109 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所甲組《口腔診斷學》

本題主要在考驗學生對兩種常見的牙骨質病灶的鑑別診斷能力。兩者在影像學上可能表現相似，但病理學和臨床表現上存在差異。

核心觀念： 鑑別診斷 (Differential Diagnosis)

解題步驟：

1. 定義與病理學區分：

   • 牙骨質發育不良 (Cement o-osseous dysplasia, COD)：這是一組良性的骨代謝異常疾病，發生在牙槽骨的骨內，特徵是牙周韌帶和牙槽骨的正常組織被異常的骨樣組織和水泥樣組織取代。其病因不明，但可能與局部微環境或遺傳有關。COD 主要分為三種類型：單一性（monostotic）、多發性（polyostotic）和進行性（florid），其中進行性最常見。
   • 骨內牙骨質骨化纖維瘤 (Cement o-ossifying fibroma, COF)：這是一種較為罕見的良性牙源性腫瘤，起源於牙周韌帶細胞，其特徵是腫瘤組織內有纖維結締組織基質，並散佈著大小不一的骨樣或水泥樣小島。它被歸類為牙槽骨腫瘤的一種。

2. 臨床表現與影像學特徵區分：

   • COD：
     • 臨床表現： 通常無症狀，常在例行 X 光檢查時發現。病灶多發生在下顎前牙區，尤其是在年輕女性。病灶發展過程中，早期可能表現為放射線透光性，後期則逐漸轉為放射線緻密性。
     • 影像學：
       • 早期： 呈現模糊邊界的放射線透光區。
       • 中期： 呈現斑駁狀（mottled）影像，混合放射線透光與放射線緻密區，類似「毛玻璃」樣。
       • 晚期： 呈現明顯的放射線緻密區，邊界清晰，與周圍骨質分界明顯，中心區域可能變得緻密，類似牙骨質。

本題主要考驗學生對口腔白斑診斷的臨床流程與標準的掌握。白斑的診斷是一個排除性診斷，需要結合臨床觀察、病史詢問以及必要的病理檢查。

核心觀念： 臨床診斷、排除性診斷 (Diagnosis by exclusion)

解題步驟：

1. 定義與基本概念：

   • 口腔白斑 (Oral leukoplakia) 被定義為口腔黏膜上出現的白色或灰白色斑塊，無法通過刮擦去除，且不能被歸類為任何其他已知口腔疾病（如念珠菌感染、扁平苔蘚、牙釉質發育不全、黏膜白化病等）的臨床診斷。
   • 白斑是一個臨床術語，不代表一種特定的組織病理學診斷，但它與口腔癌前病變（如異型增生，dysplasia）和早期口腔癌有密切關聯。

2. 臨床診斷步驟：

   • 詳細的病史詢問 (Patient History)：
     • 發生時間與變化： 白斑出現多久？是否有擴大、變厚、潰瘍、出血或疼痛等變化？
     • 誘發因素： 吸煙、嚼檳榔、飲酒、長期機械性刺激（如殘根、不良修復體）、慢性感染等。
     • 全身性疾病： 是否有糖尿病、免疫功能低下等可能影響黏膜健康的疾病。
     • 過去病史： 是否有其他口腔黏膜病變史、癌症病史。
   • 詳細的口腔檢查 (Oral Examination)：
     • 部位： 發生在頰黏膜、舌側緣、唇黏膜、口底、顎部等。
     • 形態：
       • 均一性白斑 (Homogeneous leukoplakia)： 表面平滑、均一的白色斑塊。
       • 疣狀白斑 (Verrucous leukoplakia)： 表面呈疣狀、粗糙、有明顯突起的白色斑塊。
       • 斑點狀白斑 (Speckled or verco-homogeneous leukoplakia)： 表面有白色斑塊夾雜紅色區域，或表面粗糙不平。
     • 大小、形狀、數目： 記錄病灶的具體尺寸、輪廓和數量。
     • 質地： 觸診時的硬度、厚度、是否容易剝離（應不能剝離）。
     • 周圍黏膜情況： 是否有紅斑、潰瘍、糜爛、萎縮等。
     • 排除其他白色病變：
       • 念珠菌感染 (Candidiasis)： 刮擦後可能出血，有時可被去除。
       • 口腔扁平苔蘚 (Oral lichen planus)： 常有網狀、條紋狀、斑塊狀或糜爛性病變，通常是雙側性的，可能伴有皮膚病變。
       • 頰黏膜白挫 (Morsicatio buccarum)： 因長期咬頰習慣造成，質地較軟，邊界與牙齒咬合線相符。

本題要求闡述口腔癌前期病變 (OPMDs) 的臨床診斷與治療計畫。OPMDs 是一組具有惡變潛力的口腔黏膜病變，因此早期診斷和適當治療至關重要。

核心觀念： 口腔癌前期病變的診斷與治療原則

解題步驟：

一、 口腔癌前期病變 (OPMDs) 的臨床診斷

OPMDs 的診斷是一個排除性診斷，需要結合詳細的病史、全面的口腔檢查以及組織病理學檢查。

1. 病史詢問 (Patient History)：

   • 誘發因素： 詢問有無長期吸煙、嚼檳榔（含或不含石灰）、過量飲酒、長期日曬（唇癌前期）、慢性刺激（如殘根、不良修復體）、HPV 感染（與某些口咽癌相關）、免疫抑制狀態等。
   • 病灶的演變： 病灶出現多久？有無增生、變硬、潰瘍、出血、疼痛、張口困難等變化？
   • 全身狀況： 是否有其他癌症病史、肝硬化（與酒精相關）、糖尿病等。

2. 口腔檢查 (Oral Examination)：

   • 廣泛性： 仔細檢查口腔黏膜的各個區域，包括頰黏膜、舌（尤其是舌緣和舌腹）、口底、顎部、牙齦、唇部（內外側）等。
   • 病灶特徵：
     • 形態： 白色斑塊 (Leukoplakia)、紅色斑塊 (Erythroplakia)、混合性斑塊 (Erythroleukoplakia)、疣狀增生 (Verrucous hyperplasia)、潰瘍 (Ulceration)、結節 (Nodule)、糜爛 (Erosion)、萎縮 (Atrophy) 等。
     • 質地： 觸診時的硬度、厚度、是否固定。
     • 邊界： 清晰或模糊。
     • 伴隨症狀： 疼痛、出血、麻木感、張口受限（如口腔黏膜纖維化）。
   • 排除其他良性或非癌前病變：
     • 念珠菌感染 (Candidiasis)： 白色斑塊可刮除，刮除處可能發紅或出血。
     • 口腔扁平苔蘚 (Oral lichen planus)： 常有網狀、條紋狀、丘疹狀、萎縮或糜爛性病變，多為雙側。
     • 頰黏膜咬傷 (Morsicatio buccarum)： 沿咬合線的白色角化，質地較軟，鬆弛後消失。
     • 黏膜白化病 (Leukodema)： 良性生理變異，緊張時顯著，放鬆後不明顯。
     • 良性角化過度 (Benign hyperkeratosis)： 通常與慢性刺激有關，無細胞異型性。
     • 黏膜纖維化 (Oral submucous fibrosis)： 頰黏膜變硬，張口受限，可伴有白色條紋。

3. 輔助檢查 (Ancillary Tests)：

   • 細胞學檢查 (Cytology)： 如細胞刷取檢查 (brush cytology)，可輔助篩檢，但敏感度和特異性不如組織學檢查，不能作為最終診斷。
   • 影像學檢查： 對於較大、深部或侵犯骨骼的病灶，可能需要 X 光、CT 或 MRI 來評估範圍。
   • 組織病理學檢查 (Histopathological Examination)：
     • 這是 OPMDs 診斷的「金標準」。
     • 方法： 建議對所有懷疑為 OPMDs 的病灶進行組織切片檢查（incisional or excisional biopsy）。對於較小的病灶，可一次性完全切除；較大或形態複雜的病灶，則需進行部分切除。

本題主要考驗學生對口腔鱗狀細胞癌 (OSCC) 在組織病理學上的典型特徵的認識。這些特徵是診斷 OSCC 的基礎。

核心觀念： 口腔鱗狀細胞癌的組織病理學特徵

解題步驟：

口腔鱗狀細胞癌 (OSCC) 是口腔最常見的惡性腫瘤，其診斷主要依賴於組織病理學檢查。顯微鏡下觀察到的典型特徵反映了癌細胞的異常增生、分化不良以及浸潤性生長。以下是 5 項關鍵特徵：

1. 細胞異型性 (Cellular atypia)：

   • 癌細胞的形態發生明顯改變，與正常鱗狀上皮細胞不同。
   • 表現： 細胞核增大、深染 (hyperchromatic nuclei)、核漿比例增大 (increased nuclear-to-cytoplasmic ratio)、染色質顆粒粗糙、核分裂象增多且形態異常（如多極分裂）。細胞大小和形狀不規則。

2. 核分裂象增多且異常 (Increased and abnormal mitotic figures)：

   • 癌細胞在進行細胞分裂時，分裂象的數量明顯增加，並且可能出現形態異常的分裂象，如多極分裂 (tripolar or multipolar mitoses)。這反映了細胞增殖的失控。

3. 角化異常 (Abnormal keratinization)：

   • 鱗狀細胞癌細胞雖然來自鱗狀上皮，但其角化能力可能改變。
   • 表現：
     • 癌珠 (Keratin pearls / Epidermoid spheres)： 這是鱗狀細胞癌的典型特徵之一。癌細胞以同心圓狀層層堆積，並開始角化，形成類似洋蔥或珍珠樣的結構。
     • 細胞角化 (Individual cell keratinization)： 單個癌細胞過早地發生角化，形成稱為「惡性角珠」(malignant keratinization) 的結構。
     • 角化不良 (Dyskeratosis)： 細胞角化過早、不成熟。
   • 注意： 鱗狀細胞癌的分化程度與角化能力有關。

本題主要考驗學生對 Epstein-Barr virus (EBV) 感染後可能引發的各種疾病的認知。EBV 是一種常見的人類疱疹病毒，與多種疾病的發生有關。

核心觀念： EBV 感染的臨床表現與相關疾病

解題步驟：

Epstein-Barr virus (EBV) 是一種廣泛存在的病毒，絕大多數人在一生中的某個階段會被感染，通常在兒童或青少年時期。EBV 感染與多種疾病的發生有關，其中一些是急性感染的表現，另一些則是潛伏感染或病毒活躍期引起的。以下是 5 項常見與 EBV 感染相關的疾病：

1. 傳染性單核細胞增多症 (Infectious mononucleosis, IM)：

   • 這是 EBV 最經典的臨床表現，尤其在青少年和年輕成人中。
   • 典型症狀： 發燒、咽喉痛（常伴有滲出物）、淋巴結腫大（頸部淋巴結最常見）、疲倦、肝脾腫大。
   • 診斷： 血液檢查可見淋巴細胞增多，其中出現異型淋巴細胞 (atypical lymphocytes) 比例升高。EBV 抗體檢測（如 VCA IgM, VCA IgG, EBNA IgG）可幫助診斷。

2. 毛狀白斑 (Oral hairy leukoplakia)：

   • 這是一種發生在口腔側緣黏膜的白色、帶有毛狀突起的病變，是 EBV 感染的標誌性表現之一。
   • 特徵： 通常發生在免疫功能低下者，特別是 HIV 感染者。病灶通常無症狀，但有時可能引起味覺改變。
   • 病理學： 顯微鏡下可見棘層肥厚、過度角化，並可見 EBV 顆粒。

3. 鼻咽癌 (Nasopharyngeal carcinoma, NPC)：

   • EBV 感染是鼻咽癌的強烈危險因子，尤其是在亞洲地區。
   • 關聯性： EBV 基因組 DNA 在約 90-95% 的鼻咽癌組織中可以檢測到。
   • 臨床表現： 頸部淋巴結腫大是最常見的首發症狀，其他可能包括鼻塞、鼻出血、聽力下降、頭痛等。

本題主要考驗學生對乾燥症候群 (Sjögren's syndrome, SS) 的臨床診斷標準與流程的掌握。SS 是一種自體免疫疾病，其診斷需要綜合臨床表現、實驗室檢查和組織病理學檢查。

核心觀念： 乾燥症候群 (Sjögren's syndrome) 的診斷標準

解題步驟：

乾燥症候群 (Sjögren's syndrome, SS) 是一種以侵犯外分泌腺（主要是淚腺和唾液腺）為主的慢性自體免疫疾病，導致分泌物減少，引起乾燥症狀。它可分為原發性 (Primary Sjögren's syndrome, pSS) 和繼發性 (Secondary Sjögren's syndrome, sSS)（繼發於其他自體免疫疾病，如類風濕性關節炎）。

診斷 SS 需要考慮以下幾個方面：

1. 核心症狀 (Core Symptoms)：

   • 眼部乾燥 (Ocular dryness)： 這是最常見的症狀。表現為眼睛乾澀、異物感、燒灼感、畏光、視力模糊、需要頻繁滴眼藥水。
   • 口腔乾燥 (Oral dryness)： 表現為口乾、吞嚥困難（特別是乾性食物）、味覺改變、舌頭乾燥、唾液量減少、口腔黏膜乾燥、舌裂、齲齒增加（特別是牙頸部）。

2. 臨床檢查 (Clinical Examination)：

   • 眼部檢查：
     • 淚液分泌試驗 (Schirmer test)： 測量淚腺分泌淚液的能力。正常值通常 > 5 mm/5min。
     • 螢光素染色 (Fluorescein staining) 或玫瑰紅染色 (Rose Bengal staining)： 評估角膜和結膜的上皮損傷。
     • 裂隙燈檢查： 觀察眼瞼、結膜、角膜的乾燥和損傷情況。
   • 口腔檢查：
     • 唾液分泌量評估： 觀察舌頭表面濕潤度，或進行唾液分泌量測試（如非刺激性唾液分泌量測定）。正常非刺激性唾液分泌量約為 0.3-0.5 mL/min。
     • 唾液腺腫脹 (Salivary gland swelling)： 腮腺、頜下腺或舌下腺可能出現反覆或慢性腫脹，尤其是在腮腺。
     • 口腔黏膜檢查： 觀察舌頭、頰黏膜、牙齦的乾燥情況，以及牙齒的齲齒。
   • 其他系統性表現： 評估是否有關節炎、雷諾氏現象、皮膚乾燥或血管炎、肺部問題、神經系統症狀、消化道症狀等。

3. 實驗室檢查 (Laboratory Tests)：

   • 自體抗體檢測 (Autoantibody testing)：
     • 抗核抗體 (Antinuclear antibody, ANA)： 陽性率高（約 90% 以上），但特異性不高。
     • 類風濕因子 (Rheumatoid factor, RF)： 陽性率也較高（約 60-80%）。
     • 特異性自體抗體：
       • 抗 Ro/SSA 抗體 (Anti-Ro/SSA antibodies)： 陽性率約 60-70%。
       • 抗 La/SSB 抗體 (Anti-La/SSB antibodies)： 陽性率約 30-50%。
       • 抗 α-fodrin 抗體 (Anti-α-fodrin antibodies)： 敏感性和特異性較高。
   • 其他血液檢查：
     • 全血球計數 (CBC)：可能發現貧血、白血球減少或血小板減少。

本題主要考驗學生對副甲狀腺功能低下症 (hypoparathyroidism) 的臨床表現和影像學特徵的理解。副甲狀腺功能低下會導致血鈣水平下降和血磷水平升高，進而影響神經肌肉、骨骼和牙齒等。

核心觀念： 副甲狀腺功能低下症 (hypoparathyroidism) 的臨床與影像學表現

解題步驟：

副甲狀腺功能低下症 (hypoparathyroidism) 是指由於副甲狀腺激素 (parathyroid hormone, PTH) 分泌不足或作用缺陷，導致血鈣水平降低 (hypocalcemia) 和血磷水平升高 (hyperphosphatemia)。PTH 的主要功能是調節鈣和磷的代謝，維持血鈣穩定。

一、 臨床表現 (Clinical Manifestations)

臨床表現主要與低血鈣症的程度和持續時間有關，通常是漸進發展的。

1. 神經肌肉系統症狀 (Neuromuscular Symptoms)：

   • 肌肉抽搐 (Tetany)： 這是最典型的表現。由於細胞外液鈣離子濃度降低，神經和肌肉的興奮性增加。
     • 感覺異常： 手指、腳趾、口周感覺麻木或刺痛 (paresthesia)。
     • 肌肉痙攣 (Muscle cramps)： 手足搐搦 (carpopedal spasm)、喉痙攣 (laryngeal spasm，可能導致呼吸困難)、面部痙攣。
     • Chvostek 徵： 輕叩面神經在耳前分支處，引起同側面部肌肉抽搐。
     • Trousseau 徵： 充氣袖帶壓迫上臂，引起手部肌肉痙攣（腕屈肌、手指內收、拇指內收）。
   • 神經精神症狀：
     • 煩躁不安、焦慮、抑鬱。
     • 癲癇發作 (seizures)。
     • 意識障礙。
     • 錐體外症狀（如震顫、肌張力異常）。

2. 心血管系統影響 (Cardiovascular Effects)：

   • 心電圖改變： QT 間期延長 (prolonged QT interval)，可能增加心律失常的風險。
   • 心臟收縮力下降。

3. 骨骼系統影響 (Skeletal Effects)：

   • 骨密度增加： 由於 PTH 降低，骨吸收減少，骨形成相對增加，骨密度可能升高。
   • 骨痛： 有些患者可能會有骨痛。
   • 骨骼畸形： 慢性長期低血鈣可能影響骨骼發育。

4. 牙齒影響 (Dental Manifestations)：

   • 釉質發育不全 (Enamel hypoplasia)： 影響牙釉質的形成，導致牙齒表面粗糙、有溝紋、顏色異常（黃色或棕色）。
   • 牙根發育異常。
   • 萌牙延遲。
   • 牙釉質和牙本質的鈣化不良。
   • 齲齒增加： 口腔環境改變，唾液分泌減少，pH 值變化，易導致齲齒。

好的，這題主要在考驗你對兩種常見的齒源性囊腫——齒源性角化囊腫 (odontogenic keratocyst, OKCs) 和完全角化齒源性囊腫 (orthokeratinized odontogenic cyst, OOCs)——在臨床表現、病理組織學特徵以及治療上的差異與相似之處的掌握程度。這兩種囊腫雖然都屬於角化上皮囊腫，但其生物學行為和預後有顯著不同，因此鑑別診斷至關重要。

以下是針對第 8 題的詳解：

第 8 題：請說明齒源性角化囊腫 (odontogenic keratocyst) 與完全角化上皮囊腫 (orthokeratinized odontogenic cyst) 在臨床病理學上的差異。

這題要求我們比較齒源性角化囊腫 (OKCs) 和完全角化齒源性囊腫 (OOCs) 在臨床表現、病理組織學特徵以及治療上的異同。

解題過程：

為了完整回答此題，我們需要從以下幾個面向進行比較：

(a) 臨床表現 (Clinical Presentation)

• 齒源性角化囊腫 (OKCs):

  • 好發部位： 最常發生於下顎骨後部，特別是第三大臼齒區域（智齒區），但也可能發生在其他顎骨區域。
  • 發生率： 相較於 OOCs，OKCs 更為常見。
  • 臨床特徵： 通常是無症狀的，常在例行 X 光檢查時被發現。若有症狀，可能表現為腫脹、疼痛、牙齒移位或牙根吸收。
  • 復發率： OKCs 具有較高的復發率，這是其重要的臨床特徵之一。
  • 與其他疾病的關聯： OKCs 與 Gorlin 症候群 (nevoid basal cell carcinoma syndrome, NBCCS) 有密切關聯，約有 5-10% 的 NBCCS 患者會有多發性 OKCs。

• 完全角化齒源性囊腫 (OOCs):

  • 好發部位： 臨床上，OOCs 的好發部位與 OKCs 相似，也常發生於下顎骨後部。
  • 發生率： 相較於 OKCs，OOCs 較為少見，約佔所有齒源性囊腫的 1-3%。
  • 臨床特徵： 大多數情況下也是無症狀的，常在例行 X 光檢查時發現。症狀與 OKCs 類似，可能包括腫脹、疼痛等。
  • 復發率： 相較於 OKCs，OOCs 的復發率較低。
  • 與其他疾病的關聯： OOCs 與 NBCCS 的關聯性遠低於 OKCs。

(b) 病理組織學特徵 (Histopathological Features)

這是區分兩者的關鍵。

• 齒源性角化囊腫 (OKCs):

  • 上皮襯裡 (Epithelial lining): 主要由多層、薄的、非角化的複層鱗狀上皮組成。
  • 角化層 (Keratinization): 主要為微角化 (parakeratinization)，即角化層細胞核仍保留。在囊腫壁的某些區域，可能觀察到顆粒層 (granular layer) 的缺失或不明顯。
  • 囊壁結構 (Cyst wall structure): 囊壁通常較薄，可能含有衛星囊腫 (daughter cysts) 或上皮條索 (epithelial strands)。基底細胞層 (basal cell layer) 可能呈現波浪狀或不規則排列。
  • 角蛋白 (Keratin): 囊腔內充滿鬆散、黃色、乳酪狀的角蛋白。

• 完全角化齒源性囊腫 (OOCs):

  • 上皮襯裡 (Epithelial lining): 由多層、較厚的、非角化的複層鱗狀上皮組成。
  • 角化層 (Keratinization): 主要為完全角化 (orthokeratinization)，即角化層細胞核完全消失，形成一層厚厚的、均勻的、無核的角質層。顆粒層 (granular layer) 通常是明顯存在的。
  • 囊壁結構 (Cyst wall structure): 囊壁相對較厚，通常沒有衛星囊腫。基底細胞層通常規則排列。
  • 角蛋白 (Keratin): 囊腔內充滿緻密的、層狀的、無核的角蛋白。

(c) 建議的治療計畫 (Recommended Treatment Plan)

治療的目標是徹底清除囊腫及其潛在的復發源。

• 齒源性角化囊腫 (OKCs):

  • 主要治療方式： 由於其較高的復發率和潛在的侵襲性生長模式，建議採用較積極的治療方法。
  • 手術切除：
    • 囊腫切除術 (Enucleation): 僅僅將囊腫完整取出，但由於 OKCs 容易有微小囊腫或上皮殘留，復發率較高。
    • 囊腫切除術合併邊界骨切除 (Enucleation with peripheral ostectomy): 在囊腫取出後，將囊腫邊緣約 1-2 mm 的骨頭一併切除，以確保清除所有潛在的上皮殘留。
    • 囊腫切除術合併邊界骨切除及病理檢查 (Enucleation with peripheral ostectomy and pathological examination): 對切除的邊緣骨進行病理學檢查，以確認是否清除乾淨。
    • 部分下顎骨切除術 (Segmental resection): 對於較大、侵襲性強或復發的 OKCs，可能需要考慮部分下顎骨切除術。
  • 術後追蹤： 由於復發率高，術後需要長期、定期的影像學追蹤（例如 X 光片或電腦斷層掃描 CT）。

• 完全角化齒源性囊腫 (OOCs):

  • 主要治療方式： 相較於 OKCs，OOCs 的復發率較低，治療相對保守。
  • 手術切除：