108 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所甲組《口腔病理學》

核心觀念

本題考查「年輕女性下顎透亮性病灶」的影像鑑別診斷，以及依組織學確認腫瘤種類。

題圖顯示左下顎界線清楚的透亮性病灶，病程長、無痛性膨大，符合良性且生長緩慢的牙源性腫瘤。組織切片可見許多牙源性上皮形成類似導管的結構，為診斷關鍵。

解題方法

判讀順序如下：

1. 先依年齡、性別、症狀及病程判斷病灶性質。
2. 再依影像確認病灶為單房或多房、邊界是否清楚，以及是否與阻生牙相關。
3. 最後以組織學中特徵性的「導管樣結構」及上皮排列確立診斷。

本題患者 26 歲、女性、病灶持續 3 年且無痛，首先考慮良性牙源性腫瘤。影像呈界線清楚的下顎透亮病灶，鑑別診斷包括：

• 含牙囊腫：常包圍阻生牙之牙冠，呈單房透亮影，但組織學不會形成大量腫瘤性導管樣上皮。
• 釉質細胞瘤：後牙區常見，可呈單房或多房透亮影，組織學可見周邊柵欄狀排列及中央星狀網狀細胞。
• 牙源性角化囊腫：可呈界線清楚的透亮病灶，但通常較少造成明顯膨大，組織學具有角化的鱗狀上皮襯裡。
• 鈣化性牙源性囊腫：可呈透亮影中混有鈣化點，組織學可見幽靈細胞及鈣化物。

核心觀念

本題考的是硬顎中線潰瘍與穿孔的鑑別診斷及處置。這種破壞性病灶不能只當作局部口腔潰瘍處理，須同時考慮感染、全身性血管炎、藥物或毒品造成的中線破壞，以及惡性腫瘤。

原頁圖可確認前硬顎中線有潰瘍與穿孔；題幹未提供病史、影像檢查或病理結果，因此無法單靠照片確診。 臨床上須優先排除侵襲性真菌感染及惡性腫瘤。

鑑別診斷

1. 侵襲性真菌感染，尤以毛黴菌症（mucormycosis）為重點
   常見危險因子包括糖尿病控制不良、免疫抑制及血液疾病；可造成疼痛、壞死與顎骨破壞，嚴重時形成硬顎穿孔。這是需要緊急排除的診斷。

2. 肉芽腫性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis, GPA）
   可造成鼻腔與鼻竇破壞、口腔潰瘍及硬顎穿孔。應留意鼻塞、鼻出血、慢性鼻竇炎、咳嗽、血痰及腎臟症狀。

3. 鼻腔型結外 NK/T 細胞淋巴瘤
   可由鼻腔或鼻竇向周圍組織侵犯，形成中線壞死性破壞。診斷須靠適當部位切片與免疫組織化學檢查。

4. 鱗狀細胞癌或其他惡性腫瘤
   老年患者的持續性潰瘍、硬結或進行性組織破壞應切片排除惡性腫瘤；穿孔本身不能排除癌症。

5. 可卡因相關中線破壞病灶
   長期鼻腔使用可卡因會造成缺血、壞死及鼻腔、顎骨破壞。須以不帶指責的方式詢問使用史。

6. 其他感染或發炎性疾病
   包括梅毒、結核等慢性感染；另須依病史考慮放射線傷害、藥物相關顎骨壞死等原因。

解題方法與檢查流程

1. 先評估病灶與全身狀況

詢問病程、疼痛與進展速度、發燒、鼻竇或呼吸道症狀、糖尿病與免疫抑制病史、用藥及放射治療史，並詢問鼻腔毒品使用史。檢查口腔、鼻腔及頸部淋巴結，評估病灶範圍、壞死、硬結與出血情形。

2. 影像確認破壞範圍

安排鼻竇與上顎區 CT 評估骨破壞及鼻竇侵犯；必要時以 MRI 評估軟組織與顱底侵犯。影像可界定範圍，但不能取代組織診斷。

3. 取得組織並安排病原檢查

核心觀念

本題考查「多發性疼痛性口腔潰瘍」的鑑別診斷、系統性病因評估，以及治療策略。題幹指出病灶位於雙側頰黏膜、軟顎、舌側緣與舌腹，主要是活動性、非角化黏膜，分布符合口瘡性潰瘍的典型位置。原圖為低對比黑白掃描，潰瘍邊緣與底部細節不清，因此診斷應以病史、全身症狀及後續檢查確認。

鑑別診斷

1. 反覆性口瘡性口炎（recurrent aphthous stomatitis, RAS）——首要診斷

   多發、疼痛、位於非角化黏膜的潰瘍，最符合 RAS。應依潰瘍大小、數目與癒合時間區分：

   • Minor aphthae：通常小於 1 cm，約 7–14 天癒合，不留疤。
   • Major aphthae：較大、較深，癒合時間長，可能留下疤痕。
   • Herpetiform aphthae：數十個針尖至小型潰瘍密集分布，容易與皰疹感染混淆。

2. 病毒感染

   • 復發性 HSV：常侵犯硬顎、附著牙齦等角化黏膜；若合併水疱、牙齦炎、發燒，支持 HSV。
   • 初次疱疹性齦口炎：常有發燒、全口水疱與潰瘍、瀰漫性牙齦紅腫。
   • 手足口病、疱疹性咽峽炎：需詢問咽喉症狀、手足皮疹及接觸史。
   • HIV、梅毒、CMV：見於免疫低下或具有相關暴露風險者。

3. 免疫與黏膜皮膚疾病

   • Behçet disease：反覆口腔潰瘍合併生殖器潰瘍、眼葡萄膜炎、結節性紅斑、痤瘡樣皮疹或針刺反應。
   • Erythema multiforme：急性廣泛口腔糜爛、唇部血痂，常伴靶形皮疹，常與 HSV 或藥物相關。
   • Stevens–Johnson syndrome / toxic epidermal necrolysis：口腔黏膜廣泛糜爛，合併發燒、眼部及生殖器黏膜病灶，屬急症。
   • Pemphigus vulgaris、mucous membrane pemphigoid：先出現水疱後破裂形成糜爛，常有牙齦脫屑或其他黏膜病灶。
   • Erosive oral lichen planus、chronic ulcerative stomatitis。

4. 全身性疾病與血液營養問題

   • 缺鐵、葉酸或維生素 B12 缺乏。
   • Crohn disease、潰瘍性結腸炎、乳糜瀉。
   • 中性球低下、週期性中性球低下、白血病。
   • 系統性紅斑狼瘡、反應性關節炎、Sweet syndrome。

5. 藥物、創傷與腫瘤

   應詢問 NSAIDs、nicorandil、methotrexate、化學治療藥物及新近使用的藥物。單一長期不癒、硬化、出血或邊緣不規則的潰瘍，必須排除口腔鱗狀細胞癌。

解題方法：先以潰瘍分布切入，再以病程與伴隨症狀縮小範圍

本題的關鍵判斷如下：

• 位於頰黏膜、舌腹、舌側緣與軟顎：支持口瘡性潰瘍。
• 若主要在硬顎與附著牙齦，且伴牙齦炎：優先考慮 HSV。
• 若有皮膚靶形病灶、唇部血痂或眼部症狀：考慮 erythema multiforme 或 SJS/TEN。
• 若有生殖器潰瘍、眼炎、皮膚病灶：考慮 Behçet disease。
• 若有水疱、脫屑性牙齦或其他黏膜糜爛：進入自體免疫水疱病評估。
• 若病灶單一且超過 2–3 週不癒：必須切片排除惡性腫瘤。

病史與臨床檢查

1. 詢問首次發作或反覆發作、發作頻率、每次持續時間、是否留疤，以及是否有發燒、體重減輕、吞嚥困難。
2. 詢問生殖器潰瘍、眼紅或視力模糊、皮膚紅疹、關節痛、腹瀉、腹痛。
3. 詳細確認近期藥物、化療、免疫抑制狀態、性接觸史、HIV 風險及家族史。
4. 檢查全口黏膜、牙齦、咽喉、皮膚與眼部；記錄每個潰瘍的數目、大小、形狀、邊緣、底部、出血與硬化情形。

實驗室與微生物檢查

針對多發、嚴重、反覆或癒合延遲的潰瘍，建議：

• CBC with differential：評估貧血、白血病與中性球低下。
• Ferritin、serum iron、TIBC：評估缺鐵。
• Vitamin B12、folate，必要時 zinc。
• ESR、CRP：評估全身發炎。
• HIV Ag/Ab、梅毒血清學：依病史與臨床表現安排。
• 活動性水疱或潰瘍取拭子做 HSV PCR；

核心觀念

本題考的是「年輕男性出現全口廣泛疼痛性糜爛／潰瘍」時，如何鑑別自體免疫性水疱病、感染、藥物反應與免疫性黏膜疾病，並以「臨床表現＋組織病理＋直接免疫螢光」確立診斷。

依題目描述，病灶同時侵犯雙側頰黏膜、顎部與舌，且造成全口疼痛；在合理假設圖中主要為廣泛性糜爛、潰瘍，而非單一局部潰瘍時，首要考慮：

口腔型尋常性天疱瘡（pemphigus vulgaris, PV）。

尋常性天疱瘡常先侵犯口腔，因水疱容易破裂，臨床通常看見疼痛性不規則糜爛，而非完整水疱；頰黏膜、顎部及舌均可受侵犯。

鑑別診斷

1. 尋常性天疱瘡——最重要、最優先排除

支持點：

• 口腔多處、廣泛且疼痛的糜爛。
• 頰黏膜、顎部及舌皆可能同時受侵犯。
• 水疱壁薄，破裂後形成不規則糜爛。
• 可有陽性 Nikolsky sign，即輕微摩擦即可造成上皮剝離。

病理上為上皮內、靠近基底層的裂隙，伴隨棘細胞溶解；直接免疫螢光可見細胞間 IgG 及 C3 呈網狀或「雞網狀」沉積。血清常可測得抗 desmoglein 3 抗體，若合併皮膚病灶則也可有抗 desmoglein 1 抗體。診斷通常以病灶周圍活體組織的直接免疫螢光確認。Pemphigus Vulgaris - Merck Manual

2. 黏膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid, MMP）

可造成口腔廣泛糜爛，常見於牙齦，形成脫屑性牙齦炎；也應詢問眼睛、鼻腔、咽喉及生殖器是否受侵犯。

與尋常性天疱瘡的區別：

• MMP 是上皮下水疱。
• 直接免疫螢光顯示基底膜區 IgG、IgA 及／或 C3 呈線性沉積。
• 可能造成疤痕，眼部侵犯尤其可能導致結膜疤痕及視力損害。

MMP 的核心診斷檢查為病灶周圍活檢加直接免疫螢光，並可配合血清抗體檢查。MMP S2k Guideline

3. 多形性紅斑（erythema multiforme）

常為急性發作，口腔可有廣泛疼痛性糜爛，並可能伴隨：

• 嘴唇出血性痂皮。
• 皮膚靶形病灶。
• 近期單純疱疹病毒感染。
• 藥物或其他感染誘發。

若合併廣泛皮膚脫落、眼部或生殖器嚴重黏膜病灶，須排除 Stevens–Johnson syndrome／toxic epidermal necrolysis。多形性紅斑通常依臨床診斷，必要時作病灶活檢；治療重點是支持療法、控制疼痛及處理誘因。AAFP：Erythema Multiforme

4. 感染性口炎

包括：

• 原發性 HSV gingivostomatitis：常見發燒、牙齦炎、口腔多發小水疱及潰瘍。
• 帶狀疱疹：通常沿單側三叉神經分布，不符合雙側全口病灶。
• Coxsackie virus infection：可有咽峽炎或手足口病表現。
• 念珠菌症：以可擦除白斑或紅斑為主，通常不會造成如此廣泛的急性糜爛。

5. 糜爛型口腔扁平苔癬

常見於雙側頰黏膜，周圍可見白色蕾絲狀 Wickham striae；病程通常較慢性、反覆，不一定同時造成顎部及舌部廣泛急性疼痛。

6. 其他需排除疾病

• 藥物誘發口炎或 SJS／TEN。
• Behçet disease：反覆口腔潰瘍合併生殖器潰瘍、眼炎或皮膚病灶。
• 慢性潰瘍性口腔炎。
• 副腫瘤性天疱瘡：嚴重、頑固且對治療反應差，需尋找潛在腫瘤。
• 造血或免疫缺陷相關口腔潰瘍。

解題方法與檢查流程

第一步：完整病史與全身檢查

應詢問：

1. 病程是急性、反覆或慢性。
2. 是否先出現水疱，再破裂成糜爛。
3. 近期是否有感冒、唇疱疹或其他感染。
4. 近期新使用的藥物，包括抗生素、止痛藥、抗癲癇藥及中草藥。
5. 是否有皮膚、眼睛、鼻腔、咽喉、生殖器病灶。
6. 是否有吞嚥困難、聲音沙啞、呼吸困難或進食量下降。
7. 是否有生殖器潰瘍、眼炎、關節症狀或體重下降。

檢查口腔時應記錄：

核心觀念

本題重點是辨認「成年女性、下顎多發性骨內病灶、牙齒動搖」所代表的全身性骨代謝疾病，尤其是副甲狀腺機能亢進造成的 brown tumors（棕色瘤）。

Brown tumor 並非真正腫瘤，而是長期副甲狀腺素（PTH）升高，使破骨細胞活性增加、骨質吸收，病灶內形成出血、含巨細胞與含鐵血黃素的纖維性組織。顎骨可表現為單發或多發透射性病灶，並造成牙齒鬆動。

圖中可見下顎有多發性、雙側骨內透射病灶；結合 48 歲女性及牙齒動搖，首先應排除副甲狀腺機能亢進及其 brown tumors。

鑑別診斷

1. 副甲狀腺機能亢進與 brown tumors——首要診斷

包括：

• 原發性副甲狀腺機能亢進：常見原因為副甲狀腺腺瘤或增生。
• 次發性副甲狀腺機能亢進：常見於慢性腎臟病。
• 三發性副甲狀腺機能亢進：長期次發性副甲狀腺機能亢進後形成自主性分泌。

支持點包括：

• 多發性顎骨透射病灶。
• 可能伴隨全身骨質疏鬆、骨痛及牙齒動搖。
• 病灶可呈單房或多房性，臨床及組織學上可類似中央巨細胞肉芽腫。

2. 中央巨細胞肉芽腫

可造成下顎透射性病灶，尤其是前牙至小臼齒區，也可能多房性及造成牙齒位移、吸收或動搖。

但中央巨細胞肉芽腫通常是局部性病灶；若為多發性病灶，必須先排除副甲狀腺機能亢進，否則可能把 brown tumor 誤診為中央巨細胞肉芽腫。

3. 多發性骨髓瘤

可造成多發性「蟲蛀樣」或無明顯硬化邊界的透射病灶，並出現牙齒鬆動、骨痛、病理性骨折及下唇麻木。

應注意：

• 高齡較常見，但 48 歲仍不能完全排除。
• 可能伴隨貧血、腎功能異常、高血鈣及單株免疫球蛋白增加。

4. 多發性轉移性惡性腫瘤

乳癌、肺癌、腎癌、甲狀腺癌及其他惡性腫瘤可轉移至下顎，造成透射性破壞、牙齒動搖或拔牙窩不癒合。

若病灶邊界不規則、伴隨疼痛、麻木、軟組織腫塊或快速進展，應提高警覺。

5. 多發性牙源性病變

包括：

• 多發性牙源性角化囊腫。
• 多發性成釉細胞瘤。
• 其他多發性牙源性囊腫或腫瘤。

然而在 48 歲女性出現雙側、多發性下顎病灶時，這些診斷應排在全身性疾病評估之後。

6. Cherubism

Cherubism 可造成雙側下顎多房性透射病灶，但通常在兒童期發病，青春期後趨於穩定或改善，因此本病例年齡不典型。

解題方法與檢查流程

第一步：確認病灶分布與影像特徵

應補充：

• 全口根尖片及咬翼片，確認病灶與牙齒根尖、牙周組織的關係。
• 下顎骨電腦斷層或 cone-beam CT，評估病灶範圍、皮質骨穿孔、牙根吸收及病理性骨折風險。
• 若懷疑多發性骨病變或惡性腫瘤，可依臨床情況安排全身骨骼影像、CT、MRI 或 PET/CT。

同時要確認第 17 顆牙的動搖是否來自局部牙周病、牙根病變，或只是全身性骨質流失的表現。

第二步：完整病史與理學檢查

詢問：

• 骨痛、肌肉無力、疲倦、噁心、便祕、多尿及口渴。
• 腎臟病、洗腎、骨質疏鬆或腎結石病史。
• 既往癌症史及體重減輕。
• 藥物史，例如鋰鹽、含鈣藥物及維生素 D。
• 家族中是否有副甲狀腺疾病或多發性內分泌腫瘤症候群。

檢查：

• 全口牙周探測及牙齒動搖度。
• 黏膜腫脹、骨膨隆、下唇麻木及頸部腫塊。
• 其他骨骼壓痛或病理性骨折徵象。

第三步：安排實驗室檢查

首要檢查為：

核心觀念

本題的關鍵線索是患者刷牙時牙齦容易出血，且影像顯示顎骨內病灶。處置前必須先排除顎骨內血管畸形，尤其是高血流的動靜脈畸形（arteriovenous malformation, AVM）。這類病灶可造成牙齦出血、牙齒鬆動；拔牙或未經評估的切片可能引發大量出血。顎骨內 AVM 臨床影像研究、顎骨內血管畸形病例系列

圖中箭頭與病灶邊界較不清楚，無法據此確認病灶的精確位置與影像型態；以下依「刷牙易出血、顎骨內病灶」作答，將顎骨內血管畸形列為首要診斷。

解題方法與鑑別診斷

先以出血表現判斷是否有血管性病灶，再用影像確認病灶範圍與骨質變化。鑑別診斷如下：

1. 顎骨內血管畸形（首要診斷）：牙齦出血、牙齒鬆動或齒槽骨膨隆都支持此診斷。病灶可呈多房性透亮影或骨小樑紊亂，但平片外觀並不固定。
2. 中央型巨細胞肉芽腫：常見於年輕成人，偏好前顎骨，可呈單房或多房透亮影；須與副甲狀腺功能亢進造成的棕色瘤區分。
3. 周邊型巨細胞肉芽腫：發生於牙齦或齒槽黏膜，容易出血；影像通常無顎骨內主體病灶，偶見表面骨凹陷。
4. 動脈瘤樣骨囊腫及其他顎骨內囊腫、腫瘤：可有膨脹性透亮影，須依病灶位置、牙根影響及進階影像區分。

核心觀念

本題考查「成人口腔黏膜色素性病灶」的鑑別診斷，以及疑似口腔黏膜惡性黑色素瘤時的診斷與治療流程。口腔黑色素瘤常發生於硬顎、軟顎及上顎牙齦，臨床上可呈現棕色至黑色、單發或多色、邊界不規則的斑塊或腫塊。

原圖為掃描影像，病灶的實際顏色、表面隆起程度與邊界細節不完全清楚；以下以「45 歲女性、口腔黏膜新發且具疑慮的色素性病灶」作答。

鑑別診斷

1. 口腔黏膜惡性黑色素瘤（oral mucosal melanoma）
   成人新發、顏色深且不均勻、邊界不規則或逐漸增大的色素病灶，必須優先排除。若出現潰瘍、出血、腫塊、牙齒鬆動或頸部淋巴結，更支持惡性病變。

2. 口腔黑色素斑（oral melanotic macule）
   通常為單一、平坦、棕色至黑色、邊界相對清楚的小斑，常見於唇部、頰黏膜或顎部。一般沒有症狀，也不會形成腫塊，但臨床上仍可能與早期黑色素瘤相似。

3. 黑色素細胞痣（melanocytic nevus）
   可為平坦或稍微隆起的局限性色素病灶，顏色通常較均一。口腔內少見，若為成人新出現、快速增大或顏色不均，應切片確認。

4. 口腔黑色素棘皮瘤（oral melanoacanthoma）
   屬於良性、反應性或增生性病變，常呈快速增大的深色斑塊，可能發生於頰黏膜或顎黏膜，外觀可高度模仿黑色素瘤。

5. 生理性色素沉著或吸菸者黑色素沉著
   通常為多發、對稱、邊界較不明顯的棕色斑，與膚色、荷爾蒙或抽菸史相關，不典型為單一、局部且不規則的病灶。

6. 汞合金刺青（amalgam tattoo）或其他外源性色素沉著
   常見於牙齦、頰黏膜或齒槽黏膜，呈藍灰色或黑灰色平坦斑。須詢問既往補牙、拔牙及外傷史，必要時以影像檢查尋找金屬顆粒。

7. 藥物或全身性疾病造成的色素沉著
   例如 Addison disease、Peutz–Jeghers syndrome、藥物相關色素沉著等，通常呈多發性病灶，並伴隨皮膚或其他全身表現。

8. Kaposi sarcoma 或血管性病灶
   可呈紅紫色、藍紫色或褐黑色斑塊、結節，需配合病史、免疫狀態與組織病理鑑別。

解題方法與臨床處置

第一步是完整詢問病史：

• 病灶何時出現，是否持續變大或變深。
• 是否有出血、潰瘍、疼痛、麻木或腫脹。
• 是否有抽菸、嚼檳榔、外傷、補牙或拔牙史。
• 是否使用可能造成色素沉著的藥物。
• 是否有皮膚黑痣變化、家族黑色素瘤史或免疫抑制病史。

第二步是口腔與全身檢查：

• 記錄病灶位置、大小、形狀、顏色均勻度、邊界與表面特徵。
• 檢查是否有潰瘍、出血、硬結、浸潤或腫塊。
• 以照片及毫米刻度記錄，作為後續比較依據。

核心觀念

本題考查年輕患者上顎前牙區「含牙性、界線清楚的單房性顎骨病灶」之鑑別診斷、影像評估、病理確診與治療原則。

依原卷圖像可辨識為：19 歲男性、右上顎緩慢膨大，影像呈現上顎單房性透射病灶，並疑似與未萌發或阻生牙相關；但原圖對細小鈣化點及病灶與牙冠、牙根的精確關係顯示有限。依此合理假設，首要診斷為腺樣齒源性腫瘤（adenomatoid odontogenic tumor, AOT）。

鑑別診斷

1. 腺樣齒源性腫瘤（AOT）——最優先

   • 好發於青少年及年輕成人，常位於上顎前牙區。
   • 常與阻生犬齒或其他未萌發牙齒相關。
   • 通常為界線清楚、單房性透射病灶，病灶有時可包繞阻生牙牙冠，並延伸至牙根側。
   • 內部可能出現細小點狀鈣化，普通 X 光不一定清楚。
   • 常造成牙齒移位、阻生或鄰牙根部輕度吸收。

2. 含牙囊腫（dentigerous cyst）

   • 常包圍阻生牙牙冠，且典型附著於牙頸部或釉牙骨質交界處。
   • 以囊性透射影為主，通常沒有明顯鈣化。
   • 若病灶只包圍牙冠、邊界平滑且不延伸至牙根，較支持含牙囊腫；若包繞範圍超過牙冠並伴有鈣化，則較支持 AOT。

3. 鈣化性齒源性囊腫／Gorlin 囊腫（calcifying odontogenic cyst）

   • 可發生於前牙區，常呈單房性透射影。
   • 內部可有不規則鈣化物，並可能與阻生牙相關。
   • 需與 AOT 及其他含鈣化的齒源性病灶依組織病理區分。

4. 單囊性造釉細胞瘤（unicystic ameloblastoma）

   • 年輕患者可見，常與阻生牙相關。
   • 通常為單房性透射影，但較常發生於下顎後牙及升枝區。
   • 若病灶範圍大、造成明顯骨膨大、牙根吸收或穿破皮質骨，須提高警覺。

5. 齒源性角化囊腫（odontogenic keratocyst, OKC）

   • 可呈單房性透射影，並與未萌發牙齒重疊。
   • 通常沿骨髓腔前後延伸，早期膨大程度可能不明顯。
   • 上顎病灶需注意其侵犯鼻腔或上顎竇的情形。

6. 成釉纖維瘤或成釉纖維牙瘤

   • 好發於兒童及年輕患者，常造成牙齒延遲萌發或阻生。
   • 影像可為透射影，或含有牙齒樣、鈣化樣結構。
   • 若圖像顯示明顯牙齒樣放射不透射物，應列入重要鑑別。

解題方法與病例評估

首先依四項線索切入：

1. 年齡：19 歲，支持 AOT、含牙囊腫、單囊性造釉細胞瘤及其他年輕患者常見齒源性病變。
2. 位置：右上顎，尤其若位於前牙或犬齒區，強烈支持 AOT。
3. 生長速度：緩慢膨大，較符合良性齒源性腫瘤或囊腫。
4. 影像特徵：觀察病灶是否單房、邊界是否清楚、是否包繞阻生牙、是否有鈣化、是否造成牙齒移位或牙根吸收。

核心觀念

本題考查「成人口腔底部腫脹的臨床鑑別診斷、唾液腺腫瘤評估及治療原則」。64 歲患者出現單側、持續 1 年且緩慢增大的口腔底腫塊，應先視為舌下腺或口腔底唾液腺腫瘤，並排除惡性腫瘤，不能僅以黏液囊腫處理。

舌下腺腫瘤相較於腮腺腫瘤具有較高惡性比例，常見惡性診斷包括：

• 腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma）
• 黏液表皮樣癌（mucoepidermoid carcinoma）
• 腺癌及其他唾液腺惡性腫瘤
• 少數為多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）

一、病灶描述

由原卷照片可辨識：

• 病灶位於左側口腔底，呈局限性、圓頂狀或隆起狀的黏膜下腫脹。
• 表面大致平滑，未見明顯潰瘍、出血或壞死。
• 邊界及深度須靠觸診判定；原圖曝光較暗，病灶的實際顏色、是否呈藍色半透明及表面血管特徵無法可靠確認。
• 病史顯示病灶已緩慢增大 1 年，且患者年齡為 64 歲，屬於成人持續性口腔底腫塊，應高度重視唾液腺腫瘤。
• 必須檢查病灶是否為實性或囊性、柔軟或硬固、可移動或固定，以及是否有疼痛、麻木、舌頭活動受限或頸部淋巴結腫大。

二、鑑別診斷

1. 舌下腺或口腔底唾液腺腫瘤

   這是本題最重要的鑑別診斷。緩慢生長的無痛性腫塊可見於良性或低度惡性腫瘤；若出現疼痛、麻木、固定、浸潤或舌頭活動受限，則更支持惡性腫瘤。

   優先考慮：

   • 腺樣囊性癌：常有神經周圍侵犯，疼痛或麻木具有提示性。
   • 黏液表皮樣癌：可呈囊性或實性，臨床上容易被誤認為黏液囊腫。
   • 多形性腺瘤：通常為界線清楚、無痛、緩慢生長的實性腫塊，但舌下腺位置的腫瘤仍須先排除惡性。

2. 蛙形腫（ranula）

   由舌下腺導管滲漏或阻塞造成，通常位於口腔底，常呈柔軟、囊性、半透明或藍色隆起。若延伸至下頷下區，稱為 plunging ranula。

   不過，本病例年齡較大且病程持續，不能只依外觀診斷為蛙形腫，必須以影像及組織檢查排除囊性唾液腺腫瘤。

3. 皮樣囊腫或表皮樣囊腫

   常為口腔底中線或偏中線的柔軟、無痛性腫塊。位於下頷舌骨肌上方時會向口腔底隆起，位於其下方時可造成下頷下區腫脹。

4. 口腔底鱗狀細胞癌

   口腔底是口腔癌常見部位。典型病灶常有潰瘍、硬結、浸潤、出血或頸部淋巴結轉移，但早期也可能表現為黏膜下腫塊，因此不可因表面完整而排除。

5. 血管性或淋巴管性病變

   包括血管瘤、靜脈畸形及淋巴管畸形。通常具有壓縮性、顏色改變、隨姿勢或用力而變化等特徵。若懷疑血管性病灶，切勿直接切片，應先做都卜勒超音波或磁共振血管評估。

6. 其他病變

   包括脂肪瘤、唾液腺導管結石或慢性阻塞、異位甲狀腺組織，以及少見的淋巴瘤或轉移性腫瘤。

三、病例評估與檢查流程

1. 詳細病史

應詢問：

• 腫塊最初發現時間與生長速度
• 是否疼痛、麻木或放射至舌頭、下頷
• 是否有吞嚥困難、說話困難、舌頭活動受限
• 是否有進食時腫脹或疼痛，提示唾液腺導管阻塞
• 是否有體重減輕、發燒、夜間盜汗
• 抽菸、飲酒、嚼檳榔及既往癌症病史

2. 口腔及頸部理學檢查

需進行雙手觸診：

核心觀念

本題考查的是「不同口腔小唾液腺位置，其腫瘤良、惡性比例不同」的流行病學記憶題，不是依據單一腫瘤的組織學來判斷。

判斷重點如下：

• 上唇的小唾液腺腫瘤以良性為主。
• 下唇雖然腫瘤發生率較低，但一旦形成唾液腺腫瘤，惡性比例較高。
• 顎部良、惡性大致相等。
• 口底與臼齒後墊屬於惡性腫瘤明顯占優勢的位置。

常用考試記憶比例為：顎部約 $50:50$、上唇約良性 $80\%$、下唇約惡性 $60\%$、口底與臼齒後墊約惡性 $90\%$。不同研究的實際百分比會有差異，但良、惡性分布方向一致。相關整理資料

解題方法

依序將每個部位歸入三類：

1. 良性腫瘤占優勢。
2. 惡性腫瘤占優勢。
3. 良、惡性約相等。

快速判斷口訣：

上唇良性、顎部對半、下唇惡性、口底與臼齒後墊高度惡性。

各部位分析

(1) Palate（顎部）：良、惡性約相等

顎部是小唾液腺腫瘤最常見的發生部位，良性腫瘤以 pleomorphic adenoma 為代表，惡性腫瘤則包括 mucoepidermoid carcinoma、adenoid cystic carcinoma 等。

因此，顎部不能直接視為良性部位；在考試中的標準分類是：

$$\text{Benign} \approx \text{Malignant}$$

答案：Equal distribution of benign and malignant tumors

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(2) Upper lip（上唇）：良性占優勢

上唇的小唾液腺腫瘤以良性腫瘤為主，典型代表包括：

• Pleomorphic adenoma
• Canalicular adenoma

其中 canalicular adenoma 對上唇具有明顯好發性。標準記憶比例約為良性 $80\%$、惡性 $20\%$。

$$\text{Benign} > \text{Malignant}$$

答案：Benign predominance

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(3) Lower lip（下唇）：惡性占優勢