114 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所辛組《口腔顎面外科學》

本題主要在考察考生對數位化技術在口腔顎面外科的應用及其影響的理解。

數位化技術，包括 CAD/CAM (電腦輔助設計/電腦輔助製造)、VSP (虛擬手術規劃) 和 3D 列印，已廣泛應用於口腔顎面外科，顯著提升了手術的精確性、效率和患者的復原。

應用領域與舉例說明：

1. CAD/CAM 技術：

   • 應用： 主要用於製作精確的義齒修復體（如牙冠、牙橋、貼面）、植牙導板（Surgical guides）以及顎骨重建的植入物（Implants）。
   • 舉例：
     • 植牙導板製作： 患者的口腔掃描數據（來自口內掃描儀或 CBCT）被導入 CAD 軟體，結合 VSP 進行手術規劃（植牙位置、深度、角度）。接著，利用 CAM 技術和 3D 列印機製作出精確的植牙導板。
     • 顎骨重建植入物： 對於因創傷、腫瘤切除或先天性缺陷而導致的顎骨缺損，可透過 CBCT 掃描，利用 CAD/CAM 設計出與患者缺損部位完美吻合的鈦合金植入物，再由 CAM 加工製造。
   • 對手術精確性的影響：
     • 植牙導板： 確保植牙位置、角度和深度的高度精確，減少植牙失敗率，避免損傷重要神經血管。
     • 客製化植入物： 完美貼合缺損部位，減少術中修整時間，提高手術成功率，並縮短手術時間。
   • 對患者復原的影響：
     • 植牙： 精確的植牙位置有利於後續的假牙製作，恢復咀嚼功能和美觀。
     • 顎骨重建： 完美吻合的植入物能提供良好的骨整合基礎，加速骨癒合，更快恢復面部輪廓和功能，減少二次手術的機會。

2. VSP (Virtual Surgical Planning) 技術：

   • 應用： 在手術前進行虛擬模擬，規劃複雜手術的步驟、預測結果、評估風險，並用於製作手術導板或客製化植入物。常見於正顎手術、顎骨重建、顏面重建、顱顏分離手術等。
   • 舉例：
     • 正顎手術規劃： 結合患者的 CBCT 和臉部掃描數據，在 VSP 軟體中模擬上下顎骨的切割、移動和固定，確定最佳的咬合關係和面部美學。

本題主要在考察考生對口腔癌頸部淋巴結廓清術的理解，包括術式選擇、適應症、手術方式以及術後決定輔助治療（CCRT）的病理考量。

口腔癌頸部淋巴結廓清術 (Neck Dissection)

頸部淋巴結廓清術是口腔癌治療中重要的組成部分，目的是清除可能轉移的頸部淋巴結。根據清除淋巴結的範圍和保留重要結構的情況，主要分為：

• 選擇性頸部廓清術 (Selective Neck Dissection, SND)
• 改良式頸部廓清術 (Modified Radical Neck Dissection, MRND)
• 根治性頸部廓清術 (Radical Neck Dissection, RND) (註：此題僅提問 SOHND 和 MRND，但為完整性，可稍作提及 RND 作為對比)

SOHND (Supraomohyoid Neck Dissection) 是選擇性頸部廓清術的一種，主要清除頸部 I、II、III 區的淋巴結。

MRND (Modified Radical Neck Dissection) 是在 RND 的基礎上，盡量保留頸部重要結構（如副神經、頸內靜脈、胸鎖乳突肌），以減少術後功能缺損。

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一、SOHND (Supraomohyoid Neck Dissection) 和 MRND (Modified Radical Neck Dissection) 的選擇依據：

選擇依據主要基於以下幾點：

1. 原發腫瘤的臨床分期 (TNM 分期)：

   • cN0 (臨床頸部無淋巴結轉移)：
     • 對於某些低風險的早期口腔癌（如 T1-T2, N0，且腫瘤位置、組織學分級較好），可考慮「觀察」或「預防性頸部廓清術 (Prophylactic Neck Dissection)」。
     • 若決定進行預防性廓清，SOHND 是較常見的選擇，因其侵入性較小，保留了較多功能。
   • cN+ (臨床頸部有淋巴結轉移)：
     • 對於臨床證實有淋巴結轉移的患者，必須進行頸部廓清。
     • 若淋巴結轉移範圍局限於頸部 I、II、III 區，且無淋巴結外侵 (Extracapsular Extension, ECE) 的高度懷疑，SOHND 或其他種類的 SND 可能適用。
     • 若淋巴結轉移範圍較廣，或懷疑有淋巴結外侵，或有 IV、V 區淋巴結受侵的可能，則需要範圍更廣的 MRND。

2. 腫瘤的病理學特徵：

   • 組織學分級 (Histological Grade)： 高分級腫瘤（如 G3）較易發生淋巴結轉移。
   • 淋巴血管侵犯 (Lymphovascular Invasion, LVI)： 出現 LVI 則淋巴結轉移風險增加。
   • 腫瘤厚度 (Tumor Thickness)： 較厚的腫瘤（通常 >4-5 mm）轉移風險更高。
   • 原發腫瘤位置： 某些部位（如舌、口底）的腫瘤更容易發生頸部淋巴結轉移。
   • 病理證實的頸部轉移 (pN+)： 若術前影像學檢查（如超音波、CT、MRI）雖為 cN0，但術後病理證實頸部淋巴結陽性 (pN+)，則後續治療策略需考量。

3. 手術醫師的經驗與偏好： 醫師對不同術式的熟悉程度和經驗也會影響選擇。

一般原則：

• SOHND 適用於臨床頸部陰性 (cN0) 的高風險患者（預防性）或僅有少量、局限性轉移（僅累及 I-III 區）的患者。其優點是保留頸部功能，併發症少。
• MRND 適用於臨床頸部陽性 (cN+) 的患者，特別是當轉移範圍較廣、懷疑有淋巴結外侵，或需要清除 IV、V 區淋巴結時。其優點是清除範圍較廣，但可能犧牲部分頸部功能。

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二、SOHND 和 MRND 的比較：

| 特徵 | SOHND (Supraomohyoid Neck Dissection) | MRND (Modified Radical Neck Dissection) ##
適應症 (Indications)：

• SOHND (Supraomohyoid Neck Dissection)：
  • 預防性 (Elective/Prophylactic)：
    • 臨床頸部陰性 (cN0) 的口腔癌患者。
    • 腫瘤較大 (T2-T4)，或組織學分級差 (G3)，或有淋巴血管侵犯 (LVI)。
    • 腫瘤位置高危險性（如舌根、口底、軟顎）。