115 年 國立成功大學環境醫學研究所丙組《臨床醫學》

此題主要在考察學生對熱相關疾病的認識，包括其種類、臨床表現及發病機轉。

核心觀念：
熱相關疾病是身體在高溫環境下，體溫調節機制失常所導致的一系列症狀，其嚴重程度與發病機轉不同。

詳解：

熱相關疾病（Heat-related illnesses, HRIs）是指人體在高溫環境下，由於體溫調節中樞失調，導致體溫異常升高的疾病。其種類繁多，嚴重程度各異，常見的包括：

1. 熱衰竭 (Heat Exhaustion)

   • 成因： 主要由於大量流汗導致體液和電解質（尤其是鈉）流失，加上在高溫環境下身體散熱不良，血管擴張以利散熱，但可能導致周邊血管血液灌注不足，影響重要器官功能。過度勞累、脫水、飲酒、年齡（過幼或過老）、慢性疾病（如心臟病、腎臟病）等都是危險因子。
   • 表現： 症狀包含大量出汗、皮膚濕冷蒼白、噁心、嘔吐、頭暈、頭痛、肌肉痙攣、疲倦、脈搏快而弱、血壓偏低。體溫可能略為升高，但通常不超過 40°C。

2. 熱痙攣 (Heat Cramps)

   • 成因： 通常發生在大量流汗後，體內電解質（特別是鈉）流失，但體液補充相對充足，血鈉濃度下降，導致肌肉神經興奮性增加，引起肌肉劇烈疼痛和痙攣，常發生於運動員或從事體力勞動者。
   • 表現： 主要表現為身體活動部位（如腿部、手臂、腹部）的肌肉突然發生劇烈、疼痛的痙攣。體溫通常正常。

3. 熱衰竭 (Heat Syncope)

   • 成因： 這是指在高溫環境下，身體為了散熱而大量擴張周邊血管，導致回流至心臟的血液量減少，進而影響腦部血流供應，引發暫時性的意識喪失。通常發生在突然站立或從事劇烈活動後。

此題主要考驗學生對台灣地區主要死亡原因及其相關危險因子的掌握度，屬於公共衛生與流行病學的範疇。

核心觀念：
了解國家級衛生單位發布的最新統計數據，並能連結疾病與其已知的危險因子，是臨床醫學與公共衛生領域的重要知識。

詳解：

根據衛生福利部國民健康署的統計資料（最新數據通常以年度公布，此處以一般熟知且常態性的前三大死因來回答，若有特定年度數據請以該年度為準），國人前三大主要死因通常為：

1. 惡性腫瘤 (Malignant Neoplasms)

   • 危險因子：
     • 不可改變因子： 年齡（隨年齡增長風險越高）、性別、種族、家族史（遺傳易感性）。
     • 可改變因子：
       • 生活習慣： 抽菸（與肺癌、口腔癌、食道癌、膀胱癌等密切相關）、過量飲酒（與肝癌、食道癌、口腔癌等相關）、不健康的飲食習慣（高脂肪、低纖維、加工食品、醃製食品、紅肉攝取過多）、缺乏運動、肥胖（與多種癌症相關，如乳癌、大腸癌、子宮內膜癌等）。
       • 環境暴露： 職業暴露（如石綿、化學物質）、空氣污染、電離輻射、紫外線暴露（皮膚癌）。
       • 感染： 某些病毒或細菌感染是特定癌症的危險因子，例如：B型肝炎病毒（HBV）與C型肝炎病毒（HCV）與肝癌相關；人類乳突病毒（HPV）與子宮頸癌、肛門癌、口咽癌等相關；幽門螺旋桿菌（H. pylori）與胃癌相關。
       • 其他： 慢性發炎、免疫抑制等。

2. 心臟疾病 (Diseases of the Heart)

   • 危險因子：
     • 不可改變因子： 年齡、性別（男性風險通常高於女性，停經後女性風險增加）、家族史。
     • 可改變因子：
       • 高血壓 (Hypertension)： 損害血管內皮，增加動脈粥狀硬化的風險。
       • 高血脂 (Hyperlipidemia)： 特別是高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）偏低、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）偏高，促進動脈粥狀硬化。

此題考驗學生對高血壓診斷流程、風險評估及處置原則的掌握，是臨床常見的考題。

核心觀念：
高血壓的診斷需要多次測量確認，並需評估其心血管疾病風險，進而制定個人化的治療及管理計畫。

詳解：

該勞工的血壓測量結果為 146/86 mmHg，先前沒有高血壓病史。根據目前的臨床指引（例如台灣高血壓治療指引、JNC 8 或 ESC/ESH guidelines），這個血壓值屬於「高血壓前期」（Prehypertension）或第一期高血壓（Stage 1 Hypertension）的範圍，但由於是單次測量，且患者先前無病史，需要進一步確認和評估。

處置步驟如下：

1. 確認診斷 (Confirmation of Diagnosis):

   • 重複測量： 單次測量值偏高不能直接診斷為高血壓。應在適當的休息後（至少 5 分鐘）、使用標準化的測量方法（如診間標準化測量，或鼓勵患者進行居家血壓監測 (Home Blood Pressure Monitoring, HBPM) 或 24 小時動態血壓監測 (Ambulatory Blood Pressure Monitoring, ABPM)）進行多次測量。
     • 居家血壓監測 (HBPM)： 建議在早晚固定時間、安靜狀態下測量，每次連續測量 2-3 次，間隔 1-2 分鐘，並記錄下來。連續數日（例如 7 天）的平均值能更準確反映患者的血壓狀況。
     • 24 小時動態血壓監測 (ABPM)： 這是診斷高血壓的金標準，能提供患者一天 24 小時內的血壓變化趨勢，排除「白袍高血壓」(white-coat hypertension) 和「隱匿性高血壓」(masked hypertension)。
   • 診斷標準： 根據台灣高血壓治療指引 2021，正常血壓為 < 120/80 mmHg；高血壓前期為 120-129/80-84 mmHg；第一期高血壓為 130-139/85-89 mmHg；第二期高血壓 ≥ 140/90 mmHg。該勞工的 146/85 mmHg 屬於第一期高血壓。

2. 風險評估 (Risk Stratification):

   • 評估整體心血管疾病風險： 即使血壓值在第一期高血壓，也需要評估患者未來發生心血管疾病（如心肌梗塞、中風、心臟衰竭、腎臟病變）的總體風險。這通常使用風險評估工具，例如：
     • ASCVD Risk Score (美國)： 考慮年齡、性別、種族、總膽固醇、HDL-C、收縮壓、是否服用降血壓藥物、糖尿病、吸菸等。
     • SCORE/SCORE2 (歐洲)。
     • 台灣高血壓治療指引的風險分層： 結合血壓分級、心血管危險因子數量（如吸菸、血脂異常、糖尿病、肥胖、家族史）、目標器官損害（如左心室肥厚、蛋白尿、視網膜病變）以及合併症（如糖尿病、慢性腎臟病、心血管疾病史）。
   • 檢查目標器官損害 (Target Organ Damage, TOD)：
     • 腎臟： 檢測尿液微量白蛋白/肌酐比值 (UACR)，抽血檢測血清肌酐 (serum creatinine) 以計算腎絲球過濾率 (eGFR)。
     • 心臟： 心電圖 (ECG) 檢查是否有左心室肥厚 (LVH) 或心肌缺氧跡象；必要時可安排心臟超音波。
     • 血管： 頸動脈超音波檢查內膜中層厚度 (IMT) 或斑塊；足踝臂血壓比 (ABI) 評估周邊動脈疾病。
     • 視網膜： 眼底檢查。
   • 評估其他心血管危險因子：

此題考驗學生對於職業性癌症的認識，以及如何進行流行病學調查和歸因。

核心觀念：
判斷癌症是否與工作環境暴露有關，需要結合流行病學調查、毒理學證據以及個體暴露評估，並排除其他非職業性因素。

詳解：

判斷某工廠勞工的癌症死亡是否與工作環境暴露引起，是一個複雜的流行病學和臨床判斷過程，需要系統性的調查和評估。以下是主要的判斷依據和方法：

1. 流行病學調查 (Epidemiological Investigation):

   • 群體分析 (Group Analysis):
     • 標準化死亡比 (Standardized Mortality Ratio, SMR) 或 標準化發生比 (Standardized Incidence Ratio, SIR)： 比較該工廠勞工的癌症死亡率（或發生率）與同地區、同性別、同年齡層的一般人口相比。如果該工廠的 SMR/SIR 顯著高於 1，則提示存在職業暴露風險。
     • 對照組研究 (Case-Control Study) 或 世代研究 (Cohort Study)：
       • 病例對照研究： 選擇確診癌症的勞工（病例組）和未患癌症的勞工（對照組），比較兩組在過去工作環境暴露的差異。
       • 世代研究： 追蹤一群暴露於特定工作環境的勞工群體，與未暴露或低暴露群體的癌症發生率進行比較。
   • 癌症種類的特異性： 某些癌症與特定的職業暴露高度相關（例如，石綿暴露與間皮瘤、肺癌；苯暴露與白血病；砷暴露與皮膚癌、肺癌）。如果該工廠勞工發生的癌症種類與已知職業致癌物有關，則懷疑的程度會增加。
   • 潛伏期 (Latency Period)： 癌症的發生通常需要較長的潛伏期。需要評估勞工的暴露時間與診斷癌症之間的時間間隔，是否符合該致癌物已知的潛伏期。

2. 工作環境暴露評估 (Workplace Exposure Assessment):

   • 識別潛在致癌物： 查明工廠生產的產品、使用的原料、化學品、生產過程、通風狀況、廢棄物處理等，是否存在已知的或疑似的致癌物質。