109 年 國立臺灣大學臨床動物醫學研究所甲組《小動物疾病學》

此題主要在測試考生對於脊髓損傷後，皮膚反應（cutaneous trunci reflex）的影響範圍的理解。Cutaneous trunci reflex（或稱 panniculus reflex）是源自於胸腰段脊髓的神經通路，其傳入神經為皮膚感覺神經，主要由 T1-L3 的脊髓神經根支配；傳出神經為支配皮肌（cutaneous trunci muscle）的運動神經，由胸部脊髓的腹側發出，沿著脊髓腹側深部前進，再經由腹側神經根離開脊髓。因此，若此神經通路在特定節段受損，將會影響該節段以下的皮膚反應。

解題思路：

1. 了解 Cutaneous Trunci Reflex 的神經支配：此反射的感覺輸入主要來自 T1-L3 節段的神經根，而運動輸出則支配胸腹部的皮肌。因此，任何 T1-L3 節段的脊髓損傷，都會影響該節段以下的皮膚反應。

2. 分析各個 Situation 的損傷位置：

   • Situation 1: Complete spinal cord transection at the level of T11/T12 disc：此損傷位於 T11/T12，屬於胸腔後段。T1-L3 的神經支配區域皆受影響。
   • Situation 2: Complete spinal cord transection at the level of L4/L5 disc：此損傷位於 L4/L5，屬於腰椎。T1-L3 的神經支配區域皆未受影響（因為損傷位置比 T1-L3 低）。
   • Situation 3: Complete transection of the right brachial plexus：臂神經叢（brachial plexus）主要支配前肢。此損傷與脊髓的 cutaneous trunci reflex 路徑無直接關聯，但可能影響前肢周圍的感覺。然而，cutaneous trunci reflex 的感覺輸入主要來自 T1-L3，與臂神經叢的支配範圍不同。

3. 分析各個 Pinch Level 的感覺輸入來源：

   • Pinch the skin at the level of L5 vertebra on the right side：L5 脊椎的皮膚感覺輸入，主要來自 L5 脊髓神經節。
   • Pinch the skin at the level of L5 vertebra on the left side：同上。
   • Pinch the skin at the level of T9 vertebra on the right side：T9 脊椎的皮膚感覺輸入，主要來自 T9 脊髓神經節。
   • Pinch the skin at the level of T9 vertebra on the left side：同上。

4. 判斷 Reflex 的反應（Present or Absent）：

   • Reflex 存在 (Present, +)：表示感覺輸入（Pinch）的神經路徑未受損，且運動輸出（皮肌收縮）的神經路徑也未受損。
   • Reflex 消失 (Absent, -)：表示感覺輸入或運動輸出任一環節受損。

具體分析各個格子：

• (A) Situation 1 (T11/T12 transection) & Pinch at L5 vertebra (right side)
  • 損傷：T11/T12 脊髓完整截斷。
  • Pinch：L5 脊椎處。L5 脊髓神經節位於 L5 脊椎水平。
  • Cutaneous trunci reflex 的感覺輸入來自 T1-L3。

這題主要考驗對創傷性脊髓損傷後，影像學診斷（X 光）的應用，特別是關於放射線檢查的範圍與脊椎不穩定性的評估。

2-1.1. Which area should be examined by radiography in this dog?

核心觀念： 創傷性脊髓損傷的影像學檢查應涵蓋受影響的脊髓節段及其鄰近區域，以評估骨骼結構的損傷、異物、或與損傷相關的病變。

解題思路：
病患的創傷性脊髓損傷被定位在 T3-L3 節段。這是胸腰椎（thoracolumbar）區域。

1. 確定損傷區域：T3-L3 節段是胸椎（T3-T13）和腰椎（L1-L7）的一部分。
2. 放射線檢查範圍：
   • 必須包含整個 T3-L3 脊髓節段所屬的脊椎骨。
   • 由於創傷可能影響脊椎的穩定性，並且骨折或脫位可能不在損傷節段的精確中間，因此放射線檢查的範圍應稍微擴大，涵蓋損傷節段上下各一個或兩個椎體。
   • 具體來說，應檢查從 T1（或 T2）到 L4（或 L5）的整個胸腰椎區域。
   • 同時，應拍攝**正位（VD/DV）和側位（Lateral）**的 X 光片，以便全面評估脊椎的結構和對齊。
3. 考慮其他可能：如果懷疑有其他創傷，例如頭部或骨盆，也應進行相應的檢查。但在此題脈絡下，重點是脊椎。

【答案】
應檢查 T1 至 L5 的整個胸腰椎區域，包含正位（VD/DV）和側位（Lateral）的放射線影像。

2-1.2. How to evaluate the spinal instability on a lateral spine radiograph?

核心觀念： 脊椎不穩定性是指脊椎結構在正常生理負荷下，或在創傷後，無法維持其正常的位置和對齊，導致關節面過度滑動或旋轉。在側位 X 光片上，可以通過觀察椎體之間的相對位置和關節面的變化來評估。

解題思路：
在側位脊椎 X 光片上評估不穩定性，主要關注以下幾個方面：

1. 椎體間的相對位置（Alignment）：
   • 滑脫 (Spondylolisthesis/Subluxation)：正常情況下，相鄰椎體的背緣（dorsal margin）和腹緣（ventral margin）在側位片上應大致對齊。

此題考驗對貓咪青光眼（feline glaucoma）的臨床特性、病因、治療藥物作用機制的了解。

核心觀念： 青光眼是眼內壓（intraocular pressure, IOP）升高，導致視神經受損和視力喪失的疾病。貓咪的青光眼在病程、病因和對藥物的反應上與犬貓有所不同。

解題思路： 我們逐一分析選項：

• A. Glaucoma is insidious, gradually progressive diseases in cats.

  • 分析：貓咪的青光眼確實常常是「無聲無息」（insidious）且「漸進性」（gradually progressive）的。由於貓咪對疼痛的忍受度較高，且早期症狀不明顯（例如瞳孔擴大、眼球變大等可能被忽略），許多貓咪在診斷時，視神經已受到嚴重損傷，甚至有部分視力喪失。
  • 判斷：此敘述為真。

• B. Most glaucoma in cats are secondary glaucoma.

  • 分析：與犬隻不同，原發性（primary）青光眼在貓咪中相對少見。貓咪的青光眼絕大多數（約 80% 以上）是由其他眼部疾病繼發而來，常見的繼發原因包括：慢性葡萄膜炎（uveitis）、眼內腫瘤、晶狀體脫位、外傷等。
  • 判斷：此敘述為真。

• C. Prostaglandin analogues are effective anti-glaucoma drugs in cats with glaucoma.

  • 分析：前列腺素類似物（Prostaglandin analogues），如拉坦諾普斯特（Latanoprost, Xalatan）、曲伏前列素（Trabalost, Travatan）、比馬前列素（Bimatoprost, Lumigan）等，是治療犬隻青光眼非常有效的藥物，它們通過增加

此題為一複雜的申論題，要求詳細闡述老年犬喉軟化症（geriatric onset laryngeal paralysis）的病理生理學、病因、臨床表現，以及單側聲帶外展術（unilateral arytenoid lateralization）的手術步驟。

一、 老年犬喉軟化症 (Geriatric Onset Laryngeal Paralysis) 的病理生理學、病因與臨床表現

1. 病理生理學 (Pathophysiology)：
喉軟化症是指喉部軟骨（尤其是杓狀軟骨，arytenoid cartilage）在呼吸時，由於神經或肌肉功能異常，無法正常向外展開（abduct），導致聲門（glottis）的氣道空間變窄，進而引起呼吸道阻塞。

• 神經原性病變：最常見的病因是喉返神經（recurrent laryngeal nerve）的退化性神經病變。喉返神經支配喉部肌肉，包括用於聲帶外展（abduction）的杓狀軟骨肌肉（cricoarytenoideus dorsalis muscle, CAD muscle）。當神經受損，CAD muscle 無法正常收縮，導致杓狀軟骨在吸氣時無法向外移動，聲帶無法展開。
• 肌肉原性病變：較少見，可能是喉部肌肉本身的退化或病變。
• 結果：吸氣時，氣流通過狹窄的聲門，產生異常的呼吸音（如喘鳴聲、哮鳴聲），並伴隨呼吸困難。嚴重時，會導致缺氧、二氧化碳滯留，甚至危及生命。

2. 病因 (Etiology)：

• 退化性神經病變 (Degenerative Neuropathy)：這是老年犬喉軟化症最主要的病因，通常發生在中老年犬隻（> 7 歲），尤其是大型犬種（如拉布拉多、黃金獵犬、聖伯納犬、哈士奇等）。神經纖維逐漸退化，導致傳導功能喪失。
• 先天性/遺傳性 (Congenital/Hereditary)：某些品種（如布列塔尼獵犬 Brittany Spaniel）可能在幼年時期就表現出喉軟化症，但老年發作的退化性病例更為普遍。
• 創傷 (Trauma)：喉部或頸部的創傷，可能直接損傷喉返神經。
• 腫瘤 (Neoplasia)：胸腔內（如胸腺腫瘤、淋巴瘤）或頸部的腫瘤，可能壓迫或侵犯喉返神經。
• 感染/炎症 (Infection/Inflammation)：較少見，但某些病毒感染（如犬瘟熱）或喉部炎症可能影響神經功能。
• 甲狀腺功能低下 (Hypothyroidism)：有時與喉部黏液水腫（myxedema）相關，可能影響喉部結構和功能。

3. 臨床表現 (Clinical Presentations)：

• 呼吸音異常 (Abnormal Respiratory Sounds)：
  • 吸氣時的喘鳴聲 (Inspiratory stridor/wheeze)：最典型的症狀，聲音通常來自喉部。
  • 哮鳴聲 (Wheezing)。
• 運動不耐 (Exercise Intolerance)：運動後呼吸困難加劇，可能伴隨咳嗽、喘氣。
• 聲音改變 (Voice Change)：犬隻的叫聲變得沙啞或低沉。
• 呼吸困難 (Dyspnea)：
  • 初期多在運動、興奮或炎熱天氣下出現。
  • 後期可能在休息時也出現呼吸困難，甚至危及生命。
• 咳嗽 (Cough)：尤其是在飲水或進食時，由於喉部保護功能受損，可能發生吸入性肺炎（aspiration pneumonia）。
• 舌頭和牙齦顏色改變 (Cyanosis)：在嚴重缺氧時，可見舌頭和牙齦呈藍紫色。
• 體重減輕、精神沉鬱：由於呼吸困難影響進食和氧氣供應。

二、 單側聲帶外展術 (Unilateral Arytenoid Lateralization) 的手術步驟

此手術旨在通過將一側的聲帶（杓狀軟骨）固定在外展位置，以擴大聲門，改善呼吸。通常選擇將右側聲帶外展（因右側喉返神經較少受腫瘤壓迫）。

步驟：

術前準備：

• 評估犬隻的整體健康狀況，特別是心肺功能。
• 進行喉部內視鏡檢查（laryngoscopy）以確認診斷、評估病變嚴重程度，並排除其他喉部問題。
• 穩定病患的呼吸狀態，必要時進行氣管插管或氣管切開術。
• 術前禁食禁水。
• 常規的麻醉與監控（心率、血壓、血氧飽和度、二氧化碳）。

手術步驟 (Step-by-Step Surgical Procedures)：

本題考驗對犬隻肱二頭肌肌腱滑膜炎（canine bicipital tenosynovitis）的治療策略，要求列出保守療法以外的兩種手術療法和兩種非手術療法。

核心觀念： 肱二頭肌肌腱滑膜炎是一種影響肱二頭肌長頭肌腱及其滑膜鞘的炎症性疾病，常發生於運動犬，導致前肢疼痛和跛行。治療目標是減輕炎症、緩解疼痛、恢復功能。

保守療法 (Conservative Therapy)： 通常包括休息、消炎止痛藥物（NSAIDs）、物理治療等。題目要求的是保守療法以外的選項。

一、 手術療法 (Surgical Strategies)：

1. 肱二頭肌肌腱切除術 (Biceps Brachii Tenectomy/Tendon Resection)：

   • 原理：將發炎的肱二頭肌長頭肌腱從其附著點（肱骨結節）處切斷並移除。這樣可以消除肌腱本身的疼痛來源，解決滑膜鞘的炎症。
   • 步驟簡述：通常通過前肢橈側（medial aspect of the forelimb）的切口，找到肱骨結節處的肌腱，將其切斷，並可能進行縫合固定以防止肌腱回縮，或直接讓其自行癒合。
   • 優點：通常能有效緩解疼痛，恢復率高。
   • 缺點：會喪失肱二頭肌長頭的部分功能，可能影響犬隻的某些運動能力。

2. 肱二頭肌肌腱韌帶固定術 (Biceps Brachii Tenodesis)：

   • 原理：與切除術類似，也是處理發炎的肌腱。但在此法中，肌腱被切斷後，會將其重新固定在肱骨的另一個位置（如肱骨頭或結節附近），以保留部分肌腱功能，同時消除原來的疼痛點。
   • 步驟簡述：切斷肌腱後，利用縫線將肌腱縫合固定在肱骨上，或者將肌腱繞過一個鑽孔後固定。
   • 優點：相較於單純切除，可能更能保留部分肌腱功能，但效果仍取決於固定情況。
   • 缺點：手術較為複雜，且仍有肌腱功能受損的風險。

(註：有時也會提及關節鏡手術（arthroscopic surgery）來進行肌腱的清理或部分切除，但傳統切開手術更常見。)

二、 非手術療法 (Non-Surgical Therapeutic Strategies)：

1. 注射療法 (Injection Therapy)：
   • 原理：將藥物直接注射到發炎的滑膜鞘或肌腱周圍，以達到局部消炎、止痛或促進組織修復的效果。
   • 常見注射物：
     • 皮質類固醇 (Corticosteroids)：如三烯松龍（triamcinolone）、倍他米松（betamethasone）。具有強效消炎作用，能迅速減輕腫脹和疼痛。但需注意潛在的肌腱弱化風險。

此題考驗對貓咪會陰部尿道造口術（feline perineal urethrostomy, PU）術後併發症——尿道狹窄（stricture formation）的預防措施。題目要求詳細描述三個重要的手術步驟及其原因。

核心觀念： 貓咪的 PU 手術旨在創建一個新的、較寬的尿道開口，以繞過原有的狹窄或阻塞處（通常是陰莖尿道）。然而，由於貓咪尿道相對較細且容易纖維化，術後瘢痕組織的形成可能導致新造口處的尿道狹窄，使手術失去意義。因此，精確的手術技術是預防狹窄的關鍵。

三個預防尿道狹窄的重要手術步驟及其原因：

1. 創建一個足夠寬闊且穩定的尿道開口 (Creating a Wide and Stable Urethral Stoma)：

• 手術細節：
  • 在進行尿道造口時，應將尿道從陰莖骨（os penis）遠端（末端）切開，並將尿道黏膜（urethral mucosa）仔細剝離出周圍的陰莖海綿體組織（corpus spongiosum penis），使其暴露出來。
  • 然後，利用較大的手術器械（如血管鉗或圓頭剪刀）將尿道向外側擴張，形成一個直徑至少 1.0-1.5 cm 的開口。
  • 重要的是，要將尿道黏膜縫合固定到周圍的皮膚或陰囊皮膚上（如使用連續或間斷的縫合方式，縫線為 4-0 或 5-0 的可吸收縫線，如 Vicryl 或 PDS）。這樣可以形成一個「黏膜皮膚接口」（mucocutaneous junction），確保新造口穩定且不易塌陷。
• 原因：
  • 寬度：足夠寬的開口可以讓尿液順暢排出，減少尿液滯留和感染的機會，從而降低炎症和瘢痕形成的風險。
  • 穩定性：將尿道黏膜縫合固定到皮膚上，可以防止尿道塌陷或回縮，確保造口在癒合過程中保持開放狀態，並形成一個平滑的黏膜皮膚過渡，減少瘢痕組織在尿道內形成。這點與犬隻 PU 手術不同，犬隻通常不將尿道黏膜直接縫合到皮膚。

2. 確保尿道黏膜充分暴露並縫合固定 (Adequate Exposure and Suture of Urethral Mucosa)：

• 手術細節：
  • 在剝離尿道時，要盡可能多地暴露尿道黏膜，並將其遠端邊緣向外翻（evert）或直接與周圍的皮膚縫合。
  • 縫合時，應確保縫線穿過尿道黏膜的邊緣，並牢固地固定在深層的皮膚組織上。縫合的點數應足夠，以均勻地分散張力。
  • 避免縫線過緊，以免造成組織壞死。
• 原因：
  • 防止狹窄：尿道黏膜是內層，而皮膚是外層。

這題考驗對不同傷口處理策略的選擇時機及其臨床考量，涉及傷口癒合的原理和感染控制。題目要求針對三種不同的傷口關閉方式，說明其適用時機和原因。

核心觀念： 傷口處理的目標是促進癒合、預防感染。不同的傷口情況（如污染程度、組織損傷程度、感染風險）需要不同的處理策略。

A. 傷口沖洗及清創後直接關閉 (Primary Closure / Immediate Closure)：

• 適用時機：
  • 新鮮、乾淨的傷口：例如手術切口、動物被尖銳物劃傷但污染不嚴重、創傷發生時間短（通常在 6-12 小時內，取決於組織類型和環境），且組織損傷輕微。
  • 傷口邊緣整齊、無明顯壞死組織。
  • 動物整體健康狀況良好，免疫力充足。
• 原因：
  • 促進快速癒合：直接關閉傷口可以縮短癒合時間，減少暴露在外界環境中的機會，降低感染風險。
  • 美觀：對於手術切口或外觀要求較高的傷口，直接關閉能獲得較好的美容效果。
  • 減少組織損失：避免因長時間暴露或反覆處理造成的額外組織損傷。

B. 傷口沖洗及清創後關閉, 並且置放 Penrose 引流管 (Delayed Primary Closure with Penrose Drain)：

• 適用時機：
  • 污染較嚴重或有感染風險的傷口：例如動物被咬傷、穿刺傷、有異物殘留、組織挫傷嚴重、或發生感染但已有效控制的傷口。
  • 傷口有潛在的腔隙（dead space）：例如皮瓣、組織剝離較多、或有血腫積聚的可能。
  • 預期會有滲出液（exudate）較多。
• 原因：
  • 引流滲出液和膿液：Penrose 引流管（一種扁平的橡膠管）提供了一個被動引流的通道，可以將傷口內的滲出液、血液、膿液等引流到傷口外，防止其在皮下積聚形成血腫或膿腫，從而降低感染和延遲癒合的風險。
  • 減少腔隙：引流有助於填補腔隙，促進組織間的貼合，減少壞死空間，進而促進組織癒合。
  • 延遲關閉 (Delayed Primary Closure)：有時會先將傷口開放幾天（或在引流管放置後幾天），觀察傷口情況，若無感染跡象，再進行關閉。這種方式結合了開放傷口和關閉傷口的優點。

此題考驗對犬隻肝門脈分流（Portosystemic Shunt, PSS）的臨床診斷、治療方法及術後照護的理解。

核心觀念： 肝門脈分流是指肝門靜脈系統與體循環靜脈系統之間存在異常的血管連接，導致未經肝臟處理的血液直接進入體循環。這會引起一系列的代謝紊亂和臨床症狀。

一、 一般診斷 (General Diagnosis)：

1. 病史與臨床症狀 (History and Clinical Signs)：

   • 病史：常可見幼犬或年輕犬隻出現生長遲緩、體型瘦小。
   • 臨床症狀：
     • 神經學症狀 (Hepatic Encephalopathy, HE)：最為特異，包括精神沉鬱、定向力障礙、行為改變、行走不穩、眼球震顫、癲癇發作、昏迷等。通常在進食後（尤其是高蛋白飲食）加劇。
     • 消化道症狀：嘔吐、腹瀉、食慾不振、體重減輕。
     • 泌尿道症狀：頻尿、尿失禁、尿液顏色異常（可能因尿酸銨結晶導致）。
     • 其他：貧血、黃疸（較少見）。

2. 身體檢查 (Physical Examination)：

   • 體型瘦小、肌肉萎縮。
   • 觸診腹部可能發現肝臟變小（microhepatica），或因腹水而觸診困難。
   • 可能觸診到腹部異常血管搏動。

3. 實驗室檢查 (Laboratory Tests)：

   • 血液檢查 (CBC/Biochemistry)：
     • 低白蛋白 (Hypoalbuminemia)：肝臟合成蛋白能力下降。
     • 低血糖 (Hypoglycemia)：肝臟糖質新生能力下降。
     • 低膽固醇 (Hypocholesterolemia)。
     • 貧血 (Anemia)：常為小細胞性貧血（microcytic anemia），可能與鐵代謝異常有關。
     • 尿素氮 (BUN) 偏低：肝臟參與尿素循環。
     • 肝酶（ALT, AST）：可能正常或輕度升高。
     • 膽汁酸 (Bile Acids)：門脈分流的診斷性測試。 空腹和餐後膽汁酸濃度顯著升高，是高度提示 PSS 的指標。
   • 尿液檢查 (Urinalysis)：
     • 尿液比重偏低 (Low specific gravity)。
     • 尿酸銨結晶 (Ammonium biurate crystals)：非常常見，與肝臟處理尿酸的能力下降有關。
     • 尿蛋白偏低。

4. 影像學檢查 (Imaging Studies)：

   • 放射線檢查 (Radiography)：可見肝臟縮小（microhepatica），有時可見異常血管。
   • 超音波檢查 (Abdominal Ultrasound)：
     • 金標準之一。可直接觀察肝臟大小、肝門靜脈系統與體循環的連接點，評估血流方向和速度（通過都卜勒超音波 Doppler ultrasound）。
     • 可發現異常血管（shunt vessel），評估其直徑和走行。
     • 可評估肝臟結構。
   • 門脈造影術 (Portography)：
     • 侵入性檢查，但診斷準確性高。
     • 經皮穿肝門脈造影術 (Percutaneous transhepatic portography, PTP)：直接經皮穿刺肝臟，將顯影劑注入門靜脈，然後拍攝 X 光片。
     • 術中造影 (Intraoperative portography)：在手術時，將顯影劑注入門靜脈或脾靜脈，直接觀察分流血管。
     • CT 血管造影術 (CT Angiography, CTA)：目前是診斷 PSS 的首選，能提供高解析度的三維血管結構影像，精確定位分流血管及其與其他血管的關係，對手術規劃至關重要。

二、 治療選項 (Treatment Options)：

1. 內科治療 (Medical Management)：
   • 目標：控制臨床症狀，尤其是肝性腦病，並在手術前穩定病患。
   • 飲食管理：
     • 低蛋白飲食：減少腸道蛋白質吸收，降低氨（ammonia）的產生。選擇植物性蛋白或乳製品蛋白，因為它們產生的氨較少。

此題考驗對犬隻脾臟腫塊（splenic mass）的處理策略，特別是針對中古年犬隻，需要考慮診斷、鑑別診斷、治療選項及預後。

核心觀念： 脾臟腫塊在中古年犬隻中並不罕見，可能為良性或惡性。確切的診斷和適當的治療策略對於預後至關重要。

處理策略 (Management Strategy)：

當體檢時超音波發現中古年犬隻有脾臟腫塊，我的處理策略將包含以下幾個階段：

第一階段：初步評估與診斷 (Initial Assessment and Diagnosis)

1. 詳細詢問病史與體格檢查 (Detailed History and Physical Examination)：

   • 病史：詢問是否有任何臨床症狀，如食慾不振、體重減輕、嘔吐、腹瀉、腹部腫脹、虛弱、或突然的急性腹痛（可能因腫瘤破裂出血）。
   • 體格檢查：觸診腹部是否有腫塊、疼痛、腹水。評估淋巴結是否有腫大。檢查黏膜顏色，判斷是否有貧血或黃疸。

2. 血液學與生化學檢查 (Hematology and Biochemistry)：

   • 全血球計數 (CBC)：評估是否有貧血（可能因出血或腫瘤影響骨髓）、白血球升高（炎症或感染）、血小板異常。
   • 血液生化檢查 (Biochemistry Panel)：評估肝腎功能、血糖、蛋白質、電解質等，了解整體健康狀況，並幫助鑑別腫塊的性質（例如，若肝臟有轉移，肝酶可能升高）。
   • 凝血功能檢查 (Coagulation Profile)：尤其重要，因為脾臟腫瘤（尤其是血管瘤或血管肉瘤）有破裂出血的風險。

3. 影像學進一步評估 (Further Imaging Assessment)：

   • 超音波檢查：
     • 詳細評估腫塊特徵：測量腫塊大小、位置、形態（囊性、實性、混合性）、內部結構（均勻性、壞死、出血）、邊緣（光滑或不規則）、與周圍血管的關係。
     • 評估脾臟整體情況：是否有瀰漫性病變，或多發性腫塊。
     • 尋找轉移跡象：檢查肝臟、腎臟、淋巴結、肺部（通過腹部超音波觀察膈肌下的肺葉）。
     • 評估腹水 (Ascites)：若有腹水，需進行採樣（cytology/biochemistry）分析，判斷是否為出血性、炎性或腫瘤性腹水。
   • 胸部 X 光檢查 (Thoracic Radiographs)：
     • 評估是否有肺部轉移或胸腔內其他病變。

第二階段：鑑別診斷與確定診斷 (Differential Diagnosis and Definitive Diagnosis)

根據初步評估結果，脾臟腫塊的鑑別診斷包括：

• 良性腫瘤：脾臟組織細胞瘤（splenic histiocytoma）、血管瘤（hemangioma）、纖維瘤（fibroma）、脂肪瘤（lipoma）、脂肪肉瘤（liposarcoma，較少見）等。
• 惡性腫瘤：
  • 脾臟血管肉瘤 (Splenic hemangiosarcoma, HSA)：最常見且最惡性的脾臟腫瘤，常發生於大型犬，預後差。
  • 脾臟組織細胞瘤 (Splenic histiocytic sarcoma)：另一種惡性腫瘤，可能發生在脾臟。
  • 淋巴瘤 (Lymphoma)：脾臟是淋巴瘤的好發部位之一。
  • 轉移瘤 (Metastatic tumors)：來自其他器官的腫瘤轉移到脾臟。
• 非腫瘤性病變：脾臟囊腫（splenic cyst）、脾臟梗塞（splenic infarction）、脾臟膿腫（splenic abscess）、脾臟血腫（splenic hematoma）。

確定診斷方法：

1. 細針採樣 (Fine Needle Aspirate, FNA) 與細胞學檢查 (Cytology)：
   • 優點：侵入性小，相對安全。
   • 缺點：對於某些腫瘤（如血管瘤、血管肉瘤）可能無法準確診斷，因為細胞形態可能不典型，或者無法評估腫瘤的侵襲性。只能確定是否有異常細胞，但難以確定腫瘤類型和惡性程度。
   • 適用性：可初步篩選，排除炎症或某些類型的腫瘤。

本題考驗對犬隻口腔惡性黑色瘤（canine oral malignant melanoma）的臨床特性、手術治療和預後的理解。

核心觀念： 口腔惡性黑色瘤是犬隻口腔中最常見的原發性惡性腫瘤，具有侵襲性強、易轉移的特點，預後相對較差。

一、 臨床特性 (Clinical Characteristics)：

1. 發生部位：

   • 最常發生在口腔黏膜，尤其是牙齦（gingiva）、唇部（lips）、舌頭（tongue）、顎部（palate），以及扁桃體（tonsils）。
   • 在牙齦處，常發生在犬齒周圍或臼齒區域。
   • 常與牙齒相關，可能起源於牙槽骨。

2. 外觀與觸診：

   • 腫瘤通常是**色素沉著（pigmented）的，呈黑色或深褐色，但也可能出現非色素性（amelanotic）**的黑色瘤，呈粉紅色或灰白色，這類腫瘤更難診斷，預後也可能更差。
   • 腫瘤形態多樣，可以是結節狀（nodular）、潰瘍性（ulcerative）、或浸潤性（infiltrative）。
   • 觸診時可能感覺堅硬、粗糙，有時伴有疼痛。
   • 腫瘤生長迅速，具有高度的侵襲性，會侵犯周圍的軟組織和骨骼（如顎骨、牙槽骨）。

3. 早期症狀 (Early Signs)：

   • 可能不明顯，或僅表現為口腔內的小腫塊、牙齦增生、牙齒鬆動。
   • 飼主可能因口腔異味、流口水增多、或口腔出血而注意到異常。

4. 晚期症狀 (Advanced Signs)：

   • 吞嚥困難 (Dysphagia)：腫瘤影響舌頭、軟顎或口咽部。
   • 咀嚼困難 (Mastication difficulty)：腫瘤侵犯顎骨，導致疼痛或牙齒鬆動。
   • 口腔出血 (Oral bleeding)：腫瘤潰瘍或血管豐富。
   • 口腔異味 (Halitosis)：由於腫瘤壞死或感染。
   • 體重減輕、精神沉鬱：由於疼痛、食慾下降。
   • 鼻腔分泌物 (Nasal discharge)：如果腫瘤侵犯鼻腔。
   • 淋巴結腫大：下頜淋巴結（mandibular lymph nodes）或咽旁淋巴結（retropharyngeal lymph nodes）可能腫大，提示轉移。

5. 轉移 (Metastasis)：

   • 口腔惡性黑色瘤具有高度轉移性。
   • 最常見的轉移部位是淋巴結（尤其是同側的下頜淋巴結）。
   • 其次是肺部，也可能轉移至骨骼（如顎骨、脊椎）、肝臟、脾臟等。
   • 轉移通常發生在診斷時。

二、 手術治療 (Surgical Treatments)：

手術是治療口腔惡性黑色瘤的主要手段，目標是徹底切除腫瘤。

1. 腫瘤切除 (Tumor Excision)：
   • 原則：執行廣泛的腫瘤邊緣切除（wide margin resection），通常要求腫瘤邊緣至少 2 cm 的正常組織。
   • 切除範圍：
     • 軟組織腫瘤：切除受影響的黏膜、肌肉、脂肪等。
     • 侵犯骨骼的腫瘤：需要進行部分顎骨切除術（partial maxillectomy / mandibulectomy）。這可能涉及切除部分或全部的牙槽骨、牙齒，甚至部分顎骨體。
   • 重建：
     • 對於較小的軟組織缺損，傷口可能可以直接縫合。
     • 對於較大的軟組織缺損，可能需要考慮**皮瓣（skin flaps）或植骨（bone grafting）**重建。
   • 淋巴結處理：

此題考驗對犬貓腸套疊（intussusception）的病因、臨床症狀和診斷方法的詳細了解。

核心觀念： 腸套疊是指一段腸道（套入端，intussusceptum）套入其鄰近的腸段（套出端，intussuscipiens）內，導致腸道蠕動受阻、血液供應受損，嚴重時可引起腸壞死、穿孔和腹膜炎。

一、 病因 (Etiology)：

腸套疊的發生是多因素的，通常需要腸道蠕動異常和腸道內有異常結構（如腫塊、異物）作為誘因。

1. 腸道蠕動異常 (Abnormal Intestinal Motility)：

   • 過度蠕動 (Hypermotility)：腸道因某些刺激（如腸炎、寄生蟲感染、食物不耐受）而發生劇烈蠕動，導致一段腸道被「吸入」另一段。
   • 蠕動失調 (Dysmotility)：腸道運動協調性差，可能導致某段腸道在蠕動時「卡住」並被推入鄰近腸段。

2. 腸道內異常結構 (Abnormal Intraluminal Structures)：

   • 腸道腫瘤 (Intestinal Tumors)：這是成年犬貓腸套疊的最常見原因。腫瘤（良性或惡性）可能位於腸壁內，改變了腸道的蠕動模式，並成為套入的「頭部」。常見的有腺瘤（adenoma）、腺癌（adenocarcinoma）、平滑肌肉瘤（leiomyoma/leiomyosarcoma）、淋巴瘤（lymphoma）等。
   • 腸道異物 (Intestinal Foreign Bodies)：雖然較少見，但某些異物（如骨頭碎片、線頭）可能嵌入腸壁，引起炎症和蠕動異常，導致腸套疊。
   • 寄生蟲 (Intestinal Parasites)：大量寄生蟲（如蛔蟲、鉤蟲）聚集，可能形成團塊，或引起腸道炎症和蠕動異常，尤其在幼年動物中。
   • 腸道手術後 (Post-intestinal Surgery)：腸道吻合術後，吻合處的炎症或瘢痕可能成為誘因。
   • 腸道憩室 (Intestinal Diverticula)：較罕見。
   • 腸道炎症 (Intestinal Inflammation)：如炎症性腸病（Inflammatory Bowel Disease, IBD），可引起腸壁增厚、蠕動異常。

3. 品種與年齡 (Breed and Age)：

   • 幼年動物：常與寄生蟲感染、病毒性腸炎、或先天性腸道發育異常有關。
   • 成年動物：更常與腸道腫瘤、炎症性腸病有關。某些品種（如迷你雪納瑞、約克夏梗、邊境牧羊犬、暹羅貓）可能較易發生。

二、 臨床症狀 (Clinical Signs)：

症狀的嚴重程度取決於套疊的部位、範圍、持續時間以及是否引起腸道缺血和壞死。

1. 嘔吐 (Vomiting)：

   • 最常見的症狀。
   • 初期可能為間歇性，隨後變得頻繁且持續。
   • 嘔吐物可能包含食物、膽汁，嚴重時可能帶有血液。

2. 腹瀉 (Diarrhea)：

   • 初期可能不明顯，或表現為稀便。
   • 隨著病情發展，可能出現帶血的粘液樣腹瀉（mucoid or hemorrhagic diarrhea），這是腸道黏膜受損和炎症的表現。

3. 腹痛 (Abdominal Pain)：

   • 患犬貓可能表現出腹部觸診疼痛、弓背、精神沉鬱、不願被觸摸腹部。
   • 有時可以觸摸到「臘腸狀」或「香腸狀」的腹部腫塊（套疊的腸段）。

4. 食慾不振與精神沉鬱 (Anorexia and Lethargy)：

   • 隨著脫水、電解質紊亂、疼痛和腸道功能障礙，動物會逐漸出現食慾減退，精神萎靡。

5. 脫水與休克 (Dehydration and Shock)：

   • 持續嘔吐和腹瀉導致體液丟失，引起脫水。
   • 若腸道缺血、壞死或穿孔，可能導致腹膜炎、敗血症，進而發展為休克。表現為黏膜蒼白、心率加快、呼吸急促、體溫下降。

6. 腹部腫塊 (Abdominal Mass)：

   • 在腹部觸診時，有時可以摸到一個質地較硬、呈臘腸狀或香腸狀的腫塊，這就是套疊的腸段。

三、 診斷 (Diagnosis)：

此題考驗對犬貓高鈣血症（hypercalcemia）的可能病因、臨床症狀、診斷方法和治療原則的全面了解。

核心觀念： 高鈣血症是指血液中鈣離子濃度異常升高，這是一種內分泌和代謝紊亂，可能由多種疾病引起，並對多個器官系統產生影響。

一、 可能的病因 (Possible Causes)：

高鈣血症的病因複雜，可分為以下幾類：

1. 原發性副甲狀腺功能亢進症 (Primary Hyperparathyroidism, PHPT)：

   • 原因：副甲狀腺腺瘤（adenoma，最常見）、腺癌（adenocarcinoma）、或瀰漫性增生（hyperplasia），導致過度分泌副甲狀腺素（PTH）。
   • 機制：PTH 促進腎臟對鈣的重吸收，促進骨骼對鈣的釋放，並刺激維生素 D 的活化，增加腸道對鈣的吸收。

2. 腫瘤相關高鈣血症 (Humoral Hypercalcemia of Malignancy, HH M)：

   • 原因：腫瘤細胞分泌鈣調節激素（如副甲狀腺素相關胜肽 PTHrP），或分泌其他細胞因子，模擬 PTH 的作用。
   • 常見腫瘤：
     • 淋巴瘤 (Lymphoma)：尤其是 T 細胞淋巴瘤。
     • 肛門囊腺癌 (Anal Sac Adenocarcinoma)。
     • 多發性骨髓瘤 (Multiple Myeloma)：骨髓瘤細胞破壞骨骼。
     • 腎臟腫瘤 (Renal Tumors)。
     • 肺部腫瘤 (Lung Tumors)。
     • 乳腺腫瘤 (Mammary Tumors)。
     • 其他：如胃腸道腫瘤、胸腺瘤等。

3. 腎臟疾病 (Renal Disease)：

   • 慢性腎臟病 (Chronic Kidney Disease, CKD)：
     • 機制：腎功能衰竭導致鈣從腎臟排泄減少；同時，慢性腎衰竭可能導致繼發性副甲狀腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism），儘管此時血鈣可能正常或偏低，但 PTH 升高。在某些情況下，若同時有其他因素（如攝入過多鈣或維生素 D），可能導致血鈣升高。
   • 急性腎衰竭 (Acute Renal Failure)：可能因腎小管壞死導致鈣排泄異常。

4. 維生素 D 中毒 (Vitamin D Toxicity)：

   • 原因：誤食含有高濃度維生素 D 的藥物、補充劑、或某些植物（如某些牽牛花屬植物 Solanum spp.）。
   • 機制：過量的維生素 D 顯著增加腸道對鈣和磷的吸收，並促進骨骼釋放鈣。

5. 骨骼疾病 (Skeletal Disease)：

   • 骨骼破壞 (Bone Destructive Lesions)：如骨髓炎（osteomyelitis）、骨骼腫瘤（原發性或轉移性）、多發性骨髓瘤。
   • 機制：骨骼結構被破壞，導致鈣質釋放到血液中。

6. 特發性高鈣血症 (Idiopathic Hypercalcemia)：

   • 原因：在貓咪中較常見，尤其是在年輕的家貓。病因不明，可能與飲食（鈣攝入過多）、腸道鈣吸收異常、或副甲狀腺功能輕微亢進有關。
   • 特徵：通常血鈣輕度升高，貓咪症狀不明顯。

7. 其他原因 (Other Causes)：

   • 甲狀腺功能亢進症 (Hyperthyroidism)：在貓咪中，部分病例可能伴有輕度高鈣血症。
   • 藥物：長期使用含鈣的抗酸藥、利尿劑（如噻嗪類）可能影響鈣代謝。
   • 長期臥床/不動 (Hypercalcemia of immobilization)：尤其在骨骼生長發育的年輕動物中，骨骼分解釋放鈣。

二、 臨床症狀 (Clinical Signs)：

高鈣血症的症狀是非特異性的，且與鈣升高程度、升高速度、及潛在病因有關。

1. 多飲多尿 (Polyuria and Polydipsia, PU/PD)：

   • 機制：高鈣血症會損害腎臟濃縮功能（鈣沉積於腎間質，引起腎性尿崩症 Nephrogenic Diabetes Insipidus），導致腎臟無法有效重吸收水分，表現為尿量增多和隨之而來的口渴。

2. 消化道症狀 (Gastrointestinal Signs)：

   • 食慾不振 (Anorexia)。
   • 嘔吐 (Vomiting)。
   • 便秘 (Constipation)：高鈣血症會減弱腸道蠕動。
   • 腹痛 (Abdominal Pain)。

3. 神經肌肉症狀 (Neuromuscular Signs)：

   • 精神沉鬱 (Lethargy)、虛弱 (Weakness)。
   • 行為改變、嗜睡。
   • 嚴重時：肌肉震顫、抽搐、昏迷。

4. 心血管症狀 (Cardiovascular Signs)：

   • 心電圖改變 (ECG Changes)：QT 間期縮短。
   • 心率減慢。

5. 泌尿系統症狀 (Urinary Tract Signs)：

   • 腎結石 (Urolithiasis)：鈣沉積於腎臟或膀胱，形成結石。
   • 腎臟鈣化 (Nephrocalcinosis)：鈣沉積於腎實質。
   • 腎臟損傷：由高鈣血症直接引起或間接引起（如結石、感染）。

6. 骨骼症狀 (Skeletal Signs)：

   • 骨骼疼痛（尤其在 PHPT）。
   • 骨骼結構改變（如骨質疏鬆、骨囊腫，在 PHPT 或骨破壞性疾病中）。

三、 診斷 (Diagnosis)：

1. 測量血鈣濃度 (Measurement of Serum Calcium)：
   • 總鈣 (Total Calcium)：標準檢查，但可能受白蛋白濃度影響。
   • 離子鈣 (Ionized Calcium)：更準確反映生理活性鈣，不受白蛋白影響。在懷疑高鈣血症但總鈣正常時，應測量離子鈣。
   • 校正總鈣 (Corrected Total Calcium)：若總鈣升高且白蛋白也升高，可通過公式校正：

本題考驗對腎病症候群（nephrotic syndrome）相關的血栓栓塞（thromboembolism）病因學的理解。

核心觀念： 腎病症候群是一種以大量蛋白尿、低白蛋白血症、水腫和高脂血症為特徵的腎臟損傷綜合徵。其嚴重併發症之一是血栓栓塞的風險顯著增加。

腎病症候群與血栓栓塞的關聯 (Nephrotic Syndrome and Thromboembolism)：

腎病症候群導致的血栓栓塞風險增加，主要是由於凝血系統和抗凝系統的失衡，以及血液動力學的改變。

一、 凝血狀態的改變 (Changes in Coagulation Status)：

1. 高凝血狀態 (Hypercoagulability)：

   • 血小板增多 (Thrombocytosis)：腎病症候群患者常伴有血小板數量的增加，這增加了血栓形成的基礎。
   • 凝血因子增加 (Increased Coagulation Factors)：
     • 肝臟代償性合成：由於血漿白蛋白丟失，肝臟為了代償低白蛋白血症，會增加合成包括部分凝血因子在內的蛋白質。其中一些凝血因子（如纖維蛋白原 Fibrinogen、因子 V、因子 VIII、因子 XIII）的合成增加，導致血液更易凝固。
     • 促血栓因子增加：某些研究表明，腎病症候群患者體內促血栓因子（如 von Willebrand factor, vWF）的水平也可能升高。
   • 纖維蛋白溶解系統功能異常 (Abnormal Fibrinolytic System)：
     • 抗纖溶因子增加：如 PAI-1 (Plasminogen Activator Inhibitor-1) 的水平可能升高，抑制纖溶酶原激活劑（t-PA）的作用，減弱了纖維蛋白溶解的能力。
     • 纖溶酶原水平降低：可能由於丟失或代謝改變。

2. 抗凝狀態的減弱 (Decreased Anticoagulation)：

   • 抗凝蛋白丟失：
     • 抗凝血酶 III (Antithrombin III, AT III)：是一種重要的內源性抗凝蛋白，通過抑制凝血因子 Xa 和 IIa (Thrombin) 來發揮作用。AT III 是相對較小的蛋白質，在腎病症候群的嚴重蛋白尿中會大量丟失，導致其血漿濃度下降，抗凝能力減弱。
     • 蛋白 C 和蛋白 S：這些維生素 K 依賴性抗凝蛋白也可能在嚴重蛋白尿中丟失，儘管丟失程度可能不如 AT III 明顯。

二、 內皮細胞功能障礙 (Endothelial Dysfunction)：

1. 內皮細胞損傷 (Endothelial Injury)：
   • 炎症和氧化應激：腎病症候群常伴隨全身性的炎症反應和氧化應激，這些會損傷血管內皮細胞。

好的，這題主要在考驗學生對兩種犬隻常見的血液寄生蟲感染——Babesia vogeli 和 Babesia gibsoni 的臨床表現、實驗室檢查異常以及診斷方法的了解。這兩種錐蟲（piroplasm）雖然都屬於 Babesia 屬，但其感染的犬種好發性、臨床症狀的嚴重程度以及診斷上的細微差異，是需要掌握的重點。

詳解

14. 請描述 Babesia vogeli 和 Babesia gibsoni 感染的臨床症狀、實驗室異常以及診斷方法？ (10%)

核心觀念：
本題旨在評估考生對犬隻兩種重要血液寄生蟲感染 (Babesia vogeli 和 Babesia gibsoni) 的臨床診斷能力，包含其特徵性的臨床表現、血液學及生化學檢查的異常發現，以及鑑別診斷的實驗室檢測方法。

解題過程：

A. 臨床症狀 (Clinical Signs)

Babesia 感染的臨床症狀範圍很廣，從無症狀帶原到嚴重的貧血、黃疸、器官衰竭都有可能。兩者之間在臨床表現上可能會有重疊，但有些特徵值得注意：

• Babesia vogeli (過去稱為 Babesia canis vogeli)

  • 好發犬種： 較常發生在混種犬或特定品種（如德國牧羊犬），但任何犬種都可能感染。
  • 臨床症狀：
    • 貧血： 最常見的症狀，通常是溶血性貧血，表現為虛弱、嗜睡、運動不耐、黏膜蒼白。
    • 黃疸： 由於紅血球大量破壞，膽紅素升高，導致黏膜、皮膚呈現黃色。
    • 發燒： 體溫升高，精神沉鬱。
    • 脾臟腫大 (Splenomegaly)： 脾臟是清除受感染紅血球的主要器官，因此常會腫大。
    • 淋巴結腫大 (Lymphadenomegaly)： 某些情況下會出現。
    • 神經學症狀： 在嚴重病例中，特別是 Babesia canis canis（另一亞種，但有時會與 vogeli 混淆討論），可能出現共濟失調、癲癇、步態不穩等，這與腦部微血管的阻塞有關。
    • 其他： 體重減輕、食慾不振、嘔吐、腹瀉、血尿、呼吸困難（嚴重貧血或肺水腫）。
    • 慢性感染： 可能表現為間歇性發燒、貧血、虛弱。

• Babesia gibsoni

  • 好發犬種： 較常發生在特定品種，尤其是鬥牛犬 (Pit Bull Terriers)、美國史特靈犬 (American Staffordshire Terriers)、鬥牛梗 (Bull Terriers) 等。
  • 臨床症狀：
    • 貧血： 通常比 B. vogeli 更為嚴重且迅速，常為慢性、進行性、嚴重的溶血性貧血。
    • 黃疸： 常伴隨嚴重貧血出現。
    • 虛弱與嗜睡： 由於貧血和全身性發炎。
    • 脾臟腫大： 普遍現象。
    • 食慾不振、體重減輕： 慢性感染的表現。
    • 發燒： 可能間歇性出現。
    • 關節炎/關節疼痛： 這是 B. gibsoni 相較於 B. vogeli 更為特異的臨床表現之一，可能與免疫介導的關節炎有關。
    • 神經學症狀： 相較於 B. vogeli，較少見，但並非不可能。
    • 凝血功能異常： 某些病例可能出現。

為什麼？
Babesia 寄生於紅血球內，透過蜱蟲叮咬傳播。感染後，寄生蟲在紅血球內繁殖，最終導致紅血球破裂（溶血），釋放出大量血紅素，引起貧血。肝臟和脾臟會加速清除受感染或破裂的紅血球，導致器官腫大。溶血產生的膽紅素若超過肝臟處理能力，則會引起黃疸。嚴重的貧血會導致組織缺氧，進而影響全身器官功能。B. gibsoni 的關節炎表現，則可能與感染引發的免疫反應或免疫複合體沉積有關。

B. 實驗室異常 (Laboratory Abnormalities)

• 血液學 (Hematology):
  • 紅血球相關：
    • 貧血： 紅血球數目 (RBC)、血紅素 (Hb)、血容比 (PCV) 顯著下降。
    • 網狀紅血球增多 (Reticulocytosis)： 骨髓代償性反應，試圖製造新的紅血球，但通常趕不上破壞速度。
    • 紅血球形態異常： 變形、出現嗜鹼性點狀物 (basophilic stippling) 或 Howell-Jolly bodies。
    • 紅血球內出現錐蟲： 在抹片檢查中直接觀察到梨形或圓形的 Babesia 蟲體，這是診斷的金標準之一。