114 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所辛組《口腔病理學》

器官移植病患由於需要長期服用免疫抑制劑，以防止器官排斥，因此容易產生各種口腔併發症。這些併發症涵蓋感染、增生性病變以及其他免疫相關改變。

以下列舉五項器官移植病患可能出現的口腔表徵：

1. 齒齦增生 (Gingival hyperplasia)：這是最常見的口腔副作用之一，尤其與環孢黴素 (cyclosporine) 和他克莫司 (tacrolimus) 等免疫抑制劑的使用有關。藥物會刺激纖維母細胞增生，導致齒齦組織腫脹、肥厚，嚴重時可能覆蓋牙冠。
2. 機會性感染 (Opportunistic infections)：由於免疫力下降，病患容易受到伺機性病原體的感染。
   • 鵝口瘡 (Oral candidiasis)：由白色念珠菌 (Candida albicans) 引起，表現為口腔黏膜出現白色斑塊，可刮除，刮除後下方可能呈現紅斑或糜爛。

口腔內的唾液腺囊腫和腫瘤種類繁多，好發位置與唾液腺的分布有關。以下列舉五項常見的唾液腺囊腫或腫瘤及其好發位置：

1. 黏液囊腫 (Mucocele)：
   • 類型：為唾液腺導管阻塞或外傷斷裂，導致黏液滲入周圍組織形成的假性囊腫。
   • 好發位置：最常見於下唇內側黏膜。其次是頰黏膜、口底 (Ranula)、舌腹及頰黏膜。
2. 皮樣囊腫/表皮樣囊腫 (Dermoid cyst/Epidermoid cyst)：
   • 類型：為先天性囊腫，通常發生於胚胎髮育過程中。
   • 好發位置：常見於口底，尤其是在舌頭下方。
3. 多形性腺瘤 (Pleomorphic adenoma)：
   • 類型：為最常見的唾液腺良性腫瘤，由上皮細胞和間葉細胞組成。

齒源性囊腫是起源於牙胚殘餘組織的囊腫，常見於顎骨內。其發生與牙齒的發育、萌發或牙周組織的炎症有關。以下列舉五項好發於顎骨內的齒源性囊腫及其好發位置：

1. 齒根囊腫 (Radicular cyst)：
   • 類型：是最常見的齒源性囊腫，起源於牙周韌帶上皮殘餘 (Epithelial rests of Malassez)。通常由牙齒的慢性根尖周圍牙周炎引起。
   • 好發位置：發生於牙根尖周圍，與牙齒緊密相關。任何牙齒的根尖區都可能發生，但以下顎前牙和上顎後牙較常見。
2. 牙周囊腫 (Periodontal cyst)：
   • 類型：廣義上包含齒根囊腫，但狹義上指發生於牙齒側方的囊腫，起源於牙周韌帶上皮殘餘，與牙周韌帶的炎症有關。
   • 好發位置：發生於牙根的側方，通常與牙周病變或牙齒的發育異常有關。
3. 含牙囊腫 (Dentigerous cyst)：
   • 類型：僅次於齒根囊腫，起源於牙胚的釉上皮 (enamel epithelium)。形成於牙冠周圍，包圍著未萌發的牙齒。

齒源性腫瘤起源於牙齒的胚胎組織，種類繁多，包括良性和惡性腫瘤。它們的好發位置與牙齒的發育區域及牙胚殘餘有關。以下列舉五項好發於顎骨內的齒源性腫瘤及其好發位置：

1. 釉上皮瘤 (Ameloblastoma)：
   • 類型：是最常見的齒源性腫瘤，屬於侵襲性的良性腫瘤，但有復發和惡變的潛力。起源於釉上皮。
   • 好發位置：最常見於下顎的後部及斜支 (posterior mandible and ramus)，其次是上顎。
2. 齒牙骨質瘤 (Odontoma)：
   • 類型：是最常見的齒源性腫瘤，實際上是齒組織的良性畸胎瘤樣錯構瘤 (hamartoma)，表現為牙齒的結構。分為複合型 (compound) 和複雜型 (complex)。
   • 好發位置：可在顎骨的任何部位發生，但複合型多見於前牙區，複雜型多見於後牙區。
3. 錯牙質瘤 (Odontodysplasia)：

嬰幼兒時期是身體快速發育的階段，其免疫系統尚未成熟，加上生活習慣等因素，容易罹患某些特定的疾病。以下列舉五項好發於嬰幼兒的疾病及其好發位置：

1. 鵝口瘡 (Oral candidiasis)：
   • 類型：為白色念珠菌 (Candida albicans) 在口腔黏膜引起的感染。
   • 好發位置：常見於舌頭、頰黏膜、上顎。表現為白色斑塊，可刮除。
2. 乳牙齲齒 (Early childhood caries, ECC)：
   • 類型：是嬰幼兒時期常見的口腔疾病，尤其與不良的餵食習慣（如睡前含奶瓶、頻繁餵食含糖飲料）有關。
   • 好發位置：通常始於上前牙的唇側，然後擴展到其他牙齒。
3. 手足口病 (Hand, foot, and mouth disease)：
   • 類型：由腸病毒 (如克沙奇病毒 A16, enterovirus 71) 引起，是一種傳染病。

人類乳突病毒 (Human Papillomavirus, HPV) 是一群病毒，其中某些型號與口腔黏膜的病變有關，包括良性增生、癌前病變和惡性腫瘤。以下列出五項在口內與 HPV 相關的疾病及其常見的 HPV 型號：

1. 尋常疣 (Verruca vulgaris)：
   • 類型：為一種常見的皮膚病毒疣，偶爾也會發生在口腔黏膜。
   • 好發位置：口腔內可能出現在唇部、舌頭、頰黏膜。
   • 相關 HPV 型號：主要是 HPV 2, 4, 6, 40。
2. 口腔毛狀細胞乳頭瘤 (Oral verrucous papilloma)：
   • 類型：為一種良性的上皮增生，外觀類似菜花狀。
   • 好發位置：常見於舌頭、頰黏膜、口底。
   • 相關 HPV 型號：常見與 HPV 6, 11 有關。
3. 尖形濕疣/菜花 (Condyloma acuminatum)：
   • 類型：通常發生在生殖器區域，但也可透過性接觸傳染至口腔。
   • 好發位置：口腔內可見於唇部、舌頭、頰黏膜。
   • 相關 HPV 型號：主要與低風險型號 HPV 6, 11 有關。

口腔黏膜出現黑色斑塊可能由多種原因引起，包括色素沉著、外源性染色、黑色素細胞增生或惡性腫瘤。以下列出四項在口內或口周圍呈現多個黑色斑塊表徵的疾病及其特徵：

1. 生理性色素沉著 (Physiological pigmentation)：
   • 疾病特徵：這是最常見的原因，與種族有關，在深色皮膚人種中更為普遍。色素沉著是均勻分布的，通常是棕色到黑色的斑塊，不具病理意義。
   • 好發位置：常見於頰黏膜、牙齦、舌頭。
2. 藥物引起的色素沉著 (Drug-induced pigmentation)：
   • 疾病特徵：某些藥物，如抗瘧疾藥、抗憂鬱藥、避孕藥、抗生素等，可能刺激黑色素細胞活躍，導致色素沉著。斑塊的顏色和分布多樣。
   • 好發位置：常見於頰黏膜、牙齦、硬顎。

Oral potentially malignant disorders (OPMDs)，中文稱為「口腔潛在惡性病變」，是指一系列在口腔黏膜上發生的病變，它們本身並非癌症，但具有發展成口腔鱗狀細胞癌 (OSCC) 的風險。

包含的疾病 (Diseases)：
OPMDs 主要包括以下幾種：

1. 口腔白斑 (Oral leukoplakia)：最常見的 OPMD。
2. 口腔紅斑 (Oral erythroplakia)：比白斑少見，但惡性轉變的風險更高。
3. 口腔黏膜下纖維化 (Oral submucous fibrosis, OSF)：尤其在亞洲地區常見，與嚼檳榔有關。
4. 盤狀紅斑狼瘡 (Discoid lupus erythematosus)：一種自身免疫性疾病，可能影響口腔黏膜。
5. 口腔黏膜上皮發育不良 (Oral epithelial dysplasia)：組織學上的診斷，是 OPMD 的一個重要表現。
6. 某些 HPV 相關的口腔病變：如高度增生的上皮病變。

臨床表徵 (Clinical manifestations)：
OPMDs 的臨床表現多樣，取決於具體的疾病類型和嚴重程度：

• 白斑 (Leukoplakia)：表現為口腔黏膜上出現白色或灰白色斑塊，邊界可能清晰或模糊，質地可能光滑、粗糙或有裂紋。通常無痛。
• 紅斑 (Erythroplakia)：表現為口腔黏膜上出現鮮紅色、天鵝絨樣的斑塊，邊界清晰，常伴有糜爛或潰瘍。通常比白斑更明顯，且常引起疼痛。
• 口腔黏膜下纖維化 (OSF)：最主要的臨床特徵是口腔黏膜漸進性、對稱性的纖維化，導致張口受限 (trismus)。病人常感到口內灼熱感，尤其在食用辛辣食物時。黏膜可能呈蒼白、水腫，並出現白色條紋。
• 上皮發育不良 (Dysplasia)：組織學上的表現，臨床上可能呈現為白斑、紅斑或混合性病灶。

惡性轉變率 (Malignant transformation rate)：
OPMDs 的惡性轉變率差異很大，取決於病變的類型、組織學分級、部位、病患的危險因子（如吸菸、飲酒、嚼檳榔）以及是否接受適當治療。

這題考驗對幾種常見的顎骨病變的臨床、放射學及組織病理學特徵的掌握。這些病變在影像學上可能相似，因此結合臨床表現和組織學特徵進行鑑別診斷非常重要。

總述：
顎骨的病變種類繁多，包括良性腫瘤、囊腫、發育異常、感染及全身性疾病的表現等。臨床放射病理特徵的掌握是診斷的關鍵。

(A) Fibrous dysplasia (纖維發育不良)

• 臨床特徵：
  • 常發生於年輕人（兒童至成年早期）。
  • 可發生於身體任何骨骼，顎骨是常見部位。
  • 單骨型 (monostotic) 最常見，多骨型 (polyostotic) 可能與 McCune-Albright 症候群相關。
  • 通常為無痛性腫脹，生長緩慢。
  • 病灶範圍可大可小，影響面部對稱性。
• 放射特徵：
  • X 光片上呈現模糊不清的邊界，呈「毛玻璃」或「橘皮」樣外觀 (ground-glass appearance)。
  • 病灶呈擴散性，密度不均。
  • 可侵犯皮質骨，但通常不破壞皮質。
  • 在多骨型且伴隨皮膚咖啡牛奶斑 (café-au-lait spots) 及內分泌異常時，稱為 McCune-Albright 症候群。
• 組織病理特徵：
  • 纖維結締組織中散佈著無定形的骨樣組織 (woven bone)，這些骨樣組織呈現彎曲、不規則的「C」字形或「S」字形，類似中文字的「米」字。
  • 無骨細胞 (osteocytes) 存在於骨樣組織中，周圍有纖維組織。

(B) Cemento-osseous dysplasia (COD) (骨水泥骨樣發育不良)

• 臨床特徵：
  • 常見於中年女性。
  • 通常為無症狀，多為意外發現。
  • 常發生於單顆牙齒的根尖周圍，但可有多處發生 (florid COD)。
  • 病灶本身通常不會引起骨質破壞或腫脹，除非合併感染。
• 放射特徵：
  • 早期：呈現均勻的透光性 (radiolucent) 病灶。
  • 中期：病灶內出現混濁的骨樣組織，呈「雲霧狀」或「斑駁狀」 (mottled appearance)，有時邊界清晰。
  • 晚期：完全骨化，呈緻密、不透明 (radiopaque) 的病灶，邊界清晰，常伴有牙周韌帶的擴張。
  • 與牙齒緊密相關，常位於牙根尖周圍。
• 組織病理特徵：
  • 纖維結締組織基質中，散佈著骨樣組織 (osteoid) 和水泥質樣組織 (cementum-like material)。
  • 這些組織形成不規則的島狀或條狀結構。
  • 與 Fibrous dysplasia 不同，COD 的骨樣組織更為緻密，水泥質樣組織的形成是其特徵。

(C) Osteoblastoma (成骨母細胞瘤)

• 臨床特徵：
  • 良性骨腫瘤，但可能較具侵襲性。
  • 好發於年輕人（10-30 歲）。
  • 常發生於脊椎，其次是長骨，顎骨相對少見。
  • 常引起持續性、鈍痛，夜間疼痛更明顯。
  • 病灶可能迅速生長，引起局部腫脹。
• 放射特徵：
  • X 光片上呈現邊界清晰的透光性或混合性病灶。
  • 中央常有緻密的骨樣物質或鈣化點，形成「靶心」 (bull's-eye) 樣外觀。
  • 可有骨膜反應 (periosteal reaction)。
  • 病灶可能擴大，侵蝕周圍骨質。

口腔黏膜免疫性疾病是指免疫系統異常攻擊口腔黏膜組織而引起的疾病。這些疾病的臨床表現多樣，組織病理學上常可見免疫細胞的浸潤和組織結構的破壞。以下列出五項常見的口腔黏膜免疫性疾病及其臨床病理特徵：

1. 扁平苔蘚 (Oral lichen planus, OLP)：

   • 臨床特徵：是最常見的口腔黏膜免疫性疾病。可分為網狀型 (reticular)、糜爛型 (erosive)、斑塊型 (plaque-like) 和萎縮型 (atrophic)。
     • 網狀型：口腔黏膜出現白色、細緻的網狀或線狀條紋，通常無症狀。
     • 糜爛型：網狀病灶伴隨發紅、糜爛或潰瘍，常引起疼痛。
     • 斑塊型：類似白色角化斑塊。
     • 萎縮型：常與紅斑混合出現。
   • 組織病理特徵：
     • 上皮層：角化過度 (hyperkeratosis) 或棘層增厚 (acanthosis)，有時出現鋸齒狀的基底細胞層 (saw-tooth rete ridges)。
     • 基底細胞層：出現液化變性 (liquefaction degeneration)，基底細胞空泡化、脫落。
     • 固有層 (Lamina propria)：出現帶狀 (band-like) 的淋巴細胞浸潤，主要集中在基底細胞層下方，形成「界面性牙周炎」 (interface stomatitis)。有時可見嗜酸性細胞。

2. 天疱瘡 (Pemphigus)：

   • 臨床特徵：是一類嚴重的自體免疫疾病，主要影響皮膚和黏膜。口腔是常見的受侵犯部位。
     • 尋常天疱瘡 (Pemphigus vulgaris, PV)：最常見類型。口腔黏膜出現鬆弛性水疱，容易破裂形成疼痛的潰瘍。
     • 落葉天疱瘡 (Pemphigus foliaceus, PF)：較少侵犯口腔黏膜，多影響皮膚。
   • 組織病理特徵：
     • 表皮內水疱形成，主要在棘層內 (intraepithelial)。
     • 在尋常天疱瘡中，水疱形成於棘層的中上部，稱為「Acantholysis」，即棘細胞之間的連接斷裂。
     • 水疱內可見脫落的上皮細胞 (Tzank cells)。
     • 免疫螢光檢查可見細胞間質 (intercellular) 的 IgG 和補體沉積。

3. 類天疱瘡 (Pemphigoid)：

   • 臨床特徵：與天疱瘡類似，也是自體免疫疾病，但水疱形成位置不同。
     • 黏膜類天疱瘡 (Mucous membrane pemphigoid, MMP) 或稱瘢痕性類天疱瘡 (cicatricial pemphigoid)：主要影響口腔、鼻腔、咽喉、眼結膜等黏膜。