111 年 國立臺灣大學臨床動物醫學研究所甲組《小動物疾病學》

此題主要在評估考生對神經系統疾病的診斷邏輯、鑑別診斷能力，以及將臨床症狀與病灶部位連結的能力。

核心觀念： 神經系統疾病的定位診斷 (neurological localization) 是獸醫神經學的基礎。透過詳細的病史、理學檢查、神經學檢查的結果，可以將病灶定位在特定的神經結構（如腦、腦幹、脊髓、周邊神經、肌肉）。

A. 病灶定位 (Lesion Localization)

根據題幹描述：

• 運動失調 (ataxia) 與四肢麻痺 (tetraparesis)：提示中樞神經系統（腦或脊髓）或周邊神經/肌肉的問題。
• 神經學檢查：
  • 非行走 (non-ambulation)、四肢麻痺 (tetraplegia)：表示運動神經傳導嚴重受損。
  • 本體感覺反應測試消失 (absent response on postural reaction tests)：這表示從周邊感覺受器到中樞神經系統再到運動神經元的完整迴路有問題。若脊髓完整，本體感覺訊號應能通過脊髓傳遞至腦部，但運動指令應能通過脊髓傳遞至四肢。若腦部正常，本體感覺訊號應能被腦部接收。此項測試消失，強烈指向脊髓的問題，特別是高位頸椎或胸腰段脊髓病變，影響了傳遞至腦部的本體感覺訊號，也影響了自腦部發出的運動指令。
  • 所有肢體脊髓反射正常 (normal spinal reflexes in all limbs)：這點非常關鍵。脊髓反射是藉由脊髓內的反射弧完成，不需要大腦參與。若脊髓反射正常，但本體感覺反應測試消失，這意味著從四肢傳入的感覺訊號（包括本體感覺）進入脊髓後，反射弧內的傳入神經元和傳出神經元是正常的，且脊髓內的整合也是正常的。然而，從腦部發出的運動指令，或是從四肢傳入腦部的感覺訊號（如疼痛、本體感覺）卻無法正常傳遞。這排除了脊髓節段內病變（如單純的胸腰段或頸段脊髓病變，通常會影響該節段的脊髓反射）。
  • 意識正常 (normal mentation)：排除大腦皮質或廣泛腦部病變。
  • 疼痛感覺存在但減弱 (pain sensation was present but reduced in all limbs)：這表示感覺神經傳導路徑（至少是傳入疼痛的）仍有部分功能，但可能受到影響。
  • 無脊髓疼痛 (No spinal pain was detected)：排除脊髓炎、脊髓腫瘤壓迫等引起局部脊髓疼痛的病變。
  • 顱神經檢查異常：雙側眼瞼下垂 (bilateral ptosis)、第三眼瞼突出 (3rd eyelid protrusion)、縮瞳 (miosis)：這些症狀指向自主神經系統（交感神經）功能障礙。 ptosis 和 third eyelid protrusion 是典型的交感神經支配眼瞼和眼球的肌肉功能不足的表現。miosis (縮瞳) 則是因為瞳孔括約肌（副交感神經）相對優勢，或瞳孔散大肌（交感神經）功能不足。這三者共同指向「Horner's syndrome」。Horner's syndrome 的病灶可能位於腦幹、頸部脊髓、頸部交感神經鏈。

綜合以上資訊，尤其是「脊髓反射正常但本體感覺測試消失」與「Horner's syndrome」，這兩點指向病灶位於腦幹 (brainstem)。

• 腦幹是傳遞運動與感覺神經束（包括本體感覺）的通道，若腦幹受損，會影響這些訊號的傳遞，導致本體感覺測試消失。
• 腦幹也包含控制顱神經和自主神經（交感神經）的核團或纖維束。Horner's syndrome 的症狀（ptosis, 3rd eyelid protrusion, miosis）是源於頸部交感神經鏈的中斷，而這條交感神經鏈的最高級中樞（第一級神經元）位於腦幹。

因此，最可能的病灶定位是腦幹 (brainstem)。

B. 鑑別診斷與調查計畫 (Differential Diagnosis & Investigation Plan)

頂級鑑別診斷 (Top Differential Diagnoses)：

1. 腦幹腫瘤 (Brainstem tumor)：

   • 原因： 腦幹是常見的腫瘤發生部位，尤其是在老年犬。腫瘤的生長會壓迫或侵犯腦幹結構，影響神經傳導和顱神經功能。
   • 支持證據： progressive ataxia and tetraparesis, absent postural reaction, normal spinal reflexes, cranial nerve deficits (Horner's syndrome), normal mentation。
   • 調查計畫：
     • 磁振造影 (Magnetic Resonance Imaging, MRI)：這是診斷腦幹病變的金標準。MRI 可以清晰地顯示腦幹的結構、腫瘤的大小、位置、侵犯範圍，以及是否有水腫或壓迫。
     • 腦脊髓液 (Cerebrospinal fluid, CSF) 採樣與分析：若 MRI 顯示有腫瘤，CSF 分析可幫助評估是否有腫瘤細胞（腫瘤細胞學檢查）或發炎反應（細胞學、生化檢查）。
     • 電腦斷層掃描 (Computed Tomography, CT)：雖然 MRI 在腦部病變診斷上優於 CT，但 CT 仍可提供部分資訊，尤其是在無法進行 MRI 的情況下。

2. 腦血管疾病（如腦幹中風/梗塞）(Cerebrovascular accident, e.g., brainstem stroke/infarction)：

   • 原因： 腦血管阻塞（梗塞）或破裂（出血）導致腦幹組織缺血壞死。

此題考驗考生對 β-阻斷劑（β-blocker）在眼科（特別是青光眼治療）的應用、作用機轉、副作用及藥物相互作用的知識。

核心觀念： β-阻斷劑是治療青光眼常用的藥物之一，其作用機轉、適應症、禁忌症與副作用皆需熟記。

藥理學背景：
β-阻斷劑，如 Timolol，主要作用是減少房水分泌 (aqueous humor production)，進而降低眼內壓 (IOP)。

逐一分析選項：

A. May cause miosis in treated feline eyes;
* 貓咪的 β-阻斷劑： 在貓咪，β-阻斷劑（如 Timolol）的使用相對複雜。雖然其主要作用是降低 IOP，但貓咪對 β-阻斷劑的反應可能與犬貓不同。部分研究指出，Timolol 在貓咪有時會引起瞳孔縮小 (miosis) 或瞳孔散大 (mydriasis)，反應不一。然而，更常見的副作用是鎮靜、嗜睡、嘔吐等全身性反應。至於是否「會」引起 miosis，這點並非絕對，但非不可能。
* 關鍵點： 題目問的是「FALSE」。若其他選項明顯正確，則此選項的模糊性需再斟酌。

B. Can be used for contralateral eyes of predisposed dogs as prevention;
* 青光眼預防： 對於單側青光眼發作，或有青光眼家族史、特定品種（如可卡犬、米格魯）的犬隻，對側眼睛（contralateral eye）處於高風險狀態。
* β-阻斷劑的預防性使用： β-阻斷劑（如 Timolol）常用於預防性治療，以降低對側眼睛發生青光眼的風險。其作用是減少房水生成，維持眼壓在正常範圍。
* 此選項為 TRUE。

C. **Reduction of intraocular pressure (IOP) by increased outflow of aqueous humor

此題考驗考生對貓咪顳顎關節強直 (temporomandibular joint ankylosis) 的臨床表現、診斷及手術治療的理解。

核心觀念： 顳顎關節強直是關節因發炎、創傷或先天性因素導致骨性或纖維性癒合，使關節活動受限，嚴重影響動物進食及日常功能。

一、 臨床表現 (Clinical Signs)

顳顎關節強直的臨床症狀主要與張口受限 (inability to open the mouth) 及其衍生問題有關：

1. 厭食與體重減輕 (Anorexia and weight loss)：

   • 最常見且最明顯的症狀。由於無法正常張口咀嚼，動物會難以進食固體食物，導致食慾下降、進食困難、體重快速減輕。

2. 流涎 (Drooling/Sialorrhea)：

   • 因無法將食物含入口腔內，或張口困難導致唾液外溢。

3. 口腔衛生不良與口臭 (Poor oral hygiene and halitosis)：

   • 無法正常清潔口腔，食物殘渣堆積，易導致牙周病、口炎，進而產生口臭。

4. 進食時疼痛或不適 (Pain or discomfort during attempted feeding)：

   • 嘗試張口時，關節處可能因僵硬或發炎而引起疼痛。

5. 外觀改變 (Facial appearance changes)：

   • 長期張口受限可能導致臉部肌肉（特別是咀嚼肌）萎縮，影響臉部對稱性。

6. 其他繼發性問題 (Other secondary issues)：

   • 營養不良 (Malnutrition)。
   • 脫水 (Dehydration)。
   • 誤嚥性肺炎 (Aspiration pneumonia)：若有嘔吐或反流。
   • 牙齒問題 (Dental problems)：如牙齒磨損異常、牙齒斷裂。

二、 手術治療 (Surgical Treatments)

治療的目標是恢復關節的活動度，使動物能正常進食。手術方式取決於強直的程度（骨性或纖維性）和範圍。

1. 關節切開術/關節面重建術 (Arthroplasty / Joint surface reconstruction)：
   • 目的： 移除骨性或纖維性癒合組織，重建關節面，恢復關節活動度。
   • 術式：
     • 切除關節囊和關節面的部分骨性增生或纖維化組織。

此題考驗考生對骨折手術中「負載分擔 (load sharing)」概念的理解及其在規劃手術時的重要性。

核心觀念： 負載分擔是指骨折癒合過程中，骨折斷端所承受的機械力（應力）如何被植入物（如鋼板、螺釘）與骨骼本身共同分擔的現象。

一、 什麼是負載分擔 (What is Load Sharing)?

負載分擔描述了在骨折癒合期間，植入物（如骨板、髓內釘）和存留的骨組織之間如何共同承受作用於斷骨上的外力。

• 理想的負載分擔： 在骨折癒合的過程中，隨著新骨生成，骨骼本身的強度會逐漸恢復。理想的負載分擔模式是，早期植入物承受較大的應力，而隨著骨痂形成和骨骼癒合，骨骼自身承受的應力逐漸增加，植入物承受的應力則相應減少。這意味著植入物和骨骼共同參與支撐，形成一個「應力遮蔽 (stress shielding)」較小的系統。
• 不良的負載分擔：
  • 過度依賴植入物 (Over-reliance on implant)：如果植入物過於堅固，或者骨折斷端之間存在較大縫隙（如某些骨切除後的缺損），植入物將承受絕大部分的應力，而骨骼本身則無法獲得足夠的應力刺激來促進骨痂形成和骨骼重塑。這種情況稱為「應力遮蔽」，可能導致植入物周圍骨質疏鬆，或植入物失敗（如彎曲、斷裂）。
  • 骨骼過度承載 (Overloading of bone)：如果植入物強度不足，或固定不良，骨骼斷端可能承受過大的應力，導致骨折癒合延遲、不癒合 (non-union) 或植入物周圍骨折 (periprosthetic fracture)。

二、 負載分擔的重要性 (Importance of Load Sharing)

在規劃骨折手術時，理解負載分擔至關重要，因為它直接影響到：

1. 選擇合適的植入物類型 (Choosing the appropriate implant type)：

   • 全接觸式骨板 (Bridging plate / Non-contact plate)：適用於需要較好負載分擔的骨折，如長骨幹的粉碎性骨折。骨板主要承受應力，而骨折斷端之間有保留的間隙，讓骨痂自由形成。這種技術減少了植入物與骨骼之間的應力遮蔽。
   • 負荷式骨板 (Load-sharing plate)：例如，傳統的 DCP (Dynamic Compression Plate) 或 LC-DCP (Limited Contact-Dynamic Compression Plate)。這些骨板通常用於骨折斷端能夠緊密對合、骨痂能有效形成的骨折。骨板和骨骼共同承受應力，促進骨骼癒合。
   • 髓內釘 (Intramedullary nails)：例如，用於股骨、肱骨的鎖定式髓內釘。髓內釘在骨幹骨折中提供了一個內部的支撐，能有效分擔軸向負荷。鎖定螺釘進一步增加了穩定性。

2. 決定固定策略 (Determining fixation strategy)：

此題考驗考生對膽道支架置入術 (choledochal tube stenting) 的適應症、禁忌症、手術步驟及術後併發症的全面性理解。

核心觀念： 膽道支架置入術是一種內科或外科介入性技術，用於維持膽道暢通，解決因阻塞引起的膽道疾病。

一、 適應症 (Indications)

膽道支架置入術主要用於治療或緩解膽道阻塞 (biliary obstruction) 及其相關併發症。常見的適應症包括：

1. 膽管阻塞 (Choledochal obstruction)：

   • 原因： 膽結石 (gallstones)、膽泥 (biliary sludge)、腫瘤（膽管癌、胰腺癌、十二指腸腫瘤壓迫）、膽管發炎增厚、異物等。
   • 目的： 疏通阻塞，恢復膽汁引流，緩解黃疸 (jaundice) 和膽道炎 (cholangitis)。

2. 膽管狹窄 (Biliary stricture)：

   • 原因： 慢性膽管炎、手術後瘢痕、創傷等。
   • 目的： 擴張狹窄部位，維持膽道通暢。

3. 膽道瘻管 (Biliary fistula)：

   • 目的： 在某些情況下，支架可以幫助關閉或引流膽道瘻管。

4. 膽管腫瘤的姑息治療 (Palliative treatment for biliary tumors)：

   • 目的： 對於無法手術切除的膽管惡性腫瘤，置入支架可以緩解阻塞引起的黃疸和症狀，改善生活品質。

5. 診斷性用途 (Diagnostic purposes)：

   • 在極少數情況下，用於輔助診斷。

二、 禁忌症 (Contraindications)

並非所有膽道阻塞的動物都適合進行膽道支架置入術。禁忌症包括：

1. 嚴重的全身性疾病或不穩定狀況 (Severe systemic illness or instability)：

   • 如嚴重的敗血症 (sepsis)、休克 (shock)、嚴重的肝衰竭 (liver failure)。動物必須足夠穩定才能承受介入性手術。

2. 無法控制的出血傾向 (Uncontrolled coagulopathy)：

   • 置入支架涉及穿刺和操作，若有嚴重的凝血功能障礙，出血風險極高。

3. 膽道系統解剖結構異常，無法安全置入支架 (Anatomical abnormalities preventing safe stent placement)：

   • 如極度扭曲的膽道、嚴重的膽囊萎縮等。

4. 預期壽命極短，或無法從治療中獲益 (Very short life expectancy or unlikely to benefit from treatment)：

   • 對於某些末期疾病，介入治療可能無法帶來實質性改善，甚至增加痛苦。

5. 所有權人無法負擔後續照護費用 (Owner unable or unwilling to afford post-procedure care)：

   • 介入性治療需要術後密切監測和可能的重複治療。

三、 手術步驟 (Surgical Procedures)

膽道支架置入術通常是透過內視鏡 (endoscopy) 或經皮穿刺 (percutaneous transhepatic) 的方式進行。以下簡述一般流程：

1. 影像導引 (Imaging guidance)：

   • 通常需要結合影像設備，如 C-arm X-ray (透視) 或 超音波 (ultrasound)，來導引支架的置入。

2. 途徑選擇 (Access route selection)：

   • 內視鏡途徑 (Endoscopic approach)：

核心觀念

本題考查腹腔鏡手術中，以「閉式進入法」利用 Veress needle 建立二氧化碳氣腹（capnoperitoneum）的標準流程。

Veress needle 具有：

• 外層尖銳套管：穿透腹壁與腹膜。
• 內層鈍性彈簧針芯：穿過腹膜後向前彈出，以減少刺傷腹腔臟器的風險。

建立氣腹的目的，是將腹壁與腹腔臟器分離，創造腹腔鏡及 trocar 插入所需的操作空間。二氧化碳常被選用，因為不助燃、血液溶解度高，且可由呼吸系統排除。

解題方法

作答時依照「準備病患 → 插入 Veress needle → 確認位置 → 注入二氧化碳 → 插入第一支 trocar」的順序書寫，並特別強調：

1. Veress needle 必須位於腹膜腔內，而非皮下、腹壁層間或腹腔後方。
2. 確認針尖位置後才可開始充氣。
3. 充氣過程須監測腹腔壓力，避免高壓氣腹造成呼吸及心血管抑制。
4. 氣腹建立後，才插入第一支 trocar 或 cannula。

手術程序

一、病患準備與定位

1. 病患全身麻醉、氣管插管，並連接麻醉監測設備。
2. 排空膀胱，腹部剃毛並進行無菌消毒、鋪單。
3. 通常採背臥姿勢，腹壁保持適度放鬆；必要時將病患調整為頭低腳高，以使腹腔臟器向前方或頭側移動。
4. 選擇臍部附近的腹中線作為初始進入點。小動物腹中線的腹壁較薄，且血管相對較少，便於進入。

二、製造皮膚切口

在臍部附近作一個足以容納 Veress needle 的小皮膚切口。以止血鉗或小型組織鉗抓起、固定臍部或腹壁，使腹壁與腹腔臟器拉開，降低進針時直接刺傷臟器的風險。

三、插入 Veress needle

1. 確認 Veress needle 的鈍性針芯可以自由彈動，且氣體管路與閥門功能正常。
2. 將 Veress needle 以鉛筆握法握持，尖端朝向骨盆腔或預定手術區域。
3. 提起腹壁，將針以適當角度穿過腹壁。一般小動物可接近垂直進入；體型、腹壁厚度及進入位置不同時，角度應個別調整。
4. 穿過筋膜及腹膜時，通常可感覺到阻力突然下降或出現「喀」的一聲，此表示針尖可能已進入腹膜腔。
5. 進針不可過深，避免穿刺腸管、膀胱、肝臟或大型血管。

四、確認針尖位於腹膜腔

可利用下列方法確認：

• 吸引試驗：以注射器輕輕抽吸，不應抽出血液、尿液、腸液或其他腹腔內容物。
• 生理食鹽水注入試驗：注入少量無菌生理食鹽水時，阻力應低；再回抽時不應抽回大量液體。
• 液滴試驗：在 Veress needle 接頭處放置生理食鹽水，若針尖位於腹膜腔，液體可順利向腹腔內滴入。
• 初始壓力試驗：開始低流量注入二氧化碳時，腹腔壓力應維持在低值並逐步上升。若壓力立即升高，表示可能位於腹壁層間或腹膜外，應停止充氣並重新定位。

單一試驗不能取代完整判斷，應合併針尖進入感覺、抽吸結果及初始充氣壓力評估。

此題考驗考生對貓犬乳糜胸 (chylothorax) 的病因、診斷及手術治療的知識。

核心觀念： 乳糜胸是指胸腔內積聚乳糜樣的淋巴液，通常是因胸導管 (thoracic duct) 的破裂、阻塞或異常。

一、 乳糜胸的原因 (Etiologies of Chylothorax)

乳糜胸的發生機制是乳糜（富含脂肪的淋巴液）從胸導管或其分支滲漏至胸腔。原因可分為創傷性 (traumatic) 和非創傷性 (non-traumatic)。

A. 非創傷性原因 (Non-traumatic Causes)

1. 胸導管破裂或撕裂 (Rupture or tear of the thoracic duct)：

   • 原因：
     • 自發性 (Spontaneous)：原因不明，可能與胸導管結構異常、先天性薄弱有關。
     • 腫瘤 (Neoplasia)：胸腔或縱隔腫瘤（如淋巴瘤、胸腺癌、轉移瘤）侵犯、壓迫或破壞胸導管。
     • 心臟疾病 (Heart disease)：特別是左心衰竭，導致胸腔內壓力升高，靜脈壓升高，可能影響胸導管回流，進而造成破裂。
     • 寄生蟲感染 (Parasitic infections)：如心絲蟲 (heartworm) 感染，嚴重時可能影響淋巴系統。
     • 縱隔發炎或纖維化 (Mediastinitis or fibrosis)：導致胸導管受壓或阻塞。
     • 其他： 慢性咳嗽、嘔吐、用力排便等導致胸腔內壓力驟升。

2. 胸導管阻塞 (Obstruction of the thoracic duct)：

   • 原因： 腫瘤壓迫、淋巴結腫大、縱隔纖維化、寄生蟲。
   • 結果： 阻塞導致胸導管內壓力升高，進而可能破裂或逆流。

3. 胸導管異常 (Abnormalities of the thoracic duct)：

   • 先天性異常 (Congenital abnormalities)：如胸導管囊腫 (ductal cyst)、多發性分支。

B. 創傷性原因 (Traumatic Causes)

1. 胸部創傷 (Blunt thoracic trauma)：

   • 原因： 車禍、高處墜落、被鈍器擊打等。
   • 機制： 創傷直接導致胸導管破裂或撕裂。這是最常見的創傷性原因。

2. 手術相關 (Iatrogenic/Surgical)：

   • 原因： 胸腔手術、食道手術、心臟手術、縱隔腫瘤切除等過程中，意外損傷胸導管。

二、 外科處理的選項 (Surgical Treatment Options)

乳糜胸的治療原則是清除胸腔積液，並修復或處理異常的淋巴引流。

1. 胸腔引流術 (Thoracocentesis/Chest tube drainage)：
   • 目的： 暫時緩解壓迫症狀，改善呼吸，並收集樣本進行診斷（如確認是乳糜）。
   • 方法： 使用針筒或胸腔導管（胸管）引流胸腔積液。
   • 重要性： 這是緊急處理和診斷的步驟，但無法根治。

此題考驗考生在縫合傷口時，如何處理皮膚張力過大的問題，這在小動物外科手術中非常常見且重要。

核心觀念： 皮膚張力過大會影響傷口癒合，增加裂開、壞死、瘢痕增生等風險。因此，需要採取多種方法來減輕張力，促進傷口癒合。

一、 皮膚張力過大的影響 (Impact of Excessive Skin Tension)

• 影響癒合： 張力過大會阻礙傷口邊緣的血液供應，導致缺氧和壞死，延遲癒合。
• 增加併發症：
  • 傷口裂開 (Wound dehiscence)：縫線斷裂，傷口完全或部分打開。
  • 瘢痕增生 (Scar hypertrophy)：傷口癒合過程中，纖維組織過度增生，形成較寬、較厚的瘢痕。
  • 增生性瘢痕或蟹足腫 (Hypertrophic scars or keloids)：更嚴重的瘢痕形成。
  • 皮膚壞死 (Skin necrosis)：縫線壓迫處的皮膚組織死亡。
  • 感染風險增加：傷口裂開為細菌入侵提供了機會。

二、 減少皮膚張力的四種方法 (Four Methods to Reduce Skin Tension)

以下列出至少四種常用的方法，可透過文字說明或繪圖表示（在此以文字說明）：

1. 適當的傷口處理與組織準備 (Proper wound management and tissue preparation)：

   • 移除或切除壞死組織 (Debridement of necrotic tissue)：壞死組織會影響癒合，且可能導致傷口變大。
   • 徹底止血 (Hemostasis)：血腫會增加張力，阻礙癒合。
   • 傷口邊緣的處理： 有時需要修剪傷口邊緣，使其能夠更好地對合。

2. 使用多層次縫合技術 (Layered closure technique)：

   • 原理： 將張力分散到不同的組織層面，而非僅由皮膚承受。
   • 方法：
     • 皮下縫合 (Subcutaneous suture)：使用可吸收縫線，將皮下組織層縫合起來。這能將傷口邊緣拉近，減輕皮膚層的張力。
     • 真皮縫合 (Dermal suture)：使用可吸收或不可吸收縫線，縫合真皮層，進一步將傷口邊緣對合。
     • 僅將皮膚縫線作為美容或最後的保護層。
   • 說明： 這種方法是減輕皮膚張力的最基本也是最有效的方法之一。

3. 手術技術的應用 (Surgical techniques)：

   • 皮瓣游離術/皮瓣轉移術 (Undermining/Flap mobilization)：

此題考驗考生對腫瘤組織學診斷（腫瘤生檢）的方法和基本原則的理解。

核心觀念： 腫瘤生檢是獲取腫瘤組織樣本進行病理學檢查，以確定腫瘤的良惡性、類型、分級等，為後續治療提供依據的診斷方法。

一、 腫瘤生檢的原則 (Principles of Tumor Biopsy)

1. 獲取足夠且有代表性的樣本 (Obtain adequate and representative samples)：

   • 足夠： 樣本必須足夠大，包含足夠數量的細胞，以便病理學家進行準確判斷。
   • 有代表性： 樣本應來自腫瘤的中心區域，同時也要包含腫瘤邊緣（與正常組織交界處）的組織，這有助於判斷腫瘤的侵襲性。對於多發性腫瘤，應採集多個部位的樣本。

2. 避免污染和變質 (Avoid contamination and degradation)：

   • 無菌操作： 採樣過程應盡量無菌，防止術後感染。
   • 正確固定： 樣本應立即放入適當的固定液（通常是 10% 中性緩衝福馬林，NBF），確保組織不變質，細胞結構得以保存。固定液的量應足夠（通常是樣本體積的 10-20 倍）。
   • 標籤清晰： 樣本容器必須清楚標示動物資訊、採樣部位、採樣日期等。

3. 最小化對後續治療的影響 (Minimize interference with subsequent treatment)：

   • 若考慮手術切除： 應盡量在預定手術切口處進行活檢，或選擇較小的、易於切除的部位，避免活檢部位污染正常組織，影響後續腫瘤根除。
   • 若考慮化療或放療： 活檢本身對這些治療影響不大，但需確保活檢部位癒合良好。

4. 選擇合適的採樣方法 (Choose appropriate sampling method)：

   • 根據腫瘤的位置、大小、性質以及後續治療計劃，選擇最合適的活檢方法。

二、 腫瘤生檢的方法 (Methods of Tumor Biopsy)

常見的腫瘤生檢方法包括：

1. 細針穿刺抽吸術 (Fine Needle Aspiration, FNA)：
   • 方法： 使用細針（如 22-27 號針頭）連接注射器，穿刺腫瘤，來回抽吸，獲取細胞懸液。
   • 優點： 簡單、快速、微創、併發症少，可重複進行。
   • 缺點： 僅能獲得細胞學樣本，無法提供組織結構信息，對判斷腫瘤的侵襲性、分級等有局限性。
   • 適用： 篩檢、初步診斷、監測轉移。

此題考驗考生對犬貓小腸炎 (small intestine inflammatory disease, SIID) 和大腸炎 (large intestine inflammatory disease, LIID) 的病因、臨床症狀及治療的綜合知識。

核心觀念： 腸道發炎性疾病 (Inflammatory Bowel Disease, IBD) 是消化道慢性發炎的總稱，可發生於小腸、大腸或兩者皆有。其病因複雜，臨床表現多樣，治療需要長期管理。

一、 小腸發炎性疾病 (Small Intestine Inflammatory Disease, SIID)

A. 病因 (Etiologies)

SIID 的病因複雜，通常是多因素的，包括：

1. 免疫媒介 (Immune-mediated)：最常見的病因。腸道免疫系統對腸道正常菌群、食物抗原或其他刺激物產生過度或異常反應。
2. 飲食不耐受/過敏 (Dietary intolerance/allergy)：對食物中的蛋白質或其他成分產生免疫反應。
3. 感染 (Infectious agents)：
   • 細菌： 異常細菌增生 (Small Intestinal Bacterial Overgrowth, SIBO) 或特定病原菌。
   • 病毒： 如犬小病毒 (CPV)、貓杯狀病毒 (FCV) 等，雖然急性期以病毒性腸炎為主，但慢性影響也可能存在。
   • 寄生蟲： 如賈第蟲 (Giardia)、球蟲 (Coccidia)、蠕蟲 (worms) 等。
4. 環境因素 (Environmental factors)：如壓力、抗生素使用史等。
5. 腸道屏障功能受損 (Impaired intestinal barrier function)。

B. 臨床症狀 (Clinical Signs)

SIID 的典型症狀是慢性消化不良 (chronic maldigestion/malabsorption)：

1. 嘔吐 (Vomiting)：可能在進食後不久發生，或不定時發生。
2. 腹瀉 (Diarrhea)：通常是小腸性腹瀉，特徵為：
   • 量多 (large volume)：因小腸吸收不良，未消化的食物和水分滯留。
   • 顏色較淺 (lighter in color)：可能由於脂肪吸收不良或膽汁代謝異常。
   • 可能帶有未消化食物 (containing undigested food)。
   • 較少有黏液或血液 (less mucus or blood)，這點與大腸炎不同。
3. 體重減輕 (Weight loss)：即使食慾正常或增加，由於吸收不良，動物仍會消瘦。
4. 食慾改變 (Appetite changes)：可能食慾正常、增加（因飢餓感），或下降。
5. 腸鳴音亢進 (Increased borborygmi)：腸道蠕動增加，氣體增多。
6. 腹部疼痛 (Abdominal pain)：可能表現為弓背、不願被觸摸腹部。

C. 治療 (Treatments)

治療 SIID 通常需要綜合方法，並長期進行：

1. 飲食管理 (Dietary management)：
   • 轉換為低過敏性或水解蛋白飲食 (Novel protein or hydrolyzed diet)：排除對食物成分的過敏反應。
   • 高消化性飲食 (Highly digestible diet)：提供易吸收的營養。
   • 高纖維飲食 (High-fiber diet)：有時有幫助，但主要用於大腸。
2. 藥物治療 (Pharmacological treatment)：
   • 免疫抑制劑 (Immunosuppressants)：
     • 類固醇 (Corticosteroids)：如 Prednisolone，用於快速控制發炎。
     • 其他免疫調節劑： 如 Azathioprine, Chlorambucil, Cyclosporine (在犬貓的應用需謹慎，需評估風險)。
   • 抗生素 (Antibiotics)：
     • 用於治療 SIBO 或懷疑有細菌感染時。常用 Metronidazole, Tylosin。
   • 益生菌 (Probiotics)：有助於維持腸道菌群平衡。
   • 維生素和補充劑： 如維生素 B12 (Cobalamin) 和葉酸 (Folic acid) 的補充，因小腸吸收不良可能導致缺乏。
   • 止吐藥 (Antiemetics)：如 Maropitant, Ondansetron。
   • 止瀉藥 (Antidiarrheals)：如 Butorphanol (對腸道蠕動有影響)。

二、 大腸發炎性疾病 (Large Intestine Inflammatory Disease, LIID)

A. 病因 (Etiologies)

LIID 的病因也複雜，但與 SIID 略有不同：

1. 免疫媒介 (Immune-mediated)：最常見。腸道免疫系統對腸道菌群、食物抗原等產生反應。
2. 飲食不耐受/過敏 (Dietary intolerance/allergy)：對特定食物成分（通常是蛋白質）的反應。
3. 感染 (Infectious agents)：
   • 細菌： 如沙門氏菌 (Salmonella), 彎曲桿菌 (Campylobacter), 梭狀芽孢桿菌 (Clostridium)。
   • 寄生蟲： 如球蟲 (Coccidia)。
   • 病毒： 如犬冠狀病毒 (CCoV)。

此題考驗考生對貓咪神經學症狀、消化道症狀合併肝酵素輕微升高的鑑別診斷能力，特別是內分泌疾病的診斷邏輯。

核心觀念： 貓咪的神經學症狀（如行為改變、神經失調）和消化道症狀（腹瀉、體重減輕）可能由多種疾病引起，而肝酵素輕微升高則提供了進一步的線索，指向某些內分泌疾病的可能性。

一、 最可能的內分泌疾病 (Most Possible Endocrine Dysfunction)

綜合「神經學症狀」、「腹瀉」、「體重減輕」以及「肝酵素輕微升高」，在 12 歲的貓咪身上，最可能的內分泌疾病是：

1. 甲狀腺功能亢進症 (Hyperthyroidism)：

   • 為什麼？
     • 神經學症狀： 甲狀腺素過量會影響神經系統，導致貓咪變得過度活躍、焦躁不安、易怒、甚至出現攻擊性行為。有時也可能表現出震顫 (tremors) 或罕見的神經學症狀。
     • 消化道症狀： 甲狀腺素加速代謝，導致腸道蠕動增加，常引起食慾增加 (polyphagia)（雖然題目未明確提及，但常見）、嘔吐 (vomiting) 和腹瀉 (diarrhea)。
     • 體重減輕 (Weight loss)：儘管食慾可能增加，但全身代謝率極度升高，導致體重下降。
     • 肝酵素輕微升高： 甲狀腺功能亢進會增加肝臟的代謝負擔，導致肝臟酶（如 ALT, AST, ALP）輕微升高，這在貓咪甲狀腺功能亢進中很常見，通常是可逆的。
     • 年齡： 12 歲是貓咪甲狀腺功能亢進的好發年齡。

2. 其他可能的內分泌疾病（但可能性較低）：

   • 糖尿病 (Diabetes Mellitus)：常見於老貓，會引起體重減輕、多飲多尿 (polydipsia/polyuria)，有時伴隨嘔吐和腹瀉。但典型糖尿病通常不直接引起神經學症狀，且肝酵素升高不是其主要表現。
   • 庫欣氏症 (Hyperadrenocorticism)：在貓咪非常罕見。典型症狀是多飲多尿、腹部膨脹、皮膚變薄、食慾增加，但神經學症狀和腹瀉並非典型。
   • 嗜鉻細胞瘤 (Pheochromocytoma)：一種腎上腺腫瘤，可能引起高血壓、心動過速、虛弱、偶爾有神經學症狀，但通常不引起腹瀉或肝酵素升高。

因此，甲狀腺功能亢進症 (Hyperthyroidism) 是最可能的內分泌疾病。

二、 需要進行的檢測項目 (Kind of Tests to Do)

為了確診甲狀腺功能亢進症，需要進行以下檢測：

1. 總甲狀腺素 (Total T4) 檢測：

   • 目的： 這是篩檢貓咪甲狀腺功能亢進症的初步且最常用的檢測。
   • 方法： 透過血液樣本，使用酵素免疫吸附試驗 (ELISA) 或化學冷光免疫分析 (CLIA) 等方法測量血清中的總 T4 濃度。

2. 游離甲狀腺素 (Free T4, fT4) 檢測（若總 T4 結果不確定）：

   • 目的： 在某些情況下，貓咪可能因其他疾病（如慢性腎臟病、心臟病、某些發炎性疾病）而出現「非甲狀腺性甲狀腺素症候群 (euthyroid sick syndrome)」，導致總 T4 濃度偏低或正常，但實際上並非甲狀腺功能亢進。反之，若貓咪處於壓力狀態，也可能導致 T4 輕度升高。游離 T4 對這些干擾因素較不敏感，更能準確反映甲狀腺的實際功能狀態。
   • 方法： 使用平衡透析 (equilibrium dialysis) 或類似方法測量游離 T4。

3. 甲狀腺刺激素 (TSH) 檢測（較少用於貓咪篩檢）：

   • 目的： 在狗狗，TSH 是診斷甲狀腺功能減退的重要指標。但在貓咪，由於生理機制不同，TSH 的診斷價值不如 T4，且由於 T4 過高會抑制 TSH 分泌，因此在甲狀腺功能亢進的貓咪，TSH 值通常會被抑制得很低。有時會用 TSH 的反應來輔助診斷，但不是首選。

4. 肝功能和腎功能評估 (Liver and kidney function assessment)：

   • 目的： 評估疾病對肝臟和腎臟的影響，並排除其他可能引起類似症狀的疾病。
   • 檢測項目：

此題考驗考生對腎絲線疾病 (glomerular disease) 與血栓栓塞 (thromboembolism) 之間關聯性的理解，特別是其致病機轉中的促血栓形成因素。

核心觀念： 腎絲線疾病，尤其是導致蛋白尿的疾病，會引發一系列的生理變化，增加動物發生血栓栓塞的風險。

一、 腎絲線疾病與血栓栓塞的關聯性

腎絲線疾病 (Glomerular disease) 導致的主要病理變化是腎絲線的通透性增加，使得蛋白質（尤其是白蛋白）從血液漏失到尿液中，形成蛋白尿 (proteinuria)。這進一步引發一系列的連鎖反應，導致身體處於一種「促血栓形成狀態 (prothrombotic state)」。

二、 促血栓形成因素 (Contributory Factors to Thromboembolism)

以下是腎絲線疾病導致血栓栓塞的幾個主要促血栓形成因素：

1. 蛋白尿與血漿蛋白喪失 (Proteinuria and plasma protein loss)：

   • 機制： 持續的蛋白尿導致血漿中蛋白質（特別是白蛋白）大量流失，引起低蛋白血症 (hypoproteinemia)，尤其是低白蛋白血症 (hypoalbuminemia)。
   • 影響：
     • 降低血液膠體滲透壓 (decreased colloid osmotic pressure, COP)：這是導致水腫 (edema) 的主要原因，但與血栓形成沒有直接關聯。
     • 喪失抗凝血因子 (loss of natural anticoagulants)：血液中許多重要的抗凝血蛋白質（如抗凝血酶 III, AT-III）也可能隨著白蛋白一起流失。當這些天然抗凝血因子的水平下降時，血液的凝固能力相對增強。
     • 喪失纖維蛋白溶解因子 (loss of fibrinolytic factors)：如組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑 (t-PA) 的喪失，也會削弱清除血栓的能力。

2. 血小板活化與聚集增加 (Increased platelet activation and aggregation)：

   • 機制： 腎絲線疾病，特別是與免疫介導的腎小球腎炎 (immune-mediated glomerulonephritis) 相關的疾病，可能伴隨系統性的免疫反應，導致血小板的活化。
   • 影響： 活化的血小板更容易聚集，形成血栓的起始核心。

此題考驗考生對小動物急診處理原則及心肺腦復甦術 (Cardiopulmonary-Cerebral Resuscitation, CPCR) 的知識與操作能力。

核心觀念： 急診處理強調快速評估、穩定生命徵象、確定並處理危及生命的狀況。CPCR 是針對心跳呼吸停止的動物進行的緊急挽救措施。

一、 急診病患處理原則 (Principles of Emergency Patient Management)

急診處理遵循「ABCDE」原則，強調系統性評估和優先處理危及生命的狀況：

1. A - Airway (呼吸道)：

   • 評估： 檢查呼吸道是否暢通，有無阻塞（如異物、嘔吐物、腫脹）。
   • 處理：
     • 移除阻塞物（如用手指或喉鏡）。
     • 必要時進行氣管插管 (tracheal intubation)，確保呼吸道暢通。
     • 若無法插管，考慮氣管切開術 (tracheostomy)。

2. B - Breathing (呼吸)：

   • 評估： 評估呼吸頻率、深度、節律，以及呼吸功 (work of breathing)。檢查黏膜顏色（蒼白、紫色提示缺氧）。
   • 處理：
     • 給予高濃度氧氣（通過氧氣罩、鼻導管或籠罩）。
     • 若呼吸不足，給予人工通氣（如使用甦醒球 Ambu bag，或連接呼吸器）。

3. C - Circulation (循環)：

   • 評估：
     • 心跳： 觸摸股動脈搏動，或聽診心音。
     • 血壓： 測量血壓（若可能）。
     • 黏膜顏色與填充時間 (CRT)：評估周邊灌流。
     • 體溫：評估有無休克或體溫異常。
   • 處理：
     • 建立靜脈輸液路徑 (IV access)：快速給予輸液（如生理鹽水、林格氏液）以擴充血量，改善灌流。
     • 止血： 若有活動性出血，立即止血。
     • 給予藥物： 如昇壓藥（Dopamine, Norepinephrine）來維持血壓，或抗心律不整藥物。

4. D - Disability (神經學評估)：

   • 評估： 快速評估動物的意識狀態（清醒、遲鈍、昏迷）、瞳孔大小和反應、是否有癲癇發作。
   • 處理：
     • 若有癲癇，給予抗癲癇藥物（如 Diazepam, Midazolam）。
     • 若意識狀態差，考慮腦部病變的可能性，並進行相應處理。

5. E - Exposure/Environment (暴露/環境)：

   • 評估：
     • 檢查全身： 徹底檢查動物身體，尋找創傷、割傷、咬傷、腫脹、異物、皮膚病變等。
     • 體溫： 預防或處理體溫過低 (hypothermia) 或過高 (hyperthermia)。
   • 處理：
     • 保暖或降溫。
     • 處理可見的創傷。

二、 心肺腦復甦術 (CPCR) 的施行步驟與注意事項

CPCR 是當動物出現心跳停止 (cardiac arrest) 和呼吸停止 (respiratory arrest) 時採取的緊急措施。

A. 步驟 (Steps)

1. 評估 (Assess for CPR)：

   • 確認無反應 (No response)：輕拍、呼喚動物，觀察是否有反應。
   • 檢查呼吸 (Check breathing)：觀察胸廓起伏，感覺呼吸氣流。若無呼吸或僅有喘息 (agonal breathing)，視為呼吸停止。
   • 檢查心跳 (Check pulse)：觸摸股動脈搏動。若無搏動，視為心跳停止。
   • 若確認無反應、無呼吸、無心跳，立即開始 CPCR。

2. 建立呼吸道與給氧 (Airway and Ventilation)：

   • 步驟：
     • 確保呼吸道暢通（如前述 A）。
     • 進行人工通氣：
       • 小型動物 (<10 kg)： 可用嘴對嘴或嘴對鼻給予通氣，同時用手捏住嘴巴，確保氣體進入肺部。
       • 中大型動物： 使用甦醒球 (Ambu bag) 連接氣管插管，進行給氧和人工通氣。
   • 頻率：
     • 無呼吸動物 (但有心跳)： 緩慢、平穩地給予通氣，每 6 秒一次 (約 10 次/分鐘)。
     • 心跳呼吸停止動物： 先給予 30 秒的通氣，然後開始胸外按壓。
   • 注意事項：
     • 給予 100% 氧氣。
     • 避免過度通氣 (hyperventilation)，以免引起氣壓傷或二氧化碳過低。
     • 觀察胸廓是否隨通氣而起伏。

3. 胸外按壓 (Chest Compressions)：

   • 目的： 模擬心臟的收縮，將血液泵送到全身。
   • 位置：
     • 犬貓 (大部分)： 按壓位置約在胸骨最寬處（相當於心臟的位置）。
     • 胸廓狹窄的犬種（如鬥牛犬）： 按壓位置在胸骨最寬處。
     • 胸廓扁平的犬種（如拉布拉多）： 按壓位置在胸骨最寬處。
     • 貓和小型犬 (<10 kg)： 可採用手指按壓法，用拇指和食指夾住胸廓進行按壓。
   • 方法：
     • 按壓深度： 約胸廓寬度的 1/3 到 1/2。
     • 按壓頻率： 100-120 次/分鐘。
     • 按壓與放鬆比例： 按壓 2 秒，放鬆 2 秒（讓心臟重新充盈血液）。
     • 連續按壓 2 分鐘後，再進行人工通氣。
   • 注意事項：

此題考驗考生對神經內分泌腫瘤 (Neuroendocrine Tumors, NETs) 的來源、病理生理學以及相關副腫瘤症候群的知識。

核心觀念： 神經內分泌腫瘤 (NETs) 是起源於神經內分泌細胞的腫瘤，這些細胞廣泛分布於身體各處，能分泌多種激素或神經傳導物質，因此其腫瘤可能導致激素過量分泌，引發副腫瘤症候群。

一、 神經內分泌腫瘤 (Neuroendocrine Tumors, NETs) 的來源

神經內分泌細胞 (neuroendocrine cells) 是一種具有神經細胞和內分泌細胞雙重特徵的細胞。它們起源於胚胎時期的神經外胚層 (neuroectoderm) 或神經脊 (neural crest)。這些細胞廣泛分布於全身，主要集中在：

1. 消化系統 (Digestive system)：

   • 胃腸道： 胃 (stomach)、小腸 (small intestine)、大腸 (large intestine)、胰腺 (pancreas)。
     • 胰腺 NETs： 如胰島素瘤 (insulinoma)、胃泌素瘤 (gastrinoma)、胰高血糖素瘤 (glucagonoma)、生長抑素瘤 (somatostatinoma)、VIP瘤 (VIPoma) 等。
     • 腸道 NETs： 如嗜鉻細胞瘤 (carcinoid tumors)，可發生於胃、小腸、闌尾、結腸、直腸。
   • 其他： 膽道、肝臟。

2. 呼吸系統 (Respiratory system)：

   • 肺部： 支氣管 (bronchi)、肺泡 (alveoli)。
     • 肺部 NETs： 如類癌 (carcinoid tumors)，包括典型類癌 (typical carcinoid) 和非典型類癌 (atypical carcinoid)。

3. 內分泌器官 (Endocrine organs)：

   • 腎上腺 (Adrenal gland)：
     • 嗜鉻細胞瘤 (Pheochromocytoma)：起源於腎上腺髓質的嗜鉻細胞 (chromaffin cells)，這些細胞是神經內分泌細胞的一種。
   • 甲狀腺 (Thyroid gland)：
     • 甲狀腺髓樣癌 (Medullary thyroid carcinoma, MTC)：起源於濾泡旁細胞 (parafollicular cells)，也屬於神經內分泌細胞。
   • 腦垂體 (Pituitary gland)：
     • 垂體瘤 (Pituitary adenomas)：某些垂體瘤具有神經內分泌特徵。

4. 其他部位：

   • 神經系統： 腦部、脊髓、周邊神經。
   • 泌尿生殖系統： 腎臟、膀胱、卵巢、睪丸。
   • 皮膚： 某些皮膚腫瘤（如 Merkel 細胞癌，在狗身上較常見）。

總結來源： NETs 的來源非常廣泛，基本上所有含有神經內分泌細胞的器官都可能發生。在小動物中，常見的 NETs 包括胰島素瘤、嗜鉻細胞瘤、類癌（肺部、腸道）和甲狀腺髓樣癌。

二、 副腫瘤症候群 (Paraneoplastic Syndromes)

副腫瘤症候群是指腫瘤本身並非直接引起，而是由於腫瘤（通常是 NETs）分泌的激素、胜肽、細胞因子或其他生物活性物質，影響了身體的正常生理功能，進而產生與腫瘤部位無關的症狀。

以下是與 NETs 相關的常見副腫瘤症候群：

1. 胰島素瘤 (Insulinoma)：
   • 來源： 胰腺 β 細胞。
   • 分泌物： 過量的胰島素 (insulin)。
   • 副腫瘤症候群： 反應性低血糖症 (reactive hypoglycemia)。
     • 症狀： 虛弱、顫抖、精神沉鬱、步態不穩、癲癇發作、昏迷。