114 年 國立成功大學環境醫學研究所丙組在職生《臨床醫學》

腕隧道症候群（Carpal Tunnel Syndrome, CTS）是一種常見的周邊神經壓迫症候群，主要是因為正中神經（median nerve）在通過手腕處的腕隧道時受到壓迫所引起。

一、腕隧道症候群的原因：

腕隧道症候群的原因可分為兩大類：

1. 重複性動作或姿勢不良：

   • 重複性屈腕或伸腕： 長時間或頻繁地彎曲或伸直手腕，會增加腕隧道內的壓力。例如：電腦使用者長時間打字、使用滑鼠；音樂家演奏樂器；工廠作業員操作機器；搬運工。
   • 手腕姿勢不良： 某些工作或活動需要將手腕長時間保持在極度彎曲或伸直的狀態，這會壓迫到正中神經。
   • 長時間握持重物或使用工具： 尤其是在手腕處有振動的工具，會加劇神經壓迫。

2. 影響腕隧道內空間或組織的因素：

   • 解剖結構異常： 少數人天生腕隧道較狹窄，或腕部有骨骼異常（如骨折癒合不良）、肌腱或韌帶增生，都可能增加壓迫風險。
   • 發炎或腫脹：
     • 肌腱炎（Tenosynovitis）： 腕部肌腱發炎腫脹，是腕隧道症候群最常見的原因之一。
     • 類風濕性關節炎（Rheumatoid Arthritis）： 關節發炎可能導致腕部組織腫脹。
     • 懷孕： 懷孕期間體內水分滯留，可能導致組織腫脹，壓迫到正中神經。
     • 甲狀腺功能低下（Hypothyroidism）： 可能引起組織水腫。
   • 代謝性疾病：
     • 糖尿病（Diabetes Mellitus）： 糖尿病神經病變會影響神經功能，且可能伴隨結締組織改變，增加神經受損風險。
     • 肥胖（Obesity）： 體重過重可能增加腕隧道內的壓力。
   • 其他：
     • 手腕外傷： 如骨折、脫臼，可能導致腕隧道結構改變或發炎。
     • 腫瘤或囊腫： 罕見情況下，腕隧道內出現腫瘤或囊腫，會直接壓迫神經。
     • 透析（Dialysis）： 接受血液透析的慢性腎衰竭患者，可能因血管通路建立在同側手腕，增加神經受損機會。

二、腕隧道症候群的治療：

治療的目標是減輕正中神經的壓迫，緩解症狀，並恢復手部功能。治療方法可分為保守治療與手術治療。

代謝症候群（Metabolic Syndrome, MS）是一組危險因子，這些危險因子同時出現在一個人身上時，會顯著增加罹患心血管疾病（如心肌梗塞、中風）及第二型糖尿病的風險。台灣在2005年參考國際標準，並結合國內流行病學資料，訂定了代謝症候群的診斷標準。

台灣代謝症候群的診斷基準：

診斷代謝症候群的標準為以下五項危險因子中，至少包含三項者，即可診斷為代謝症候群。

1. 腹部肥胖（Abdominal Obesity）：

   • 男性腰圍 $\ge$ 90 公分
   • 女性腰圍 $\ge$ 80 公分
     （此為台灣地區的標準，與國際標準可能略有差異）

2. 高血壓（Hypertension）：

   • 收縮壓 $\ge$ 130 mmHg 或 舒張壓 $\ge$ 85 mmHg
   • 或 已接受降血壓藥物治療者

3. 高血糖（Hyperglycemia）：

   • 空腹血糖 $\ge$ 100 mg/dL
   • 或 已接受糖尿病藥物治療者

此題考驗臨床醫師對「空腹血糖偏高」的鑑別診斷與處置流程。患者空腹血糖為 111 mg/dL，先前無糖尿病史。

核心觀念：
診斷糖尿病（Diabetes Mellitus, DM）需要符合特定的血糖標準，而單一次的空腹血糖值偏高，可能代表「糖尿病前期」或需要進一步確認。

處置流程：

1. 判斷空腹血糖值：

   • 正常空腹血糖：< 100 mg/dL
   • 糖尿病前期（Impaired Fasting Glucose, IFG）： 100 mg/dL $\le$ 空腹血糖 $\le$ 125 mg/dL
   • 糖尿病（Diabetes Mellitus, DM）：$\ge$ 126 mg/dL

   該勞工的空腹血糖為 111 mg/dL，介於 100-125 mg/dL 之間，符合「糖尿病前期」的診斷標準。

2. 進一步診斷與評估：
   由於單一次的空腹血糖值 111 mg/dL 尚不足以確診為糖尿病，且先前無糖尿病史，因此需要進一步的檢查來釐清狀況。

   • 重複測定空腹血糖： 建議在不同天再次測定空腹血糖。若再次測定仍介於 100-125 mg/dL，則可確立為糖尿病前期。
   • 口服葡萄糖耐受試驗（Oral Glucose Tolerance Test, OGTT）：
     這是診斷糖尿病前期和糖尿病的標準檢查。讓受試者在空腹狀態下抽血，然後喝下含有 75 克葡萄糖的糖水，並在喝糖水後 2 小時再抽血測定血糖。
     • OGTT 2小時血糖值：
       • 正常：< 140 mg/dL
       • 糖尿病前期（Impaired Glucose Tolerance, IGT）： 140 mg/dL $\le$ 2小時血糖 $\le$ 199 mg/dL
       • 糖尿病（Diabetes Mellitus, DM）：$\ge$ 200 mg/dL
   • 糖化血色素（HbA1c）：
     HbA1c 反映過去 2-3 個月的平均血糖值。

此題考驗對「環境流行病學」與「職業與環境疾病調查」的理解。在某工廠附近短時間內（今年七月）出現三人因癌症死亡的事件，雖然引起關注，但要判斷是否與環境暴露有關，需要進行嚴謹的流行病學調查與評估。

核心觀念：
癌症的發生通常有其潛伏期，且受多重因素影響。單純的聚集性事件（cluster）不一定代表因果關係，需要排除其他可能性並尋找支持性的證據。

判斷步驟與考量：

1. 初步資訊收集與事件確認：

   • 確認死亡原因： 詳細核實死亡證明書，確認三位死亡者確切的癌症種類、診斷時間、死亡原因。
   • 確認死亡時間： 了解三人死亡發生的時間點，是否集中在特定短時間內。
   • 確認居住地與暴露時間： 確認這三位居民的居住地點（是否緊鄰工廠）、居住時間長短、以及他們在工廠附近活動的頻率與時長。
   • 初步了解工廠情況： 該工廠的類型、主要生產的產品、使用的原料、製程、是否有排放廢氣、廢水、廢棄物等。

2. 流行病學調查（Epidemiological Investigation）：
   這是判斷因果關係的關鍵。

   • 病例對照研究（Case-Control Study）或世代研究（Cohort Study）：

     • 病例組： 這三位因癌症死亡的居民。
     • 對照組： 尋找相似的對照群體。
       • 病例對照研究： 尋找居住在距離工廠較遠、暴露機會較少，但其他背景因素（年齡、性別、社經地位等）相似的癌症死亡者（或僅是該地區居民，作為健康對照）。比較病例組與對照組暴露於特定環境因素（如工廠排放物）的機會。
       • 世代研究： 追蹤居住在工廠附近（暴露組）與居住在遠離工廠（對照組）的居民群體，長期觀察其癌症發生率。
     • 收集詳細的暴露史： 包含居住史、職業史、吸菸史、飲食習慣、家族史、其他環境暴露史等。

   • 癌症發生率的比較：

     • 與全國或地區性標準發生率比較： 該地區特定癌症的發生率是否顯著高於全國或同類型地區的平均水平？（例如，若三人皆罹患肺癌，則需比較該地區肺癌標準化發生率）。
     • 時間趨勢分析： 在該工廠設立前後，該地區特定癌症的發生率是否有顯著變化？

3. 環境監測與暴露評估：

   • 空氣品質監測： 檢測工廠周邊空氣中是否存在已知致癌物（如苯、甲醛、多環芳香烴PAHs、重金屬等），並評估其濃度與變化趨勢。
   • 水質與土壤檢測： 檢測附近水源、土壤中是否有污染物。