109 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所甲組《口腔病理學》

本題主要考查口腔黏膜色素沉積的鑑別診斷。色素沉積可能源於內在因素（如遺傳、內分泌疾病）或外在因素（如藥物、外傷），表現形式可為廣泛性或多發性。

核心觀念： 口腔黏膜色素沉積的病因與臨床表現。

解題思路：
口腔黏膜色素沉積的常見原因可分為生理性與病理性。生理性色素沉積（如吸菸者黑色素沉積）通常與特定習慣有關，而病理性則可能與系統性疾病、藥物、或腫瘤前驅病變有關。廣泛性或多發性表現意味著影響範圍較大，或有多處病灶。

詳解：
以下列舉五項可能造成口內廣泛性或多個色素沉積的情況或疾病：

1. 生理性色素沉積 (Physiological pigmentation): 這是最常見的，尤其在深膚色人種中。可在頰黏膜、牙齦、舌頭等處出現斑點狀或瀰漫性的棕色至黑色沉積，通常無害。
2. 吸菸者黑色素沉積 (Smoker's melanosis): 由吸菸引起，尼古丁刺激黑色素細胞增生，常見於頰黏膜頰側，尤其是在吸菸者常夾菸的位置，呈斑塊狀或瀰漫性，停止吸菸後可能消退。

本題旨在考查口腔黏膜潰瘍的鑑別診斷，特別是那些表現為廣泛性或多發性的病灶。

核心觀念： 口腔潰瘍的病因、臨床表現與鑑別診斷，特別是全身性或免疫相關疾病。

解題思路：
口腔潰瘍的成因多樣，包括創傷、感染、免疫系統異常、藥物反應、惡性腫瘤等。廣泛性或多發性潰瘍通常指向系統性問題，而非單純的局部創傷。

詳解：
以下列舉五項可能造成口內廣泛性或多個潰瘍的情況或疾病：

1. 復發性口腔潰瘍 (Recurrent aphthous stomatitis, RAS): 這是最常見的口腔潰瘍原因，表現為單一或多個反覆發作的圓形或橢圓形潰瘍，疼痛明顯。可分為輕型（minor）、重型（major）及疱疹樣（herpetiform）三種類型。Herpetiform type 尤其表現為多發性小潰瘍。
2. 病毒感染 (Viral infections):
   • 單純疱疹病毒感染 (Herpes simplex virus, HSV): 初次感染（原發性疱疹性牙齦口腔炎）可引起口內廣泛性水泡破裂形成的潰瘍，尤其在兒童。復發性感染通常在唇紅或口腔外，但免疫功能低下者也可能出現口腔內多發性潰瘍。
   • 水痘帶狀疱疹病毒感染 (Varicella-zoster virus, VZV): 水痘（Varicella）可引起口腔黏膜潰瘍；帶狀疱疹（Herpes zoster）若侵犯三叉神經第一或第二分支，可能引起同側口腔黏膜廣泛性潰瘍。
3. 自體免疫疾病 (Autoimmune diseases):

本題考查口腔癌的臨床診斷依據，要求列舉其常見的臨床表現。

核心觀念： 口腔癌的早期與晚期臨床特徵。

解題思路：
口腔癌的臨床表現多樣，早期可能不明顯，容易被忽略，晚期則可能出現明顯的腫塊、潰瘍、疼痛等。鑑別診斷時需考慮其惡性潛質。

詳解：
口腔癌的臨床表徵可能包括：

1. 持續性口腔潰瘍 (Persistent oral ulcer): 最常見的表現。一個超過兩週未癒合、無明顯創傷原因的潰瘍，特別是邊緣堅硬、底部肉芽組織增生或有壞死物覆蓋者，需高度懷疑。
2. 口腔黏膜或舌頭出現不明原因的腫塊或增厚 (Nodule or thickening of oral mucosa or tongue): 觸診時可能感覺堅硬、固定，早期可能無痛，晚期可能引起疼痛或影響吞嚥、說話。
3. 口腔黏膜顏色改變 (Change in color of oral mucosa): 包括從正常的粉紅色變為白色（白斑 Leukoplakia）、紅色（紅斑 Erythroplakia）或紅白色交織。

本題考查人類疱疹病毒家族 (HHV) 的不同類型及其所引起的疾病。

核心觀念： 人類疱疹病毒的分類及與其相關的臨床疾病。

解題思路：
人類疱疹病毒 (HHV) 共有八種類型，每一種類型都與特定的疾病有關。需要記憶這些病毒與其代表性疾病的對應關係。

詳解：

(A) HHV1 (HSV1):
* 單純疱疹 (Herpes simplex): 主要引起唇部疱疹 (cold sores, fever blisters)、口腔黏膜疱疹 (herpetic stomatitis)、角膜結膜炎 (herpetic keratitis)、疱疹性指頭炎 (herpetic whitlow)。

(B) HHV2 (HSV2):
* 單純疱疹 (Herpes simplex): 主要引起生殖器疱疹 (genital herpes)，但也可能引起新生兒疱疹，少數情況下也可引起口腔疱疹。

(C) HHV3 (HZV) / VZV (Varicella-zoster virus):
* 水痘 (Varicella, chickenpox): 初次感染。
* 帶狀疱疹 (Herpes zoster, shingles): 病毒再活化後引起。

本題考查愛滋病 (AIDS) 患者常見的口腔病變，這些病變常是診斷愛滋病的早期指標。

核心觀念： 愛滋病病毒感染對口腔黏膜和免疫系統的影響，以及常見的伺機性感染和腫瘤。

解題思路：
愛滋病病毒 (HIV) 感染會導致免疫系統嚴重受損，使得身體容易受到各種伺機性感染（opportunistic infections）的侵襲，並增加某些腫瘤的發生率。這些變化常在口腔黏膜上有所體現。

詳解：
愛滋病 (AIDS) 患者由於免疫功能低下，容易出現以下五種或更多的口腔表徵：

1. 毛狀白斑 (Oral hairy leukoplakia): 這是愛滋病病毒感染者，特別是 CD4+ T 細胞計數較低的患者，最常見的口腔表現之一。病灶通常位於舌側緣，呈白色、絨毛狀或褶皺狀增生，通常無痛。由 EBV (HHV-4) 引起。
2. 復發性或侵襲性單純疱疹病毒感染 (Recurrent or invasive herpes simplex virus infection): 免疫功能低下的愛滋病患者，單純疱疹病毒 (HSV) 感染可能表現為更頻繁、更嚴重、持續時間更長的口腔潰瘍，甚至侵犯範圍更廣，如口咽部。
3. 念珠菌感染 (Candidiasis, Thrush): 這是愛滋病患者最常見的口腔感染。表現為白色斑塊狀或乳酪狀的偽膜，可擦除，擦除後露出紅斑。

本題考查人類乳突病毒 (HPV) 的不同亞型與其所引起特定疾病的關聯性。

核心觀念： 人類乳突病毒 (HPV) 的分型及其引起的皮膚、黏膜增生性病灶。

解題思路：
HPV 病毒種類繁多，不同型別的 HPV 具有組織特異性，會引起不同部位的增生性病變，有些高風險型別還與癌症的發生有關。題目要求列出與特定病灶相關的 HPV 型別。

詳解：

(A) 鱗狀細胞乳頭狀瘤 (Squamous papilloma):
* 這是發生在口腔、咽喉等黏膜上的良性腫瘤，通常呈菜花狀或指狀突起。
* 最常見相關的 HPV 型別是 HPV 6 和 HPV 11。

(B) 尋常疣 (Verruca Vulgaris):
* 這是發生在皮膚上的常見病毒疣，通常出現在手、手指、腳等部位，呈乳頭狀突起。

本題延續上一題，繼續考查人類乳突病毒 (HPV) 的不同亞型與其所引起特定疾病的關聯性，特別是與惡性腫瘤相關的 HPV 型別。

核心觀念： 人類乳突病毒 (HPV) 的分型及其引起的皮膚、黏膜增生性病灶，尤其是與惡性腫瘤的關聯。

解題思路：
HPV 病毒種類繁多，其中某些高風險型別與頭頸部癌症（包括口咽癌）的發生有極強的關聯性。黑克氏病 (Heck's disease) 則是另一種與 HPV 相關的增生性疾病。

詳解：

(D) 黑克氏病 (Heck's disease) / 口腔扁平上皮乳頭狀瘤 (Focal epithelial hyperplasia):
* 這是一種在兒童和年輕人中相對常見的口腔黏膜增生性疾病，表現為多個小的、扁平的或圓頂狀的結節，通常無痛，常見於唇黏膜、頰黏膜、舌。
* 與 HPV 13 和 HPV 32 最為相關。

本題考查齒源性囊腫的分類、病因以及其在顎骨內的發生部位。

核心觀念： 齒源性囊腫的定義、發生機制以及與牙齒結構的解剖關係。

解題思路：
齒源性囊腫起源於牙源性上皮，其發生位置與其囊腫的形成機制緊密相關，通常與牙齒的發育、牙髓的炎症或牙周的病變有關。題目要求將不同類型的囊腫與其好發部位進行配對。

詳解：

(A) 含齒囊腫 (Dentigerous cyst):
* 形成機制： 起源於牙胚的造釉上皮 (ameloblasts) 或其殘餘 (reduced enamel epithelium)，包繞著未萌發的牙齒的牙冠。
* 好發部位： 緊密包繞著未萌發牙齒的牙冠，常發生在智齒 (wisdom teeth)、上顎側切牙 (maxillary lateral incisors) 或前臼齒 (premolars)。

(B) 根尖囊腫 (Radicular cyst):
* 形成機制： 是最常見的齒源性囊腫，起源於牙髓壞死、感染後，牙根尖周的殘餘馬氏上皮 (Rest of Malassez) 的增生和囊性變。
* 好發部位： 位於牙根尖，緊鄰受影響牙齒的牙根尖。

(C) 側位根尖囊腫 (Lateral radicular cyst):
* 形成機制： 與根尖囊腫類似，也是由牙根尖周的炎症引起，但其囊腫發生在牙根側面，而不是根尖。這通常發生在牙根根管分枝或側支較多的情況下，或牙根彎曲導致根尖周炎症不易排出。
* 好發部位： 位於牙根側面，與牙根尖囊腫不同。

本題考查口腔唾液腺的良惡性病變，要求列舉常見的囊腫或腫瘤及其好發部位。

核心觀念： 口腔唾液腺的解剖學分佈、常見囊腫與腫瘤的病理學特徵及臨床表現。

解題思路：
唾液腺根據大小可分為大唾液腺（腮腺、下顎下腺、舌下腺）和小唾液腺（分佈於口腔黏膜各處）。囊腫通常是良性的分泌物積聚，而腫瘤則有良惡性之分。常見的病變及其發生部位是考查重點。

詳解：
以下列舉五項好發於口內的唾液腺囊腫或腫瘤及其好發位置：

1. 黏液囊腫 (Mucocele):

   • 類型： 唾液腺囊腫 (最常見的唾液腺囊腫)。
   • 成因： 唾液腺導管損傷，唾液漏出並積聚在周圍組織中形成。
   • 好發位置： 最常見於下唇黏膜。也可發生在頰黏膜、舌腹、舌緣、口底等部位。

2. 舌下腺囊腫 (Ranula):

   • 類型： 屬於特殊類型的黏液囊腫，起源於舌下腺或口底小唾液腺。
   • 成因： 舌下腺導管阻塞或損傷導致唾液積聚。
   • 好發位置： 口底 (floor of mouth)，常呈單側或雙側隆起。

3. 血管瘤 (Hemangioma):

   • 類型： 雖然不是嚴格意義上的唾液腺腫瘤，但常發生於唾液腺組織內或附近，是口腔常見的良性血管病變。
   • 成因： 血管發育異常。
   • 好發位置： 可發生於腮腺、舌、唇、頰黏膜等部位。

4. 多形性腺瘤 (Pleomorphic adenoma):

   • 類型： 最常見的唾液腺良性腫瘤。
   • 成因： 混合瘤，包含上皮細胞和間質成分。

本題考查皮膚惡性腫瘤中最具侵襲性的黑色素瘤 (melanoma) 的臨床診斷特徵。

核心觀念： 黑色素瘤的臨床表現，特別是其 ABCD 原則和一些其他警示徵象。

解題思路：
黑色素瘤雖然在口腔黏膜上相對少見，但其惡性度高，早期診斷至關重要。臨床診斷主要依賴觀察病灶的形態學變化，常用 ABCD 原則來輔助判斷。

詳解：
黑色素瘤的臨床表徵多樣，以下列舉五項可能有的臨床表徵：

1. 形態不對稱 (Asymmetry): 良性的痣通常是左右對稱的，而惡性的黑色素瘤病灶往往是不對稱的，將病灶一分為二，兩半的形態不相似。
2. 邊緣不規則 (Irregular borders): 良性的痣邊緣通常光滑、規則，而黑色素瘤的邊緣可能呈現鋸齒狀、扇形、凹凸不平或模糊不清。
3. 顏色不均勻 (Color variegation): 黑色素瘤內部顏色常有多種色調，如棕色、黑色、藍色、紅色、白色甚至粉紅色，顏色分佈不均勻。良性痣通常顏色單一。

本題考查兒童口腔常見的腫瘤與囊腫，重點在於兒童時期特有的或好發的病灶。

核心觀念： 兒童口腔病變的病因、特點與診斷。

解題思路：
兒童口腔病變的發生率與成人不同，有些病灶在兒童時期更為常見，例如與牙齒發育相關的囊腫、良性腫瘤、或感染性病變。

詳解：
以下列出五項好發於小孩口內的腫瘤或囊腫：

1. 牙源性囊腫 (Odontogenic cysts):

   • 含齒囊腫 (Dentigerous cyst): 如前所述，常見於未萌發的牙齒，如智齒、上顎側切牙。在兒童中，也可能與多生牙 (supernumerary teeth) 或先天性缺牙 (congenital missing teeth) 相關。
   • 根尖囊腫 (Radicular cyst): 雖然與成人牙齒感染有關，但兒童的牙齒若因創傷或齲齒導致牙髓壞死，也可能形成根尖囊腫。
   • 牙瘤 (Odontoma): 嚴格來說是牙源性腫瘤，而非囊腫，但常被歸類於此類討論。牙瘤是牙齒組織的錯構瘤，分為複型牙瘤 (compound odontoma) 和複雜型牙瘤 (complex odontoma)，在兒童和青少年中較為常見，通常無症狀，是偶然發現的。

2. 淋巴管瘤/血管瘤 (Lymphangioma/Hemangioma):

   • 類型： 屬於血管性或淋巴管性錯構瘤，是兒童常見的良性腫瘤。
   • 好發位置： 可發生於舌頭、口底、頰黏膜、唇等軟組織。舌頭的巨大血管瘤或淋巴管瘤會導致舌頭明顯腫大，影響進食和呼吸。