113 年 國立臺灣大學臨床動物醫學研究所甲組《小動物疾病學》

此題考驗對犬隻麻醉深度指標的判斷。麻醉深度指標包含眼球位置、瞳孔大小、角膜反射、眼瞼反射、肌肉張力、呼吸型態、心跳速率等。

題目中描述的現象：

• Open eyelids with no palpebral reflex (眼瞼睜開，無眼瞼反射)：表示麻醉深度較深。淺層麻醉時，眼瞼反射是存在的。
• Slight ventrolateral rotation of the eye (眼球輕微向腹外側旋轉)：這是中深度麻醉的典型跡象。淺層麻醉時，眼球通常居中；深層麻醉時，眼球會回到中央位置。
• Constricted pupils (瞳孔縮小)：此為淺層麻醉或特定藥物（如鴉片類藥物）的表現，與其他深層麻醉指標（如眼球向腹外側旋轉）有時會相互矛盾。然而，在某些麻醉藥物作用下，尤其是當自主神經系統受到抑制時，瞳孔可能縮小。但若與其他深層指標合併判斷，需謹慎。
• Absent pedal reflex (無踏板反射)：踏板反射（爪趾的屈曲反射）消失是麻醉較深的一個指標。

此題考驗對呼吸窘迫與心血管異常症狀之緊急處理優先順序的判斷。

貓咪呈現的臨床症狀：

• Laboured breathing (呼吸窘迫)
• Respiratory rate 46 breaths/min (呼吸速率偏快)：正常貓咪呼吸速率約為 20-42 次/分。
• Shallow breathing, no expiratory pause (呼吸淺，無呼氣暫停)：可能表示呼吸肌力不足或胸腔內壓力異常。
• No abnormal lung sounds, lung sounds are quiet (無異常肺音，肺音安靜)：這點比較特別，通常呼吸窘迫伴隨異常肺音，安靜可能意味著肺部實質問題（如水腫、纖維化）或氣體交換效率低。
• Heart rate 220 beats/min (心跳速率極快)：正常貓咪心跳約為 120-200 次/分。
• Slightly irregular gallop rhythm (輕微不規則的奔馬律)：奔馬律通常與心臟擴大或心室收縮壓力異常有關。
• Murmur may be present, but heart is difficult to hear (可能聽見心雜音，但心臟難以聽清楚)：表示心臟問題可能存在，但因心跳過快且呼吸困難，難以評估。

綜合這些症狀，我們高度懷疑貓咪同時有嚴重的呼吸系統和心血管系統問題，且可能相互影響。心跳速率極快（220 bpm）且伴隨奔馬律，強烈提示心臟功能異常，可能是心衰竭或嚴重心律不整。

核心觀念

犬的外傷性橫膈疝氣（traumatic diaphragmatic hernia）多由車禍等鈍挫傷造成：腹壓瞬間升高、聲門關閉，橫膈最薄弱的肌肉部分被撕裂，腹腔器官經裂口進入胸腔。

最常疝入的器官

外科教科書（如 Fossum Small Animal Surgery）記載，肝臟是最常疝入胸腔的器官，其次是小腸、胃、脾臟、網膜與胰臟。肝臟緊貼橫膈，且體積大、可移動的肝葉（左外側葉、方葉等）最容易被擠入裂口；裂口位於左側時，胃與脾臟較常一起疝入，右側則以肝臟與小腸為主。疝入的肝葉可能嵌頓、靜脈回流受阻，造成胸水。

選項分析

此題考驗對雄性犬隻腹部中線開腹手術（ventral midline coeliotomy）相關血管解剖知識，特別是在進行包皮前切口（para-preputial incision）後。

雄性犬的腹部中線開腹手術，通常需要經過腹白線（linea alba）。在腹部中線的腹側，靠近陰莖和包皮的區域，會有重要的血管經過。當執行 para-preputial incision（即在包皮前方進行切口，以暴露腹腔）時，需要注意的血管是陰部外動脈（external pudendal artery）和陰部外靜脈（external pudendal vein）的腹側分支，以及腹壁下動脈（ventral branches of the caudal epigastric artery）和靜脈。

然而，題目中提到「following para-preputial incision」，這通常是指在腹部正中線切開，向後延伸至陰囊區域，或者是在腹部前方（靠近陰莖）進行切口，以利於處理尿道或生殖系統相關問題。若是在腹部中線開腹，並考慮到 para-preputial incision，最直接相關且需要處理的血管是供應腹壁的血管。

在犬隻腹部正中線開腹手術中，腹白線區域有腹壁上動脈和靜脈（cranial epigastric vessels）以及腹壁下動脈和靜脈（caudal epigastric vessels，或稱 caudal superficial epigastric vessels）。當手術切口接近腹股溝或包皮區域時，這些血管會變得更為顯著。

此題為問答題，要求討論小動物腫瘤外科的原則，特別是針對犬隻的肥大細胞瘤（mast cell tumor, MCT），並包含手術方法的考量及術後監測。

一、 小動物腫瘤外科原則 (Principles of Oncologic Surgery in Small Animals)

腫瘤外科的主要目標是透過手術切除腫瘤，以達到治癒、延長壽命或改善生活品質的目的。其基本原則包括：

1. 精確診斷 (Accurate Diagnosis)：在手術前，透過細針抽吸（fine needle aspiration, FNA）、粗針切片（core biopsy）或切除活檢（excisional biopsy）來確定腫瘤的類型、惡性程度，並評估是否已擴散。
2. 腫瘤分期 (Staging)：評估腫瘤的局部侵犯程度（TNM 分期系統，儘管在獸醫學中應用不如人類廣泛）、區域淋巴結轉移（regional lymph node metastasis）及遠端轉移（distant metastasis）。這對於決定治療方案和預後至關重要。
3. 手術邊界 (Surgical Margins)：這是腫瘤外科的核心。目標是切除腫瘤及其周圍的正常組織，確保腫瘤細胞被完全移除。
   • 根治性切除 (Curative-intent surgery)：旨在完全移除腫瘤，達到治癒。需要足夠寬的邊界。
   • 減積手術 (Debulking surgery)：當腫瘤無法完全切除時，透過移除大部分腫瘤來減輕症狀、減緩生長、提高藥物治療的敏感性，改善生活品質。
   • 姑息性手術 (Palliative surgery)：主要用於緩解疼痛或不適，例如移除造成壓迫或潰瘍的腫瘤。
4. 手術技術 (Surgical Technique)：
   • 廣泛切除 (Wide excision)：移除腫瘤連同周圍一定寬度的正常組織。
   • 保護重要結構 (Preservation of vital structures)：在切除腫瘤的同時，盡量保留神經、血管、器官等重要結構。
   • 重建 (Reconstruction)：根據切除範圍，可能需要進行傷口縫合、皮瓣移植（skin flap）、皮膚移植（skin graft）等重建手術。
5. 輔助治療 (Adjuvant Therapy)：手術後，根據腫瘤的生物特性（如組織學分級、是否完全切除、淋巴結狀態等），可能需要輔助治療，如放射線治療（radiation therapy）或化學治療（chemotherapy），以清除殘餘的微小腫瘤細胞，降低復發率。

二、 針對犬隻肥大細胞瘤 (Mast Cell Tumors, MCT) 的腫瘤外科考量

肥大細胞瘤是犬隻最常見的皮膚腫瘤之一，其惡性程度差異很大，從低惡性度到高度惡性都有。因此，手術切除是治療大多數犬隻MCT的首選方法。

1. 影響手術方法的因素：

• 腫瘤的位置 (Location)：
  • 可接近性 (Accessibility)：腫瘤位於四肢、軀幹、頭頸部或腹部，會影響手術的難易度和傷口癒合。
  • 重要結構 (Adjacent vital structures)：若腫瘤靠近關節、神經、血管、眼睛、肛門等，手術切除的範圍和技術需要非常謹慎，可能需要跨越多個解剖區域。
• 腫瘤的大小和深度 (Size and Depth)：
  • 腫瘤大小：決定了切除範圍和所需的邊界。
  • 侵犯深度：腫瘤是否侵犯到皮下組織、肌肉層，甚至骨骼，將影響切除的深度和複雜性。
• 腫瘤的分級 (Histologic Grade)：
  • Grade I (低惡性度)：通常可透過較窄的邊界（例如 1-2 cm）的腫瘤邊界（Surgical Margin）成功切除，復發率較低。
  • Grade II (中度惡性度)：需要更寬的邊界（例如 2-3 cm）和至少一層筋膜（fascia）或肌肉層。
  • Grade III (高度惡性度)：通常侵襲性強，邊界難以達到，可能需要極寬的邊界（>3 cm），甚至涉及移除骨骼或大範圍軟組織。常需要輔助治療。
• 淋巴結狀態 (Lymph Node Status)：
  • 腫大或懷疑轉移的淋巴結：需要進行淋巴結切除（lymphadenectomy），並將切除的淋巴結送病理檢查。
• 腫瘤的數量 (Number of Tumors)：若有多個MCT，則需同時處理。
• 獸醫的外科經驗和資源 (Veterinarian's Experience and Resources)：複雜的腫瘤可能需要經驗豐富的外科醫師，並可能需要影像學（如超音波、CT）輔助，以及術後輔助治療。

此題為問答題，要求討論犬隻攝護腺手術的技術、適應症、術前考量、併發症，以及手術無菌操作的重要性與協議。

一、 犬隻攝護腺手術的常見技術、適應症、術前考量與潛在併發症 (Common Techniques, Indications, Pre-operative Considerations, and Potential Complications of Small Animal Prostate Surgery) (4%)

1. 常見疾病與手術適應症 (Common Diseases and Surgical Indications):
攝護腺疾病在未絕育的公犬中很常見，主要包括：

• 攝護腺增生 (Benign Prostatic Hyperplasia, BPH)：最常見，由雄性激素引起。
• 攝護腺囊腫 (Prostatic Cysts)：包括滯留囊腫（retention cysts）、腺瘤性囊腫（adenomatous cysts）或副囊腫（paracystic cysts）。
• 攝護腺膿瘍 (Prostatic Abscess)：細菌感染引起。
• 攝護腺炎 (Prostatitis)：攝護腺的炎症。
• 攝護腺腫瘤 (Prostatic Neoplasia)：腺癌（adenocarcinoma）或移行細胞癌（transitional cell carcinoma, TCC）等。

手術適應症 (Indications for Surgery):

• 藥物治療無效的症狀性 BPH：如排尿困難、血尿、尿失禁、疼痛。
• 攝護腺囊腫：特別是大型囊腫、多發性囊腫、伴有感染或壓迫症狀的囊腫。
• 攝護腺膿瘍或嚴重攝護腺炎：需要引流或切除受損組織。
• 攝護腺腫瘤：雖然預後通常較差，但手術（如部分或全攝護腺切除）可能用於減輕症狀或作為輔助治療。

2. 常見手術技術 (Common Surgical Techniques):

• 攝護腺切除術 (Prostatectomy)：
  • 腹側攝護腺切除術 (Ventral Prostatectomy)：直接切開腹部中線，暴露腹腔，然後切開腹膜，切除攝護腺。適用於較大的攝護腺或有囊腫、膿瘍時。
  • 會陰部攝護腺切除術 (Perineal Prostatectomy)：從會陰部進入，切除攝護腺。適用於較小的攝護腺或局部病灶。
  • 腹腔鏡輔助攝護腺切除術 (Laparoscopic-assisted Prostatectomy)：微創手術，可減少創傷。
• 攝護腺囊腫引流術 (Prostatic Cyst Drainage)：
  • 囊腫開窗術 (Cyst Marsupialization)：將囊腫切開，縫合邊緣至腹膜或組織表面，使其與腹腔交通，促進引流。
  • 囊腫抽吸與沖洗 (Cyst Aspiration and Flushing)：對於較小的囊腫，可經手術抽吸囊液並沖洗。
  • 囊腫切除術 (Cyst Excision)：完全移除囊腫。
• 攝護腺膿瘍引流與處置 (Prostatic Abscess Drainage and Management)：
  • 膿瘍切開引流 (Incision and Drainage)：切開膿瘍，清除膿液，並可能放置引流管。
  • 攝護腺部分或全切除術 (Partial or Total Prostatectomy)：對於無法有效引流或病變嚴重的攝護腺。
• 攝護腺切除術 (Prostatic Ablation)：
  • 雷射或電燒 ablations：用於破壞病變組織。

3. 術前考量 (Pre-operative Considerations) - 以 Max 為例:

• 診斷確認 (Confirmation of Diagnosis)：
  • 影像學檢查：X 光（評估攝護腺大小、鈣化、膀胱內是否有結石或腫瘤）、超音波（評估攝護腺結構、囊腫、膿瘍、腫瘤的範圍和深度、與周圍器官的關係）。
  • 尿液分析與培養 (Urinalysis and Culture)：確定是否存在 UTI，並識別致病菌，指導抗生素使用。
  • 血液學及生化檢查 (CBC and Biochemistry)：評估動物整體健康狀況，特別關注腎功能（BUN, Creatinine）、電解質、肝功能、凝血功能。
  • 細針抽吸/切片 (FNA/Biopsy)：若懷疑腫瘤，需進行細胞學或組織學診斷。
• 抗生素使用 (Antibiotic Therapy)：由於攝護腺容易被細菌感染，術前應給予廣效性抗生素，並根據尿液培養結果調整。
• 膀胱排空 (Bladder Emptying)：手術前可能需要導尿或膀胱穿刺，以減輕手術時的膀胱張力，並減少手術中尿液污染的風險。
• 麻醉風險評估 (Anesthetic Risk Assessment)：攝護腺疾病可能影響呼吸或心血管功能，需謹慎評估麻醉風險。

核心觀念

本題考查小動物青光眼常用 β 腎上腺素受體拮抗劑（如噻嗎洛爾，timolol）的作用機轉、副作用，以及它與碳酸酐酶抑制劑（CAI）的比較。

眼壓取決於房水生成與排出的平衡。臨床上可用下式概念化：

$$\mathrm{IOP}\approx\frac{F-U}{C}+P_v$$

其中 $F$ 為房水生成速率、$U$ 為葡萄膜鞏膜途徑排出量、$C$ 為房水流出易度，$P_v$ 為上鞏膜靜脈壓。降低眼壓可藉由減少房水生成或增加房水排出達成。

β 阻斷劑降低眼壓的主要作用是減少睫狀體生成房水；部分資料也提及可能增加房水排出，但促進排出不是其主要機轉。局部眼藥仍可能經鼻淚管與口腔黏膜吸收，引發全身性 β 阻斷作用，例如心率下降。

解題方法

先辨認題目所問的是「錯誤敘述」。掌握 β 阻斷劑的核心作用為抑制房水生成後，再逐項核對：貓是否可能出現瞳孔縮小、是否可能影響心率、是否能與 CAI 合併，以及降低眼壓是否主要靠促進房水排出。前幾項符合已知藥理特性；將主要機轉說成促進排出的敘述與 β 阻斷劑的典型作用不符。

選項分析

此題考驗對犬隻脊髓損傷（L7 椎體骨折合併 L7/S1 亞脫位）後神經學檢查各項反射和功能的預測。

損傷的部位是 L7 椎體骨折及 L7/S1 椎間盤的嚴重亞脫位。這表示損傷主要影響到脊髓的腰薦椎（lumbosacral）部分，特別是支配後肢、尾巴、肛門、膀胱和腸道的神經。L7 脊神經根或 L7-S1 脊髓節段的損傷是關鍵。

我們需要預測各項神經學檢查的結果。

脊髓損傷定位： L7-S1 損傷會影響到支配後肢（尤其是腳掌、膝蓋以下）、肛門、直腸、膀胱、尿道括約肌、尾巴的神經。支配膝蓋（Patellar reflex）的神經（股神經）主要來自 L4-L6 節段。支配後肢的深部感覺（pain sensation）和牽拉反射（withdrawal reflex）則涉及更廣泛的神經節段，但 L7/S1 的損傷會嚴重影響傳導通路。

預測結果：

(A) Patellar reflex (髕骨反射)

• 支配神經：股神經（femoral nerve），主要來自 L4-L6 脊髓節段。
• 預測：雖然損傷在 L7/S1，但髕骨反射主要由 L4-L6 控制。如果損傷沒有向上擴散到 L4-L6 節段，髕骨反射可能正常或減弱，不太可能完全消失。然而，嚴重的全身性創傷或脊髓水腫可能影響反射。但純粹看 L7/S1 損傷，它對 L4-L6 的影響是間接的。

(B) Withdrawal reflex in the pelvic limbs (後肢牽拉反射)

• 支配神經：涉及多個脊髓節段（L3-S2），包括坐骨神經（sciatic nerve）及其分支（腓腸神經、脛神經、腓總神經）。
• 預測：由於損傷位於 L7/S1，直接影響到支配後肢的下部神經傳導通路。因此，後肢的牽拉反射（特別是腳趾、腳掌的深部疼痛刺激下的屈曲反射）很可能消失或顯著減弱。

(C) Anal reflex (肛門反射)

• 支配神經：主要由陰部神經（pudendal nerve）支配，該神經的纖維來自 S1-S3 脊髓節段。
• 預測：L7/S1 損傷會直接或間接影響到 S1-S3 節段的神經通路。因此，肛門反射很可能消失或顯著減弱。

(D) Pain sensation tested at the digits (腳趾的痛覺)

• 支配神經：涉及坐骨神經及其末梢分支（如腓總神經、腓腸神經）。
• 預測：與後肢牽拉反射類似，嚴重的 L7/S1 損傷會阻斷疼痛信號從腳趾向脊髓傳導。因此，腳趾的痛覺很可能消失。

此題為問答題，要求討論脛骨平台水平化截骨術（Tibial Plateau Leveling Osteotomy, TPLO）前所需的影像學評估、測量參數及其解剖位置。

TPLO 的主要目標是將脛骨平台（tibial plateau）的角度進行矯正，使其接近水平，從而改善或消除前十字韌帶（Cranial Cruciate Ligament, CCL）斷裂後因股骨髕骨關節面（patellofemoral joint）的斜度而產生的脛骨向前提移（tibial thrust），穩定膝關節。

一、 影像學評估 (Imaging Assessments)

在進行 TPLO 手術前，必須進行精確的影像學評估，以確定手術計劃。最關鍵的影像學檢查是骨盆腔 X 光片 (Radiographs of the pelvis and stifle joint)。通常需要拍攝以下幾個視角：

1. 骨盆腔與股骨髕骨關節的側方 X 光片 (Lateral radiographs of the pelvis and stifle joint)：

   • 目的：評估股骨遠端與脛骨近端的相對位置，特別是股骨髕骨關節面的傾斜角度（femoral condylar angle）、脛骨平台的傾斜角度（tibial plateau angle, TPA），以及評估是否有骨關節炎（osteoarthritis, OA）的跡象。
   • 重點：動物需處於側躺姿勢，患側朝上或朝下，同時包含整個骨盆腔（尤其是股骨頸和股骨頭）以及膝關節。

2. 患側後肢的站立式側方 X 光片 (Standing lateral radiograph of the affected hindlimb)：

   • 目的：這個視角對於準確測量 TPA 非常重要，因為它能模擬動物站立時的關節負載情況，減少關節變形。
   • 重點：動物需要能夠站立，患側後肢承受體重，X 光束從側面穿過膝關節。

3. 可能需要的其他視角：

   • 髕骨軸向視圖 (Patellar skyline view)：評估髕骨軌跡（patellar tracking）和髕骨股骨關節的關節炎。
   • 脛骨的遠端側方視圖 (Distal tibial lateral view)：評估遠端脛骨的狀態，尤其是在考慮截骨位置時。

二、 解剖位置與參數測量 (Anatomical Positions and Measurement of Specific Parameters)

在 X 光片上，需要測量幾個關鍵參數來制定手術計劃：

1. 脛骨平台角度 (Tibial Plateau Angle, TPA)：
   • 定義：脛骨近端關節面的傾斜角度。理想情況下，TPLO 術後應將 TPA 矯正至接近 5-7 度。
   • 測量方法：
     • 在側方 X 光片上，畫一條線連接脛骨關節面的最遠端點（後緣的最高點）和最近端點（前緣的最低點），這條線代表了脛骨平台的實際角度。
     • 另一條線通常是從脛骨近端的脛骨結節（tibial tuberosity）頂點畫一條平行於脛骨長軸的線。
     • 「理想」的測量方法：在站立式側方 X 光片上，畫一條線連接脛骨關節面的前緣和後緣最高點。再畫一條線，從脛骨結節頂點畫一條平行於脛骨長軸的線。兩條線的夾角就是 TPA。
     • 更精確的方法 (例如使用 BioMedtrix 系統)：

此題為問答題，要求描述經皮內視鏡胃造口管置放術（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, PEG）的步驟、限制及禁忌症。

PEG 是一種微創手術，透過內視鏡輔助，將餵食管（feeding tube）從皮膚穿過腹壁，直接置入胃部，用於長期管灌餵食。

一、 PEG 置放的步驟 (Procedural Steps of PEG Tube Placement)

PEG 的置放通常需要內視鏡醫師、外科醫師（或介入放射科醫師）以及麻醉師的團隊合作。

1. 動物準備 (Patient Preparation):

   • 禁食禁水 (Fasting)：手術前通常需要禁食 12-24 小時。
   • 麻醉與插管 (Anesthesia and Intubation)：動物需接受全身麻醉，並進行氣管插管以維持呼吸道通暢和通氣。
   • 術區準備 (Surgical Site Preparation)：選擇合適的腹部位置（通常在左側肋緣下方，胃的體部附近），進行剃毛、消毒和鋪巾。

2. 內視鏡檢查與胃部定位 (Endoscopic Examination and Stomach Localization):

   • 胃鏡檢查 (Gastroscopy)：將內視鏡經口插入食道，進入胃部，檢查胃黏膜是否有病變，並確定胃的位置。
   • 定位 (Localization)：內視鏡檢查可以幫助確定胃壁與腹壁的接觸點，這將是 PEG 管穿刺的目標位置。有時會通過內視鏡向胃壁注射生理鹽水或染料，以標記穿刺點。

3. 穿刺與導絲置入 (Puncture and Guidewire Placement):

   • 腹壁穿刺 (Abdominal Wall Puncture)：在內視鏡指示的位置，從腹部皮膚進行局部麻醉，然後使用細針（例如 18-gauge 針）或手術刀進行皮膚切口。
   • 導絲置入 (Guidewire Insertion)：通過穿刺針，將一根堅韌的導絲（guidewire，通常是具有彈性的金屬導絲）送入胃內。導絲的末端應在胃內完全展開，確保其位置穩定。內視鏡醫師會監測導絲在胃內的確切位置。

4. 擴張通道 (Dilation of the Tract):

   • 擴張器使用 (Dilator Use)：沿著導絲，陸續使用不同尺寸的擴張器（dilators）或導引鞘（sheaths）來擴張皮膚、皮下組織、腹壁肌肉和胃壁，為 PEG 管的置入建立足夠寬的通道。這個過程需要謹慎，以避免損傷胃壁或周圍器官。

5. PEG 管置入 (PEG Tube Insertion):

   • 導引鞘置入 (Guidewire Sheath Placement)：有時會先將一個帶有導引鞘的裝置沿導絲送入，然後將 PEG 管通過導引鞘置入。
   • PEG 管放置 (PEG Tube Placement)：將預先準備好的 PEG 管（通常是矽膠材質，末端有膨脹囊或固定器）沿導絲置入胃內。
   • 固定與膨脹 (Fixation and Inflation)：將 PEG 管的胃內端固定好（例如通過充水膨脹囊），確保其不會移位。

6. 術後固定與確認 (Securing and Confirmation):

   • 外部固定 (External Fixation)：將 PEG 管的外部端固定在腹壁上，通常使用特殊的固定裝置或縫線，以防止移位。
   • 內視鏡確認 (Endoscopic Confirmation)：再次使用內視鏡檢查 PEG 管的胃內端位置，確認其正確且穩定。
   • 沖洗與餵食測試 (Flushing and Feeding Trial)：用無菌生理鹽水沖洗 PEG 管，確保其通暢，並進行小量餵食測試，觀察是否有滲漏或不適。

7. 傷口護理 (Wound Care):

   • 術後護理 (Post-operative Care)：保持穿刺部位清潔乾燥，定期更換敷料。

二、 PEG 的限制 (Limitations of PEG)

1. 需要全身麻醉 (Requires General Anesthesia)：所有動物都需要接受全身麻醉，這本身就存在一定的風險，特別是對於患有嚴重疾病的動物。
2. 需要內視鏡設備 (Requires Endoscopic Equipment)：必須具備先進的內視鏡設備和操作技術。

此題考驗對皮膚血液循環在不同傷口癒合方式中的作用的理解。

皮膚的血液循環是維持皮膚組織生存、修復和再生至關重要的基礎。當皮膚受傷時，血液循環的變化和功能對於傷口癒合的進程和結果有著決定性的影響。

一、 自行癒合 (Second Intention Healing)

自行癒合是指傷口不直接縫合，而是依靠身體自身的修復機制，通過肉芽組織（granulation tissue）的形成、收縮和上皮化（epithelialization）來閉合傷口。

• 血液循環的角色：

  • 提供營養和氧氣：受損區域的血液循環會增加，將氧氣、營養物質（如葡萄糖、胺基酸、維生素、礦物質）及生長因子（growth factors）帶到傷口床。這些物質是成纖維細胞（fibroblasts）增殖、膠原蛋白合成、血管新生（angiogenesis）以及上皮細胞遷移和增殖的關鍵。
  • 清除代謝廢物和病原體：血液中的白細胞（leukocytes）會到達傷口，吞噬細菌和壞死組織。血漿中的抗體和補體系統也參與清除。
  • 肉芽組織形成：受傷後，血管內皮細胞增殖，形成新的微血管（angiogenesis），構成充滿新生血管的肉芽組織。這些微血管床為傷口提供了生機，並支持後續的癒合過程。
  • 傷口收縮：肌成纖維母細胞（myofibroblasts）在肉芽組織中發揮作用，通過收縮傷口，減小傷口面積。這個過程也依賴於充足的血液供應。
  • 上皮化：傷口邊緣的上皮細胞在充足的血液供應和生長因子的刺激下，會遷移並覆蓋肉芽組織表面。

• 總結：對於自行癒合，充足且有效的血液循環是形成健康肉芽組織、清除壞死物、支持上皮化的基礎，直接決定了傷口的癒合速度和最終疤痕的大小。

二、 皮瓣 (Skin Flap)

皮瓣是將部分皮膚及其下方的皮下組織（包含血管束）一同切割，然後轉移到需要修復的區域。皮瓣的關鍵在於其血供來源。

• 血液循環的角色：
  • 維持皮瓣存活：皮瓣的血供來源至關重要。
    • 局部皮瓣 (Local flaps)：皮瓣保留與其下方組織相連的血管，血供直接來自原來的部位。

此題考驗對血管環異常（Vascular Ring Anomalies, VRAs）如何影響犬貓食道吞嚥功能的理解。

血管環異常是指胚胎時期主動脈弓（aortic arch）發育異常，導致胚胎時期存在的血管結構在出生後未退化，或退化不完全，從而形成一個異常的血管環，包繞或壓迫食道和氣管。

影響食道吞嚥功能的機制：

1. 食道壓迫 (Esophageal Compression)：
   • 異常的血管結構（如異常的右主動脈弓、永存的左動脈導管、異常的鎖骨下動脈、異常的食道支氣管動脈等）會在食道周圍形成一個「環」。
   • 當動物吞嚥時，食團（bolus）通過食道。正常情況下，食道會發生蠕動（peristalsis）將食團推向下方的胃。
   • 然而，在血管環異常的情況下，這個異常的血管結構會持續性或在吞嚥時（因血管擴張或食團推動）對食道產生機械性壓迫。
   • 這種壓迫會阻礙食道的蠕動，尤其是在食道吞嚥的起始階段。

此題為問答題，要求討論犬隻鉤端螺旋體病（Canine Leptospirosis）的臨床症狀、診斷方法和治療建議。

鉤端螺旋體病是一種由鉤端螺旋體屬（Leptospira spp.）細菌引起的人畜共通傳染病，可影響多種器官系統，尤其腎臟和肝臟。

一、 臨床症狀 (Clinical Signs)

鉤端螺旋體病的臨床症狀範圍廣泛，從無症狀感染到嚴重的急性腎衰竭或肝衰竭。症狀通常在感染後 3-14 天出現。

1. 腎臟系統 (Renal System) - 最常見且嚴重：

   • 急性腎衰竭 (Acute Renal Failure, ARF)：這是犬隻鉤端螺旋體病最典型的表現。
     • 多尿 (Polyuria, PU)：早期腎小管損傷，濃縮功能下降。
     • 煩渴 (Polydipsia, PD)：由於多尿導致的脫水和電解質紊亂。
     • 少尿/無尿 (Oliguria/Anuria)：後期腎功能嚴重損害，無法排尿。
     • 嘔吐 (Vomiting)：因尿毒症引起。
     • 食慾不振/厭食 (Anorexia/Inappetence)：全身不適。
     • 精神沉鬱 (Lethargy/Depression)。
     • 脫水 (Dehydration)。
     • 疼痛：觸診腹部，特別是腎區可能疼痛。
     • 口臭 (Halitosis)：尿毒症性口臭。

2. 肝臟系統 (Hepatic System)：

   • 黃疸 (Iaundice)：由於肝細胞損傷或膽管阻塞，膽紅素代謝異常。
   • 肝功能異常：血清 ALT, AST, ALP, Bilirubin 升高。
   • 厭食、嘔吐、精神沉鬱。

3. 消化系統 (Gastrointestinal System)：

   • 嘔吐：最常見的症狀之一，可能與腎衰竭、肝衰竭或胃腸道直接損傷有關。
   • 腹瀉 (Diarrhea)：較少見。
   • 血便 (Melena/Hematochezia)：嚴重時可能出現。

4. 全身性症狀 (Systemic Signs)：

   • 發燒 (Fever)：早期可能出現，但後期可能正常或體溫偏低。
   • 精神沉鬱/虛弱 (Lethargy/Weakness)。
   • 肌肉疼痛 (Myalgia)：尤其是在後肢。
   • 出血傾向 (Hemorrhagic Diathesis)：
     • 鼻出血 (Epistaxis)。
     • 牙齦出血 (Gingival Hemorrhage)。
     • 瘀斑/紫斑 (Ecchymoses/Petechiae)。
     • 血尿 (Hematuria)。
     • 消化道出血。
       這可能與血小板減少、凝血功能障礙（DIC）或血管損傷有關。

5. 眼部症狀 (Ocular Signs)：

   • 葡萄膜炎 (Uveitis)：前葡萄膜炎（anterior uveitis）較常見，表現為眼瞼水腫、結膜充血、角膜水腫、虹膜腫脹、瞳孔縮小、畏光、流淚，嚴重時可能導致青光眼或視力喪失。

6. 呼吸系統 (Respiratory System)：

   • 咳嗽 (Cough)：尤其是某些血清型（如 L. grippotyphosa）感染。
   • 呼吸困難 (Dyspnea)：可能與肺出血、肺水腫或肺炎有關。

二、 診斷方法 (Diagnostic Methods)

診斷鉤端螺旋體病需要結合臨床症狀、流行病學史、血液學檢查、尿液學檢查、血清學檢查和分子生物學檢查。

1. 臨床病史與理學檢查 (Clinical History and Physical Examination):

   • 了解動物的居住環境（接觸水源、野生動物、其他犬隻）、疫苗接種史、活動範圍、近期症狀。
   • 觸診腎區疼痛、黃疸、脫水、出血點等。

2. 血液學檢查 (Hematology):

   • 全血球計數 (CBC)：
     • 可能出現白血球增多 (leukocytosis)（特別是嗜中性球）或減少。
     • 血小板減少 (thrombocytopenia)：常見，與出血傾向有關。
     • 貧血 (anemia)：可能為溶血性或因腎衰竭引起的。
   • 血液生化檢查 (Serum Biochemistry)：
     • BUN 和 Creatinine 顯著升高：提示急性腎衰竭。
     • ALT, AST, ALP, Bilirubin 升高：提示肝臟損傷。
     • 電解質紊亂：低鈉、低氯、高鉀（早期可能正常，後期腎衰竭時高鉀）。
     • 低白蛋白 (hypoalbuminemia)：可能因肝臟合成減少或蛋白尿。
     • 血糖變化。

3. 尿液學檢查 (Urinalysis):

   • 尿比重 (Urine Specific Gravity, USG)：通常顯著降低（<1.015，甚至 <1.008），顯示腎臟濃縮功能嚴重受損。
   • 蛋白尿 (Proteinuria)：陽性，可能嚴重（3+ 或 4+）。
   • 血尿 (Hematuria)。
   • 管型 (Casts)：可能出現紅細胞、白細胞、顆粒狀或蠟樣管型。

此題為問答題，要求說明小動物腫瘤免疫治療（Cancer Immunotherapy）的原理。

腫瘤免疫治療是一種利用動物自身免疫系統來識別、攻擊和清除腫瘤細胞的治療方法。它與傳統的放化療不同，不是直接殺傷腫瘤細胞，而是「賦能」或「引導」免疫系統去識別和消滅腫瘤。

腫瘤免疫治療的基本原理：

腫瘤細胞通常具有一些異常的抗原（腫瘤相關抗原, Tumor-Associated Antigens, TAAs；或腫瘤特異性抗原, Tumor-Specific Antigens, TSAs），這些抗原可以被免疫系統識別。然而，腫瘤細胞發展出多種機制來逃避免疫監視和攻擊，例如：

• 免疫逃逸 (Immune Evasion)：腫瘤細胞可能降低其表面抗原的表達，或產生免疫抑制因子，抑制免疫細胞的功能。
• 免疫抑制微環境 (Immunosuppressive Tumor Microenvironment)：腫瘤周圍的微環境可能富含免疫抑制細胞（如調節性 T 細胞, Tregs；骨髓來源的抑制細胞, MDSCs）和因子，從而抑制抗腫瘤免疫反應。

腫瘤免疫治療的目標就是打破這些免疫逃逸和免疫抑制的機制，重新激活或增強抗腫瘤免疫反應。

小動物腫瘤免疫治療的主要策略：

1. 免疫檢查點抑制劑 (Immune Checkpoint Inhibitors, ICIs)：

   • 原理：免疫檢查點是免疫細胞（特別是 T 細胞）表面的一些分子，它們在正常情況下起著「剎車」的作用，防止免疫系統過度活躍攻擊自身組織。腫瘤細胞會利用這些檢查點分子來「欺騙」免疫細胞，使其無法識別和攻擊腫瘤。
   • 機制：ICIs 治療是通過使用單株抗體（monoclonal antibodies）來阻斷這些檢查點分子與其配體（ligands）的結合。最常見的檢查點是 PD-1 (Programmed cell death protein 1) 和 CTLA-4 (Cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4)。
     • PD-1/PD-L1 抑制劑：阻斷 PD-1 (在 T 細胞上) 與 PD-L1 (常在腫瘤細胞上表達) 的結合，解除 T 細胞的抑制，使其能夠攻擊腫瘤。
     • CTLA-4 抑制劑：阻斷 CTLA-4 (在 T 細胞上) 與其配體的結合，這主要影響 T 細胞的活化階段，尤其是在淋巴結中。
   • 應用：在人類醫學中已廣泛應用於多種癌症。在獸醫領域，研究和應用也在逐步發展。

2. 腫瘤疫苗 (Cancer Vaccines)：

   • 原理：疫苗的目的是通過引入腫瘤抗原（或誘導免疫系統產生對腫瘤抗原的反應），來刺激機體產生特異性的抗腫瘤免疫反應。
   • 類型：
     • 治療性疫苗 (Therapeutic Vaccines)：用於已經患有癌症的動物，旨在增強現有的免疫反應或啟動新的免疫反應。
     • 預防性疫苗 (Prophylactic Vaccines)：較少見，用於預防某些與病毒相關的腫瘤（如貓傳染性腹膜炎病毒 FIP 的某些變異株，儘管這不是典型的腫瘤疫苗）。
   • 疫苗成分：
     • 腫瘤細胞疫苗：使用動物自身腫瘤細胞（經處理，如照射、裂解）作為抗原。

此題為問答題，要求說明化學治療藥物（化療藥物）可能產生的副作用及其處置方法。

化學治療是利用細胞毒性藥物來殺死或抑制快速分裂的細胞，包括腫瘤細胞。然而，這些藥物也無法完全區分腫瘤細胞和體內其他正常但分裂活躍的細胞，因此會對身體產生一系列副作用。

一、 化療藥物常見副作用及其機制

化療藥物的副作用主要影響以下系統：

1. 骨髓抑制 (Myelosuppression)：

   • 機制：骨髓是身體造血細胞（紅血球、白血球、血小板）的生產場所，這些細胞分裂速度非常快。化療藥物會損害骨髓中的造血幹細胞和祖細胞，導致各種血細胞數目下降。
   • 表現：
     • 中性球減少症 (Neutropenia)：最常見且最嚴重的副作用。中性球是抵抗細菌感染的主要細胞。數目過低（通常 < 1000-1500 cells/µL）會顯著增加感染風險。
     • 血小板減少症 (Thrombocytopenia)：導致凝血功能障礙，增加出血風險（如牙齦出血、鼻出血、瘀斑、血尿、消化道出血）。
     • 貧血 (Anemia)：紅血球減少，導致疲勞、虛弱、呼吸急促、心跳加快。
   • 發生時間：通常在化療後 7-14 天達到最低點（nadir），然後逐漸恢復。

2. 消化道副作用 (Gastrointestinal Side Effects)：

   • 機制：消化道黏膜細胞（口腔、食道、胃、腸道）更新速度非常快，容易受到化療藥物的影響。
   • 表現：
     • 噁心與嘔吐 (Nausea and Vomiting)：藥物刺激嘔吐中樞或胃腸道。
     • 食慾不振/厭食 (Anorexia/Inappetence)。
     • 腹瀉 (Diarrhea)：腸道黏膜損傷、吸收不良。
     • 口腔黏膜炎/潰瘍 (Stomatitis/Mucositis/Oral Ulcers)：口腔黏膜破損，疼痛，影響進食。
     • 便秘 (Constipation)：某些化療藥物（如長春花生物鹼類）可能引起。

3. 脫毛 (Alopecia)：

   • 機制：影響毛囊細胞的生長。
   • 表現：通常發生在毛髮生長週期較長的動物（如貴賓犬、西施犬），且通常是可逆性的，停藥後會重新長出。

4. 器官毒性 (Organ Toxicity)：

   • 腎毒性 (Nephrotoxicity)：如順鉑（Cisplatin）會損害腎小管。
   • 肝毒性 (Hepatotoxicity)：如 L-asparaginase 偶爾引起。
   • 心臟毒性 (Cardiotoxicity)：如小紅莓類（anthracyclines, e.g., Doxorubicin）會累積性損害心肌，增加心衰竭風險。
   • 神經毒性 (Neurotoxicity)：如長春花生物鹼類（vincristine）可能引起周邊神經病變，表現為肌肉無力、便秘；順鉑也可能引起神經毒性。
   • 肺毒性 (Pulmonary Toxicity)：如博來黴素（Bleomycin）可能引起肺纖維化。

5. 過敏反應 (Hypersensitivity/Allergic Reactions)：

   • 機制：某些藥物（如 L-asparaginase, Taxanes）可能引起 IV 型過敏反應。
   • 表現：皮膚紅腫、蕁麻疹、呼吸困難、血壓下降等。

6. 其他副作用：

   • 疲勞 (Fatigue)：非常常見，可能與貧血、藥物本身、或身體對抗癌症的消耗有關。
   • 生殖毒性 (Reproductive Toxicity)：影響生育能力。

核心觀念
本題測驗的是「紅血球生成素 (erythropoietin, EPO) 的產生部位、調控機制，以及其對紅血球前驅細胞的主要作用」——也就是「缺氧刺激腎臟分泌 EPO，EPO 透過受體促進骨髓 erythroid 系列細胞增殖、分化與抗凋亡」。

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1. EPO 的產生 (Production)

項目	內容
主要產生器官	腎臟：位於腎皮質近端小管旁的腎間質纖維母細胞（peritubular fibroblasts）是成人最重要的 EPO 來源。
次要產生器官	肝臟：胚胎期及胎兒期主要由肝細胞產生，出生後在腎功能受損或慢性缺氧時，肝臟亦可回補少量 EPO。
刺激因子	1. 低氧（hypoxia）是最關鍵的刺激。<br>2. 貧血、血容量減少、鐵缺乏（間接透過低氧感應）亦可提升產量。
分子調控機制	低氧 → 氧感應因子 (HIF, Hypoxia‑Inducible Factor) 失去依賴氧的羥化與 VHL‑介導的降解，穩定的 HIF‑α 會與 HIF‑β 結合形成活化的轉錄因子，進入核內結合 EPO 基因啟動子（EPO‑HRE），促進 EPO mRNA 轉錄。<br>可簡化為：<br>$\text{低氧} \;\Rightarrow\; \text{HIF-}\alpha \text{ 穩定} \;\Rightarrow\; \text{EPO 基因上調}$
分泌與循環	產生的 EPO 以血漿形式分泌，濃度在正常成人血液中約為 5–30 mU/mL，缺氧時可升至 200 mU/mL 以上。

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2. EPO 的作用 (Actions)

步驟	作用機制與理由
受體結合	EPO 於血液中與 紅血球生成素受體 (EpoR) 結合。EpoR 主要表現在 骨髓的 BFU‑E (Burst‑Forming Unit‑Erythroid) 与 CFU‑E (Colony‑Forming Unit‑Erythroid) 兩階段的前驅細胞表面。

核心概念
本題主要測試「慢性腎臟疾病 (CKD) 貓隻常見的低血鉀機轉」以及「低血鉀在臨床上的表現」兩大面向，亦會牽涉到電解質恆衡、醛固酮調節與代謝性酸中毒的概念。

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(a) 病理生理 (Pathophysiology)

1. 腎小管功能受損 → 鉀離子重吸收下降
   CKD 使腎小管上皮細胞受損，特別是遠曲小管與集合管的 Na⁺/K⁺ 交換功能減弱。正常情況下，遠曲小管會在 Na⁺ 重吸收 時同時 K⁺ 重吸收；腎小管受損後，K⁺ 重吸收率下降，尿中 K⁺ 排泄增多。
   $E_{K}=V\,(U_{K}-P_{K})$
   其中 $E_{K}$ 為每日鉀排泄，$V$ 為尿量，$U_{K}$、$P_{K}$ 分別為尿中與血清鉀濃度。尿量增多且尿中鉀濃度仍高時，$E_{K}$ 會顯著上升。

2. 次發性醛固酮增高 (Secondary hyperaldosteronism)
   CKD 常伴隨 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 (RAAS) 活化。腎素分泌增加，使血漿醛固酮上升，醛固酮促進遠曲小管與集合管的 Na⁺ 重吸收，同時 刺激 K⁺ 排泄。因此即使腎小管本身已有功能下降，醛固酮的額外效應仍可加劇低血鉀。

3. 代謝性酸中毒 → 細胞內鉀移入
   CKD 常出現 代謝性酸中毒（血液 pH ↓、HCO₃⁻ 下降）。為了緩衝血液中的過量 H⁺，細胞會將 K⁺ 交換至血漿（K⁺ → 內流，H⁺ → 細胞內），短期內血清 K⁺ 下降。此機制在慢性階段仍持續，使血清鉀濃度更低。

4. 食慾不振、飲食不足
   CKD 伴隨 食慾不振、嘔吐或腎性貧血，導致攝取的鉀離子量減少，亦是低血鉀的外因。

5. 藥物因素
   為控制 CKD 相關的 水腫或高血壓，獸醫常使用 袢利尿劑（如 furosemide），此類藥物直接抑制 Na⁺‑K⁺‑2Cl⁻ 共轉運子，致尿中鉀大量排泄。

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(b) 臨床表現 (Clinical Findings)

系統	典型臨床徵象	可能的檢驗結果
神經肌肉	肌力下降、四肢顫抖、乏力、腎性痙攣（特別是後肢）	血清 K⁺ < $3.5\ \text{mmol/L}$（嚴重時 < $2.5\ \text{mmol/L}$）

核心概念
本題測試學生對「胃腸道疾病」的整體治療思路是否熟悉，重點在於掌握對症、支持、根除病因及預防復發四大原則，而非單純記憶藥物名稱。

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治療原則總整理

原則	目的	常見措施與說明
1. 疾病原因的根除或控制	直接消除致病因子，阻斷疾病持續進程	• 寄生蟲：驅蟲劑（阿苯達唑、伊維菌素）<br>• 細菌感染：適當抗生素（根據培養、敏感度）<br>• 病毒：目前無特效藥，多靠免疫調節與支持治療<br>• 腫瘤：手術切除＋化療/放射治療
2. 症狀緩解（對症療法）	減輕疼痛、嘔吐、腹瀉、胃酸過多等臨床表現，改善動物的舒適度	• 止嘔：甲氧氯普胺、昂丹司琼<br>• 止瀉：洛哌丁胺、蒙脱石散<br>• 胃黏膜保護：胃黏膜保護劑（Sucralfate）<br>• 抗痙攣：氟哌噻吨（鎮痙）
3. 支持治療	補充因疾病或治療造成的營養、電解質、液體缺失，避免併發症	• 靜脈或皮下輸液：補充水分、鹽類、血糖<br>• 電解質平衡：補充 K⁺、Na⁺、Cl⁻ 等<br>• 營養支持：腸內低渣/高熱量飲食、管餵、TPN（全靜脈營養）
4. 免疫調節與預防	促進黏膜修復、降低再發機率	• 益生菌 / 益生元：調整腸道菌群<br>• 免疫調節劑：低劑量糖皮質激素、免疫抑制劑（視病因而定）<br>• 疫苗接種：針對可預防之病毒/細菌（如犬腸道病毒）
5. 併發症防治	及早辨識與處理可能的併發症，降低死亡率	• 防止胃腸道穿孔、出血：必要時抗凝或止血<br>• 腸阻塞：手術解除或內科減壓<br>• 胃潰瘍：質子泵抑制劑（Omeprazole）或 H₂ 受體拮抗劑（Ranitidine）

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為什麼要依序執行？

1. 根除病因是治療的根本，若不清除致病原，其他對症或支持措施只能暫緩症狀，疾病會反覆或惡化。