114 年 國立臺灣大學臨床藥學研究所《臨床藥學及治療學》

此題主要考驗考生對慢性腎臟病合併第二型糖尿病患者，在接受標準治療後，臨床數據改善時的藥物治療調整與追蹤建議。關鍵在於理解 2022 KDIGO 指南對於此類患者的照護原則。

患者在接受 metformin, RAS inhibitor, 以及 SGLT2 inhibitor 治療後，其 HbA1c 從 9.4% 降至 5.8%，UACR 從 521 mg/g 降至 254 mg/g，血壓也控制在 132/84 mmHg，血鉀正常。這些指標均顯示治療有效且病情穩定。

根據 2022 KDIGO 指南（Kidney Disease: Improving Global Outcomes），對於第二型糖尿病合併慢性腎臟病（T2D-CKD）的患者，若治療目標已達成，且無不良反應，則應維持現有治療並定期追蹤。

此題考驗考生對 2022 KDIGO 指南中，關於第二型糖尿病合併慢性腎臟病（T2D-CKD）患者風險因子評估頻率的了解。

KDIGO 指南對於 T2D-CKD 患者的照護建議，涵蓋了血糖控制、血壓控制、蛋白尿、血鉀、血脂、心血管風險因子等多方面的評估與管理。這些風險因子需要定期追蹤，以確保治療的有效性並及時調整。

根據 2022 KDIGO 指南，對於正在接受治療的 T2D-CKD 患者，風險因子（包括但不限於血糖、血壓、蛋白尿、血脂、腎功能等）的評估頻率建議如下：

• 血糖（HbA1c）：通常每 3-6 個月評估一次，除非有血糖不穩定的情況。
• 血壓：應在每次就診時測量。
• 蛋白尿（UACR）：每年至少評估一次，若有高風險或治療調整時，可能需要更頻繁。
• 血脂：每年至少評估一次，若有高風險或治療調整時，可能需要更頻繁。
• 腎功能（eGFR）：通常每 3-6 個月評估一次，除非有腎功能不穩定的情況。

此題考驗考生對肝纖維化評估工具 FIB-4 Index 組成因子的了解。

FIB-4 Index 是一種非侵入性、易於取得的生化指標組合，用於評估慢性肝病患者的肝纖維化程度，特別是在慢性 B 型肝炎、慢性 C 型肝炎或非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）等情況下。其目的在於篩檢出需要進一步侵入性檢查（如肝臟切片）或治療的患者。

FIB-4 Index 的計算公式為：
$\text{FIB-4 Index} = \frac{\text{Age (years)} \times \text{AST (U/L)}}{\text{Platelet count (10}^9\text{/L)} \times \sqrt{\text{ALT (U/L)}}}$

從公式中可以看出，FIB-4 Index 的組成因子包括：

• 年齡 (Age)
• 天門冬胺酸轉胺酶 (Aspartate Aminotransferase, AST)

此題考驗考生對於使用 GLP-1 受體促效劑（incretin-based therapy，在此情境下指用於減重的藥物）於肥胖患者的起始劑量與追蹤策略的知識。

患者是一位 58 歲、BMI 36 的男性，有強烈減重需求，希望「盡可能多、盡可能快」地減重，並詢問新的減重針劑（暗示 GLP-1 RA）。雖然 incretin-based therapy（如 GLP-1 RA）可用於減重，但其起始和劑量調整需要謹慎，以減少副作用並確保患者的耐受性。

GLP-1 受體促效劑（例如 semaglutide, liraglutide, tirzepatide）用於減重時，通常建議從最低起始劑量開始，然後逐漸增加劑量，以期達到最佳療效並最小化胃腸道副作用（如噁心、嘔吐、腹瀉）。患者的「盡可能多、盡可能快」的需求，不能凌駕於藥物安全的考量之上。

常見的 GLP-1 RA 減重藥物（如 semaglutide 2.4mg）的起始劑量通常為每週 0.25 mg，然後每 4 週逐漸增加劑量（例如 0.5 mg, 1.0 mg, 2.4 mg）。因此，起始時應使用最低劑量，並在一段時間後（通常是 4 週）評估患者對此劑量的耐受性，若良好，則可考慮增加劑量。

此題考驗考生對癲癇患者（特別是準備進入大學的年輕患者）在制定或修改癲癇行動計畫 (seizure action plan) 時，應討論的重要事項。

患者是一位 19 歲年輕男性，有肌陣攣性癲癇 (myoclonic seizures) 和全身性強直陣攣性癲癇 (GTCSs) 病史，即將進入大學。這意味著他將面臨獨立生活、社交活動增加（可能涉及酒精、熬夜等），以及需要自行管理病情的狀況。因此，癲癇行動計畫的討論應涵蓋預防、應急處理及自我管理。

癲癇行動計畫的重點通常包括：

1. 辨識與避免誘發因子 (Triggers)：了解可能導致癲癇發作的因素，如睡眠不足、壓力、酒精、藥物漏服等，並教導患者如何避免。
2. 藥物管理：確保患者規律服用抗癲癇藥物 (AEDs)，並討論漏服藥物的處理。
3. 急救藥物 (Rescue Medication)：教導患者或其照護者如何使用急救藥物（如舌下或鼻腔給予的苯二氮平類藥物），以及何時使用、劑量為何。
4. 緊急就醫指引：說明何時需要尋求醫療協助，例如發作時間過長、發作頻率增加、受傷等。
5. 自我管理與安全：討論如何在日常生活中（如上大學）安全地管理癲癇，包括告知同學、室友、學校護理師等。

選項分析：
A. Adjusting the rescue medication dose when GTCS begins and possible self-administration：調整急救藥物劑量（通常急

此題考驗考生對於針對頻繁出現的全身性強直陣攣性癲癇 (GTCSs) 群集發作，選擇合適的急救藥物 (rescue medication) 的知識。

患者是一位 48 歲女性，有多發性 GTCS 發作，過去一年曾 3 次因癲癇群集發作（每次持續 25-40 分鐘）而就醫，且需要第二劑急救藥物才能終止發作。這顯示她的癲癇發作較為頻繁且持續時間長，需要快速有效的急救措施。

急救藥物的主要目的是在癲癇發作時，快速控制發作，特別是當發作時間延長或頻繁發生時，以預防狀態癲癇 (status epilepticus) 的發生。苯二氮平類藥物 (Benzodiazepines) 是最常用的急救藥物，因其起效快。常見的給藥途徑包括口服、舌下、鼻腔噴霧、直腸給藥或靜脈注射。

考量到患者的發作特點（持續時間長，需第二劑藥物），以及在門診進行討論，我們需要選擇一種起效快、易於給藥的選項。

選項分析：
A. Rectal benzodiazepine (直腸苯二氮平)：例如 lorazepam 或 diazepam 的栓劑。這種給藥方式起效較快，尤其適用於無法口服的患者，或當口服吸收不穩定時。在某些地區，這是一種常見的急救選項，尤其對於兒童。

此題考驗考生對慢性頑固性痛風 (Chronic Refractory Gout, CRG) 定義中，用於衡量血清尿酸 (Serum Urate, SU) 升高程度的標準值。

慢性頑固性痛風 (CRG) 是指即使經過適當的治療，患者仍持續出現痛風的臨床表現，包括頻繁發作、慢性發炎性關節炎、痛風石 (tophi)，以及持續升高的血清尿酸。在臨床試驗中，CRG 的定義需要有明確的標準來區分患者。

CRG 的定義通常包含兩個主要部分：

1. 持續的臨床症狀：如頻繁發作（一年 ≥ 2 次）、慢性關節炎、痛風石。
2. 持續的血清尿酸升高：即便在接受了至少兩種不同類型的降尿酸藥物 (Urate-Lowering Therapies, ULTs) 治療，且藥物劑量已調整至最大耐受劑量或建議劑量時，血清尿酸仍持續升高。

對於「持續升高的血清尿酸」的定義，臨床試驗和治療指南通常設有特定的閾值。一般而言，目標是將血清尿酸降至 6 mg/dL 以下，以預防痛風石的形成和溶解現有的痛風石。然而，對於 CRG 的定義，通常是指即使經過治療，血清尿酸仍維持在較高的水平。

此題考驗考生對全球範圍內，接受降尿酸治療 (Urate-Lowering Therapies, ULTs) 的痛風患者，能達成目標血清尿酸值 (Serum Urate, SU) ≤ 6 mg/dL 的比例。

SU ≤ 6 mg/dL (約 360 µmol/L) 是目前國際上普遍認可的痛風治療目標，目的是為了預防痛風石的形成，並促進現有痛風石的溶解。然而，在實際臨床應用中，能達成此目標的患者比例會受到多種因素影響，包括患者的遵從性、藥物的選擇與劑量、醫生的處方習慣、以及患者本身的疾病嚴重程度等。

這類數據通常來自大型的流行病學調查、真實世界數據 (real-world data) 的分析，或是統合分析 (meta-analysis)。不同的研究可能得出不同的結果，但通常會呈現一個範圍。

根據多項針對全球不同地區（包括北美、歐洲、亞洲等）的統合分析或大規模觀察性研究，接受 ULTs 治療的痛風患者中，能夠達成 SU ≤ 6 mg/dL 目標的比例，通常落在 30% 至 70% 之間，具體數字會因研究對象、治療策略和時間點而異。

此題考驗考生對痛風患者使用降尿酸藥物 (Urate-Lowering Therapies, ULTs) 治療失敗的主要原因的理解。題目已指出處方延遲和劑量不足是常見原因，但詢問「最顯著」的因素。

痛風治療的目標是將血清尿酸 (SU) 控制在目標值以下（通常 ≤ 6 mg/dL），以預防痛風發作、痛風石形成及關節損傷。治療失敗可能有多種原因，包括：

• 處方和劑量問題：如題目所提，處方延遲、起始劑量不足、未及時加量 (up-titration)。
• 患者因素：
  • 遵從性差 (Low adherence)：患者未按時按量服藥，是導致治療失敗的常見且重要的原因。
  • 藥物不耐受 (Intolerance)：患者無法耐受藥物的副作用，導致停藥或減量。
  • 藥物抗藥性/反應不良 (Resistance)：極少數情況下，可能對藥物反應不佳。
• 藥物相互作用 (Interactions)：其他藥物可能影響 ULTs 的療效或增加副作用。

題目特別詢問「最顯著」的貢獻因素。在臨床實踐和多項研究中，**患者對藥物的遵從性（adherence）**被廣泛認為是影響慢性病治療成功的關鍵因素之一，對於需要長期服藥的痛風治療尤其如此。即使處方和劑量都最適當，如果患者不按時服藥，目標 SU 值就無法達成。

此題考驗考生對頑固性高血壓 (Resistant Hypertension, rHTN) 患者常見特徵的了解。

頑固性高血壓定義為：在接受至少三種不同類別降血壓藥物（包括一種利尿劑）治療，且劑量均為最大耐受劑量或建議劑量時，血壓仍未能達到目標值（例如 < 130/80 mmHg）。

頑固性高血壓的發生與多種因素有關，包括：

• 次發性高血壓：如原發性醛固酮增多症 (Primary Aldosteronism)、腎血管性高血壓、睡眠呼吸中止症等。
• 生活方式因素：肥胖、高鹽飲食、過量飲酒、缺乏運動。
• 藥物因素：未遵從醫囑、使用影響血壓的藥物（如 NSAIDs、口服避孕藥、類固醇、某些抗抑鬱藥等）。
• 患者自身特徵：年齡、種族、性別、腎功能等。

我們來分析各選項與頑固性高血壓的關聯性：

A. Age < 50 years (年齡 < 50 歲)：事實上，頑固性高血壓在老年人中更常見，因為隨著年齡增長，動脈彈性下降，可能合併更多心血管危險因子和器官損傷。年輕患者出現頑固性高血壓，反而更應警惕是否存在次發性高血壓。

核心觀念

本題考查「真正難治型高血壓」的定義，以及在標準藥物治療仍無法控制時，可考慮的進階治療。

難治型高血壓（resistant hypertension）通常指：

• 已使用三種不同機轉、且達最大耐受劑量的降壓藥，仍無法達到血壓目標；三種藥物通常包括：
  • ACE inhibitor 或 ARB
  • 長效二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑
  • Thiazide-like 利尿劑，例如 chlorthalidone
• 或需使用四種以上降壓藥才能控制血壓。

Kevin 已接受 lisinopril、amlodipine、chlorthalidone，並額外使用 spironolactone、nebivolol、clonidine、hydralazine 與 furosemide；而且 24 小時血壓監測仍顯示日間與夜間血壓皆偏高，因此符合真正難治型高血壓，而非僅是診間血壓偏高。

標準藥物治療中，spironolactone 通常是三合一治療後的第四線藥物。若已使用 spironolactone 仍控制不佳，可考慮腎去神經術或新型內皮素受體拮抗劑等進階策略。

解題方法

本題可依序判斷：

1. Kevin 是否為真正難治型高血壓。
2. 目前是否已使用標準第四線藥物。
3. 各選項是否能在「已使用 spironolactone」的前提下合理加用。
4. 注意腎功能不全、糖尿病與體液滯留風險。

Kevin 的平均日間血壓為 $162/85$ mmHg，夜間平均血壓為 $144/75$ mmHg，且使用多種降壓藥後仍未控制，代表需要進階治療。

選項分析

A. Perform renal denervation

正確。

腎去神經術（renal denervation, RDN）是以導管進入腎動脈，利用射頻或超音波破壞腎動脈周圍的交感神經纖維，降低腎交感神經活性。其可能作用包括：

• 減少腎素釋放
• 降低腎臟鈉水再吸收
• 減少交感神經介導的血管收縮
• 降低全身交感神經張力

對於已確認依從性良好、排除次發性高血壓，且在多種藥物治療下仍控制不佳的患者，腎去神經術可作為藥物治療之外的輔助策略。

Kevin 已完成次發性高血壓評估，且使用多種藥物仍未達標，因此可轉介高血壓或介入心臟科專科，評估腎動脈解剖、腎功能與手術風險。其 $eGFR=38$ mL/min 屬於需特別審慎評估的範圍，但不會使腎去神經術在此題中完全失去適用性。

此外，實務上仍應先確認：

• 藥物服用依從性
• 是否有過量鹽分攝取
• 是否存在 NSAID、類固醇或擬交感神經藥物造成的升壓
• 是否有體液滯留
• 利尿劑劑量與給藥頻率是否最佳化

此題考驗考生對乾眼症 (Dry Eye Disease, DED) 最佳治療特點的理解。

乾眼症是一種多因素的眼表疾病，其治療目標是緩解症狀、改善淚液分泌、減少眼表炎症，並恢復眼表穩定性。理想的 DED 治療應具備以下特點：

• 有效性 (Efficacy)：能顯著緩解乾眼症的症狀（如乾澀、異物感、燒灼感、視力模糊等）和體徵（如角膜染色、結膜染色等）。
• 安全性 (Safety)：具有良好的眼部局部耐受性，副作用少，尤其避免對眼表造成進一步損傷。全身性吸收少，可減少全身性副作用。
• 藥物動力學特性 (Pharmacokinetics)：
  • 生物利用度 (Bioavailability)：藥物能有效到達眼表作用部位。
  • 作用持續時間/劑量 (Dosing)：劑量和給藥頻率應合理，方便患者遵從，且能維持足夠的治療濃度。
• 炎症控制 (Inflammation Control)：許多 DED 患者伴有眼表炎症，因此能有效控制炎症的治療很重要。

我們來分析各選項：

A. Minimal absorption and measurable improvement in inflammatory response (吸收少且炎症反應有可測量改善)：吸收少（全身吸收少）有利於減少全身副作用，這點是好的。改善炎症反應也是 DED 治療的重要目標。但此選項僅提及兩點，並未涵蓋其他重要面向，如症狀緩解、劑量、耐受性等。

B. Static and maintained for each disease stage (在每個疾病階段都保持穩定)：DED 的嚴重程度和病因可能隨時間變化，理想的治療應能根據疾病的進展或變化進行調整，而不是「靜態」地保持不變。

此題考驗考生對乾眼症 (DED) 藥物治療主要目標的理解。

乾眼症的藥物治療，其核心目的是在於緩解症狀、改善眼表微環境，並預防疾病的進一步惡化或併發症。

我們來分析各選項：

A. Irritation and infection (刺激和感染)：
* Irritation (刺激)：乾眼症本身就會引起眼睛的刺激感、異物感、灼熱感等。藥物治療旨在緩解這些症狀，而不是預防「治療本身」引起的刺激（除非藥物副作用引起刺激）。
* Infection (感染)：乾眼症會損害眼表屏障功能，增加眼部感染的風險。因此，預防感染是 DED 治療的一個重要目標，特別是當眼表損傷嚴重時。

B. Morbidity and complications (發病率和併發症)：
* Morbidity (發病率/疾病負擔)：DED 可能會影響患者的生活品質，導致視力模糊、工作學習困難等，這也是一種疾病負擔。
* Complications (併發症)：嚴重的乾眼症可能導致角膜潰瘍、角膜瘢痕、永久性視力損傷，甚至繼發感染。因此，預防這些嚴重的併發症是藥物治療的關鍵目標。

C. Spreading and comorbidity (擴散和共病)：

此題考驗考生對糖尿病周邊神經病變 (Diabetic Peripheral Neuropathy, DPN) 危險因子的辨識能力。

DPN 是糖尿病最常見的神經系統併發症之一，主要與長期高血糖有關，但其他因素也可能增加風險。題目提供了患者的幾個資訊：

• 高血壓 (Hypertension)
• 空腹血糖 110 mmol/L (fasting plasma glucose)
• 腰圍 38 英吋 (waist circumference)
• 服用 atorvastatin 和 losartan

我們來分析這些資訊與 DPN 風險的關聯性：

A. His data are indicative of diabetes (他的數據顯示糖尿病)：
* 空腹血糖 110 mmol/L：這個數值相當高。一般而言，正常空腹血糖應 < 100 mg/dL (約 5.6 mmol/L)。空腹血糖 ≥ 126 mg/dL (約 7.0 mmol/L) 則診斷為糖尿病。110 mmol/L 是一個非常高的數值，若單位是 mg/dL，則符合糖尿病診斷標準 (110 mg/dL)。若單位是 mmol/L，則 110 mmol/L 是極度異常且危險的數值，不太可能是實際情況，應為筆誤，最可能是 110 mg/dL。假設為 110 mg/dL，則已符合糖尿病診斷標準。長期高血糖是 DPN 的主要危險因子。

B. His data are indicative of metabolic syndrome (他的數據顯示代謝症候群)：
* 代謝症候群的診斷標準通常包含以下五項中的三項或更多：
1. 腹部肥胖（男性腰圍 > 40 英吋，女性 > 35 英吋；或依亞洲標準男性 > 90 cm, 女性 > 80 cm）
2. 高三酸甘油酯 (TG ≥ 150 mg/dL 或正在接受降血脂治療)
3. 低高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C < 40 mg/dL for men, < 50 mg/dL for women)

核心觀念

DPN（diabetic peripheral neuropathy，糖尿病周邊神經病變）治療需先區分：

1. 控制血糖與處理神經病變病因。
2. 針對疼痛、灼熱、麻刺等症狀進行藥物治療。
3. 依據藥物是否具有「糖尿病周邊神經病變疼痛」的核准適應症，判斷題目所稱的 approved therapy。

在選項中，Pregabalin 是目前核准用於糖尿病周邊神經病變相關神經病理性疼痛的口服藥物。其主要作用為結合中樞神經系統電壓依賴性鈣離子通道的 $\alpha_2\delta$ 次單位，降低興奮性神經傳導物質釋放，進而減少疼痛。

解題方法

題幹的關鍵字是：

• DPN management
• first-line oral therapy
• currently approved

解題時先判斷各藥物是否屬於治療神經病理性疼痛的常用藥，再進一步確認是否具有 DPN 的核准適應症。

臨床上，DPN 疼痛常用的第一線藥物類別包括：

• Pregabalin
• Gabapentin
• Duloxetine
• 部分三環抗憂鬱劑

但「臨床上可使用」不等於「具有該適應症的正式核准」。本題選項中，只有 pregabalin 符合 DPN 疼痛的核准治療條件，因此答案為 C。

選項分析

A. Amitriptyline

Amitriptyline 為三環抗憂鬱劑，可抑制正腎上腺素與血清素再回收，增強下行疼痛抑制路徑，因此可用於神經病理性疼痛。

然而，amitriptyline 用於 DPN 疼痛主要屬於臨床常見的適應症外使用，並非本題所要求的「目前核准用於 DPN 治療」藥物。此外，其抗膽鹼作用可能造成口乾、便祕、視力模糊、尿滯留與心律問題，老年患者及心血管疾病患者須特別注意。

因此 A 錯誤。

B. Carbamazepine

此題為翻譯題，要求將原文中標示的句子翻譯成中文。

原文（英文）部分：
"① The Subjective, Objective, Assessment and Plan (SOAP) note is an acronym representing a widely used method of
documentation for healthcare providers. The SOAP note is a way for healthcare workers to document in a structured
and organized way."

2-1 Abbreviations 全名

縮寫	全名	中文意義
CC	Chief Complaint	主訴
PMH	Past Medical History	過去病史
SH	Social History	社會史／生活史
DM	Diabetes Mellitus	糖尿病
NKDA（題目所寫 NDKA 應為此縮寫）	No Known Drug Allergies	無已知藥物過敏
ADA	American Diabetes Association	美國糖尿病學會
PO	Per os／by mouth	口服
QID	Qua­ter in die	每日四次
PRN	Pro re nata	需要時使用
VS	Vital Signs	生命徵象
BP	Blood Pressure	血壓
RR	Respiratory Rate	呼吸速率
HR	Heart Rate	心率
T	Temperature	體溫
Wt	Weight	體重
Ht	Height	身高
GEN	General appearance	一般外觀
HEENT	Head, Eyes, Ears, Nose, and Throat	頭、眼、耳、鼻、喉
COR	Cardiovascular	心血管檢查
S1、S2	First and second heart sounds	第一、第二心音
CHEST	Chest examination	胸部檢查
LLL	Left lower lobe	左下肺葉
ABD	Abdomen／abdominal examination	腹部／腹部檢查
GU	Genitourinary	泌尿生殖系統
WNL	Within normal limits	在正常範圍內
EXT	Extremities	四肢
NURO	Neurologic examination	神經學檢查
DTR	Deep tendon reflexes	深部肌腱反射
Na	Sodium	鈉
K	Potassium	鉀
Cl	Chloride	氯
HCO₃	Bicarbonate	碳酸氫根
BUN	Blood urea nitrogen	血中尿素氮
Scr	Serum creatinine	血清肌酸酐
Hct	Hematocrit	血球容積比
Hb	Hemoglobin	血紅素
WBC	White blood cell count	白血球數
PLT	Platelet count	血小板數
MCV	Mean corpuscular volume	平均紅血球容積
Ca	Calcium	鈣
PO₄	Phosphate	磷酸鹽
Mg	Magnesium	鎂
Alb	Albumin	白蛋白
glu	Glucose	葡萄糖
HbA1c	Hemoglobin A1c／glycated hemoglobin	糖化血色素
PMN	Polymorphonuclear neutrophils	多形核嗜中性球
Gram (-)	Gram-negative	革蘭氏陰性
Gram (+)	Gram-positive	革蘭氏陽性
x 2	Times two	兩次／兩組
PO、mg、kg、cm、fl	Per os、milligram、kilogram、centimeter、femtoliter	口服、毫克、公斤、公分、飛升

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2-2 糖尿病 SOAP Pharmacy Note

核心觀念

本題主要評估：

1. 第二型糖尿病控制是否達標。
2. 急性感染與交感神經刺激藥物造成的壓力性高血糖。
3. 是否存在糖尿病急症，尤其是糖尿病酮酸中毒。
4. 是否已出現糖尿病周邊神經病變與腎臟併發症。
5. 在急性感染、進食狀況不穩定時，降血糖藥物如何調整。

糖化血色素反映約過去 2～3 個月的平均血糖。一般成人糖尿病患者的治療目標通常為 HbA1c 小於 $7\%$，但須依低血糖風險、共病症及病人狀況個別化。

Tina 的 HbA1c 為 $11\%$，表示並非單純急性感染造成的短暫升糖，而是長期血糖控制嚴重不佳。空腹血糖 $270\ \text{mg/dL}$，且合併口渴相關症狀中的夜尿增加，顯示已有明顯高血糖症狀。

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S：Subjective，主觀資料

• 50 歲女性，成人後發病之糖尿病，現使用 glipizide 10 mg PO QD。
• 遵守 ADA 飲食，但目前糖尿病控制不佳。
• 最近有夜尿增加，干擾睡眠。
• 過去兩個月出現雙側腳趾麻木，以及夜間灼熱樣腿痛。
• 目前有三天發燒、寒顫、咳嗽及嚴重疲倦，並有肺部感染症狀。
• 近一週焦躁、焦慮且失眠。
• 使用 pseudoephedrine 60 mg QID 已五天。
• 因腿痛使用 acetaminophen/codeine，平均每日 10 錠，已持續一個月。
• 抽菸每日一包，已 10 年；平日每日喝咖啡三杯，出差時更多。
• 未提供低血糖症狀，例如冒汗、心悸、顫抖、意識改變。
• 過敏史為 NKDA。

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O：Objective，客觀資料

生命徵象與身體資料

• 體重 70 kg，身高 160 cm。
• BMI：

$$\text{BMI}=\frac{70}{(1.60)^2}=27.3\ \text{kg/m}^2$$

屬於過重。

• BP 140/90 mmHg。
• HR 125/min、RR 28/min、體溫 39.5°C，顯示明顯急性感染及生理壓力。
• 雙側腳趾麻木、下肢深部肌腱反射下降。

血糖與糖尿病相關檢驗

• 空腹血糖：$270\ \text{mg/dL}$。
• HbA1c：$11\%$，遠高於一般治療目標。
• 尿液：尿糖陰性、尿酮體陰性、蛋白尿 $1+$。
• HCO₃：$24\ \text{mEq/L}$，在正常範圍。
• Anion gap：

此題考驗考生對兩種類型常見疼痛——傷害感受性疼痛 (nociceptive pain) 和神經病變性疼痛 (neuropathic pain)——在病因和醫療管理上的區別。

1. 傷害感受性疼痛 (Nociceptive Pain)

• 病因 (Cause)：
  • 由身體組織的實際或潛在損傷所引起。
  • 傷害感受器 (nociceptors) 被物理性（如切割、擠壓、燒燙傷）、化學性（如發炎介質、酸性物質）或熱性刺激活化。
  • 疼痛信號通過健康的周邊神經傳遞到中樞神經系統。
  • 常見例子：手術後疼痛、運動傷害（扭傷、拉傷）、骨關節炎、肌肉疼痛、燒燙傷。
• 疼痛特徵 (Characteristics)：
  • 通常描述為鈍痛、痠痛、搏動痛、銳痛。
  • 疼痛部位通常明確，與損傷部位相關。
  • 觸摸、按壓或移動受傷部位會加劇疼痛。
• 醫療管理 (Medical Management)：
  • 藥物治療：
    • 非鴉片類止痛藥 (Non-opioid analgesics)：如乙醯胺酚 (Acetaminophen/Paracetamol)。
    • 非類固醇消炎止痛藥 (NSAIDs)：如 Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac。它們不僅止痛，還能抗發炎。
    • 局部麻醉劑 (Local anesthetics)：如 Lidocaine 貼片或噴霧。
    • 鴉片類止痛藥 (Opioid analgesics)：用於中度至重度疼痛，如 Codeine, Tramadol, Morphine, Oxycodone。
  • 非藥物治療：
    • 物理治療 (Physical therapy)。
    • 冰敷或熱敷。
    • 休息。
    • 關節腔內注射（如皮質類固醇、玻尿酸）。
    • 針灸。

2. 神經病變性疼痛 (Neuropathic Pain)

• 病因 (Cause)：
  • 由體感覺神經系統（周邊神經、神經根、脊髓、或腦部）本身的疾病或損傷所引起。
  • 神經纖維傳導疼痛信號的通路發生異常，即使沒有實際的組織損傷，大腦也會接收到疼痛信號。
  • 常見例子：糖尿病周邊神經病變 (DPN)、帶狀皰疹後神經痛 (PHN)、三叉神經痛、中風後疼痛、脊髓損傷、坐骨神經痛（壓迫性）。
• 疼痛特徵 (Characteristics)：
  • 通常描述為燒灼感、刺痛、電擊樣、針刺感、麻木感。
  • 可能伴隨感覺異常，如觸摸時的異常感覺（異態觸覺 allodynia）或對疼痛刺激的過度反應（痛覺過敏 hyperalgesia）。
  • 疼痛可能與損傷部位無直接關聯，或分佈範圍不規則（如沿神經走向）。
  • 夜間疼痛可能更嚴重。
• 醫療管理 (Medical Management)：
  • 藥物治療：
    • 抗癲癇藥物 (Anticonvulsants)：如 Pregabalin, Gabapentin, Carbamazepine。它們能穩定異常的神經訊號。
    • 抗抑鬱藥 (Antidepressants)：
      • 三環抗抑鬱藥 (TCAs)：如 Amitriptyline, Nortriptyline。

核心觀念

本題考查四項重點：

1. 臨床疼痛評估方法。
2. Breakthrough pain dosing（突破痛／爆發痛救援劑量）的概念。
3. 口服嗎啡每日總劑量計算。
4. 口服嗎啡與經皮芬太尼的等效劑量換算，以及突破痛救援劑量的設定。

題目表格提供：

• 口服嗎啡 $30\text{ mg}$ ≈ 經皮芬太尼 $25\text{ mcg/hr}$
• 口服嗎啡作用時間約 $3$–$7$ 小時

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2-1. 臨床上如何評估疼痛？

疼痛是病人主觀感受，臨床評估應同時包括疼痛強度、特徵、時間型態及對功能的影響。

1. 疼痛強度

常用工具包括：

• 數字評分量表（Numeric Rating Scale, NRS）：$0$ 分代表無痛，$10$ 分代表最嚴重疼痛。
• 視覺類比量表（Visual Analog Scale, VAS）。
• 臉部表情量表。
• 言語描述量表，例如無痛、輕度、中度、重度疼痛。

2. 疼痛特徵

可採用 OPQRST 評估：

• O（Onset）：何時開始、突然或逐漸發生。
• P（Provocation/Palliation）：哪些因素使疼痛加劇或緩解。
• Q（Quality）：疼痛性質，如刺痛、灼熱痛、鈍痛、抽痛。
• R（Region/Radiation）：疼痛部位及是否放射。
• S（Severity）：疼痛嚴重度。
• T（Timing）：持續時間、發作頻率、是否與給藥時間相關。

3. 功能與生活品質

評估疼痛是否影響：

• 睡眠、活動、進食與日常生活。
• 行走、呼吸、工作及社交活動。
• 情緒與生活品質。

同時應記錄止痛藥療效、不良反應、意識狀態、呼吸狀況及便秘、噁心、嗜睡等症狀。

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2-2. Breakthrough pain dosing 的中文簡述

突破痛給藥是指在長效型鴉片類止痛藥提供基礎止痛的情況下，另外準備立即釋放型、短效型鴉片類藥物，供病人在急性疼痛突然加劇時作為救援用藥。

適用情況包括：

• 長效止痛藥調整初期的疼痛控制不足。
• Incident pain：活動、咳嗽或翻身等誘發的疼痛。
• End-of-dose failure：下一次長效藥給藥前，藥效提前消退。
• Breakthrough pain：基礎止痛控制下突然出現的短暫劇烈疼痛。

本題以立即釋放型口服嗎啡作為突破痛救援藥物。

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2-3. Jasper 每日口服嗎啡總劑量

嗎啡口服溶液濃度為 $5\text{ mg/mL}$，每次使用 $4\text{ mL}$：

$$5\text{ mg/mL}\times4\text{ mL}=20\text{ mg/次}$$

每 $4$ 小時給藥一次，一天共 $6$ 次：

$$20\text{ mg/次}\times6\text{ 次/日}=120\text{ mg/日}$$

因此，Jasper 每日固定使用的口服嗎啡總量為：

$$\boxed{120\text{ mg/day}}$$

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2-4. 經皮芬太尼劑量換算

表格指出：

$$30\text{ mg 口服嗎啡}\approx25\text{ mcg/hr 經皮芬太尼}$$

Jasper 每日使用口服嗎啡 $120\text{ mg}$，因此相當於：

此題為藥物臨床試驗解讀與分析題，要求考生根據提供的臨床試驗摘要，進行翻譯、藥物分類、副作用分析以及結果解讀。

I. 翻譯畫線句子 (Mandarin Translation)

• 原文句子 1 (標示 ①)：
  "① progression-free survival (PFS) and overall survival (OS). Objective response rate, duration of response, and safety were secondary end points."
  中文翻譯：
  ① 無疾病進展存活期 (PFS) 和總體存活期 (OS)。客觀緩解率、緩解期持續時間和安全性為次要終點。

• 原文句子 2 (標示 ②)：
  "② (95% CI, 10.1 to 12.8), respectively (HR, 0.94 [95% CI, 0.78 to 1.14]; P = 0.530). In the prespecified nonsquamous
  histology subgroup, the median PFS was 5.5 versus 3.6 months (HR, 0.63 [95% CI, 0.51 to 0.79]) and the median OS was
  14.6 versus 12.3 months (HR, 0.84 [95% CI, 0.68 to 1.05])."
  中文翻譯：
  ② (95% 信賴區間 CI, 10.1 至 12.8)，分別為 (風險比 HR, 0.94 [95% CI, 0.78 至 1.14]；P 值 = 0.530)。在預先指定的非鱗狀組織學亞群中，中位 PFS 為 5.5 個月對比 3.6 個月 (HR, 0.63 [95% CI, 0.51 至 0.79])，中位 OS 為 14.6 個月對比 12.3 個月 (HR, 0.84 [95% CI, 0.68 至 1.05])。

• 原文句子 3 (標示 ③)：
  "③ Grade ≥3 treatment-related adverse events occurred in 25.6% and 42.1% of patients, and any-grade adjudicated
  drug-related interstitial lung disease/pneumonitis occurred in 8.8% and 4.1% of patients, in the Dato-DXd and docetaxel
  groups, respectively."
  中文翻譯：
  ③ 在 Dato-DXd 和 docetaxel 組別中，分別有 25.6% 和 42.1% 的患者發生了 ≥3 級的治療相關不良事件，而任何級別的藥物相關間質性肺病/肺炎發生率分別為 8.8% 和 4.1%。

【答案】
I.
① 無疾病進展存活期 (PFS) 和總體存活期 (OS)。客觀緩解率、緩解期持續時間和安全性為次要終點。
② (95% 信賴區間 CI, 10.1 至 12.8)，分別為 (風險比 HR, 0.94 [95% CI, 0.78 至 1.14]；P 值 = 0.530)。在預先指定的非鱗狀組織學亞群中，中位 PFS 為 5.5 個月對比 3.6 個月 (HR, 0.63 [95% CI, 0.51 至 0.79])，中位 OS 為 14.6 個月對比 12.3 個月 (HR, 0.84 [95% CI, 0.68 至 1.05])。
③ 在 Dato-DXd 和 docetaxel 組別中，分別有 25.6% 和 42.1% 的患者發生了 ≥3 級的治療相關不良事件，而任何級別的藥物相關間質性肺病/肺炎發生率分別為 8.8% 和 4.1%。

II. Describe the pharmacological class of datopotamab deruxtecan and its composition. (5%)
Datopotamab deruxtecan (Dato-DXd) 的藥理學類別與組成

• 藥理學類別 (Pharmacological Class)：
  Datopotamab deruxtecan 是一種抗體藥物複合體 (Antibody-Drug Conjugate, ADC)。它屬於靶向治療藥物。

• 組成 (Composition)：
  ADC 由三個主要部分組成：

  1. 單株抗體 (Monoclonal Antibody)：針對特定腫瘤細胞表面抗原的抗體。Dato-DXd 中的抗體靶向 TROP2 (Trophoblast cell-surface antigen 2)，這是一種在多種實體腫瘤（包括非小細胞肺癌 NSCLC）中過度表達的細胞表面糖蛋白。
  2. 細胞毒性藥物 (Cytotoxic Drug)：一種強效的化療藥物，通過連接子 (linker) 連接到抗體上。Dato-DXd 中的細胞毒性藥物是 deruxtecan (一種拓撲異構酶 I 抑制劑，與 irinotecan 相關)。
  3. 連接子 (Linker)：一種化學鏈，將抗體與細胞毒性藥物連接起來。Dato-DXd 使用一種可裂解的連接子 (cleavable linker)，這使得藥物能在腫瘤細胞內被釋放。

  作用機制：抗體與腫瘤細胞表面的 TROP2 抗原結合，ADC 被細胞內吞，連接子在腫瘤細胞內裂解，釋放出 deruxtecan。Deruxtecan 作用於 DNA，抑制拓撲異構酶 I，導致 DNA 斷裂，進而引起細胞凋亡。這種 ADC 的設計旨在將細胞毒性藥物精確地遞送到腫瘤細胞，從而提高療效並降低對正常細胞的毒性。

【答案】
Datopotamab deruxtecan 是一種抗體藥物複合體 (ADC)。它由靶向 TROP2 的單株抗體、細胞毒性藥物 deruxtecan (一種拓撲異構酶 I 抑制劑)，以及一個可裂解的連接子所組成。其作用機制是通過抗體將細胞毒性藥物精確遞送到表達 TROP2 的腫瘤細胞，導致腫瘤細胞凋亡。

III. Describe the pharmacological class and most common adverse effects of docetaxel, and its pre-medications. (10%)
Docetaxel 的藥理學類別、最常見的副作用，以及其預防用藥

• 藥理學類別 (Pharmacological Class)：
  Docetaxel 屬於紫杉烷類 (Taxane) 化學治療藥物。它是一種半合成的紫杉烷衍生物，從歐洲紅豆杉 (Taxus baccata) 的針葉中提取。
• 作用機制 (Mechanism of Action)：
  Docetaxel 通過穩定微管 (microtubules)，抑制微管的解聚，從而阻礙細胞的有絲分裂（M 期），導致細胞凋亡。
• 最常見的副作用 (Most Common Adverse Effects)：
  Docetaxel 的副作用較為顯著，常見且可能嚴重的包括：
  1. 骨髓抑制 (Myelosuppression)：這是最主要的副作用，表現為嗜中性球減少 (neutropenia，常導致發燒性嗜中性球減少)、貧血 (anemia) 和血小板減少 (thrombocytopenia)。發燒性嗜中性球減少是其一個重要的臨床考量，可能危及生命。
  2. 體液滯留 (Fluid Retention)：表現為周邊水腫 (peripheral edema)、胸腔積液 (pleural effusion)、腹水 (ascites)。這是紫杉烷類藥物的特有副作用，尤其是在未進行充分預防措施時。
  3. 神經毒性 (Neurotoxicity)：周邊神經病變 (peripheral neuropathy)，表現為手腳麻木、刺痛、感覺異常。
  4. 肌肉骨骼疼痛 (Musculoskeletal Pain)：關節痛 (arthralgia)、肌肉痛 (myalgia)。
  5. 皮膚反應 (Dermatologic Reactions)：皮疹 (rash)、脫髮 (alopecia)、指甲變化。
  6. 口腔黏膜炎 (Mucositis)：口腔潰瘍、疼痛。
  7. 疲勞 (Fatigue)。
  8. 過敏反應 (Hypersensitivity Reactions)：雖然較少見，但可能發生，表現為呼吸困難、皮疹、低血壓等。
• 預防用藥 (Pre-medications)：