108 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所辛組《口腔顎面外科學》

此題主要考查下顎前庭溝增長術合併游離皮片移植的手術適應症與步驟。

手術適應症 (Indications):
下顎前庭溝增長術合併游離皮片移植主要用於改善因各種原因（如創傷、感染、手術、先天發育不良、放射線治療後纖維化、或拔牙後齒槽骨吸收過多）導致下顎前庭溝（vestibule）深度不足，進而影響假牙（特別是可摘式義齒）的穩定性與固持力。具體情況包括：

1. 嚴重的齒槽骨吸收： 拔牙後，尤其是在植入植體前或製作傳統活動假牙時，若下顎齒槽骨吸收嚴重，前庭溝深度不足，無法提供足夠的固持力。
2. 植牙手術前準備： 為增加植牙後假牙的穩定性，特別是當前庭溝淺，影響假牙邊緣的包圍時。
3. 放射線治療後： 頭頸部放射線治療可能導致軟組織纖維化，使前庭溝變淺，影響口腔功能。
4. 創傷或手術後： 如顎骨骨折復位手術、腫瘤切除術後，導致前庭溝缺損或變淺。
5. 先天性或發育性問題： 某些患者天生前庭溝較淺。
6. 唇舌繫帶過長或附麗位置異常： 影響下唇或舌頭的活動，導致前庭溝功能受損。

手術步驟 (Surgical Steps):
手術通常在局部麻醉下進行，但對於較複雜或範圍較大的情況，可考慮全身麻醉。

1. 標記與切口 (Marking and Incision):

   • 在下顎前牙區，自一側尖牙至對側尖牙（或更廣泛的範圍）進行標記，確定欲擴大前庭溝的範圍。
   • 沿著標記線，在牙齦黏膜與骨膜之間進行切口，但需注意保留足夠的牙齦邊緣（約 2-3 mm）以利癒合。切口通常沿著預期的前庭溝深度進行，確保足夠的擴大空間。

2. 掀起皮瓣與剝離 (Flap Elevation and Undermining):

   • 使用骨膜剝離器（periosteal elevator）小心地將黏骨膜瓣（mucoperiosteal flap）從骨面上剝離。
   • 剝離的範圍要足夠大，以容納即將移植的皮片，並確保皮片有足夠的血循支持。剝離的深度應在骨膜層下方，避免損傷骨膜。
   • 同時，需處理唇舌繫帶的附麗點，將其切斷或移位，以減少術後張力影響癒合。

此題考查對阻生智齒影像學評估、拔除的風險評估，以及臨床處置的決策能力。

影像學評估 (Radiographic Assessment):
患者要求拔除兩側阻生智齒，但提供的影像僅為右下顎（通常以數字 4 或 8 標示）的錐束狀電腦斷層攝影（CBCT）。首先需要評估的是影像中該顆智齒的解剖位置、與重要結構的相對關係，以及牙齒本身的條件。

1. 阻生程度與角度： 影像顯示該智齒為水平阻生 (horizontal impaction) 或近中阻生 (mesioangular impaction)。其牙冠被骨或牙齦覆蓋的程度。
2. 與下顎神經管 (Inferior Alveolar Nerve Canal, IAN) 的關係：
   • 影像學指標： 觀察智齒的牙根（尤其是根尖）與 IAN 的相對位置。CBCT 能提供三維資訊，更精確地判斷。
   • 危險指標 (Risk Indicators)：
     • 牙根包繞神經管 (Enveloping/Surrounding the Canal)： 牙根完全或部分被神經管的骨壁包圍。
     • 神經管變形 (Darkening/Narrowing of the Canal)： 神經管在牙根根尖區域出現變黑（darkening）或變窄（narrowing）的現象，提示可能的神經壓迫或侵犯。
     • 牙根形態異常： 如彎曲（curved）、鉤狀（hooked）的根尖，尤其是在 IAN 附近。
     • 牙根與神經管的距離： 影像上兩者之間的骨質層厚度。若距離小於 1-2 mm，風險較高。
     • 影像學上牙根與神經管的接觸： 牙根與神經管的皮質骨（cortical bone）有無連續性中斷。
3. 與鄰牙（下顎第二大臼齒, 37/47）的關係：
   • 是否有牙根吸收 (root resorption) 的跡象。
   • 智齒與第二大臼齒之間是否有牙周囊袋 (periodontal pocket) 或蛀牙 (caries)。
   • 智齒阻生是否可能導致第二大臼齒的牙根吸收或蛀牙。
4. 牙囊 (Follicle) 或病變 (Pathology)：
   • 檢查智齒周圍是否有明顯的牙囊擴大（可能預示囊腫，如齒源性囊腫 dentigerous cyst）或其他病變。
5. 牙根形態與數目： 牙根是否完整、是否有多個牙根、根尖是否發育成熟。

臨床評估與考量 (Clinical Assessment and Considerations):

1. 患者主訴與病史：
   • 患者要求拔除「兩側」阻生齒，但僅提供一側影像。需要確認另一側（左下顎）的影像評估結果，以及患者對兩側的具體需求（是單純要求拔除，還是有疼痛、感染等症狀）。
   • 詢問是否有顳顎關節問題、過去的口腔手術史、全身性疾病（如糖尿病、凝血功能障礙）或正在服用的藥物（如雙磷酸鹽類藥物）。
2. 手術難易度評估：
   • 根據影像學評估，判斷該阻生智齒拔除的難易度。若與 IAN 關係密切，或牙根形態複雜，則拔除難度高，術中或術後損傷 IAN 的風險增加。
3. 拔牙的適應症 (Indications for Extraction):
   • 症狀性阻生智齒： 如疼痛、腫脹、感染、齲齒、牙周病、囊腫形成、對鄰牙造成影響（如第二大臼齒牙根吸收）。
   • 無症狀但具高風險者： 即使無症狀，但基於預防性拔除的考量，例如：
     • 影像學顯示有明顯的牙周囊袋或鄰牙根吸收。
     • 牙囊擴大，有形成囊腫的潛在風險。
     • 因位置不正，日後極易發生清潔困難導致的齲齒或牙周病。
     • 未來可能需要正顎手術或植牙，阻生智齒可能干擾治療計畫。
     • 與 IAN 關係極度密切，影像學顯示有神經管變形等。
4. 非手術選項 (Non-surgical Options):
   • 若患者症狀輕微，或手術風險過高，可考慮定期追蹤觀察，並加強口腔衛生。

此題考查口腔癌的分期系統——TNM 分類系統。TNM 系統是國際上用於評估癌症侵犯範圍、腫瘤大小、淋巴結轉移及遠端轉移情況的標準化方法，是制定治療計畫和預後判斷的重要依據。

TNM 分類系統 (TNM Classification System):
TNM 系統由腫瘤 (Tumor)、淋巴結 (Node) 和轉移 (Metastasis) 三個指標組成，最新版本通常參考美國癌症聯合委員會 (AJCC) 發布的指南。以下說明其在口腔癌（通常指發生於唇、頰黏膜、舌、口底、上顎、牙齦等部位的鱗狀細胞癌）的應用。

T (Tumor) — 原發腫瘤 (Primary Tumor):
T 分類主要描述原發腫瘤的大小、侵犯深度以及對周圍結構的侵犯程度。

• Tis (Carcinoma in situ): 癌前病變，癌細胞侷限於上皮層，未侵犯至基底膜以下。
• T1: 腫瘤最大徑 $\le$ 2 cm，且侵犯深度 $\le$ 5 mm。
• T2: 腫瘤最大徑 > 2 cm 但 $\le$ 4 cm，且侵犯深度 > 5 mm 但 $\le$ 10 mm。
• T3: 腫瘤最大徑 > 4 cm，或侵犯深度 > 10 mm。
• T4: 腫瘤侵犯至深層結構，包括：
  • T4a: 侵犯至骨骼（如下顎骨、上顎骨），或侵犯至舌肌深層，或侵犯至上顎神經、翼內肌（pterygoid muscles）、喉返神經（recurrent laryngeal nerve）等。
  • T4b: 侵犯至其他頭頸部結構，如鼻腔、海綿竇、顱底、頸動脈（internal carotid artery）等。

N (Node) — 區域淋巴結 (Regional Lymph Nodes):
N 分類描述頸部淋巴結是否受侵犯，以及受侵犯的範圍（數量、大小、融合、淋巴結外侵犯）。

• N0: 無區域淋巴結轉移。
• N1: 單側同側淋巴結轉移，單一轉移淋巴結，最大徑 $\le$ 3 cm，且無淋巴結外侵犯 (extranodal extension, ENE)。
• N2:
  • N2a: 單側同側淋巴結轉移，單一轉移淋巴結，最大徑 > 3 cm 但 $\le$ 6 cm，且無 ENE。
  • N2b: 多個同側淋巴結轉移，皆 $\le$ 6 cm，無 ENE。
  • N2c: 雙側或對側淋巴結轉移，皆 $\le$ 6 cm，無 ENE。
• N3: 淋巴結轉移，最大徑 > 6 cm，或有淋巴結外侵犯 (ENE)。
  • N3a: 單側或雙側淋巴結轉移，最大徑 > 6 cm，無 ENE。

此題考查頸部淋巴結廓清術（Neck dissection）的分類、適應症及手術作法。頸部廓清術是治療頭頸部惡性腫瘤（尤其是鱗狀細胞癌）頸部淋巴結轉移的重要手段。

頸部淋巴結廓清術 (Neck Dissection) 的定義：
頸部淋巴結廓清術是指手術移除頸部特定區域內所有可觸及的淋巴結、淋巴組織及相關的脂肪組織。其目的是清除可能存在的或已證實的癌細胞轉移。

頸部廓清術的適應症 (Indications):

1. 臨床證實的頸部淋巴結轉移： 經影像學（如超音波、CT、MRI、PET-CT）或觸診證實頸部淋巴結有腫大、硬塊，且高度懷疑或已確定為惡性轉移。
2. 病理證實的頸部淋巴結轉移： 經細針抽吸細胞學檢查 (FNAC) 或手術切片證實為癌細胞轉移。
3. 預防性淋巴結廓清 (Elective Neck Dissection, END): 對於原發腫瘤侵襲性強、淋巴轉移風險高的情況（如 T3-T4 期口腔癌），即使臨床上未觸及頸部淋巴結，也可能考慮進行預防性廓清，以期早期發現並清除微小轉移灶。
4. 治療性淋巴結廓清 (Therapeutic Neck Dissection, TND): 針對已確診有頸部淋巴結轉移的患者。

頸部廓清術的分類 (Classification):
頸部廓清術根據切除淋巴結的範圍，主要分為以下幾類：

1. 根治性頸部淋巴結廓清術 (Radical Neck Dissection, RND):

   • 範圍： 移除所有頸部淋巴結（Level I-V），包括颏下（submental）、頷下（submandibular）、頸內靜脈周圍（jugular chain）、頸前（anterior cervical chain）及頸側（lateral cervical chain）淋巴結。同時移除頸內靜脈 (Internal Jugular Vein, IJV)、胸鎖乳突肌 (Sternocleidomastoid muscle, SCM) 和副神經 (Accessory nerve, CN XI)。
   • 優點： 移除範圍最廣，對清除轉移的淋巴結最徹底。
   • 缺點： 創傷大，對頸部外觀和功能影響嚴重（如頸部變形、肩膀下垂、上肢活動受限、頸部感覺改變）。
   • 現今應用： 由於其高併發症率，現已較少單獨用於治療，多用於晚期、廣泛轉移的情況，或與其他治療方法合併。

2. 改良式根治性頸部淋巴結廓清術 (Modified Radical Neck Dissection, MRND):

   • 範圍： 移除範圍與 RND 類似，但選擇性保留至少一種非淋巴組織結構：
     • MRND Type I: 保留 IJV、SCM 和 CN XI。
     • MRND Type II: 保留 IJV 和 SCM，但切斷 CN XI。
     • MRND Type III: 保留 IJV、SCM 和 CN XI，但移除的淋巴結範圍大於選擇性廓清術。
   • 目的： 在盡可能清除轉移淋巴結的同時，盡量保留頸部美觀和功能。
   • 應用： 是目前最常進行的頸部廓清術類型，適用於大多數有臨床或病理證實頸部轉移的患者。

3. 選擇性頸部淋巴結廓清術 (Selective Neck Dissection, SND):

   • 範圍： 僅移除特定區域（Level）的淋巴結，保留未受侵犯的淋巴結區域。例如，僅移除 Level II-IV 的淋巴結。
   • 目的： 針對原發腫瘤位置和臨床分期，預測最可能轉移的淋巴結區域，進行精準移除，以減少不必要的創傷和併發症。
   • 適應症： 主要用於預防性廓清（N0 期患者）或治療早期頸部轉移（N1 期，且腫瘤大小、數目、侵犯程度均符合條件）。

此題考查患者病歷中常見的幾種正顎手術 (Orthognathic Surgery) 術式與概念的解釋。

病歷敘述的背景：
病歷敘述為「Patient with mandible prognathism consider BSSO or/ IVRO with AS in lower jaw; Le Fort I down fracture in upper jaw」。這表示患者有下顎前突 (mandible prognathism) 的問題，考慮針對下顎進行手術（BSSO 或 IVRO 結合 AS），同時也可能伴隨上顎的問題，需要考慮 Le Fort I 下移截骨術。

解釋如下：

(1) BSSO (Bilateral Sagittal Split Osteotomy)

• 定義： 雙側矢狀劈截骨術，是治療下顎前突 (mandible prognathism) 或下顎後縮 (mandible retrognathism) 最常用的手術術式之一。
• 作法： 在下顎骨體（body of the mandible）後方，緊鄰下顎升支（ramus of the mandible）的前緣，進行矢狀（sagittal）方向的截骨。截骨線從下顎孔（mandibular foramen）附近開始，向前延伸至下顎角（angle of the mandible）前方。然後，利用矢狀劈的原理，將下顎骨體與升支分離，使下顎骨體（包含牙弓）可以整體向前或向後移動，以達到矯正咬合和臉型輪廓的目的。
• 目的： 主要用於矯正下顎的位置。若患者為下顎前突，則將整個下顎骨體向後移動；若為下顎後縮，則將其向前移動。
• 優點： 能夠精確地控制下顎骨體的移動量和角度，骨癒合良好，術後穩定性高。

(2) IVRO (Intraoral Vertical Ramus Osteotomy)

• 定義： 口內垂直升支截骨術，是另一種用於矯正下顎前突或後縮的手術術式。
• 作法： 在下顎升支的垂直方向進行截骨。截骨線通常從下顎結節（condylar neck）下方開始，垂直向下延伸至下顎角附近。截骨後，將下顎骨體分離，使其能夠向前或向後移動。
• 目的： 與 BSSO 類似，用於調整下顎的位置。
• 優點： 相較於 BSSO，IVRO 的截骨線較短，理論上對神經管的直接風險可能較小（但仍需注意）。
• 缺點： 相較於 BSSO，IVRO 在術後對下顎骨體的控制可能較不穩定，且容易產生關節或骨癒合的問題，特別是在進行大幅度移動時。因此，在現代正顎手術中，BSSO 已普遍取代 IVRO，成為首選術式。

(3) ASO (Alveolar Segmental Osteotomy)

• 定義： 齒槽段截骨術，也稱為「Le Fort I 截骨術」的變形，或用於分離牙弓與下顎骨體。
• 作法： 這種術式是分離牙弓（包含牙齒）與其後方的骨骼。
  • 在下顎： 可以指在下顎骨體上進行截骨，將帶有牙齒的齒槽骨段與下顎升支分離。例如，可以將下顎的前牙區（包含牙弓）向前或向後移動，或將其與後方的骨骼分離進行調整。
  • 結合 IVRO/BSSO： 在病歷敘述的上下文中，「IVRO with AS in lower jaw」中的 AS 很可能指 Alveolar Segmental Osteotomy。這意味著，除了對下顎升支進行垂直截骨 (IVRO) 外，還可能對下顎的齒槽骨段進行額外的截骨，以更精確地調整前牙的咬合或唇部外觀。

此題考查牙齒外傷中，牙齒移位的分類。牙齒移位是指牙齒在受到外力衝擊後，其正常位置發生的改變。

Dento-alveolar Trauma (牙齒外傷) 中牙齒移位的分類：
牙齒移位是牙齒外傷中最常見的類型之一，其分類主要依據牙齒與牙槽骨的連接關係以及移位的程度。根據國際牙醫協會 (IDA) 或其他權威機構的分類，牙齒移位大致可分為以下幾類：

1. 脫位 (Dislocation/Avulsion):

   • 定義： 牙齒完全離開牙槽窩，與牙槽骨完全分離。
   • 特點： 牙齒被移出口腔，牙周韌帶完全斷裂。
   • 處理： 需盡快將牙齒植回牙槽窩（Replantation）。離牙時間越短，預後越好。

2. 部分脫位 (Luxation/Subluxation):

   • 定義： 牙齒在牙槽窩內鬆動，但並未完全脫出。牙周韌帶部分受損，牙齒與牙槽骨仍有連接。
   • 特點： 牙齒在牙槽窩內有異常的移動度，但牙冠仍在口腔內。
   • 依據移動程度，又可細分為：
     • Extrusion (外移/伸長): 牙齒從牙槽窩中被推向牙齦緣方向，牙冠看起來變長，咬合時會首先接觸到對牙。牙周韌帶的牙齦側（coronal portion）斷裂。
     • Lateral Luxation (側方移位): 牙齒向唇側、舌側、近中或遠中方向發生移位。牙周韌帶的側方連接斷裂。
     • Intrusion (內移/嵌入): 牙齒被推入牙槽骨內，牙冠看起來變短，牙齒嵌塞在牙槽窩內。牙周韌帶的牙槽側（apical portion）受壓斷裂，牙槽骨可能發生斷裂。

簡要圖示說明：

（請在此處繪製簡圖輔助說明，圖中應包含牙槽窩、牙齒、牙周韌帶，並分別標示出各種移位情況。）

• 圖一：正常牙齒位置
  • 牙齒居中於牙槽窩，牙周韌帶均勻分佈。

此題考查頭頸部放射線治療前，預防性拔牙的適應症與操作原則。頭頸部放射線治療 (Radiotherapy, RT) 會對口腔黏膜、唾液腺、牙齒及齒槽骨造成嚴重的影響，可能導致放射性口乾、口腔黏膜炎、蛀牙、牙周病惡化、骨壞死等。因此，在治療前進行口腔評估及必要的拔牙，對保護患者口腔健康至關重要。

預防性拔牙 (Pre-RT Extraction) 的目的：
在頭頸部放射線治療前拔除可能在治療後引發問題的牙齒，以降低放射線治療相關的口腔併發症，尤其是放射性骨壞死 (Osteoradionecrosis, ORN) 的風險。

適應症 (Indications for Pre-RT Extraction):

1. 牙齒位置不良或有潛在病變：

   • 阻生智齒 (Impacted wisdom teeth): 尤其是下顎智齒，因其位置深、清潔不易，且可能與神經管接近，治療後若發生感染或腫脹，易引發 ORN。
   • 殘根、殘冠 (Root remnants, broken down crowns): 這些牙齒常伴隨慢性發炎、囊腫或牙周病，治療後難以處理，易成為感染源。
   • 牙周病嚴重者 (Severely periodontally involved teeth): 牙槽骨吸收嚴重，牙齒鬆動度高，治療後易因口乾及黏膜炎而惡化，增加拔牙難度及 ORN 風險。
   • 蛀牙嚴重者 (Severely carious teeth): 特別是接近牙齦緣或根部的蛀牙，治療後易進一步惡化，引發牙髓炎或根尖周炎。
   • 牙齒移位或錯咬 (Traumatized or malaligned teeth): 易造成局部創傷，影響口腔衛生。

2. 拔牙難度評估：

   • 接近神經管的下顎牙齒： 即使無明顯病變，若拔除時可能損傷神經管，或增加 ORN 風險，需審慎評估。
   • 牙齒與骨骼緊密結合： 例如，因長期壓迫而導致牙槽骨增生包繞牙齒。

3. 放射劑量考量：

   • 預期接受高劑量放射線治療者 (High dose RT): 通常指總劑量超過 50 Gy (5000 rads) 者。高劑量放射線會對骨組織造成更嚴重的血管和細胞損傷，大大增加 ORN 的風險。
   • 放射線涵蓋區域： 若牙齒位於預計放射線照射的區域內。

哪些牙齒通常不需要拔除？

• 健康的牙齒： 無蛀牙、無牙周病、位置良好、清潔容易。
• 根尖遠離神經管的下顎牙齒： 拔除風險較低。

此題考查具有心內膜炎病史患者拔牙時的風險評估與預防措施。心內膜炎 (Endocarditis) 是一種心臟瓣膜或心內膜的感染性疾病，常由細菌引起。拔牙等侵入性口腔治療可能導致口腔細菌進入血液循環（菌血症, bacteremia），進而引起或復發心內膜炎。

風險評估 (Risk Assessment):

1. 確認病史：

   • 確診的心內膜炎： 患者是否確實被診斷為感染性心內膜炎，以及發生的時間、病原體（若已知）、治療情況（是否完成療程、是否仍有瓣膜損傷）。
   • 心臟結構異常： 患者是否存在可能增加心內膜炎風險的心臟結構異常，例如：
     • 人工心臟瓣膜 (Prosthetic heart valves): 無論是機械瓣或生物瓣，都是心內膜炎的高風險因子。
     • 先前患有風濕性心臟病 (Rheumatic heart disease) 或其他瓣膜疾病： 如二尖瓣脫垂合併瓣膜逆流 (mitral valve prolapse with regurgitation)、先天性心臟病 (congenital heart disease)、肥厚性心肌病變 (hypertrophic cardiomyopathy) 等。
     • 曾罹患心內膜炎： 即使已治癒，再次發生的風險仍較高。
     • 動靜脈瘻管 (Arteriovenous fistulas) 或分流器 (shunts): （較少見於一般牙科患者）。
   • 其他潛在風險因素： 如免疫抑制狀態、靜脈注射藥物濫用等。

2. 評估拔牙的必要性與急迫性：

   • 緊急拔牙： 如急性感染（牙髓炎、根尖周炎伴腫脹）、急性創傷等，可能需要優先處理。
   • 非緊急拔牙： 如常規拔除阻生智齒、矯正治療所需拔牙等，則有較大的時間空間進行預防措施。

3. 評估患者的整體健康狀況：

   • 是否有其他影響手術的全身性疾病（如糖尿病、高血壓、凝血功能障礙）。

預防措施 (Preventive Measures):

根據美國心臟學會 (AHA) 或其他專業組織的建議，對於有心內膜炎高風險因素的患者，在進行特定侵入性牙科手術（包括拔牙）前，應給予預防性抗生素。

1. 抗生素預防指引 (Antibiotic Prophylaxis Guidelines):
   • 適用對象：
     • 有心內膜炎病史的患者。
     • 裝有人工心臟瓣膜的患者。
     • 有嚴重先天性心臟病的患者（如單一化室、法洛氏四合症等）。