113 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所辛組《口腔顎面外科學》

本題主要考驗考生對 MRONJ (Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw) 的定義、診斷及治療的了解。

核心觀念：
MRONJ 是指接受特定藥物治療（特別是雙磷酸鹽類藥物或單株抗體藥物）的患者，在顎骨區域出現的骨頭壞死，且病程持續超過 8 週。

詳解：

1. MRONJ 的定義：
   MRONJ (Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw) 是指因接受特定藥物（如雙磷酸鹽類藥物 bisphosphonates, 例如 Fosamax；或單株抗體藥物 monoclonal antibodies, 例如 denosumab）治療的患者，在頭頸部區域（尤其是顎骨）出現骨頭暴露，且持續超過 8 週，同時排除放射治療史或已知有轉移性腫瘤侵犯顎骨。

2. 診斷：
   診斷 MRONJ 主要依據臨床表現、病史及排除其他可能原因。

   • 臨床表現： 顎骨區域有骨頭暴露，且持續時間超過 8 週。
   • 病史： 患者必須曾接受過與 MRONJ 相關的藥物治療（包括口服或靜脈注射雙磷酸鹽類藥物，或單株抗體藥物）。Fosamax (alendronate) 屬於雙磷酸鹽類藥物，病患有服用史。
   • 排除其他原因： 排除放射性顎骨壞死 (Osteoradionecrosis, ORN) 或其他已知原因（如惡性腫瘤侵犯）。
   • 影像學檢查： X 光片可能顯示骨髓炎、骨質溶解、骨膜反應或骨贅等徵象，但 MRONJ 的診斷主要還是臨床上的。
   • 病理組織學檢查： 在某些情況下，若臨床診斷不明確，可考慮進行活體組織切片，但非必要。

   針對本病例： 病患有 Fosamax 服用史，停藥 6 年後出現 bone exposure，懷疑為 MRONJ。雖然停藥時間較長，但 MRONJ 的發生與累積劑量及停藥時間有關，且有時延遲發生。

3. 可能的治療方式：
   治療 MRONJ 的原則是保守治療，目標是控制疼痛、預防感染及促進傷口癒合。

   • 評估與分級： 根據美國口腔顎面外科學會 (AAOMS) 的指引，MRONJ 可分為無症狀、有症狀及顎骨壞死等不同階段。

本題考驗考生對口腔癌的 TNM 分期系統、臨床分期判讀以及治療計畫擬定的能力。

核心觀念：
TNM 分期系統是國際通用的癌症分期標準，用於評估癌症的侵犯範圍、淋巴結轉移及遠端轉移情況，進而擬定治療計畫並預測預後。

詳解：

1. TNM 的分類：
   TNM 分期系統是國際聯合抗癌委員會 (UICC) 和美國癌症聯合會 (AJCC) 所制定的癌症分期標準，用於評估腫瘤的侵犯程度、淋巴結轉移及遠端轉移情況。

   • T (Tumor)： 代表原發腫瘤的大小與侵犯深度。
     • TIS：原位癌 (Carcinoma in situ)
     • T1：腫瘤最大徑 $\le$ 2 cm，侵犯深度 $\le$ 5 mm
     • T2：腫瘤最大徑 2-4 cm，或侵犯深度 > 5 mm 但 $\le$ 10 mm
     • T3：腫瘤最大徑 > 4 cm，或侵犯深度 > 10 mm
     • T4：腫瘤侵犯至深部結構，如骨骼、大血管、神經、口底、舌肌、上顎竇、鼻腔、皮膚等。
       • T4a：侵犯至骨骼、深部或外側翼肌 (pterygoid muscles)、舌咽神經 (lingual nerve) 等。
       • T4b：侵犯至海綿竇 (cavernous sinus)、顱底 (skull base)、或侵犯至頸動脈 (carotid artery)。
   • N (Node)： 代表淋巴結轉移的狀況。
     • N0：無區域淋巴結轉移。
     • N1：單側同側淋巴結轉移，淋巴結最大徑 $\le$ 3 cm。
     • N2：
       • N2a：單側同側淋巴結轉移，淋巴結最大徑 > 3 cm 但 $\le$ 6 cm。
       • N2b：多個同側淋巴結轉移，皆 $\le$ 6 cm。
       • N2c：雙側或對側淋巴結轉移，皆 $\le$ 6 cm。
     • N3：淋巴結轉移，最大徑 > 6 cm。
   • M (Metastasis)： 代表遠端轉移。
     • M0：無遠端轉移。
     • M1：有遠端轉移。

   臨床分期 (Clinical Staging, c)： 指在治療前，基於病史、理學檢查、影像學檢查（如 CT, MRI）以及內視鏡檢查的評估。
   病理分期 (Pathological Staging, p)： 指在手術切除腫瘤及淋巴結後，基於組織病理學檢查的評估。

2. 病人期別判讀：

   • TNM 分期： cT4aN2cM0
   • T4a： 表示腫瘤已侵犯至深部結構，如顎骨、舌肌等。根據病史，病人有「開口受限」及「右側 Level IB 有淋巴結腫大」，且潰瘍「持續變大」，這些都指向較大的腫瘤或侵犯。
   • N2c： 表示存在淋巴結轉移，且為雙側或對側淋巴結轉移，最大徑 $\le$ 6 cm。病人右側 Level IB 有淋巴結腫大，N2c 表示可能存在對側或雙側淋巴結轉移。
   • M0： 表示無遠端轉移。
   • 綜合判讀： cT4aN2cM0 屬於口腔鱗狀上皮細胞癌的 第四期 (Stage IV)。TNM 分期系統的整合是根據 T、N、M 的組合來決定總期別。

3. 治療計畫：
   對於第四期口腔癌，治療通常是多模式的 (multimodality treatment)，需要結合手術、放射線治療和化學治療。

   • 治療目標： 根除腫瘤、控制局部復發、處理淋巴結轉移、預防遠端轉移、保留功能及改善生活品質。
   • 治療步驟：
     • 第一步：確立診斷與分期 (已完成，為 cT4aN2cM0)。
     • 第二步：侵入性治療 (Definitive Treatment)
       • 手術 (Surgery)： 由於是 T4a 期，通常需要廣泛性的手術切除，包括：

本題考驗考生對於 Class III 咬合不正的診斷、治療計畫擬定，以及下顎截骨術的選擇與應用。

核心觀念：
Class III 咬合不正常與下顎骨發育過度或上顎骨發育不足有關，治療上需要綜合考量骨骼、牙齒及軟組織的關係，並依據患者的生長發育狀況、骨骼差異程度及治療目標來選擇最適合的手術方式。

詳解：

1. Class III 患者的治療計畫擬定：
   針對 Class III 咬合不正的患者，治療計畫的擬定需要全面評估，包括：
   • 病因分析：
     • 骨骼性 (Skeletal Class III)： 下顎骨發育過度 (mandibular prognathism) 或上顎骨發育不足 (maxillary hypoplasia)。這是最常見且最需手術矯正的類型。
     • 牙性 (Dental Class III)： 上顎前牙舌傾、下顎前牙唇傾，或上下顎牙齒排列不當，造成偽 Class III 咬合。
     • 混合性： 同時存在骨骼及牙齒異常。
   • 評估項目：
     • 病史及主訴： 病人希望改善下顎前突、前牙開咬及顏面外觀。
     • 臨床檢查：
       • 面部外觀 (Facial analysis)： frontal view (下 1/3 臉長、chin deviate to right)、3/4 view (midface dish in, maxillary horizontal deficiency)、lateral profile (concave, mandibular prognathism)。
       • 咬合檢查 (Occlusal analysis)： anterior openbite (-5mm overbite), anterior crossbite/edge-to-edge bite (implied by negative overjet), Class III canine and molar relationship, midline alignment (symmetrical), lingual tilt of upper incisors (implied by dish-in midface and maxillary horizontal deficiency), mentalis strain。
       • 軟組織檢查： tongue blade 檢查顯示 upper occlusal plane 略有 left side down。
     • 口內檢查： 牙弓形態 (ovoid archform)、牙齒排列 (17-27, 38-48)、第三大臼齒狀況。
     • 影像學檢查： 側顱 X 光片 (Cephalometric analysis) 是關鍵，用於量化骨骼結構、牙齒位置及軟組織。通常會看到：
       • ANB angle < 0° (表示下顎相對於上顎前移)
       • SN-GoGn angle 較大 (下顎角較大，下顎骨長度較長)
       • Upper incisor proclination 或 retroclination
       • Lower incisor proclination 或 retroclination
       • Maxillary impaction/hypoplasia
       • Mandibular protrusion
     • 模型分析 (Model analysis)： 評估牙弓寬度、長度及咬合關係。
   • 治療選項：
     • 矯正治療 (Orthodontic Treatment)： 適用於輕微的牙性 Class III 或輕微的骨性 Class III，或作為手術的術前術後輔助。
     • 手術矯正 (Orthognathic Surgery)： 適用於中度至重度的骨性 Class III，或牙齒代償已達極限。
       • 單顎手術： 上顎骨前移 (Le Fort I osteotomy with advancement) 或下顎骨後退 (Mandibular setback osteotomy)。
       • 雙顎手術 (Bimaxillary surgery)： 上顎骨前移合併下顎骨後退，是治療明顯下顎前突合併上顎發育不足的標準方法。
     • 拔牙： 有時為了改善牙弓擁擠或前牙關係，可能需要拔牙。
   • 治療目標設定：
     • 建立穩定的咬合關係 (Class I molar and canine relationship)。
     • 改善顏面美學 (改善 concave profile, 減少 mentalis strain, 改善 facial third balance)。
     • 建立良好的牙弓形態和穩定性。
     • 維持良好的牙周健康。

本題考驗考生對複雜性口腔感染的診斷、鑑別診斷及治療計畫擬定的能力，特別是涉及多個腔室的感染。

核心觀念：
嚴重的口腔感染，尤其是源於牙齒病灶的感染，可能迅速擴散至周圍軟組織和筋膜腔室，形成蜂窩組織炎 (cellulitis) 或膿腫 (abscess)，甚至危及生命。診斷需結合病史、臨床檢查、影像學檢查，治療則需積極的抗生素治療和必要的手術引流。

詳解：

1. 病史與臨床表現分析：

   • 主訴： 左下顎牙齒疼痛，左臉頰腫脹，進而擴散至右臉頰、下巴及上頸部。
   • 過去病史： 高血壓 (未控制)、Cushing's syndrome, fatty liver, hyperlipidemia。這些病史提示病人可能存在免疫功能或代謝上的問題，可能影響感染的進展和治療反應。
   • 臨床檢查發現：
     • 全身徵象： 發燒 (37.5°C)、心跳快 (112 bpm)，但血壓偏高 (143/89mmHg)，SpO2 正常。
     • 局部徵象：
       • 腫脹 (Facial swelling)： 雙側下頷、舌下及颏下空間腫脹 (bilateral submandibular, sublingual, submental space)，右側較左側明顯。
       • 疼痛 (Tenderness)： 觸診有明顯壓痛。
       • 紅腫熱 (Redness, Local heat)： 局部發炎徵象。
       • 硬結 (Induration)： 組織變硬。
       • 張口受限 (Trismus)： MMO = 15mm，顯示咀嚼肌受到影響，可能與感染侵犯到翼內肌 (pterygoid muscles) 或咬肌 (masseter muscle) 有關。
       • 吞嚥困難 (Dysphagia)： 舌頭抬高受限，表示舌下及颏下空間嚴重受侵犯，可能壓迫咽喉部。
       • 牙齒病灶： #37 牙齒有金屬冠、根管治療後 (s/p RCT)，伴隨根尖放射線透光影像 (apical radiolucency)，根管充填不足，牙齒鬆動 II 度 (mobility Gr II)，舌側深窄牙周囊袋 (>10mm)。這些是明顯的感染源。
   • 影像學檢查 (CT)： 顯示雙側下頷、舌下及舌下空間有膿腫 (bilateral submandibular, submental, and sublingual space abscess)。

2. 診斷：
   綜合以上資訊，病人最可能的診斷是：

   • 源自左下顎後牙（#37）的急性牙源性感染 (Acute Odontogenic Infection)，已擴散並形成蜂窩組織炎 (Cellulitis) 及多腔室膿腫 (Multilocular Abscess)，侵犯範圍包括：
     • Submandibular space infection (bilateral)
     • Sublingual space infection (bilateral)
     • Submental space infection (bilateral)
     • 可能侵犯至 Masticatory spaces (因 Trismus)
     • 可能侵犯至 Pharyngeal space (因 Dysphagia)

   鑑別診斷 (Differential Diagnosis)：

   • Ludwig's Angina (蜂窩性組織炎)： 這是最嚴重的診斷之一，指雙側下頷、舌下及颏下空間的廣泛性蜂窩組織炎，常由牙源性感染引起。病人表現高度符合 Ludwig's Angina 的特徵。
   • 深頸部感染 (Deep Neck Infection)： 泛指頸部深層筋膜腔室的感染，包括 Ludwig's Angina、咽旁腔膿腫 (parapharyngeal abscess)、頸部深層膿腫 (retropharyngeal abscess) 等。
   • 其他感染源： 如口腔黏膜潰瘍、淋巴結炎、唾液腺炎等，但牙齒病灶的嚴重性及影像學顯示的膿腫，使牙源性感染成為首要考量。
   • Cushing's syndrome 相關的影響： Cushing's 症候群可能影響免疫反應，使感染更容易發生和擴散，但不是感染的直接原因。

   最終診斷：
   急性牙源性感染，已發展為雙側下頷、舌下及颏下空間的蜂窩組織炎合併膿腫，高度懷疑為 Ludwig's Angina。

3. 治療計畫：
   治療需緊急且積極，目標是控制感染、解除壓迫、預防進一步擴散及清除感染源。