114 年 國立臺灣大學臨床動物醫學研究所甲組《小動物疾病學》

此題考驗對犬隻顱神經檢查的理解，特別是眼部相關的神經。

A. 角膜反射測試的通路涉及多對顱神經。感覺輸入主要由三叉神經 (Trigeminal nerve, CN V) 的眼分支 (ophthalmic branch) 負責，它接收來自角膜的感覺訊息。運動輸出則由顏面神經 (Facial nerve, CN VII) 負責，支配眼輪匝肌 (orbicularis oculi muscle)，引起眨眼動作。因此，完整的角膜反射測試通路是：感覺訊息從角膜經由三叉神經 (CN V) 的眼分支傳入腦幹，然後在腦幹進行突觸傳遞，運動訊息經由顏面神經 (CN VII) 支配眼輪匝肌，引起雙側眨眼。

B. 根據表格結果，Micky 在左側的角膜反射 (Corneal reflex)、左側的顏面感覺 (Facial sensation) 和左側的眼瞼反射 (Palpebral) 都顯示為 0 (absent)，這表示左側的相關神經功能喪失。同時，左側的顏面肌肉 (Facial muscle) 雖然未標示分數，但通常與顏面神經功能相關。左側的視力 (Vision) 和瞬膜反射 (Menace response) 雖然是 2 (normal)，但這兩者涉及的通路較為複雜，且瞬膜反射是學習來的，不完全依賴單一顱神經。然而，角膜反射、顏面感覺和眼瞼反射的異常，強烈指向顏面神經 (CN VII) 的左側病變。此外，三叉神經 (CN V) 的眼分支在感覺輸入上也有異常 (左側角膜反射為 0)，這也可能與病灶位置有關。綜合來看，最可能的病灶位置是影響左側顏面神經 (CN VII) 的腦幹區域，或者是顏面神經離開腦幹後的路徑。

此題考驗對犬隻上呼吸道阻塞緊急處理、手術併發症及術後管理的知識。

A. 此病患為法國鬥牛犬，出現嚴重呼吸窘迫、吸氣用力、喘鳴聲 (stertor) 和哮鳴聲 (stridor)，且極度緊迫和發紺，這高度提示上呼吸道嚴重阻塞。穩定病患的關鍵是快速改善氧合與減輕呼吸功。
步驟如下：

1. 立即給予氧氣： 使用氧氣帳 (oxygen cage) 或鼻管氧氣療法 (nasal oxygen therapy)，以提高血氧濃度。
2. 鎮靜： 由於病患極度緊迫，緊迫本身會加劇呼吸窘迫。必須謹慎選擇鎮靜藥物，避免使用會抑制呼吸的藥物。可以使用短效、低劑量的鎮靜劑，如阿法腎上腺素激動劑 (α2-adrenergic agonists) 的鎮靜作用，但需注意其可能引起的血行動力學變化；或使用苯二氮平類 (benzodiazepines) 藥物。有時，微量的鴉片類藥物 (opioids) 亦可考慮。
3. 減輕喉部水腫： 考慮給予皮質類固醇 (corticosteroids)，如地塞米松 (dexamethasone) 或甲基прегnisolone (methylprednisolone)，以快速減輕發炎和水腫。
4. 避免過度操作： 盡量減少對病患的干擾，使其保持鎮靜，減少能量消耗。

此題考驗對犬貓唾液腺囊腫 (sialocele) 的病因、診斷與治療的了解。

A. 唾液腺囊腫的病因主要與唾液腺導管的阻塞或破裂有關，導致唾液滲漏並積聚在周圍組織中。常見的病因包括：

1. 導管創傷或阻塞： 這是最常見的原因。創傷可能來自外傷（如咬傷、撞擊）、異物、結石、發炎或腫瘤，導致導管部分或完全阻塞。
2. 導管破裂： 導管因創傷、壓力升高（如嘔吐、反芻）或先天結構異常而破裂，唾液就會滲漏到周圍的結締組織空間。
3. 唾液腺發炎或腫瘤： 這些情況可能導致導管阻塞或改變唾液的分泌。
4. 先天性異常： 雖然較少見，但可能存在導管發育異常。

B. 治療唾液腺囊腫取決於囊腫的位置、大小、對動物的影響程度以及病因。

1. 引流與囊腫壁切除： 對於較小的、無症狀的囊腫，可以嘗試引流。但僅引流通常會復發，因為唾液會繼續滲漏。
2. 囊腫壁切除與導管修補： 如果囊腫較大或復發，則需要手術切除囊腫，並儘可能修補或切除受損的唾液腺及其導管。
3. 唾液腺切除術： 如果囊腫與特定唾液腺緊密相關，且無法修補導管，則可能需要切除該唾液腺，例如舌下腺 (sublingual gland) 或頷下腺 (mandibular gland)。
4. 唾液腺導管引流： 在某些情況下，可以將導管插入囊腫，並將導管固定，以便唾液持續引流到口腔。

此題考驗對犬隻剖腹產 (C-section) 的臨床應用知識，涵蓋指徵、麻醉、胎兒處理、子宮縫合、術後照護及無菌技術。

A. 犬隻剖腹產的指徵主要分為兩大類：

1. 母體因素 (Maternal dystocia)：
   • 骨盆狹窄： 母犬骨盆尺寸不足以讓胎兒通過。
   • 子宮動力不足 (Uterine inertia)： 子宮收縮無力或停止，無法將胎兒排出。
   • 產道阻塞： 如胎兒過大、胎位不正、子宮扭轉、死胎、腫瘤或狹窄。
   • 母體疾病： 如嚴重疾病、癲癇發作、高燒等，不適合自然分娩。
   • 特定品種： 如英國鬥牛犬、法國鬥牛犬等，因其頭骨結構，常有難產傾向。
2. 胎兒因素 (Fetal dystocia)：
   • 胎兒過大 (Macrosomia)： 胎兒體積過大，無法通過產道。
   • 胎位不正 (Malpresentation)： 如胎兒橫位、臀位（非前肢伸展入產道）。
   • 死胎或胎兒嚴重畸形： 導致無法正常產出。
   • 胚胎過多或過少： 當胎兒數量過多且母體無法一次性分娩，或胎兒數量過少但母體處於難產狀態時。
   • 胎兒窘迫： 胎兒心跳減慢或停止，需要立即娩出。

B. 麻醉選擇需考慮母體和胎兒的狀況。
推薦的麻醉方法與藥物：

• 誘導麻醉： 推薦使用靜脈注射的藥物，如：
  • 酮胺 (Ketamine) + 肌肉鬆弛劑 (如 Diazepam 或 Midazolam)： 酮胺提供鎮痛和麻醉，苯二氮平類藥物輔助鎮靜和肌肉鬆弛，且對胎兒影響相對較小。
  • 丙泊酚 (Propofol)： 快速誘導，代謝快，對胎兒影響較小，但可能引起血壓下降。
• 維持麻醉：
  • 吸入性麻醉劑： 如異氟醚 (Isoflurane) 或七氟醚 (Sevoflurane)。這些藥物可以根據需要精確調整濃度，提供良好的麻醉深度，且代謝較快，有利於術後恢復。
• 局部麻醉： 腹部皮膚和肌肉層可用局部麻醉劑（如布比卡因 Bupivacaine）進行浸潤麻醉，以減少全身麻醉藥的使用劑量，並提供術後鎮痛。
• 止痛藥： 術後使用鴉片類藥物（如丁基啡、嗎啡）或 NSAIDs（需謹慎，因可能影響腎臟）。

應避免的藥物及其原因：

• α2-腎上腺素激動劑 (如 Detomidine, Xylazine)： 雖然有鎮靜和鎮痛作用，但會引起嚴重的周邊血管收縮，可能導致子宮胎盤血流減少，影響胎兒氧合。
• 高劑量或長效的鴉片類藥物： 可能引起胎兒呼吸抑制，術後過度鎮靜。
• 某些麻醉性鎮痛藥： 如美沙酮 (Methadone) 在某些情況下可能引起胎兒呼吸抑制。
• 過度深層的麻醉： 應盡量維持淺層麻醉，以確保胎兒的活力。

C. 處理胎兒的安全措施：

1. 快速娩出： 一旦子宮打開，應盡快將胎兒取出。
2. 清理呼吸道： 立即清除胎兒口鼻中的黏液和羊水，確保其能夠自主呼吸。
3. 刺激呼吸： 用乾淨的紗布輕柔擦拭胎兒身體，或用冷空氣刺激，幫助其呼吸。
4. 臍帶處理： 胎兒娩出後，如果需要，可以結紮並剪斷臍帶。
5. 評估胎兒活力： 檢查胎兒的心跳、呼吸、活動力和對刺激的反應。
6. 保溫： 將胎兒放在溫暖的環境中，或使用保溫燈。

此題考驗對骨科術語「載重分擔」的理解及其在骨折手術規劃中的意義。

「載重分擔」（Load sharing）在骨科中，是指骨折癒合過程中，植入物（如鋼板、螺釘）與骨骼本身共同承受身體載重（生理性負載）的能力。理想的載重分擔意味著植入物和骨骼都能有效地分擔施加在患肢上的力，從而促進骨折的穩定癒合。

載重分擔的意義在於：

1. 促進骨折癒合：

   • 生理性載重是癒合的刺激： 骨骼的癒合需要適當的機械刺激。當骨折部位得到足夠的穩定性，但又允許一定的生理性載重通過時，這種載重可以刺激骨骼細胞（如成骨細胞）的活性，加速骨痂的形成和成熟。
   • 避免過度載重： 如果植入物承受了絕大部分的載重，而骨骼本身未能參與，則可能導致植入物疲勞損壞（如斷裂、彎曲）或周圍骨骼因缺乏刺激而發生骨質溶解（disuse osteopenia）。反之，如果骨折部位未得到足夠的穩定，過早地承受過大載重，則可能導致植入物鬆動、移位或骨折癒合失敗。

2. 影響植入物選擇與設計：

   • 應力遮蔽 (Stress shielding)： 當植入物過於堅硬，完全承受了所有的載重，骨骼就無法獲得應有的刺激，久而久之會導致骨質流失，這就是應力遮蔽。因此，在規劃手術時，需要選擇能與骨骼良好「協同」工作的植入物。
   • 動態植入物 vs. 靜態植入物：
     • 動態植入物 (Dynamic implants)： 例如彈性髓內釘 (elastic interlocking nail) 或某些角度穩定性鋼板 (locking plates)，它們在提供穩定性的同時，允許骨折部位有一定程度的微動，從而促進載重分擔和癒合。
     • 靜態植入物 (Static implants)： 例如傳統的鋼板或螺釘，它們提供較高的剛性固定，如果設計不當，可能導致嚴重的應力遮蔽。

在規劃手術修復不同類型骨折時，載重分擔的考量：

此題考驗對貓咪會陰尿道造口術 (feline perineal urethrostomy, P.U.) 後常見併發症「狹窄」的理解，以及其與手術技術錯誤的關聯。

貓咪會陰尿道造口術 (P.U.) 的目的是為雄性貓咪建立一個永久性的、比原尿道更寬的開口，以解決復發性尿道阻塞的問題（通常與尿道結石或尿道痙攣有關）。然而，其術後狹窄是常見且嚴重的併發症，主要與尿道黏膜與周圍皮膚的癒合不良有關。

以下是三種最常見的手術技術錯誤及其導致狹窄的機制：

1. 尿道開口過小或未充分擴張 (Inadequate urethral stoma size or insufficient dilation)：

   • 錯誤描述： 手術時，用於建立新的尿道開口（尿道口）的尺寸過小，或者術後未確保尿道口有足夠的寬度。
   • 導致狹窄的機制： 貓咪的尿道黏膜癒合速度快，且有向內捲曲的傾向。如果最初建立的尿道口太小，當手術癒合時，纖維組織增生和瘢痕形成會進一步縮小開口。當尿道黏膜與皮膚癒合時，如果兩者之間的過渡不夠寬闊，狹窄就會發生。理想的 P.U. 術後開口應該比原來的尿道直徑大得多，並且能夠容納一根較粗的導尿管。

2. 尿道黏膜與皮膚的縫合不良或分離 (Poor apposition or separation of urethral mucosa and skin)：

   • 錯誤描述： 手術時，未能將尿道黏膜邊緣與周圍的皮膚（或陰囊皮瓣）精確、緊密地縫合在一起，或者縫合線脫落導致黏膜與皮膚之間出現空隙。

此題考驗對犬隻突發性後天性視網膜退化症 (SARDS) 的臨床特徵、診斷方法及鑑別診斷的了解。SARDS 是一種犬隻視網膜的疾病，特徵是突發性的視力喪失。

讓我們逐一分析各選項：

(A) 造成中老年犬急性失明,且小型犬種的患病比例較大於大型犬種。

• 分析： SARDS 主要影響中老年犬（通常 6-8 歲以上），並且是突發性的失明。關於品種的傾向性，雖然 SARDS 可以發生在任何品種的狗，但有報告指出某些品種可能較易患病，但並沒有明確的證據顯示小型犬種比例明顯大於大型犬種。實際上，許多研究顯示 SARDS 在某些特定品種中更常見，例如臘腸犬 (Dachshunds)、柯基犬 (Corgis)、法國鬥牛犬 (French Bulldogs) 等，這些品種有大有小。因此，聲稱「小型犬種比例較大於大型犬種」的說法可能是不準確或過於簡化的。

(B) 利用紅藍光瞳孔反射測試(chromatic PLR testing),瞳孔對藍光的反射正常,對紅光的反射消失或明顯降低。

• 分析： SARDS 的病理生理學是視桿細胞 (rods) 和視錐細胞 (cones) 的功能喪失。瞳孔光反射 (Pupillary Light Reflex, PLR) 主要由視桿細胞介導，但也涉及視錐細胞。Chromatic PLR 測試利用不同波長的光（藍光主要刺激視桿細胞，紅光主要刺激視錐細胞）來評估視網膜功能。在 SARDS 中，視桿細胞通常最先受影響，隨後視錐細胞也受損。因此，瞳孔對藍光（視桿細胞為主）的反應可能減弱或消失，而對紅光（視錐細胞為主）的反應也可能減弱或消失。聲稱「對藍光的反射正常，對紅光的反射消失或明顯降低」的描述，與 SARDS 的典型表現不完全一致，因為 SARDS 通常是視桿細胞和視錐細胞的廣泛功能喪失，而不是僅僅單獨影響視錐細胞。更常見的是，藍光和紅光反應都會減弱。

此題考驗對犬貓皮膚和傷口常用抗菌劑的認識，包括其特性和適用時機。

在犬貓的臨床實踐中，常用於皮膚和傷口的抗菌劑主要分為局部使用和全身使用兩類。這裡主要討論局部使用的抗菌劑，它們直接作用於患部，以預防或治療感染。

以下是兩種常用的局部抗菌劑及其特色和使用時機：

1. 聚維酮碘 (Povidone-iodine, PVP-I)

   • 特色：
     • 廣譜抗菌： 對細菌（革蘭氏陽性菌和陰性菌）、病毒、黴菌、酵母菌和原生動物均有殺滅作用。
     • 作用快速： 具有較快的殺菌速度。
     • 相對安全： 相較於碘酊 (tincture of iodine)，聚維酮碘的刺激性較小，對組織的毒性也較低，且不易被皮膚吸收引起全身性副作用。
     • 易於清洗： 殘留的碘液可以用生理鹽水或酒精輕鬆清洗乾淨。
     • 缺點： 可能會對某些敏感動物引起刺激，且可能干擾甲狀腺功能檢查。有時會染色皮膚。
   • 使用時機：
     • 術前皮膚消毒： 是手術前皮膚消毒的首選藥物之一，用來減少手術區域的細菌負荷，預防術後感染。
     • 傷口清洗： 用於清洗和消毒急性傷口，如擦傷、切割傷、咬傷等，以清除污染物並殺滅細菌。
     • 皮膚感染： 可用於治療某些表淺的皮膚細菌感染，如膿皮症 (pyoderma) 的局部處理。
     • 潰瘍和褥瘡： 用於局部消毒，促進癒合。

2. 氯己定 (Chlorhexidine, CHG)

   • 特色：
     • 廣譜抗菌： 對革蘭氏陽性菌和陰性菌有很好的抗菌作用，對酵母菌和某些病毒也有效果。對芽孢桿菌和某些真菌效果較弱。

此題考驗對淋巴結在腫瘤診斷、分期及手術治療中作用的理解。

淋巴結在腫瘤手術中扮演著至關重要的角色，主要體現在以下幾個方面：

1. 腫瘤擴散的檢查點與轉移途徑：

   • 篩檢站： 淋巴結是身體的淋巴系統中的重要組成部分，它們像一個個「篩檢站」，負責過濾淋巴液。當腫瘤細胞從原發灶脫落並進入淋巴系統時，它們會首先到達引流該區域的區域淋巴結。
   • 腫瘤轉移的首站： 對於許多實質性腫瘤（solid tumors），區域淋巴結往往是腫瘤細胞轉移的首個（或早期）目的地。如果腫瘤細胞能夠穿過淋巴結的篩檢功能，它們就可以通過淋巴系統進一步擴散到身體的其他部位，形成遠處轉移。

2. 腫瘤分期 (Staging) 的關鍵指標：

   • TNM 分期系統： 在人醫和獸醫腫瘤學中，淋巴結狀態是腫瘤分期的關鍵組成部分。例如，在 TNM 分期系統中，「N」就代表淋巴結 (Nodes) 的狀態，包括淋巴結是否有腫大、是否觸及腫瘤細胞等。
   • 預後判斷： 淋巴結是否有腫瘤轉移（N+ 狀態）是影響腫瘤預後 (prognosis) 的最重要因素之一。如果區域淋巴結已經發生轉移，通常意味著腫瘤的侵襲性較強，預後較差；反之，如果淋巴結沒有轉移（N0 狀態），則預後相對較好。

3. 手術切除的範圍決策：

   • 區域淋巴結廓清術 (Regional lymph node dissection/excision)： 在許多情況下，為了徹底清除可能存在的轉移灶，腫瘤手術不僅包括切除原發腫瘤，還需要同時切除受累區域的淋巴結。這稱為「淋巴結廓清術」或「淋巴結切除術」。

此題考驗對犬隻心肺腦復甦 (CPCR) 標準流程的掌握。CPCR 是在動物心跳呼吸驟停時，為恢復心肺腦功能而進行的一系列緊急處理措施。

犬隻 CPCR 的流程遵循 A-B-C-D-E 的原則，即 Airway, Breathing, Circulation, Drugs, Defibrillation (或 Differential diagnosis)，並強調團隊合作和持續評估。

犬隻 CPCR 標準流程：

第一階段：評估與準備 (Assessment and Preparation)

1. 確保安全 (Ensure Safety)： 檢查現場環境是否安全，避免對施救者和動物造成二次傷害。
2. 評估反應性 (Assess Responsiveness)： 輕拍動物，大聲呼喚，檢查是否有反應。
3. 評估呼吸 (Assess Breathing)： 觀察胸腹部起伏，感受氣流，聽是否有呼吸聲。
4. 評估脈搏 (Assess Pulse)： 觸摸股動脈 (femoral artery) 或心尖搏動，判斷是否有心跳。
   • 若無反應、無呼吸、無脈搏： 立即開始 CPCR。
   • 若無反應但有呼吸，無脈搏： 執行 CPR（主要為胸外按壓）。
   • 若無反應、無呼吸，但有脈搏： 執行人工通氣 (rescue breathing)。
5. 尋求協助 (Call for Help)： 如果有多名人員，立即指派一人準備藥物、儀器，或聯繫獸醫。
6. 將動物置於正確體位：
   • 側臥： 大多數犬隻採取右側臥位（心臟位於上方，便於按壓）。
   • 仰臥： 對於某些胸腔較窄或腹部膨大的犬隻，可能需要仰臥。

第二階段：氣道、呼吸與循環 (Airway, Breathing, Circulation - ABC)

A. 氣道 (Airway)

1. 打開氣道 (Open Airway)：
   • 將頭部輕微後仰，伸出舌頭，清除口腔內異物、黏液或嘔吐物。
   • 對於懷疑有頸部創傷的動物，應盡量保持頸椎穩定，避免過度後仰。
2. 檢查氣道通暢性 (Check for Airway Obstruction)： 確保氣道無阻塞。

B. 呼吸 (Breathing) - 人工通氣 (Rescue Breathing)

1. 方法：
   • 口鼻式通氣 (Mouth-to-snout ventilation)： 用手封閉動物的嘴巴，將嘴覆蓋住動物的鼻孔，進行吹氣。
   • 氣囊甦醒器 (Ambu bag) / 甦醒球 (Resuscitation bag)： 若有，使用氣囊甦醒器配合氣管插管或面罩，能更有效率地通氣。
2. 頻率與方式：
   • 無心跳時： 每分鐘 20-30 次（大約每 2-3 秒一次）。
   • 有心跳但無呼吸時： 每分鐘 10-20 次（大約每 3-6 秒一次）。
   • 每次吹氣應持續約 1 秒，觀察胸腔是否有起伏。
3. 持續時間： 在進行胸外按壓的同時，每分鐘進行 2 次人工通氣。

C. 循環 (Circulation) - 胸外按壓 (Chest Compressions)

1. 定位：
   • 胸腔寬大犬隻 (Barrel-chested breeds, e.g., Bulldogs, Pugs)： 仰臥，在胸骨兩側進行按壓。
   • 胸腔狹窄犬隻 (Keel-chested breeds, e.g., Greyhounds, Dobermans)： 側臥，在胸骨最寬處進行按壓。
   • 大多數犬隻 (Most breeds)： 側臥，在心臟區域（約在第五至第七肋間，肘部後方）進行按壓。
2. 按壓方式：
   • 單手或雙手按壓： 根據動物體型大小選擇。
   • 手指按壓 (Small dogs/puppies)： 使用拇指和食指捏住胸腔兩側。
   • 單手或雙手手掌按壓 (Medium to large dogs)： 雙手疊加，垂直於胸壁。
3. 按壓深度與頻率：
   • 深度： 按壓深度應達到胸腔寬度的 1/3 至 1/2。
   • 頻率： 每分鐘 100-120 次 (類似人類 CPR 的頻率)。
4. 按壓與通氣比例：
   • 無心跳時： 30 次胸外按壓後，進行 2 次人工通氣 (30:2)。
   • 有心跳但無呼吸時： 僅進行人工通氣，頻率為每分鐘 10-20 次。
5. 確保回彈： 按壓後要讓胸腔完全回彈，以利於心臟充盈。
6. 輪換按壓者： 疲勞會影響按壓質量，建議每 2 分鐘輪換一次按壓者。

第三階段：藥物與電擊 (Drugs and Defibrillation/Differential Diagnosis - D & E)

此題考驗對犬貓副腫瘤症候群 (Paraneoplastic Syndrome, PS) 的認識，即腫瘤本身不直接引起，而是由腫瘤分泌的物質或腫瘤引起的全身性免疫反應所導致的症候群。

副腫瘤症候群 (PS) 是指由腫瘤細胞分泌的激素、胜肽、細胞因子或其他生物活性物質，或由腫瘤引起的全身性免疫反應，進而影響非腫瘤部位的器官系統，產生一系列臨床症狀。這些症狀可能比腫瘤本身更早出現，且常常是診斷腫瘤的重要線索。

常見的犬貓副腫瘤症候群包括：

1. 內分泌性 PS (Endocrine Paraneoplastic Syndromes)：

   • 低血鈣症 (Hypocalcemia)： 最常見於肛門腺癌 (anal sac adenocarcinoma)。腫瘤細胞分泌副甲狀腺素相關胜肽 (PTHrP)，模擬副甲狀腺素的作用，導致鈣從骨骼釋放，並減少腎臟對鈣的重吸收，從而引起高血鈣症 (hypercalcemia)。（注意：題目問的是「副腫瘤症候群」，而低血鈣是與肛門腺癌相關，但其表現是「高血鈣」而非「低血鈣」。這裡應更正為「高血鈣症」）。
     • 正確描述： 高血鈣症 (Hypercalcemia)： 最常見於肛門腺癌 (anal sac adenocarcinoma)，少數情況下也見於淋巴瘤、多發性骨髓瘤等。腫瘤細胞分泌副甲狀腺素相關胜肽 (PTHrP)，模擬副甲狀腺素的作用，導致高血鈣。
   • 低血糖症 (Hypoglycemia)： 最常見於胰島素瘤 (insulinoma)，腫瘤細胞分泌過量的胰島素。也可能見於大型腫瘤（如肝臟血管肉瘤、淋巴瘤）因消耗葡萄糖或分泌類胰島素因子 (insulin-like growth factors, IGFs)。
   • 庫欣氏症 (Cushing's disease)： 某些垂體腫瘤或腎上腺腫瘤可能分泌過量的 ACTH，引起庫欣氏症。但更常見的是，非垂體腫瘤（如肺部腫瘤）分泌異位 ACTH，導致庫欣氏症。

2. 神經肌肉性 PS (Neuromuscular Paraneoplastic Syndromes)：

   • 重症肌無力 (Myasthenia Gravis)： 最常見於胸腺瘤 (thymoma)。腫瘤引起的自體免疫反應攻擊神經肌肉接頭的乙醯膽鹼受體。
   • 進行性神經肌肉萎縮 (Progressive neuromuscular atrophy)： 可能與某些淋巴瘤或其它腫瘤相關。

此題考驗對急性腫瘤溶解症候群 (Tumor Lysis Syndrome, TLS) 的臨床表現和治療方法的掌握。TLS 是一種嚴重的、可能危及生命的併發症，發生在接受腫瘤治療（特別是化療）後，腫瘤細胞快速死亡並釋放大量細胞內物質進入血液循環所引起。

臨床呈像 (Clinical Presentation)：

急性腫瘤溶解症候群的臨床表現主要由腫瘤細胞破裂釋放的細胞內物質引起的電解質紊亂和器官功能障礙所致。這些物質包括鉀離子、磷離子、核酸（嘌呤）等。

1. 電解質紊亂 (Electrolyte Imbalances)：

   • 高尿酸血症 (Hyperuricemia)： 腫瘤細胞（尤其是淋巴瘤、白血病）含有大量核酸，細胞溶解後釋放嘌呤，在體內代謝為尿酸，導致血中尿酸濃度急劇升高。
   • 高血磷症 (Hyperphosphatemia)： 腫瘤細胞富含磷酸鹽，細胞溶解後釋放大量磷進入血液。
   • 高鉀血症 (Hyperkalemia)： 腫瘤細胞內鉀離子濃度高，細胞溶解後釋放鉀，可導致心律不整。
   • 低血鈣症 (Hypocalcemia)： 高血磷症會與血鈣結合，形成磷酸鈣沉澱，導致血鈣濃度下降。

2. 器官功能障礙 (Organ Dysfunction)：

   • 急性腎損傷 (Acute Kidney Injury, AKI)： 這是 TLS 最嚴重且最常見的併發症。
     • 尿酸結晶沉積： 高濃度的尿酸在腎小管內形成結晶，堵塞腎小管，引起急性腎小管壞死。
     • 磷酸鈣沉積： 高血磷和低血鈣導致的磷酸鈣沉積，也會損害腎臟。
     • 脫水和低血壓： 如果治療不及時，電解質紊亂和嘔吐等可能導致脫水和低血壓，進一步加劇腎損傷。
   • 心臟併發症： 高鉀血症可引起致命性的心律不整，如心室纖維顫動 (ventricular fibrillation)。
   • 神經系統症狀： 低血鈣可能引起肌肉抽搐、顫抖、癲癇發作。高鉀血症或尿酸沉積也可能影響神經系統。
   • 胃腸道症狀： 噁心、嘔吐、腹瀉、食慾不振。

治療方法 (Treatment Methods)：

TLS 的治療重點是預防和處理電解質紊亂及器官功能障礙，特別是保護腎臟功能。

1. 預防 (Prevention)：
   • 風險評估： 對於高風險的腫瘤（如淋巴瘤、白血病、小細胞肺癌），在開始化療前應評估其發生 TLS 的風險。
   • 充分水合 (Aggressive Hydration)： 在化療前、中、後，給予大量靜脈輸液（如生理鹽水），以增加腎臟血流量，促進尿酸和磷酸鹽的排泄，維持尿量。目標是維持每小時 2-3 mL/kg 的尿量。
   • 尿酸抑制劑：

核心概念
本題主要在測驗學生對「腎病症候群 (nephrotic syndrome)」所伴隨的血栓栓塞傾向的機制與危險因子之完整概念，要求能列舉並說明各項促成血栓形成的因素。

1. 腎病症候群導致血栓栓塞的主要機制

腎病症候群以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高血脂與水腫為特徵。這些病理改變共同造成高凝狀態 (hypercoagulable state)，使血液內的凝血因子與抗凝因子失衡，血小板活化增加，纖維蛋白溶解受抑，最終提高深靜脈血栓 (DVT)、肺栓塞 (PE) 等血栓栓塞的發生率。

2. 促成血栓栓塞的具體因素

核心觀念
本題測試的是能否正確辨識糖尿病酮症酸中毒（DKA）的臨床與實驗室徵象，以及掌握其急救與後續管理的要點，包括血糖、酸鹼平衡、酮體以及液體與胰島素治療的原則。

(a) 診斷 DKA 的步驟與原理

1. 臨床症狀

   • 多飲、多尿、體重下降、嗜食或食慾下降。
   • 嘔吐、腹痛、呼吸困難（深而快速的 Kussmaul 呼吸）及口腔中有酮味。

2. 血糖測定

   • 隨機血糖常 > 300 mg/dL（≈ $16.7\ \text{mmol/L}$），但亦可在血糖控制不佳的慢性糖尿病患者中發生低血糖性 DKA，故須同時評估血糖變化趨勢。

3. 血氣與酸鹼分析

   • 靜脈血 pH < 7.35，或動脈血 pH < 7.30。
   • 重度代謝性酸中毒：$\text{HCO}_3^- <$ 15 mmol/L。

4. 陰離子間隙（Anion Gap, AG）

   • 計算公式：
     $\text{AG} = \bigl[\text{Na}^+\bigr] - \bigl[\text{Cl}^- + \text{HCO}_3^-\bigr]$
   • 正常範圍約 $12\pm 4\ \text{mEq/L}$；DKA 時常 > 20 mEq/L，提示有未測量的有機酸（酮體）累積。

5. 酮體測定

   • 血清 $\beta$‑羥基丁酸（β‑HB）：> 1.0 mmol/L 為陽性。
   • 尿酮試紙：呈深紫色（3+）或更高。
   • 需要注意：尿酮可在非酮症性糖尿病患者出現，血 β‑HB 更具診斷價值。

6. 血清電解質

   • 常見低鉀血症（因胰島素搬移鉀至細胞）、低鈉血症（伴隨脫水與升血糖的葡萄糖滲透性利尿）。
   • 若同時有高血鉀，需警惕腎功能受損或酸中毒導致細胞外鉀釋放。

7. 脫水與血容量評估

   • 體重下降 5‑10% 以上、皮膚彈性下降、黏膜乾燥、心率加快表現為脫水。

診斷要點
同時符合血糖升高（或相對升高）、代謝性酸中毒（pH、$HCO_3^-$）、高陰離子間隙、血/尿酮體陽性以及臨床脫水，即可確診 DKA。

【答案】

• 依上述臨床、血糖、血氣、陰離子間隙與酮體測定的組合，可診斷犬貓之糖尿病酮症酸中毒。

(b) 治療關鍵點

核心觀念
本題測驗的是臨床醫師在面對「嘔吐」病例時，如何系統化思考、建立鑑別診斷框架，並依據病因的可能性選擇適當的診斷程序。重點在於：①將嘔吐分為上消化道、下消化道、全身性/代謝性三大類；②根據病史、體格檢查、實驗室檢驗與影像學的層級化安排，快速排除危急情況。

完整解題過程

1. 病史取得（History Taking）

診斷目的：根據病史快速定位可能的器官系統與危急程度，決定後續檢查的優先順序。

2. 體格檢查（Physical Examination）

診斷目的：確認是否有生命危急徵象（如休克、嚴重脫水、胃擴張），並為後續影像或抽血提供方向。

3. 初步實驗室檢驗（Baseline Laboratory Tests）

診斷目的：排除代謝、腎臟、肝臟及胰臟相關危險因素，並提供矯正治療的依據。

4. 影像學檢查（Imaging）