109 年 國立臺灣大學臨床牙醫研究所辛組《口腔顎面外科學》

此題主要考驗考生對於齒列矯正治療計畫的評估能力，特別是在拔牙、移動牙齒以改善咬合及美觀方面的臨床判斷。

核心觀念： 齒列矯正的最終目標是建立穩定、功能良好且美觀的咬合。任何矯正計畫都必須基於詳細的診斷，包括牙齒、牙弓、骨骼及軟組織的評估。

詳解：

1. 治療計畫的合理性評估：
   • 移除小臼齒的理由： 通常矯正醫師會拔除小臼齒（第一或第二小臼齒）來創造空間，以解決牙齒擁擠、犬齒前突、或改善咬合關係（如 II 類或 III 類錯咬）。
   • 移動至左側正中門牙的理由： 將拔牙空間用於移動牙齒，通常是為了關閉拔牙間隙，或是將牙齒移動到理想的位置。將小臼齒（通常是位於犬齒後方）移動到正中門牙的位置（通常是牙弓最前方）是極不尋常且不合乎解剖學和生物力學原則的。
     • 解剖學考量： 小臼齒的根型、大小、形態與門牙截然不同。將一顆小臼齒「移植」或「移動」到門牙的位置，不僅在形態上不協調，也會對鄰近組織（牙齦、骨骼）造成不必要的壓力與創傷。
     • 生物力學考量： 移動牙齒需要施加特定的力量和方向，以引導牙根在齒槽骨中移動。將一顆位於後方的牙齒移動到最前方，需要極大的移動量，且移動路徑會經過許多其他牙齒，可能導致不必要的牙齒傾斜、牙根吸收、牙周問題，甚至牙齒脫落。
     • 功能與美觀考量： 門牙的功能是切割食物，形態上應為門牙。小臼齒的功能是研磨食物。將小臼齒置於門牙位置，會嚴重影響咀嚼功能和臉部美觀。

此題考驗考生對於下顎骨缺損重建的知識，特別是針對惡性轉變疑慮的腺樣囊性齒源性囊腫（glandular odontogenic cyst, GOC）病例，需要綜合考量腫瘤切除的邊界、缺損的大小與位置、患者的全身狀況、以及重建材料的選擇。

核心觀念： 顎顏面重建是口腔顎面外科的重要領域，涉及手術切除病灶、恢復解剖結構的完整性，並盡可能恢復其功能與美觀。對於惡性腫瘤或高度懷疑惡性的病灶，重建計畫必須在確保腫瘤安全切除的基礎上進行。

詳解：

一、術前考量與計畫制定：

1. 診斷確認與腫瘤學評估：

   • 組織病理學確認： 雖然懷疑惡性轉變，但最終診斷仍需依賴手術切除標本的病理報告。GOC 本身為一種罕見的齒源性囊腫，具有較高的復發率，但惡性轉變（轉變為惡性腫瘤，如腺樣囊性癌）的機率雖然不高，但確實存在。
   • 影像學評估： 除了附圖的Panoramic X-ray，還需詳細評估 CT（電腦斷層掃描）以了解腫瘤的確切範圍、侵犯程度、與重要解剖結構（如神經血管束、關節、對側骨骼）的關係。MRI（磁振造影）有時也用於評估軟組織侵犯。
   • 腫瘤切除邊界： 由於懷疑惡性轉變，手術切除必須採取「廣泛性切除」（wide excision），確保切緣有足夠的正常組織，通常建議至少 1-2 cm 的安全邊界（margin）。這意味著切除的範圍可能比單純囊腫的範圍更大。

2. 缺損評估：

   • 範圍與位置： 仔細評估下顎骨被切除的範圍，包括是單側或雙側、前牙區、側牙區或後牙區、是否侵犯到下顎支、關節頭（condyle）、或下顎角。附圖顯示的切除範圍似乎相當廣泛，可能影響到下顎的穩定性、咬合、以及神經功能。
   • 骨骼完整性： 評估切除後骨骼的穩定性。若缺損過大，可能需要臨時固定或立即重建以維持下顎的結構。
   • 神經血管： 評估下顎神經（inferior alveolar nerve）的保留或犧牲情況。若神經被切除，將影響下唇及颏部的感覺。

3. 患者整體評估：

   • 全身健康狀況： 評估患者是否有其他內科疾病，是否能承受長時間手術及麻醉。
   • 營養狀態： 良好的營養是傷口癒合的基礎。
   • 口腔衛生： 術前應盡可能改善口腔衛生，降低術後感染風險。
   • 期望值： 與患者充分溝通手術計畫、預期結果、潛在風險及併發症。

二、重建方式的選擇與考量：

重建的目標是恢復下顎的連續性、穩定性、支撐力，並盡可能恢復咀嚼功能、語言功能及美觀。常見的重建方式包括：

1. 自體骨移植（Autogenous Bone Graft）： 這是重建下顎骨缺損的金標準，因為骨骼具有生命力，可以提供最佳的骨質融合與生長潛力。
   • 骨來源選擇：
     • 腓骨皮瓣（Fibula Free Flap）： 最常用，因為腓骨長、相對較直、骨量足夠，可以同時移植骨骼和皮膚（用於覆蓋缺損或重建軟組織），甚至血管化，提供良好的血供。可以提供足夠的長度來重建整個下顎支或大部分下顎體。
     • 髂骨皮瓣（Iliac Crest Free Flap）： 適合重建前牙區或較短的缺損，骨皮質較厚，可以提供良好的美觀。但長度有限，且可能影響行走。
     • 肩胛骨皮瓣（Scapula Free Flap）： 適合重建後牙區，可以同時重建軟組織。
     • 橈骨皮瓣（Radius Free Flap）： 通常用於手部重建，骨量較小，較少用於下顎重建。
     • 非血管化骨移植（Non-vascularized Bone Graft）： 例如從髂骨或脛骨取骨塊，但通常用於較小的缺損，或與植牙結合時。

此題考驗考生對於藥物相關性骨壞死（Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw, MRONJ）的認知，以及在服用雙磷酸鹽（Bisphosphonates, BPs）的患者中進行拔牙和植牙手術的風險評估與處理原則。

核心觀念： 雙磷酸鹽是一類常用於治療骨質疏鬆症和骨轉移性疾病的藥物，但可能引起下顎骨壞死（MRONJ）。拔牙和植牙是侵入性手術，會增加 MRONJ 的發生風險。

詳解：

一、認識雙磷酸鹽與 MRONJ：

1. 雙磷酸鹽的作用機制： 雙磷酸鹽能抑制蝕骨細胞（osteoclast）的活性，減少骨吸收，增加骨密度。
2. MRONJ 的病因： 儘管確切機制仍在研究中，但認為與雙磷酸鹽抑制骨代謝、影響血管生成、以及對口腔黏膜和細菌的影響有關。侵入性手術是 MRONJ 的重要誘發因素。
3. 風險分級： MRONJ 的風險與藥物種類（靜脈注射型雙磷酸鹽風險高於口服型）、劑量、治療時間長短、以及患者的合併症（如糖尿病、癌症、類固醇使用）有關。
   • 高風險患者： 服用靜脈注射型雙磷酸鹽（如 zoledronic acid, pamidronate）治療癌症者，尤其治療時間長（> 4 年），或曾有 MRONJ 病史者。
   • 中風險患者： 服用口服雙磷酸鹽（如 alendronate, risedronate）治療骨質疏鬆者，尤其治療時間長（> 4 年）。
   • 低風險患者： 服用口服雙磷酸鹽時間較短（< 4 年），或無其他高風險因素者。

二、拔牙處理的考量：

1. 評估患者風險等級：

   • 藥物史： 詳細詢問患者使用的雙磷酸鹽種類、劑量、給藥途徑（口服/靜脈）、治療時間長短、最後一次給藥時間。
   • 合併症： 評估患者是否有癌症、糖尿病、類固醇使用、或正在接受頭頸部放射治療等其他增加風險的因素。
   • 口腔狀況： 評估患者口腔衛生狀況，是否有牙周病、未癒合的傷口等。

2. 手術決策：

   • 非侵入性治療優先： 若牙齒僅有輕微問題，且能透過保守治療（如根管治療、牙周治療）保留，應盡量避免拔牙。
   • 與處方醫師溝通： 在考慮拔牙前，務必與開立雙磷酸鹽的處方醫師（腫瘤科醫師、內科醫師、骨科醫師）溝通，討論拔牙的必要性，以及是否可暫停用藥。
     • 暫停用藥（Drug Holiday）： 對於口服雙磷酸鹽，若患者風險評估為中高風險，可考慮建議暫停用藥 3-6 個月（根據藥物半衰期和體內累積情況），待手術後骨癒合再恢復。但對於靜脈注射型雙磷酸鹽，因其在骨骼中累積量大，暫停用藥的效益有限，且可能影響骨骼穩定性，故不建議隨意暫停。

此題考驗考生對於嚴重骨性錯咬（地包天，俗稱戽斗）的診斷、治療計畫制定與多專科協作的理解。

核心觀念： 嚴重的上下顎骨骼比例不協調，會導致咬合功能障礙、美觀問題、發音不清，甚至顳顎關節問題。治療通常需要綜合考量骨骼、牙齒、軟組織，且常需正顎手術與齒列矯正的結合。

詳解：

一、診斷與評估：

1. 臨床檢查：

   • 外觀評估： 觀察面部輪廓，特別是下顎前突、下唇相對上唇後縮、鼻唇溝不明顯、下巴突出等。
   • 咬合關係： 記錄前牙反咬（anterior crossbite）、下顎後縮（mandibular deficiency）或上顎前縮（maxillary deficiency）的程度，以及後牙的咬合關係（如中線偏移、咬合干擾）。
   • 唇齒關係： 評估上下唇的閉合能力、牙齒暴露程度。
   • 口內檢查： 評估牙齒的排列、大小、形態、牙周健康狀況。

2. 影像學檢查：

   • 全口環景 X 光片（Panoramic X-ray）： 提供牙齒、牙弓、下顎骨的整體概況。
   • 頭部側顱 X 光片（Cephalometric X-ray）： 這是診斷骨性錯咬的關鍵。透過測量各種角度和距離，量化上下顎骨骼的位置、大小、角度，以及牙齒的傾斜度，並與正常值進行對比。
     • 重要指標： ANB 角度（評估上下顎前後關係）、SN-GoGn 角度（評估下顎平面角）、U1-SN 角度（上門牙與 SN 線的夾角）、L1-MP 角度（下門牙與下顎平面角的夾角）、唇齒關係等。
     • 分析： 地包天通常表現為 ANB 角度小或為負值，表示下顎相對於上顎前突，或上顎相對於下顎後縮，或兩者兼具。
   • 電腦斷層掃描（CBCT）： 可提供更精確的三維影像，評估骨骼結構、神經血管走向，對於手術計畫尤其重要。
   • 數位模型與咬合記錄： 製作患者牙齒的數位模型，記錄咬合關係，有助於術前模擬與術後評估。

3. 功能評估：

   • 咀嚼功能： 評估咀嚼效率、是否有食物殘渣堆積、顳顎關節是否有疼痛或彈響。
   • 發音功能： 嚴重的反咬可能影響部分發音。
   • 睡眠呼吸中止： 嚴重的下顎後縮可能與睡眠呼吸中止有關。

二、治療計畫的考量與策略：

治療計畫的制定需根據患者的年齡、骨骼發育程度、錯咬類型（純牙性、純骨性、混合性）、嚴重程度、美觀及功能需求，以及患者的期望值。

1. 針對不同年齡層的策略：
   • 生長發育期兒童（約 6-12 歲）：
     • 目標： 誘導或抑制骨骼生長，矯正牙齒。
     • 方法：
       • 功能性矯正器（Functional Appliances）： 如頭帽（headgear）、下顎前導裝置（如 Twin Block, FR-II）等，用於向上或向前牽引上顎，或向下或向前誘導下顎生長，以改善上下顎的相對位置。
       • 上顎擴張器（Palatal Expander）： 若合併有上顎狹窄，可使用擴張器擴大上顎。
       • 早期拔牙： 若有嚴重的擁擠，且伴隨明顯的骨性後縮，可能需要早期拔牙，並配合矯正。
   • 青少年晚期至成人（骨骼發育接近停止或已停止）：
     • 目標： 矯正牙齒，並透過手術矯正骨骼不協調。
     • 方法： 正顎手術（Orthognathic Surgery）與齒列矯正的結合是標準治療。