112 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所甲組《口腔病理學》

這是一道臨床診斷題，主要考驗學生對口腔黏膜病變的鑑別診斷能力，特別是針對老年女性、無不良習慣者，以及病灶的形態、病程的判讀。

核心觀念： 口腔黏膜病變的鑑別診斷、病因學、治療計畫、預後判斷，以及活體組織切片的重要性。

(1) 鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
此病灶位於口腔黏膜，形態呈增生性、顏色偏紅，且有增大的病程。考量到病患年齡及病灶特徵，鑑別診斷應包含以下幾項：

• 良性增生性病變 (Benign proliferative lesions):
  • 纖維瘤 (Fibroma): 最常見的口腔軟組織腫瘤，由纖維結締組織構成，通常生長緩慢，無痛。
  • 肉芽腫性口炎 (Pyogenic granuloma): 是一種過度肉芽組織反應，常發生於牙齦或唇舌黏膜，快速生長，易出血，可能與創傷或荷爾蒙有關。但此處病灶位置及外觀較不像典型的牙齦 pyogenic granuloma。
  • 上皮樣纖維瘤 (Epulides, specifically peripheral ossifying fibroma or peripheral giant cell granuloma): 雖然常發生於牙齦，但其他部位也可能。Peripheral ossifying fibroma 則為牙齦增生，有骨化成分。Peripheral giant cell granuloma 則為牙齦或牙槽黏膜上，由多核巨細胞構成。
• 惡性腫瘤 (Malignant tumors):
  • 鱗狀細胞癌 (Squamous cell carcinoma, SCC): 口腔最常見的惡性腫瘤。初期可能表現為紅斑、潰瘍或增生性病灶。雖然病患無抽菸、嚼檳榔史，但老年女性仍是高風險族群，尤其是有持續性增大的病灶。
  • 疣狀癌 (Verrucous carcinoma): SCC 的一種特殊亞型，生長緩慢，表面常呈疣狀外觀，好發於長期嚼檳榔者，但文獻也有非檳榔使用者病例。
• 其他:
  • 口腔念珠菌感染 (Oral candidiasis) 伴隨增生性改變: 雖然較少見，但若有免疫力低下或長期使用類固醇等情況，可能出現增生性念珠菌病。
  • 血管性病變 (Vascular lesions): 如血管瘤 (hemangioma) 或淋巴管瘤 (lymphangioma)，但通常顏色較偏紅或紫，質地較軟。

根據圖片，病灶呈彌漫性紅斑伴隨表面粗糙或輕微增生，邊界相對清晰，但仍需影像輔助及病理確診。

(2) 可能的病因 (Possible Etiology)
由於病患無不良習慣史，傳統的口腔癌高風險因子（抽菸、嚼檳榔、飲酒）被排除。因此，可能的病因包括：

• 慢性刺激 (Chronic irritation):
  • 不良假牙或修復體邊緣的長期摩擦。
  • 尖銳的牙齒邊緣或破損的牙齒。
  • 食物殘渣或細菌的慢性刺激。
• 病毒感染 (Viral infection): 如人類乳突病毒 (HPV)，雖然 HPV 感染常與年輕族群或特定部位的口腔癌相關，但不能完全排除。
• 潛在的免疫系統問題 (Underlying immune system compromise): 雖然不常見，但可能導致抵抗力下降，使病變發生或惡化。
• 特發性 (Idiopathic): 部分病變的確切病因不明。
• 對某些物質的過敏反應 (Allergic reaction): 較少見，但局部長期接觸的物質可能引起發炎性增生。

這題主要考驗對頰側或腭側黏膜病灶的鑑別診斷，特別是結合病史（男性、抽菸、疼痛、病程）與臨床影像。

核心觀念： 口腔黏膜潰瘍性或增生性病變的鑑別診斷，病因與臨床表現的關聯性，以及治療策略。

(1) 鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
病患主訴右側軟顎疼痛三週，且有抽菸史。臨床圖片顯示右側軟顎區域有明顯的紅斑、潰瘍及增生性病灶。考量到抽菸史及疼痛感，鑑別診斷應包含：

• 口腔癌 (Oral cancer)，尤其是鱗狀細胞癌 (Squamous cell carcinoma, SCC):
  • 原因: 抽菸是口腔 SCC 的主要危險因子。疼痛是 SCC 的常見症狀，尤其是在侵犯神經或周圍組織時。
  • 臨床表現: 可能表現為潰瘍、增生、或浸潤性病灶，邊緣可能不規則，基底堅硬。圖片中的紅斑及增生性改變，加上疼痛，高度懷疑惡性。
• 口腔念珠菌感染 (Oral candidiasis):
  • 原因: 抽菸者免疫力可能相對下降，或口腔微環境改變，易引起念珠菌過度生長。
  • 臨床表現: 可能表現為白色斑塊 (pseudomembranous candidiasis)，或紅斑性念珠菌病 (erythematous candidiasis)，後者常伴隨灼熱感或疼痛。圖片中的紅斑性改變與此相符，但需排除惡性。
• 口腔潰瘍 (Oral ulcer):
  • 創傷性潰瘍 (Traumatic ulcer): 如因抽菸導致的局部組織缺血或長期摩擦。
  • 復發性口瘡性潰瘍 (Recurrent aphthous ulceration, RAU): 雖然通常是孤立性、疼痛性潰瘍，但若位置特殊或反覆發生，也可能被誤認為。但此處病灶較瀰漫，且有增生性改變，較不像典型的復發性潰瘍。
  • 藥物引起或系統性疾病相關潰瘍: 如白塞氏病 (Behçet's disease) 或藥物不良反應。
• 良性腫瘤 (Benign tumors):
  • 纖維瘤 (Fibroma): 通常無痛，顏色與正常黏膜相似，除非受到外傷。
  • 血管瘤 (Hemangioma) 或淋巴管瘤 (Lymphangioma): 可能呈現紅色或紫紅色，質地較軟，通常無痛，除非有血栓形成或感染。
• 其他發炎性疾病:
  • 扁平苔癬 (Oral lichen planus): 網狀或斑塊狀，可能伴隨糜爛或潰瘍，有時會有灼熱感。
  • 天疱瘡 (Pemphigus) 或類天疱瘡 (Pemphigoid): 屬於自體免疫性水疱病，常表現為淺層潰瘍，疼痛明顯。

綜合考慮病史（男性、抽菸、疼痛、病程）及圖片（紅斑、潰瘍、增生），鱗狀細胞癌是最需要優先排除的診斷。

(2) 可能的病因 (Possible Etiology)

• 抽菸 (Smoking): 這是最主要的危險因子。菸草中的致癌物質（如多環芳香烴、亞硝胺）會直接損傷口腔黏膜細胞 DNA，引發癌變。同時，抽菸也會降低局部免疫力，影響組織修復。
• 慢性發炎 (Chronic inflammation): 長期抽菸可能導致局部慢性發炎，進而促進細胞異常增生。
• 病毒感染 (Viral infection): 部分研究顯示 HPV（特別是高致病型）可能與口腔癌的發生有關，但抽菸者 HPV 感染的關聯性不如非抽菸者明顯。

這是一道關於牙齦黑色病灶的鑑別診斷題，結合了臨床影像和病史（年輕男性、牙齦黑色、局部、有增生感）。

核心觀念： 牙齦黑色病灶的鑑別診斷、病因學、治療與預後。

(1) 鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
病灶位於牙齒 (24，即左上犬齒) 的頸部牙齦，呈現黑色，病程一個月且近期有增大感。牙齦的黑色可能來自內源性或外源性因素。

• 外源性色素沉著 (Exogenous pigmentation):
  • 吸菸或嚼檳榔 (Smoking or betel quid chewing): 菸草或檳榔中的黑色素或化學物質沉積於牙齦黏膜，常見於吸菸者，尤其是在唾液腺導管開口附近或頰側牙齦。此病患有男性、年齡，但未提及抽菸嚼檳榔史，需確認。
  • 藥物沉著 (Drug-induced pigmentation): 某些藥物（如抗瘧疾藥、避孕藥、某些抗生素）可能引起牙齦色素沉著。
  • 金屬沉著 (Metallic stains): 如汞、鉛、銀等金屬因慢性接觸（如汞齊修復體、金屬支架）沉積於牙齦邊緣。
  • 食物色素沉著 (Food pigment staining): 某些深色食物或飲料的色素長期附著。
  • 細菌或真菌色素沉著 (Bacterial or fungal pigmentation): 如黑色毛狀舌 (black hairy tongue) 的色素延伸，或某些產色素的細菌（如放線菌 Actinomyces）。
• 內源性色素沉著 (Endogenous pigmentation):
  • 生理性色素沉著 (Physiological pigmentation): 較常見於深色皮膚者，尤其是在牙齦頰側。但通常是彌漫性的，而非局限性黑色斑塊。
  • 黑色素細胞增生 (Melanocytic hyperplasia) 或黑色素瘤 (Melanoma):
    • 痣 (Nevus): 良性的黑色素細胞增生，可能出現在牙齦。
    • 黑色素瘤 (Melanoma): 口腔黑色素瘤雖然罕見，但極具侵襲性，常表現為不規則、顏色深淺不一的黑色斑塊或潰瘍，生長迅速。此病患有「增大感」，需高度懷疑。
• 血管性病變 (Vascular lesions):
  • 血腫 (Hematoma) 或出血 (Hemorrhage): 牙齦受傷後可能出現血腫，初期呈暗紅色或紫黑色。但病程一個月且有增大，較不像單純血腫。
  • 血管瘤 (Hemangioma): 罕見於牙齦，若有，通常顏色偏紅或紫。
• 牙齒來源的病變 (Tooth-related lesions):
  • 根管治療後牙齒變色 (Discoloration of root-filled tooth): 若 24 牙曾接受根管治療，髓腔內的殘留物或藥劑可能滲出至牙齦。
  • 牙髓壞死或出血 (Pulp necrosis or hemorrhage): 牙齒外傷後，牙髓壞死滲出物可能影響周圍牙齦。
• 牙齦增生性病變 (Gingival proliferative lesions):
  • 肉芽腫性口炎 (Pyogenic granuloma): 雖然通常是紅色，但若有出血或血栓，也可能呈現暗色。
  • 纖維瘤 (Fibroma): 通常顏色與黏膜相似，但若有局部微血管增生或表面變性，顏色可能改變。

綜合圖片與病史，最需要警惕的是口腔黑色素瘤或惡性黑色素細胞增生，以及外源性色素沉著（如吸菸、藥物），其次是牙齒變色滲出。

核心觀念

本題考查牙骨質－骨異常增生症（cemento-osseous dysplasia, COD）的影像判讀與處置。全景片可見下顎多處牙齒承載區出現雙側、多灶性的混合透射與緻密不透射影，符合廣泛型牙骨質－骨異常增生症（florid cemento-osseous dysplasia, FCOD）。此病灶屬良性纖維骨性發育異常，常在無症狀患者的例行 X 光檢查中偶然發現；診斷以臨床與影像特徵為主。

解題方法

先確認病灶是否為多發、是否分布於牙齒承載區，再觀察成熟度：病灶可由透射影逐漸轉為混合影，最後形成緻密不透射影，周圍常可見透射邊緣。本題患者為 45 歲女性，病灶在下顎多處呈雙側分布，且題幹未描述疼痛或顎骨膨大，因此判斷為 FCOD。

需確認相關牙齒的牙髓活性，並排除牙髓壞死、根尖周感染等來源；COD 病灶通常與牙髓活性正常的牙齒相鄰。

鑑別診斷

1. 根尖型牙骨質－骨異常增生症：多限於下顎前牙根尖區；本題呈多發、廣泛分布，較符合 FCOD。
2. 局灶型牙骨質－骨異常增生症：通常是單一後牙區病灶，分布不如本題廣泛。
3. 慢性瀰漫性硬化性骨髓炎：可有瀰漫性骨硬化，但常伴疼痛、感染來源或發炎病史，影像邊界也較不規則。

這是一道結合臨床症狀（年輕男性、下顎右側腫脹）與影像學（口腔全景 X 光片）的鑑別診斷題。

核心觀念： 下顎腫脹的鑑別診斷，影像學判讀，病因學，以及治療與預後。

(1) 鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
病患主訴為下顎右側腫脹，年齡為 25 歲男性。口腔全景 X 光片是評估此類病灶的重要工具。下顎腫脹的鑑別診斷範圍廣泛，可包括：

• 牙源性病變 (Odontogenic lesions):
  • 牙髓炎 (Pulpitis) / 根尖周圍膿腫 (Periapical abscess): 牙齒感染導致牙槽骨周圍發炎、積膿，腫脹是常見症狀。尤其常見於阻生智齒或蛀牙嚴重的牙齒。
  • 牙周膿腫 (Periodontal abscess): 牙周袋深部感染，也可引起局部腫脹。
  • 牙源性囊腫 (Odontogenic cysts):
    • 齒源性囊腫 (Dentigerous cyst): 常發生於阻生牙（尤其是智齒）周圍，是第二常見的牙源性囊腫。
    • 牙瘤 (Odontoma): 屬於牙源性腫瘤，可表現為囊腫樣生長，但其內含牙齒結構。
    • 根尖囊腫 (Radicular cyst): 由根尖周圍炎症引起，是臨床上最常見的牙源性囊腫。
    • 牙源性角化囊腫 (Odontogenic keratocyst, OKCs): 生長速度快，復發率高，常發生於下顎後牙區。
  • 牙源性腫瘤 (Odontogenic tumors):
    • 成釉細胞瘤 (Ameloblastoma): 是最常見的牙源性腫瘤，常發生於下顎後牙區，生長緩慢但具侵襲性，可導致骨質破壞和變形。
    • 混合瘤 (Mesenchymal odontogenic tumors): 如纖維骨瘤 (ossifying fibroma)、纖維牙釉質瘤 (cementoblastoma)。
• 非牙源性病變 (Non-odontogenic lesions):
  • 骨髓炎 (Osteomyelitis): 下顎骨的細菌感染，可引起疼痛、腫脹、發熱，X 光片上可見骨質破壞。
  • 骨瘤 (Osteoma) / 骨樣骨瘤 (Osteoid osteoma): 良性骨腫瘤，X 光片上為放射線不透光區。
  • 骨化性纖維瘤 (Central ossifying fibroma): 屬於骨組織腫瘤，X 光片上表現為放射線透光或透不透光混合區。
  • 惡性腫瘤 (Malignant tumors):
    • 轉移性腫瘤 (Metastatic tumors): 雖然年輕男性較少見，但需排除。
    • 原發性骨癌 (Primary bone cancer): 如骨肉瘤 (osteosarcoma)、軟骨肉瘤 (chondrosarcoma)。
  • 淋巴結腫大 (Lymphadenopathy): 感染（如咽峽炎、牙周感染）或惡性淋巴瘤。
  • 唾液腺腫瘤 (Salivary gland tumors): 若發生於下顎後區的唾液腺（如下顎舌下腺、舌下腺）。
  • 髁突或關節病變 (Condylar or TMJ lesions): 如髁突囊腫 (condylar cyst) 或關節炎。
  • 良性軟組織腫瘤: 如皮樣囊腫 (dermoid cyst)。

根據圖片（假設圖片顯示下顎後牙區有明顯的囊腫樣放射線透光區，伴隨牙齒的移位或牙根吸收），最可能指向牙源性囊腫或腫瘤，特別是齒源性囊腫或成釉細胞瘤。

(2) 可能的病因 (Possible Etiology)
病因取決於具體的診斷：

• 牙源性囊腫/腫瘤:
  • 牙齒發育異常: 殘留的牙胚上皮細胞 (reduced enamel epithelium) 發生癌變或囊腫形成。
  • 牙齒外傷: 引起牙髓壞死，進而形成根尖周圍囊腫。
  • 感染: 牙髓感染或牙周感染。
  • 阻生牙: 阻生牙周圍的濾泡液體積聚。