108 年 國立成功大學環境醫學研究所丁組《臨床醫學》

本題主要在探討慢性下背痛的常見病因及其診斷方法。慢性下背痛的定義為持續超過三個月的背痛，其原因多樣，臨床上需仔細鑑別。

常見的慢性下背痛原因及其診斷方式如下：

1. 椎間盤退化（Degenerative Disc Disease, DDD）

   • 病因簡述：隨著年齡增長，椎間盤的水分減少、纖維環結構改變，導致椎間盤高度變矮、彈性降低，可能引發疼痛。嚴重的退化可能伴隨骨刺形成或椎間不穩定。
   • 診斷方式：
     • 病史詢問：詢問疼痛的性質（如鈍痛、刺痛）、位置、加劇或緩解因素（如久坐、久站、彎腰）、是否有麻木或無力感。
     • 理學檢查：評估脊柱活動度、觸診是否有壓痛點、進行神經學檢查（如直腿抬高試驗 Lasègue's sign，評估坐骨神經受壓情況）。
     • 影像學檢查：
       • X光：可見椎間隙變窄、骨刺形成、椎體滑脫等。
       • MRI（磁共振造影）：是診斷椎間盤退化最敏感的檢查，可清楚顯示椎間盤的訊號改變、纖維環破裂、髓核突出、神經壓迫等。

2. 脊椎關節炎（Spondyloarthritis, SpA），特別是僵直性脊椎炎（Ankylosing Spondylitis, AS）

   • 病因簡述：這是一類以脊椎及周邊關節發炎為主的自體免疫疾病，常合併周邊關節炎、肌腱附著點炎、腸道發炎等。僵直性脊椎炎典型表現為慢性發炎性下背痛，通常在休息或夜間加劇，晨間僵硬明顯，活動後改善。
   • 診斷方式：
     • 病史詢問：強調發炎性下背痛的特徵（年齡小於40歲發病、緩慢起病、休息時加劇、晨間僵硬、交替性臀部疼痛）。

本題考查噪音性聽力損失（Noise-Induced Hearing Loss, NIHL）在純音聽力圖（Pure-tone Audiometry）上的典型表現。

噪音性聽力損失的特徵主要與暴露於過強聲音的頻率及程度有關，尤其常影響高頻聽力。

純音聽力圖上的特徵：

1. 聽閾（Hearing Threshold）的改變：
   • 典型缺口（Notch）：最經典的特徵是在 3000 Hz 或 4000 Hz 的頻率上出現聽閾的顯著下降，形成一個「缺口」。這個下降幅度通常比鄰近頻率（如2000 Hz或6000 Hz）的聽閾來得大。
   • 高頻聽力損失：通常首先影響高頻聽力，即 3000 Hz 以上 的頻率。隨著暴露時間延長或噪音強度增加，聽力損失的範圍會向低頻擴展，可能影響到 2000 Hz，甚至更低的頻率。
   • 對稱性：若雙耳暴露於相同的噪音環境，聽力損失通常是雙側對稱的。但若有慣用耳或頭部遮蔽效應，可能出現輕微不對稱。
   • 程度：聽力損失的程度取決於噪音的強度（分貝）、暴露時間長短、暴露頻率以及個體的易感性。

本題探討台灣全民健保提供的癌症篩檢項目，以及這些篩檢工具之所以能被採用的共同特質。

我國健保提供的癌症篩檢項目（截至108年考季，主要為以下幾項）：

1. 子宮頸癌篩檢 (Cervical Cancer Screening)

   • 對象：30歲以上女性。
   • 篩檢方式：每三年一次子宮頸抹片檢查（Cytology / Pap smear）。
   • 原理：透過抹片檢查偵測子宮頸細胞的癌前病變或早期癌細胞。

2. 乳癌篩檢 (Breast Cancer Screening)

   • 對象：45-69歲女性；或40-44歲有乳癌家族史（母親、女兒、姐妹）者。
   • 篩檢方式：每兩年一次乳房攝影檢查（Mammography）。
   • 原理：利用X光偵測乳房組織中的微小鈣化點、腫塊等早期病變。

3. 大腸癌篩檢 (Colorectal Cancer Screening)

   • 對象：50-74歲民眾。
   • 篩檢方式：每兩年一次糞便潛血檢查（Fecal Occult Blood Test, FOBT），主要是免疫法（iFOBT）。
   • 原理：偵測糞便中微量的血液，這些血液可能來自大腸息肉或早期大腸癌。

4. 口腔癌篩檢 (Oral Cancer Screening)

   • 對象：30歲以上有嚼檳榔（含戒檳榔）或吸菸者；或18歲以上嚼檳榔原住民。
   • 篩檢方式：每三年一次口腔黏膜檢查（由醫師進行視診及觸診）。
   • 原理：由醫師檢查口腔黏膜是否有癌前病變（如白斑、紅斑）或早期癌症。

這些檢驗之所以能成為篩檢工具的共同特色（篩檢工具的理想標準，依據 Wilson and Jungner 的標準）：

1. 疾病的嚴重性與普遍性 (Serious and common disease)：

本題考查臨床醫師對健康檢查時發現高血壓的初步處置原則。題目給出的血壓值 160/100 mmHg 屬於高血壓第二期（Hypertension Stage 2），是一個需要重視的發現。

當下處置原則：

1. 確認量測的準確性與情況：

   • 重複量測：這是最首要的步驟。單一次的血壓量測不應直接診斷為高血壓。應在適當的休息（至少5分鐘）後，使用校準過的血壓計，在安靜、舒適的環境下，讓該勞工重複量測幾次（例如間隔1-2分鐘）。
   • 注意可能影響量測的因素：詢問量測前是否有喝咖啡、抽菸、劇烈運動、情緒緊張，以及藥物使用等，這些都可能暫時升高血壓。
   • 姿勢與設備：確認量測時姿勢正確（坐姿、背部有支撐、腳不交叉、手臂與心臟同高），袖帶大小是否合適。
   • 白袍高血壓 (White Coat Hypertension)：考慮到是在健康檢查的環境下量測，需警惕是否存在白袍高血壓，即在醫療環境下血壓升高，但在家中或自行量測時血壓正常。

2. 初步評估與衛教：

   • 告知與解釋：向勞工解釋其血壓值偏高，並說明高血壓的潛在健康風險（如心血管疾病、腦中風、腎臟病等）。
   • 生活型態衛教：即使單次量測偏高，也應立即給予生活型態調整的衛教，這對所有血壓偏高者都至關重要，包括：
     • 飲食：建議低鹽飲食（每日鈉攝取量少於2400 mg，理想為1500 mg），多攝取蔬果，減少飽和脂肪和膽固醇攝取。
     • 體重管理：若勞工體重過重或肥胖，鼓勵減重。
     • 運動：建議規律的有氧運動，如每週至少150分鐘的中等強度運動。
     • 戒菸：若有吸菸習慣，務必鼓勵戒菸。
     • 限制飲酒：建議限制酒精攝取。
     • 壓力管理：鼓勵學習壓力調適技巧。