112 年 國立中正大學心理學系臨床心理學碩士班《變態心理學與臨床心理學》

此題在探討「精神疾病」的定義，以及哪些標準在定義上相對較不恰當。精神疾病的定義是一個複雜且持續演變的議題，DSM-5 雖然未給出正式的定義，但其診斷標準的制定通常會考量幾個面向。

選項 A (Causing personal distress) 和 B (Resulting in disability) 是 DSM-精神疾病診斷與統計手冊中，用來判斷是否為精神疾病的重要參考指標。個人的痛苦 (distress) 和功能上的損害 (disability) 是診斷的重要依據。

此題考驗對「道德治療」(moral treatment) 原則的理解。道德治療是 18、19 世紀精神照護史上的一項重要運動，強調以人道、尊重的方式對待精神疾病患者，反對過去的監禁與虐待。其核心理念包括提供有尊嚴的環境、鼓勵參與活動、以及相信患者的復原潛力。

選項 A (Daily efforts to provide active movement and diversity of occupation) 體現了道德治療中，透過提供有意義的活動來促進患者身心健康的原則。

選項 C (The psychological medicine that constitutes milieu therapy) 指的是透過改善整體環境（milieu）來提供心理治療，這也符合道德治療對環境的重視。

此題涉及遺傳學中的「拷貝數變異」(copy number variations, CNVs)。CNVs 是指染色體上 DNA 片段的拷貝數發生變異，通常指拷貝數增加 (duplication) 或減少 (deletion)，涉及的 DNA 片段大小從數百個鹼基對到數百萬個鹼基對不等。

選項 A 描述的是基因數量與生物複雜度之間的關係，這是一個較廣泛的遺傳學議題，而非 CNVs 的定義。

此題考驗對「稟賦-壓力模式」(diathesis-stress paradigm) 的理解。此模式認為心理疾病的發生是個體遺傳或生理上的「稟賦」(diathesis) 與後天環境的「壓力」(stress) 相互作用的結果。稟賦是指個體對疾病的易感性，而壓力則是誘發疾病的環境因素。

在稟賦-壓力模式中，稟賦通常指的是個體內在的、先天的或較為穩定的脆弱性，例如遺傳易感性、神經生理異常、或早期經驗造成的心理結構改變。壓力則是指外在的、後天的事件或情境，這些事件會對個體造成挑戰或威脅。

此題考驗對診斷測試中各項指標的理解，特別是與檢測結果和真實狀態相關的機率。

• Sensitivity (敏感度)：指真正患病者中，檢測結果為陽性的比例。$Sensitivity = \frac{TP}{TP+FN}$ (TP: True Positive, FN: False Negative)
• Specificity (特異度)：指真正未患病者中，檢測結果為陰性的比例。

此題考驗對不同心理測驗的認識，以及它們與神經心理學功能的連結。

• A. Thematic Apperception Test (TAT)：是一種投射測驗，用來評估個體的內在動機、情感、人際關係和人格特質，與特定腦部結構的直接連結較不明確。
• B. Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)：是一個標準化的人格量表，主要用於評估病態人格特質和心理疾患，而非直接測量特定認知功能與腦部結構的連結。

此題考驗對研究證據等級 (level of evidence) 的理解。在醫學和心理學研究中，證據的品質會影響其結論的可信度。一般而言，研究設計的嚴謹性越高，證據等級也越高。

• Case control studies (病例對照研究)：從結果（如疾病）回溯過去的暴露因素，相對較容易產生偏差。
• Cohort studies (世代研究)：追蹤一群人隨時間的健康狀況，觀察特定因素與結果的關聯，但可能受混淆因子影響，且較難探討罕見疾病。

此題描述了一位女士的症狀，需要判斷最可能的診斷。題目中提到了兩種截然不同的狀態：

1. 近期憂鬱症狀：非常悲傷、對社交活動失去興趣、情緒低落。
2. 過去一個月中的特定幾天出現的躁症或輕躁症症狀：極度健談、活躍、精力充沛、活動過度，睡眠需求顯著減少。

這些症狀組合（憂鬱發作與躁症/輕躁症發作）是診斷「雙極性情感疾患」(Bipolar Disorder) 的核心特徵。我們需要區分 Bipolar I 和 Bipolar II。

• Bipolar I disorder (雙極性情感疾患第一型)：診斷標準要求至少有一次「躁症發作」(manic episode)。躁症發作是指持續至少一週，情緒極度高漲、易怒或擴張，並伴隨活動力顯著增加及其他症狀（如誇大、少睡、話多、意念飛躍、注意力分散、活動增加、魯莽行為）。

此題考驗對重鬱症 (Major Depressive Disorder, MDD) 神經生物學研究發現的了解。

研究顯示，重鬱症患者的大腦功能可能存在一些異常，特別是在情緒調節、認知控制和壓力反應相關的神經迴路中。

• A. Decreased amygdala activity (杏仁核活動降低)：杏仁核是處理情緒（尤其是恐懼和焦慮）的重要腦區。許多研究發現，重鬱症患者的杏仁核活動可能呈現「增加」而非降低，尤其是在面對負面刺激時。
• B. Increased hippocampus activity (海馬迴活動增加)：海馬迴在記憶形成和情緒調節中扮演角色。長期壓力可能導致海馬迴體積縮小和功能受損，因此通常觀察到的是「降低」而非增加的活動。

此題考驗對 Aaron Beck 認知理論的核心概念的理解。Beck 的認知理論認為，抑鬱症的產生與個體負面的思維模式有關，這些思維模式包括對自我、世界和未來的負面看法。

• A. Negative triad (負面三聯體)：這是 Beck 認知理論的核心概念之一。它指的是個體對「自我」(self)、「世界」(world) 和「未來」(future) 持有負面的看法。例如，認為自己是無價值的，世界是充滿敵意的，未來是黯淡無光的。

此題考驗對 Mowrer 兩因子理論 (two-factor theory) 的理解。Mowrer 的理論試圖解釋恐懼症的形成與維持。

• 學習恐懼 (Acquisition of fear)：Mowrer 認為，恐懼是透過「古典制約」(classical conditioning) 學習而來。一個原本中性的刺激 (neutral stimulus) 與一個引起恐懼的非制約刺激 (unconditioned stimulus, UCS) 反覆配對，最終中性刺激會變成恐懼的制約刺激 (conditioned stimulus, CS)，能夠單獨引起恐懼反應

此題考驗對研究焦慮症 (anxiety disorder) 中「注意力偏誤」(attention bias) 的常用實驗任務的了解。注意力偏誤是指個體傾向於將注意力優先分配給與其威脅感知相關的刺激。

• A. Flanker task：主要用於測量選擇性注意力 (selective attention) 和抑制能力 (inhibition)，與注意力偏誤的測量關聯較小。
• B. Simon task：主要用於測量反應抑制 (response inhibition) 和認知靈活性。
• C. Dot probe task (點探測任務)：這是研究注意力偏誤最常用的任務之一。在此任務中，螢幕上會呈現一對刺激，其中一個是威脅相關刺激（如帶有威脅意義的詞語或圖像），另一個是中性刺激。

此題考驗對「恐慌症」(panic disorder) 病因學的理解。恐慌症的病因學涉及多種理論，包括生物學、心理學和環境因素。

• A. Fear-of-fear hypothesis (恐懼之恐懼假說)：此假說認為，恐慌症患者經歷一次恐慌發作後，會對再次發生恐慌發作產生極度的恐懼（即「對恐懼的恐懼」）。這種對恐慌發作本身的恐懼會導致個體對可能引發恐慌的內在或外在線索過度警覺，並採取迴避行為，從而維持了恐慌症。這是一個重要的恐慌症病因學解釋。
• B. Interoceptive conditioning (內感受制約)：此理論認為，恐慌症患者可能將原本中性的內感受線索（如心跳加速、呼吸急促等身體感覺）與恐慌發作聯繫起來。

此題考驗對 DSM-5 (精神疾病診斷與統計手冊第五版) 分類系統的了解，特別是「身體畸形恐懼症」(Body Dysmorphic Disorder, BDD) 在其中的歸類。

DSM-IV 中，BDD 被歸類在「體化症」(Somatoform Disorders) 之下。然而，在 DSM-5 中，由於 BDD 的核心特徵（重複的強迫性思維和行為、與強迫症的相似性）與強迫症 (OCD) 相似，因此被重新歸類到「強迫症及相關疾患」(Obsessive-Compulsive and Related Disorders) 這個新的章節。

此題考驗對「強迫症」(Obsessive-Compulsive Disorder, OCD) 病因學的理解。OCD 的病因學是複雜且多因素的，涉及遺傳、神經生物學、認知和心理因素。

• A. Genetic susceptibility (遺傳易感性)：大量研究表明，OCD 具有顯著的遺傳成分。家族研究和雙生子研究都支持這一點。
• B. Underactive orbitofrontal cortex (眶額葉皮質活動不足)：神經影像學研究顯示，OCD 患者的腦部迴路，特別是涉及情緒調節和行為控制的迴路（如眶額葉皮質、前扣帶皮質、基底核等），可能存在功能異常。雖然具體異常（過度活躍或活動不足）可能因研究和患者群體而異，但腦部結構和功能的異常是重要的病因學因素。然而，某些研究指出，OCD 患者可能表現為眶額葉皮質的「過度活躍」或與其他腦區的連接異常，而非單純的「活動不足」。但整體而言，腦部功能異常是病因學的一部分。

此題描述一位女士「持續擔心自己罹患疾病」，但「至今未出現任何症狀」。這需要判斷最可能的診斷。

• A. Conversion disorder (轉化症)：特徵是出現與神經系統功能受損有關的症狀（如癱瘓、失明、抽搐等），但這些症狀與神經解剖學上不符，且通常與心理壓力有關。此案例中沒有症狀出現。
• B. Depersonalization disorder (去個人化疾患)：特徵是持續或反覆出現脫離自身感覺（如脫離身體、感覺麻木）或與自身脫節的體驗，但與對疾病的擔憂無關。

此題考驗對「解離性失憶症」(dissociative amnesia) 和「失智症」(dementia) 之間差異的理解。

• 解離性失憶症：主要特徵是無法回憶起重要的個人資訊，通常與創傷或壓力有關。記憶喪失的範圍和程度可能差異很大，有時可恢復，有時則不能。其病因主要為心理因素。
• 失智症：是一種由於腦部疾病（通常是器質性腦病變）引起的、持續性的認知功能全面衰退，包括記憶力、語言、判斷力、執行功能等。其病程通常是進行性的，記憶喪失難以恢復。

現在逐一分析選項：

• A. The lost memory can be restored in the former, but often not in the latter (前者喪失的記憶可以恢復，但後者通常不能)：這點通常是正確的。解離性失憶症的記憶喪失有時可以透過心理治療等方式恢復，而失智症的認知功能退化通常是不可逆的。
• B. The latter is more often associated with organic brain disease (後者更常與器質性腦病變相關)：這點也是正確的。

此題描述了一位女士在夏季假期初期出現了「聽幻覺」(auditory hallucination) 和「誇大妄想」(grandiose delusion)，但這些症狀在秋季來臨前就「完全消失了」。這需要判斷最可能的診斷。診斷的關鍵在於症狀的持續時間。

• A. Schizophrenia (思覺失調症)：需要至少有兩項核心症狀（包括妄想、幻覺、無組織言語、混亂或瓦解行為、或陰性症狀），且症狀持續至少六個月，其中至少一個月有明顯的持續或復發性症狀。此案例中的症狀持續時間遠不足六個月。
• B. Delusional disorder (妄想症)：主要特徵是存在一種或多種「妄想」，且妄想的內容通常不誇張或不離奇（與真實生活情境大致相符）。幻覺（如果存在）通常與妄想內容相關，且不顯著。此案例中同時存在幻覺和誇大妄想，且症狀持續時間不足。

此題考驗對「思覺失調症多巴胺假說」(dopamine hypothesis of schizophrenia) 的理解。此假說主要關注多巴胺神經傳導物質在思覺失調症病理生理學中的作用。

• 傳統的多巴胺假說：認為思覺失調症的「陽性症狀」（如幻覺、妄想）與大腦「紋狀體」(striatum) 等皮層下區域的多巴胺系統「過度活躍」(overactive) 有關。這也解釋了抗精神病藥物（阻斷多巴胺 D2 受體）為何能有效緩解陽性症狀。
• 修正的多巴胺假說：進一步指出，「陰性症狀」和「認知功能損害」可能與「前額葉皮質」(prefrontal cortex) 多巴胺系統「活動不足」(underactive) 有關。

現在分析選項：

• A. Patients may have brain injury to the prefrontal cortex (患者可能前額葉皮質有腦損傷)：雖然腦損傷本身不是多巴胺假說的核心，但前額葉功能異常（可能與損傷有關）確實與思覺失調症的陰性症狀和認知損害有關，而這與修正的多巴胺假說相關。

此題考驗對酒精長期濫用可能造成的生理影響的了解。

• A. Amnesic syndrome (失憶症候群)：酒精長期濫用，特別是與維生素 B1 (硫胺素) 缺乏相關時，可能導致「威尼克-高沙可夫症候群」(Wernicke-Korsakoff syndrome)，這是一種嚴重的失憶症候群。
• B. Confabulation (錯構症)：錯構症是威尼克-高沙可夫症候群的常見症狀，患者會無意識地編造虛假記憶來填補記憶空缺，但他們並非故意撒謊。
• C. Lesions of bilateral thalami (雙側視丘病變)：視丘是重要的感覺訊息中轉站，也是記憶形成過程中的關鍵區域。

此題考驗對「美沙酮」(methadone) 的藥理作用的了解。美沙酮是一種鴉片類藥物，主要用於治療鴉片類藥物成癮（如海洛因成癮），以及緩解慢性疼痛。

• A. Producing nausea and vomiting if alcohol is consumed (若飲酒則產生噁心和嘔吐)：這描述的是「雙硫崙」(disulfiram) 的作用，用於治療酒精成癮。
• B. Reducing cravings and feelings of euphoria associated with substance use (減少與物質使用相關的渴求和欣快感)：這是美沙酮的主要作用之一。它是一種長效的鴉片類激動劑，可以替代海洛因等短效鴉片類藥物，減輕戒斷症狀和渴求，同時因為其效果較為平穩，不易產生強烈的欣快感，從而降低濫用風險。

此題考驗對幾種飲食疾患的特徵的了解，需要找出錯誤的陳述。

• A. Bulimia does not normally cause extreme weight loss (神經性貪食症通常不會導致極度體重減輕)：這是正確的。神經性貪食症 (Bulimia Nervosa) 的特徵是「暴食」(binge eating) 後伴隨「補償行為」(compensatory behaviors)，如催吐、濫用瀉藥、過度運動等，以防止體重增加。患者的體重通常在正常範圍內或僅有輕微波動，極度體重減輕不是其典型特徵。
• B. There is no weight loss in binge eating disorder (暴食症沒有體重減輕)：這是正確的。暴食症 (Binge Eating Disorder, BED) 的特徵是週期性的暴食，但沒有規律的補償行為。因此，患者通常體重增加或肥胖。雖然 BED 患者也可能體重減輕（例如透過飲食控制），但「沒有體重減輕」並非其診斷準則，且其主要特徵是暴食而非體重減輕。然而，相較於神經性厭食症，BED 的體重減輕不是其核心特徵。更精確地說，BED 患者「可能」體重減輕，但「沒有」規律的補償行為是其關鍵。

此題考驗對 DSM-5 中性心理疾患分類變動的了解。

• A. Gender dysphoria (性別不安)：在 DSM-5 中，原來的「性別認同疾患」(Gender Identity Disorder) 被改為「性別不安」(Gender Dysphoria)，以更準確地描述其核心困擾（性別不安，而非認同本身有問題）。因此，它仍然是一個診斷。

此題描述了一位 William 的症狀，需要判斷最可能的診斷。症狀包括：

1. 視力變差 (vision has been poor)。
2. 視覺幻覺 (seeing some kids dressing in yellow jumping up and down)，但妻子看不到（表示是主觀的、非共享的幻覺）。
3. 日間嗜睡 (sleepy in the day) 和 難以集中注意力 (hard to concentrate)。
4. 步態失調 (gait disturbance)。

這些症狀組合，特別是視覺幻覺、日間嗜睡、認知功能損害（注意力不集中）以及運動症狀（步態失調），高度指向「路易氏體失智症」(Lewy Body Dementia, LBD)。LBD 的特點包括：

• 波動的認知功能：認知能力在不同時間點會有明顯波動。
• 視覺幻覺：通常是生動且詳細的，常見於疾病早期。

此題考驗對「邊緣性人格疾患」(Borderline Personality Disorder, BPD) 共同特徵的了解。BPD 的診斷標準包含九項特徵，符合其中五項即可診斷。

• A. Emotional dysregulation (情緒失調)：這是 BPD 的核心特徵之一。患者的情緒反應強烈、不穩定，且難以調節，常經歷劇烈的情緒波動（如憤怒、焦慮、憂鬱）。
• B. Invalidating families (否定/不被認可的家庭)：許多研究和臨床觀察表明，成長於「否定性」(invalidating) 環境中的兒童，更容易發展出 BPD。

本題分為兩部分，第一部分要求解釋流行病學研究中的三個基本概念，第二部分則要求舉例應用。

第一部分：概念解釋 (10%)

• 終生盛行率 (Lifetime Prevalence, 簡稱 Prevalence)：

  • 定義：指在特定人群中，某疾病或健康狀況在個體一生中任何時間點被診斷或出現的比例。它涵蓋了在研究期間或過去所有曾經罹患該疾病的個體。
  • 說明：盛行率可以是指「點盛行率」(point prevalence)，即在某特定時間點的比例；或「時期盛行率」(period prevalence)，即在某特定時期內的比例；或「終生盛行率」(lifetime prevalence)，即一生中至少罹患一次的比例。題目中明確要求「終生盛行率」，因此解釋應著重此點。終生盛行率通常比點盛行率或時期盛行率高，因為它包含了所有曾經患病但可能已康復的個體。

• 發生率 (Incidence)：

  • 定義：指在特定人群中，在特定時間段內（例如一年）新發生的疾病案例數佔該人群總數的比例。
  • 說明：發生率衡量的是疾病「新發」的風險，反映疾病發生的速度。它通常計算為：$Incidence = \frac{新發病例數}{觀察期間暴露於風險的總人群數}$。發生率是預測疾病未來趨勢的重要指標。

• 危險因子 (Risk Factor)：

  • 定義：指與特定疾病或健康結果發生機率增加相關的任何因素。這些因素可能包括遺傳、環境、行為、社會經濟地位等。
  • 說明：危險因子不一定直接導致疾病，但其存在會增加個體罹患該疾病的可能性。一個因素是否為危險因子，通常需要透過嚴謹的流行病學研究（如世代研究、病例對照研究）來證實。

第二部分：舉例說明 (10%)

本題要求從三個不同層面（神經生物學、認知行為、社會文化）來解釋飲食障礙症（如神經性厭食症、神經性貪食症、暴食症）的病理假設。

一、神經生物學因子 (Neurobiological Factors)

飲食障礙症的病因複雜，神經生物學因素扮演了重要角色，主要包括：

1. 神經傳導物質系統失調：

   • 血清素 (Serotonin)：與情緒調節、衝動控制、食慾有關。研究發現，飲食障礙患者可能存在血清素系統的異常，例如血清素轉運蛋白 (SERT) 的功能改變，這可能影響情緒穩定性和對食物的衝動控制。
   • 多巴胺 (Dopamine)：與獎勵、動機、愉悅感有關。某些飲食障礙行為（如暴食）可能與多巴胺獎勵系統的失調有關，導致對食物的強烈渴求和難以停止。厭食症患者可能對進食行為的獎勵反應較為遲鈍。
   • 去甲腎上腺素 (Norepinephrine)：與壓力反應和警覺性有關，也可能參與調節食慾。
   • 內源性鴉片類物質 (Endogenous Opioids)：可能與進食行為帶來的短暫愉悅感或麻木感有關，尤其是在暴食和嘔吐過程中。

2. 神經內分泌系統異常：

   • 下視丘-腦下垂體-腎上腺軸 (HPA Axis)：飲食障礙患者常表現出 HPA 軸的失調，例如皮質醇 (cortisol) 水平異常升高，這與壓力反應過度或長期壓力有關。
   • 飢餓素 (Ghrelin) 和瘦素 (Leptin)：這些與食慾和飽足感調節相關的荷爾蒙，在飲食障礙患者中可能存在異常，影響其食慾和對進食的感知。

3. 腦部結構與功能異常：

   • 腦部迴路：涉及情緒調節（如杏仁核、前額葉皮質）、獎勵系統（如腹側紋狀體、伏隔核）以及食慾控制（如下視丘）的腦部迴路，在飲食障礙患者中可能存在結構或功能的改變。例如，對食物刺激的腦部反應可能與一般人不同。
   • 神經可塑性：長期限制飲食或暴食行為可能導致腦部結構和功能的改變，形成惡性循環。

二、認知行為因子 (Cognitive-Behavioral Factors)

認知行為理論認為，飲食障礙的形成和維持是透過學習和思維模式來解釋的。

1. 負面認知與扭曲的思維模式：
   • 過度強調體重與體型：患者將自我價值與體重、體型和外貌過度連結，形成「體型/體重污名化」。
   • 完美主義與過度控制：追求極致的完美，特別是在體重和飲食方面，將限制飲食視為一種成就或控制感的來源。
   • 認知扭曲：例如「非黑即白」思維（飲食必須是完全健康或完全失控）、災難化思維（一次吃多了就等於完全失敗）、過度概括化。

本題要求比較兩種主要的人格衡鑑工具：自陳式量表 (Self-report inventories) 和投射性測驗 (Projective tests)，並說明各自的優點與缺點。

一、自陳式量表 (Self-report Inventories)

• 定義：這類測驗要求受試者根據自己對一系列陳述或問題的同意程度，來回答與自身特質、態度、行為或情感相關的題目。受試者通常是在量表上勾選「是/否」、「同意/不同意」或在李克特量表 (Likert scale) 上選擇不同程度的選項。例如：MMPI, NEO PI-R, 16PF。

• 優點 (Advantages)：

  1. 客觀性與標準化 (Objectivity and Standardization)：通常有詳細的施測和計分標準，易於客觀計分，並可與常模進行比較，具有較高的信效度。
  2. 效率與易於施測 (Efficiency and Ease of Administration)：施測過程相對簡單快速，可以大規模團體施測，節省時間和資源。
  3. 經濟效益 (Cost-effectiveness)：相較於投射測驗，通常成本較低。
  4. 內容效度 (Content Validity)：量表題目通常是根據理論或實證研究設計，直接測量預設的人格特質。
  5. 易於理解和回答 (Ease of Understanding and Responding)：題目多為直接陳述，受試者容易理解並根據自身經驗回答。

• 缺點 (Disadvantages)：

  1. 社會期許效應 (Social Desirability Bias)：受試者可能為了呈現較好的形象而故意歪曲答案，或基於社會期望來回答，而非真實反映自己。
  2. 反應傾向 (Response Sets)：受試者可能傾向於選擇某些特定反應（如過度同意或過度不同意），而不考慮題目內容。
  3. 自我認知限制 (Limitations in Self-Awareness)：受試者可能缺乏足夠的自我覺察能力，無法準確了解自己的特質，或無法誠實回答。
  4. 情境因素影響 (Influence of Situational Factors)：受試者的回答可能受到當時情緒、情境或測驗者的影響。
  5. 潛意識或隱藏特質難以測量 (Difficulty in Measuring Unconscious or Hidden Traits)：自陳式量表主要依賴受試者的自我報告，難以觸及潛意識的動機、衝突或較為隱蔽的人格特質。

二、投射性人格測驗 (Projective Personality Tests)

• 定義：這類測驗提供模糊或無結構的刺激（如墨漬、圖片），要求受試者對其進行解釋、聯想或描繪。測驗者相信，受試者在解釋這些模糊刺激時，會不自覺地將其內在的、潛意識的動機、需求、衝突、態度和人格特質「投射」到對刺激的反應中。