108 年 國立臺灣大學護理學系碩士班己組《精神暨心理衛生護理學》

本題主要在評估考生對於精神科急性住院病人跌倒風險的認知，以及預防跌倒策略的應用能力。

跌倒原因分析：

精神科急性住院病人跌倒風險較一般病人高，其原因可歸納為以下幾大類：

1. 病人本身因素：

   • 疾病相關：
     • 精神疾病症狀：如幻覺、妄想、躁症期的衝動行為、思覺失調症的認知功能缺損（注意力不集中、判斷力下降）、憂鬱症的活動力低下或自殺意念導致的行為。
     • 精神科用藥副作用：鎮靜安眠藥、抗精神病藥物（尤其非典型抗精神病藥物可能引起姿態性低血壓、錐體外徑症候群）、抗憂鬱藥物等，可能導致嗜睡、頭暈、步態不穩、肌肉僵硬或遲緩。
     • 共病的身心疾病：如心血管疾病（低血壓、心律不整）、神經系統疾病（巴金森氏症、中風後遺症）、骨骼肌肉問題（關節炎、肌少症）、視力或聽力障礙。
     • 衰弱與肌少症：年長病人或長期臥床者，肌肉力量下降，平衡感變差。
     • 認知功能障礙：包括注意力、記憶力、判斷力、執行功能受損，影響對環境危險的辨識與應對。
   • 行為因素：
     • 衝動行為：尤其在躁症期或藥物戒斷期。
     • 逃跑意圖：部分病人可能因病情需要而有逃離病房的行為。
     • 不當的使用助行器或輪椅。
     • 自行下床活動，未事先告知護理人員。

2. 環境因素：

   • 病房環境：
     • 地面濕滑：清潔不當、漏水、嘔吐物未及時清理。
     • 地面不平或有障礙物：電線、雜物、過長的窗簾。
     • 光線不足或過強：夜間或清晨光線昏暗，影響視線；過強的光線可能引起不適。
     • 床舖過高或過低。
     • 廁所、浴室缺乏扶手或防滑措施。
     • 未提供適當的個人物品擺放空間，導致病人行走時需彎腰或繞行。
   • 設備因素：
     • 未固定好的輪椅或床舖。
     • 未使用的輔具（如助行器）擺放位置不當。
   • 人員因素：
     • 護理人員監測不足或交班不清。
     • 家屬或訪客未注意病人安全。

預防跌倒措施：

針對上述原因，可從病人、環境、人員三個層面建立全面的預防策略：

本題旨在評估考生對兩種常見精神科藥物的藥理作用及副作用的了解程度。

1. Risperidone (Risperidal®)

• 藥物作用：
  Risperidone 是一種非典型抗精神病藥物 (atypical antipsychotic)，主要作用於中樞神經系統。其藥理機轉複雜，但主要被認為是透過阻斷多巴胺 D2 (dopamine D2) 和血清素 5-HT2A (serotonin 5-HT2A) 受體來發揮療效。

  • 抗精神病作用： 透過阻斷 D2 受體，能改善思覺失調症患者的陽性症狀（如幻覺、妄想、思考障礙）。
  • 改善陰性症狀與情緒症狀： 透過與 5-HT2A 受體的拮抗作用，可能較傳統抗精神病藥物更能改善陰性症狀（如情感平淡、社交退縮）及部分情緒症狀。
  • 其他受體作用： 它也可能作用於其他受體，如 α1、α2 腎上腺素受體、H1 組織胺受體等，這些作用也與部分副作用有關。

• 副作用：
  Risperidone 的副作用較傳統抗精神病藥物少，但仍需注意：

  • 錐體外徑症候群 (Extrapyramidal Symptoms, EPS)： 雖然比傳統藥物少，但仍可能發生，包括：
    • 急性肌張力不全 (acute dystonia)：肌肉痙攣，尤其頸部、舌頭、眼睛。
    • 靜坐不能 (akathisia)：坐立不安、內在的焦躁感。
    • 巴金森氏症樣症狀 (parkinsonism)：肌肉僵硬、動作遲緩、顫抖。
    • 遲發性運動障礙 (tardive dyskinesia, TD)：長期使用可能出現不自主的、重複性的運動，如臉部抽搐、舌頭伸出、咀嚼動作。
  • 姿態性低血壓 (orthostatic hypotension)： 尤其是剛開始服藥或劑量調整時，站起時可能感到頭暈。
  • 鎮靜作用/嗜睡 (sedation/somnolence)： 尤其在剛開始服藥或劑量較高時。
  • 體重增加 (weight gain)： 較常見於非典型抗精神病藥物。
  • 高泌乳素血症 (hyperprolactinemia)： 可能導致月經失調、乳房脹痛、溢乳、性功能障礙。

本題為一綜合題，分為三部分：首先說明 Beck 認知行為治療 (Cognitive Behavioral Therapy, CBT) 的核心概念；其次，分析思覺失調症病人王小明的陳述中存在的認知扭曲；最後，探討 CBT 如何應用於此類病人。

一、 Beck 認知行為治療 (CBT) 的概念

Aaron Beck 提出的認知理論認為，個體對事件的反應（情緒、行為）並非直接由事件本身引起，而是由個體對事件的「詮釋」或「認知」所決定。CBT 的核心概念包括：

1. 認知是決定情緒與行為的關鍵： 認為個體的思想、信念、態度和假設會影響其情緒反應和行為模式。負向或不準確的認知，是許多心理困擾（如憂鬱、焦慮）的根源。
2. 自動化負向思考 (Automatic Negative Thoughts, ANT)： 指在面對特定情境時，個體腦中不經思考、自動浮現的負向想法。這些想法通常是片斷的、非理性的，但對個體的情緒有立即的影響。
3. 中間信念 (Intermediate Beliefs) 與核心信念 (Core Beliefs)：
   • 中間信念： 是指規則、態度、假設，例如「我必須事事完美才能被愛」、「如果犯錯，我就很無能」。這些信念驅動了自動化負向思考。
   • 核心信念： 是最深層、最基本、最概括性的信念，是關於自我、他人和世界的看法。例如，「我是無價值的」、「我是無能的」、「我是被拒絕的」。核心信念一旦形成，往往難以改變，並持續影響個體的中間信念和自動化負向思考。
4. 認知三角 (Cognitive Triad)： 尤其在憂鬱症的治療中，Beck 提出認知三角，指病患對三方面持有負向看法：
   • 對自我的負向看法（例如：我是失敗者）。
   • 對世界的負向看法（例如：世界是充滿敵意的）。
   • 對未來的負向看法（例如：未來不會有任何好事發生）。
5. 治療目標與過程：
   • 識別與挑戰非理性或負向認知： 協助個體覺察並識別其自動化負向思考、中間信念和核心信念。
   • 發展更具適應性的認知： 透過各種技巧（如蘇格拉底對話、證據尋找、認知重構），引導個體檢視其認知的真實性與功能性，並學習發展更客觀、平衡的思考模式。
   • 行為改變： 結合行為技術（如活動安排、行為實驗、角色扮演），協助個體透過實際行動來驗證新的認知，並改善行為模式。
   • 短期性、結構化、目標導向： CBT 通常是短期治療，有明確的治療目標，並透過結構化的會談來達成。

二、 王小明的扭曲思考想法

王小明說：「我才服藥不到一年,我又來住院了,我的病一定會越來越不好。」
這句話中包含了多種認知扭曲 (Cognitive Distortions)，常見的有：

1. 災難化 (Catastrophizing)： 將一件事情的結果誇大到最壞的程度。他認為「又來住院」意味著病情「一定會越來越不好」，忽視了住院本身可能只是病情波動或需要進一步評估與調整治療的階段，而非末日。
2. 二分法思維／非黑即白 (All-or-Nothing Thinking / Dichotomous Thinking)： 認為事物只有兩個極端，沒有中間地帶。例如，他認為「服藥一年」應該是「完全康復」，而「又來住院」就代表「完全失敗」或「病情惡化到底」，忽視了慢性病程的波動性。
3. 過度概括化 (Overgeneralization)： 從單一事件（這次住院）推論出一個普遍性的、不可改變的結論（我的病一定會越來越不好）。一次的挫折被視為永恆的失敗。
4. 貼標籤 (Labeling)： 給自己貼上負面的標籤。他認為自己「生病」就是「註定會越來越不好」，將自己定義為一個「無法康復」、「註定失敗」的病人。
5. 情緒化推理 (Emotional Reasoning)： 認為「因為我感覺很糟（或擔心），所以事情一定是真的糟」。他可能因為再次住院感到沮喪、無望，並以此來推斷病情必然惡化。

本題要求考生針對「常見精神疾患」(Common Mental Disorders, CMD) 的個案，在社區復元歷程中，分析其生理、心理、社會層面可能面臨的問題，並提出相應的護理重點。此題為應用題，強調個案情境的描述與護理處置的連結。

一、 何謂常見精神疾患 (Common Mental Disorders, CMDs)？

CMDs 通常指的是非精神病性精神疾病，例如：

• 憂鬱症 (Depression)
• 焦慮症 (Anxiety Disorders)，如廣泛性焦慮症、恐慌症、社交恐懼症
• 壓力相關疾患 (Stress-related disorders)
• 失眠症 (Insomnia)
• 物質濫用 (Substance Use Disorders)，有時也被納入
  這些疾患雖然可能對個體功能造成顯著影響，但通常不伴隨明顯的現實感喪失（如幻覺、妄想）。

二、 案例建構：

我們建立一個 CMD 的案例，以憂鬱症合併廣泛性焦慮症的女性為例：

個案情境：
李小姐，45歲，已婚，育有兩名青少年子女。過去一年因公司業務緊縮，面臨裁員壓力，加上家中長女準備出國留學，經濟與教養壓力倍增。她最近半年來，常感到情緒低落、提不起勁，對過去喜愛的園藝活動失去興趣，睡眠品質差（常在凌晨醒來，難以入睡），食慾不振，體重減輕約 3 公斤。同時，她也常感到心悸、胸悶、肌肉緊繃、坐立不安，容易為小事擔憂，擔心自己無法應付工作和家庭的雙重壓力，甚至擔心自己會生重病。她因此減少社交活動，常獨自待在家中。最近，她因持續的失眠與情緒低落，由其先生陪同至精神科門診求助。醫師診斷為「中度憂鬱症合併廣泛性焦慮症」，開始給予藥物治療（SSRI 類藥物）與建議心理諮商。

三、 社區復元歷程中面臨的問題與護理重點：

李小姐在社區復元歷程中，可能在生理、心理、社會層面面臨以下問題，並需相應的護理重點：

(一) 生理層面 (Physiological Aspects)

• 問題：

  1. 睡眠障礙： 失眠（入睡困難、早醒）、睡眠品質差，導致白天精神不濟、注意力不集中、易怒。
  2. 食慾與體重改變： 食慾不振、體重減輕，可能影響營養狀態，導致疲倦、免疫力下降。
  3. 生理性焦慮症狀： 心悸、胸悶、肌肉緊繃、頭痛、腸胃不適等，這些生理症狀會加劇心理的不適感，並可能被誤解為嚴重的身體疾病。
  4. 疲倦感與活動力下降： 憂鬱與焦慮常伴隨極度的疲倦，影響日常活動與自我照顧能力。
  5. 藥物副作用： SSRI 類藥物初期可能出現噁心、頭暈、失眠或嗜睡等副作用，影響個體對藥物的接受度。

• 護理重點：

  1. 睡眠衛生教育： 教導規律作息、睡前避免刺激性物質（咖啡因、酒精）、創造安靜舒適的睡眠環境、白天適度活動。
  2. 營養評估與支持： 鼓勵少量多餐、攝取高營養密度食物。若體重持續下降，需與醫師討論營養補充計畫。
  3. 症狀管理與生理監測：
     • 協助個體識別並記錄生理症狀的發生頻率與強度。
     • 教導放鬆技巧（如深呼吸、漸進式肌肉放鬆）以緩解生理性焦慮。
     • 監測血壓、心率等生命徵象，排除其他生理原因。
     • 解釋生理症狀與焦慮、憂鬱的關聯性，降低對身體疾病的恐慌。
  4. 能量管理： 鼓勵「循序漸進」的活動，從短時間、低強度的活動開始，逐漸增加活動量，避免過度疲勞。
  5. 藥物副作用監測與處理：
     • 詳細解釋藥物作用、預期副作用及處理方式。
     • 鼓勵個體記錄副作用，並與醫師討論是否需要調整劑量或更換藥物。
     • 強調藥物治療的持續性，告知副作用通常是暫時的。

(二) 心理層面 (Psychological Aspects)

• 問題：
  1. 負向情緒： 持續的情緒低落、悲傷、無助、焦慮、恐慌、易怒。
  2. 認知扭曲： 負向的自我評價（「我什麼都做不好」）、對未來的悲觀預期（「一切都不會好了」）、過度擔憂（「我會把家裡搞垮」）。

好的，這是一題關於日間照護（Daycare）在精神復健中的角色與功能的題目。核心觀念在於理解 Daycare 作為急性期與居家照護之間的「轉銜服務」的獨特性，以及護理師在其中扮演的、有別於急性病房的關鍵角色。

解題過程

本題要求說明日間照護（Daycare）服務中，護理有別於急性病房的角色與功能。這需要我們首先理解 Daycare 的定位，以及它在個案從急性期到返家自我照顧過程中的轉銜功能。

1. 理解 Daycare 的定位與轉銜功能：

• 急性病房的角色： 急性病房的主要目標是穩定個案的急性症狀，確保其生命安全，並進行初步的診斷與治療。護理師在此階段的角色偏向於監測、給藥、執行醫囑、提供基本生活照護，以及進行危機處理。
• Daycare 的定位： Daycare 是一種社區復健模式，介於住院治療與完全居家照護之間。它提供一個結構化的日間環境，讓個案在白天參與活動，學習技能，並獲得支持，但晚上仍可返回家中。其核心功能是「轉銜」，幫助個案逐步適應社區生活，提升獨立性，並預防再發。

2. 比較 Daycare 與急性病房護理的角色與功能差異：

基於上述理解，我們可以從以下幾個面向來比較 Daycare 護理與急性病房護理的不同：

• 目標導向的差異：

  • 急性病房： 主要目標是症狀穩定與安全。護理的重點在於「處理」急性症狀。
  • Daycare： 主要目標是促進社區適應、提升功能、預防復發。護理的重點在於「促進」復元與獨立。

• 護理師角色的差異：

  • 急性病房： 護理師更像是「照護者」與「監測者」，執行治療計畫，確保安全。
  • Daycare： 護理師更像是「復健引導者」、「技能教導者」、「支持性陪伴者」與「倡導者」。他們不僅要關注個案的心理狀態，更要積極引導其參與復健活動，學習生活技能，並與社區資源連結。

• 護理功能的差異：

  • 急性病房：
    • 症狀監測與管理： 密切觀察生命徵象、精神狀態、藥物反應，及時處理不良反應或症狀惡化。
    • 安全維護： 預防跌倒、自傷、傷人等行為。
    • 藥物治療執行： 確保準確給藥，監測藥效與副作用。
    • 基本生活照護： 協助進食、排泄、個人衛生等。
    • 危機處理： 應對突發的精神症狀或行為問題。
  • Daycare：
    • 復健活動引導與支持： 設計並帶領團體活動（如社交技巧訓練、生活技能訓練、職業復健、休閒活動等），鼓勵個案參與，並提供適時的協助與回饋。
    • 技能訓練與培養： 協助個案學習或重新學習日常生活技能（如烹飪、理財、交通搭乘、時間管理），以及職業或學業相關技能。
    • 社會互動促進： 創造安全且支持性的環境，鼓勵個案與同儕、工作人員互動，提升社交能力與歸屬感。
    • 心理支持與諮詢： 提供個別或團體諮詢，協助個案處理復健過程中的情緒困擾、壓力調適、人際關係問題，並強化其自我效能感。
    • 健康促進與教育： 提供有關疾病知識、藥物管理、壓力調適、健康生活方式的教育。
    • 轉銜與連結： 協助個案與社區資源（如支持團體、就業服務、長期照護機構）建立連結，並為其返家後的自我照顧提供策略與支持。
    • 個別化復健計畫的執行與評估： 根據個案的復健目標，共同擬定並執行復健計畫，並定期評估進展，進行調整。

3. 整合回答：

將上述比較結果，以清晰的結構呈現，強調 Daycare 護理的「主動性」、「功能性」與「社區導向」的特質。

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