對 prasugrel 的藥物分類及其同類藥物的知識。

治療類別 (Therapeutic class)：
Prasugrel 是一種類噻吩並吡啶類 (Thienopyridine) 抗血小板藥物。它是一種前驅藥物 (prodrug)，需要在體內被代謝活化，然後不可逆地抑制血小板上的 P2Y12 受體，從而阻止 ADP 誘導的血小板活化和聚集。

同類藥物 (Another drug in the same class)：
與 prasugrel 同屬類噻吩並吡啶類的藥物包括：

• Clopidogrel (氯吡格雷)：這是最常見且最早廣泛使用的類噻吩並吡啶類藥物。

此題要求解釋 prasugrel 的使用時機與方法。

使用時機 (When to use)：
Prasugrel 主要用於：

1. 急性冠狀動脈症候群 (Acute Coronary Syndrome, ACS)：包括不穩定型心絞痛 (unstable angina, UA)、非 ST 段抬高心肌梗塞 (NSTEMI) 和 ST 段抬高心肌梗塞 (STEMI)。
2. 接受經皮冠狀動脈介入治療 (Percutaneous Coronary Intervention, PCI) 的患者：與阿斯匹靈 (Aspirin) 合併使用，用於預防 PCI 後的血栓事件，如支架血栓 (stent thrombosis)、心肌梗塞和心血管死亡。

使用方法 (How to use)：

1. 起始劑量 (Loading dose)：通常在 PCI 前或 PCI 過程中給予一次性起始負荷劑量，為 60 mg。
2. 維持劑量 (Maintenance dose)：在給予負荷劑量後，維持劑量為 每天 10 mg，持續服用。
3. 治療持續時間：
   • 對於 ACS 患者，建議的標準治療持續時間為 12 個月。
   • 若患者為 STEMI 並接受 PCI，則標準持續時間為 12 個月。
   • 對於 NSTEMI 或 UA 患者，若接受 PCI，標準持續時間為 12 個月。
   • 治療時間的長短應根據患者的臨床狀況、缺血風險和出血風險進行個體化評估。若患者出血風險極高，則可考慮縮短治療時間。
4. 禁忌症與警示：

此題要求用中文描述「deprescribing」的定義與目標。

定義 (Definition)：
Deprescribing (去處方化或減藥) 指的是一個系統性的過程，旨在逐步減少或停止患者正在使用的藥物，特別是在老年人或有多重用藥 (polypharmacy) 的情況下。它不同於單純的停藥，而是涉及一個有計劃、有評估的過程。

目標 (Goal)：
Deprescribing 的主要目標是：

1. 最小化藥物負擔 (Minimizing polypharmacy)：減少不必要、不適當或過時的藥物使用。

此題要求翻譯文章中標示的底線句（原文中以符號標示）。
原文中的底線句是：

1. "ascertain all drugs the patient is currently taking and the reasons for each one"
2. "consider overall risk of drug-induced harm in individual patients in determining the required intensity of deprescribing intervention"
3. "assess each drug in regard to its current or future benefit potential compared with current or future harm or burden potential"

此題要求列出兩項可能阻礙「deprescribing」（去處方化/減藥）的病患或處方者（醫師、藥師等）的障礙。

文章中提到：「Whereas patient and prescriber barriers to deprescribing exist...」雖然文章沒有詳細列出，但根據臨床經驗和學術文獻，常見的障礙包括：

病患障礙 (Patient barriers)：

1. 對藥物的依賴和恐懼 (Dependence and fear of medication)：病患可能認為藥物是維持健康的唯一途徑，害怕停藥會導致病情惡化、症狀復發，或失去醫師的關懷。他們可能習慣於服藥，對「減藥」感到不安。
2. 缺乏對減藥的認知 (Lack of awareness or understanding)：病患可能不了解或未被告知某些藥物已不再需要、過時，或者有其他替代方案。他們可能認為所有處方的藥物都是「必須」服用的。

此題要求列出藥師可以在減藥 (deprescribing) 過程中提供的兩項策略或協助。

藥師在藥物治療管理 (Medication Therapy Management, MTM) 中扮演關鍵角色，特別是對於多重用藥的病患。藥師可以透過其專業知識，在減藥過程中提供以下協助：

1. 進行全面的藥物審查 (Comprehensive Medication Review, CMR)：

   • 藥師可以系統性地審查病患目前所有的處方藥物、非處方藥物、草藥及保健食品。
   • 評估每種藥物的適當性 (appropriateness)、有效性 (effectiveness)、安全性 (safety) 和成本效益 (cost-effectiveness)。
   • 識別出潛在的不適當用藥，如過時的藥物、重複用藥、劑量不當、藥物交互作用、禁忌藥物等。
   • 與處方醫師溝通，提出減藥或更換藥物的建議。

2. 與病患進行藥物諮詢與教育 (Patient Counseling and Education)：

   • 向病患解釋減藥的益處和風險，消除其對停藥的恐懼和疑慮。

此題考驗對痛風急性發作 (gout flares) 常用的三種不同藥理類別藥物的知識，包括其名稱、機轉、副作用/禁忌症，以及監測參數。

痛風急性發作的治療目標是快速緩解疼痛和發炎。常用的藥物包括非類固醇消炎藥 (NSAIDs)、秋水仙素 (Colchicine) 和類固醇 (Corticosteroids)。

以下為三種不同藥理類別的藥物及其相關資訊：

1. 非類固醇消炎藥 (NSAIDs)

• 藥物名稱範例：Indomethacin (吲哚美辛), Naproxen (萘普生), Ibuprofen (布洛芬)
• 機轉：抑制環氧化酶 (Cyclooxygenase, COX)，從而減少前列腺素 (prostaglandins) 的合成。前列腺素是引起發炎、疼痛和發熱的重要介質。
• 常見副作用/禁忌症：
  • 副作用：胃腸道不適（噁心、嘔吐、腹瀉、消化不良）、胃潰瘍、胃出血、腎功能損害、水腫、高血壓、心血管事件風險增加（特別是 COX-2 選擇性抑制劑）。
  • 禁忌症：對 NSAIDs 過敏者、有活動性消化性潰瘍或胃腸道出血病史者、嚴重腎功能不全者、嚴重肝功能不全者、嚴重心臟衰竭者、懷孕晚期婦女。
• 監測參數：
  • 腎功能：監測血清肌酐 (creatinine) 和尿素氮 (BUN)。
  • 肝功能：監測肝功能指數 (ALT, AST)。
  • 胃腸道症狀：詢問是否有腹痛、黑便、血便等。
  • 血壓：監測血壓變化。
  • 心血管風險：評估是否有心絞痛、心肌梗塞等症狀。

2. 秋水仙素 (Colchicine)

• 藥物名稱：Colchicine
• 機轉：一種細胞毒性藥物，透過與微管蛋白結合，干擾微管聚合，進而抑制白血球（特別是嗜中性球）的遷移、吞噬和趨化作用，減少發炎介質（如 IL-1β）的釋放，從而緩解痛風發炎。
• 常見副作用/禁忌症：
  • 副作用：最常見的是胃腸道副作用，包括噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛。嚴重副作用包括周邊神經病變、肌肉病變（肌無力、肌酸激酶升高）、骨髓抑制（白血球、血小板減少）。
  • 禁忌症：對秋水仙素過敏者、嚴重腎功能不全者（肌酐清除率 <30 mL/min）、肝功能不全者、心臟病患者，以及正在使用 P-糖蛋白 (P-gp) 或 CYP3A4 抑制劑（如紅黴素、克拉黴素、維拉帕米、地爾 यांचे）的患者，因有嚴重藥物交互作用風險。
• 監測參數：
  • 腎功能：密切監測血清肌酐，特別是與 P-gp/CYP3A4 抑制劑併用時。
  • 肝功能：監測肝功能指數。
  • 血球計數：監測白血球、血小板計數，特別是長期使用者。

此題考驗對痛風長期管理的常用藥物（主要為降低尿酸）的知識，需包含三種不同藥理類別的藥物，並說明其名稱、機轉、副作用/禁忌症及監測參數。

痛風長期管理的目標是降低血中尿酸濃度 (serum uric acid, SUA)，預防尿酸鹽結晶沉積，從而減少痛風發作、痛風石形成和關節損傷。主要的降尿酸藥物可分為兩大類：促進尿酸排泄的藥物 (uricosuric agents) 和抑制尿酸生成的藥物 (xanthine oxidase inhibitors)。

以下為三種不同藥理類別的藥物：

1. 黃嘌呤氧化酶抑制劑 (Xanthine Oxidase Inhibitors)

• 藥物名稱範例：Allopurinol (別嘌醇), Febuxostat (非布索坦)
• 機轉：抑制黃嘌呤氧化酶 (xanthine oxidase)，這是尿酸合成途徑中的關鍵酵素。透過抑制此酵素，減少次黃嘌呤 (hypoxanthine) 和黃嘌呤 (xanthine) 轉化為尿酸。
• 常見副作用/禁忌症：
  • Allopurinol：
    • 副作用：皮疹（可能嚴重，如 Stevens-Johnson syndrome, SJS / toxic epidermal necrolysis, TEN）、過敏反應（包括藥物熱、嗜酸性粒細胞增多、淋巴結腫大）、肝功能異常、腎功能損害、胃腸道不適。
    • 禁忌症：對 Allopurinol 過敏者。使用前需評估腎功能，H​​LA-B*5801 基因型陽性者（特別是亞洲人）發生嚴重皮膚反應風險增高，需謹慎。
  • Febuxostat：
    • 副作用：肝功能異常、噁心、關節痛、皮疹。
    • 禁忌症：對 Febuxostat 過敏者。
• 監測參數：
  • 血清尿酸濃度 (SUA)：定期監測，目標值通常 <6 mg/dL，或 <5 mg/dL 若有痛風石。
  • 腎功能：監測血清肌酐，特別是 Allopurinol。
  • 肝功能：監測肝功能指數 (ALT, AST)，特別是 Febuxostat。
  • 皮膚狀況：注意是否有皮疹，特別是 Allopurinol。

2. 促尿酸排泄劑 (Uricosuric Agents)

• 藥物名稱範例：Probenecid (丙磺舒), Benzbromarone (苯溴馬隆)
• 機轉：抑制腎小管對尿酸的再吸收，從而增加尿酸在尿液中的排泄，降低血中尿酸濃度。
• 常見副作用/禁忌症：
  • 副作用：胃腸道不適、腎結石形成（因尿酸排泄增加，尿液 pH 值降低）、皮疹、肝功能異常。
  • 禁忌症：對促尿酸排泄劑過敏者、有尿酸性腎結石病史者、嚴重腎功能不全者（肌酐清除率 <30 mL/min）、正在接受化療者（因細胞分解釋放大量尿酸）。需確保患者有足夠的水分攝取和鹼性尿液，以減少腎結石風險。
• 監測參數：