113 年 國立臺灣大學護理學系碩士班己組《精神暨心理衛生護理學》

此題考驗考生對躁鬱症 (Bipolar Disorder) 患者及其家屬的心理教育 (Psychoeducation) 內容的掌握，並進一步探討不同年齡層（青少年與老年）的教育重點差異。

核心觀念： 躁鬱症的心理教育應涵蓋疾病知識、治療計畫、症狀管理、壓力因應、社會支持系統，並針對不同年齡層的發展任務與生理、心理特點進行調整。

解題思路：

1. 一般性心理教育內容： 針對病患與家屬共同或個別的需求，列出躁鬱症患者及其家屬應接受的標準心理教育內容。
2. 年齡層差異化教育重點： 針對青少年及老年病患，分析其在發展、認知、社會支持、生理狀況等方面的獨特性，並說明這些獨特性如何影響心理教育的重點。

詳細說明：

一、 躁鬱症病患與家屬的一般性心理教育內容：

• 對病患的心理教育：

  • 疾病知識： 詳細解釋躁鬱症的定義、病因（如生物、遺傳、環境因素）、疾病的特徵（情緒高漲/輕躁期、低落期、混合期）、病程（慢性、復發性）、診斷標準。
  • 治療計畫： 說明藥物治療（種類、作用、副作用、遵從性）、心理治療（如認知行為療法 CBT、人際關係與社交節律療法 IPSRT）、電痙攣治療 (ECT) 等的必要性與目的。
  • 症狀辨識與管理： 教導病患如何辨識躁期、鬱期及混合期的早期症狀，並學習自我監測情緒、睡眠、活動量、想法等。
  • 壓力應對與預防復發： 辨識壓力源，學習壓力調適技巧，建立穩定的生活作息（睡眠、飲食、活動），避免誘發因子（如藥物濫用、睡眠剝奪）。
  • 藥物遵從性： 強調規則服藥的重要性，即使在感覺良好時也不可自行停藥或減藥，並說明規律服藥對預防復發的關鍵作用。
  • 社會支持系統： 鼓勵病患參與支持團體，與家人朋友建立良好溝通，尋求社會資源。
  • 危機處理： 認識自殺意念或衝動的警訊，並知道何時及如何尋求緊急協助。

• 對家屬的心理教育：

  • 疾病認知： 讓家屬理解躁鬱症是一種慢性疾病，需要長期照護，並非個人意志力問題。
  • 症狀辨識與支持： 教導家屬辨識病患的情緒變化與行為模式，學習如何同理、支持，而非指責或過度干預。
  • 治療配合： 說明家屬在鼓勵病患遵從醫囑、維持生活作息、參與治療計畫中的角色。
  • 壓力調適與自我照顧： 認識照護病患所帶來的壓力，鼓勵家屬尋求支持，照顧好自身的身心健康，避免耗竭。
  • 溝通技巧： 學習如何與病患進行建設性溝通，尤其是在病患情緒不穩時。
  • 安全措施： 了解如何處理病患的衝動行為，以及在緊急情況下如何尋求協助。
  • 預防復發： 協助病患維持穩定的生活，辨識復發的早期跡象。

二、 不同年齡層的教育重點：

此題考驗考生對精神科常用藥物 Quetiapine (商品名 Seroquel®) 的藥理學知識，包括其作用機轉、臨床應用及不良反應。

核心觀念： Quetiapine 是一種非典型抗精神病藥物，透過多重神經傳導物質受體的調節來發揮療效，並具有相應的臨床應用與副作用。

解題思路：

1. 作用機轉 (Mechanism of Action)： 闡述 Quetiapine 如何與不同的神經傳導物質受體結合，進而影響神經傳導。
2. 主要作用 (Indications/Therapeutic Effects)： 列出 Quetiapine 在臨床上用於治療的主要精神疾病及其症狀。
3. 副作用 (Side Effects)： 說明 Quetiapine 可能引起的不良反應，並依常見程度或系統分類。

詳細說明：

一、 作用機轉 (Mechanism of Action)

Quetiapine 是一種非典型抗精神病藥物 (Atypical Antipsychotic)，其作用機轉複雜，主要被認為是透過與多種神經傳導物質受體結合而發揮療效，包括：

1. 多巴胺受體拮抗作用 (Dopamine Receptor Antagonism)：

   • Quetiapine 對多巴胺 D2 受體有拮抗作用，但與第一代抗精神病藥物相比，其對 D2 受體的親和力較低且為暫時性結合 (transient binding)。這被認為是其較少引起錐體外症候群 (Extrapyramidal Symptoms, EPS) 的原因之一。
   • 對 D1 受體也有部分拮抗作用。

2. 血清素受體拮抗作用 (Serotonin Receptor Antagonism)：

   • Quetiapine 對血清素 5-HT2A 受體有很強的拮抗作用，這是許多非典型抗精神病藥物共同的特點，被認為有助於改善陰性症狀、認知功能，並減少 EPS。
   • 同時也拮抗 5-HT2C 受體，這可能與其改善情緒及預防體重增加有關。
   • 對 5-HT1A 受體具有部分致效作用 (partial agonism)，這也可能對其抗憂鬱和抗焦慮效果有貢獻。

3. 其他受體作用：

   • 對組織胺 H1 受體有很強的拮抗作用，這是其引起鎮靜和體重增加的常見原因。
   • 對腎上腺素 α1 受體有強烈拮抗作用，這可能導致姿態性低血壓 (orthostatic hypotension) 和頭暈。
   • 對毒蕈鹼 M1 受體有部分拮抗作用，但相較於某些其他抗精神病藥物，其抗膽鹼作用較弱，因此較少引起口乾、便秘、視力模糊等副作用。

二、 主要作用 (Indications/Therapeutic Effects)

Quetiapine 在臨床上主要用於治療以下疾病：

1. 思覺失調症 (Schizophrenia)：

   • 用於治療成人及青少年（特定年齡以上，依各國藥品仿單規定）的思覺失調症，能改善其陽性症狀（如幻覺、妄想）和陰性症狀（如情感平淡、社交退縮），並有助於維持病患的認知功能。

2. 雙極性情感障礙 (Bipolar Disorder)：

   • 躁症發作 (Manic Episodes)： 用於治療成人及兒童/青少年（特定年齡以上）的中至重度躁症發作，可單獨使用或與情緒穩定劑併用。
   • 鬱症發作 (Depressive Episodes)： 用於治療成人雙極性情感障礙的鬱症發作，是少數被核准用於此適應症的非典型抗精神病藥物之一。
   • 維持治療 (Maintenance Therapy)： 可用於預防雙極性情感障礙的復發，與情緒穩定劑併用或單獨使用。

此題為申論題，旨在考驗考生對精神衛生法修正案的理解，以及如何將法律精神融入精神科護理實務中，特別是人權議題的重視與臨床介入措施的調整。

核心觀念： 精神衛生法的修訂旨在強化精神疾病患者的權益保障，護理師需理解這些修訂對臨床實務的影響，並在照護中實踐人權原則。

解題思路：

1. 人權議題的重視： 根據題目提示的修法重點（知情同意、強制住院的法官裁定與參審制），延伸探討病人在住院期間可能面臨的各項人權議題。
2. 修法對臨床介入的影響： 分析上述人權議題及修法條文，如何具體改變護理人員在臨床上與病人互動、決策、執行照護的模式。

詳細說明：

一、 病人於住院期間值得重視的人權議題：

精神衛生法的修訂，特別是「落實病人知情同意權」與「強制住院改由法官裁定並採參審制」，象徵著對精神疾病患者人權保障的提升。身為護理師，在臨床工作中應重視以下人權議題：

1. 知的權利 (Right to Know)：

   • 疾病與治療的充分告知： 病人應被告知其診斷、病情、治療計畫（包括藥物、心理治療、其他處置）、預期效果、潛在風險與副作用，以及替代方案。這與「知情同意」的核心精神一致。
   • 權利與義務的告知： 病人應被告知其在住院期間享有的權利（如隱私權、通信權、探視權、表達意見權等）及其應盡的義務。

2. 自主權與決定權 (Right to Autonomy and Self-determination)：

   • 知情同意 (Informed Consent)： 這是最核心的議題。所有醫療處置，包括診斷、治療、藥物給予、約束、隔離等，都應在病人充分理解並自願同意後進行。對於病情不穩、判斷力受損的病人，應盡最大努力使其理解，並尊重其意願。
   • 參與治療決策： 病人應被鼓勵參與自己的治療計畫討論，其意見應被納入考量，而非被動接受。
   • 選擇權： 在可能範圍內，病人應有權選擇治療方案、治療師、病房環境等。

3. 免於歧視與污名化的權利 (Right to Freedom from Discrimination and Stigma)：

   • 平等待遇： 精神疾病患者應享有與其他疾病患者相同的尊重與照護品質，不應因其疾病而受到歧視或不平等待遇。
   • 尊重個人尊嚴： 避免使用污名化語言、不當的標籤，維護病人的自尊心。

4. 隱私權與保密權 (Right to Privacy and Confidentiality)：

   • 個人資料保護： 病人的病歷、診斷、治療資訊等皆屬高度敏感個人資料，應嚴格保密，未經同意不得向第三者揭露（除非法律規定或有立即危險）。
   • 個人空間與物品： 尊重病人的個人空間、物品，在進行檢查或護理時，應盡量維護其隱私。

5. 免於虐待、剝削與不當對待的權利 (Right to Freedom from Abuse, Exploitation, and Ill-treatment)：

   • 免於不當約束與隔離： 約束 (restraint) 和隔離 (seclusion) 應是最後手段，僅在病人對自己或他人有立即危險時，且需有明確的醫囑、嚴格的監測與記錄。
   • 免於不當的身體或精神壓力： 護理行為應以關懷、支持為基礎，避免使用恐嚇、威脅等方式。

6. 就醫權與獲得適當照護的權利 (Right to Access Healthcare and Receive Appropriate Care)：

   • 持續性照護： 確保病人在住院期間能獲得持續、連貫、高品質的醫療與護理照護。
   • 復健與社會支持： 協助病人連結出院後的復健資源與社會支持系統，以促進其社會功能恢復。

7. 參與權與表達意見權 (Right to Participate and Express Opinions)：

   • 參與病房活動： 鼓勵病人參與病房內的團體活動、治療性活動。
   • 申訴管道： 病人應有管道表達不滿或申訴，且其意見應被認真處理。

二、 修法對護理人員臨床介入措施的影響：

此題為綜合題，共分為三小題，主要探討青少年憂鬱與自殺議題，包括危險/保護因子、早期發現策略（情境、工具、技巧）以及建立治療性護病關係以連結資源。

核心觀念： 青少年憂鬱與自殺是複雜的公共衛生議題，需要多面向的評估與介入，護理師在其中扮演關鍵角色，從辨識風險到建立信任、連結資源。

解題思路：

• 小題一： 區分並舉例說明青少年自殺的危險因子與保護因子。
• 小題二： 詳述青少年憂鬱症的早期發現，涵蓋不同情境、評量工具與護理技巧。
• 小題三： 闡述如何與潛在憂鬱青少年建立治療性護病關係，並引導其尋求精神醫療資源。

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小題一：青少年自殺危險因子及保護因子

青少年自殺是多重因素交互作用的結果，評估時需同時考量危險因子（增加自殺風險的因素）與保護因子（降低自殺風險的因素）。

自殺危險因子 (Risk Factors)：

1. 精神疾病史 (History of Mental Illness)：

   • 說明： 青少年憂鬱症、雙極性情感障礙、思覺失調症、物質濫用、飲食失調等，是青少年自殺最常見的危險因子。若有自殺企圖或自殺計畫的病史，則未來自殺風險顯著升高。
   • 例子： 一名 16 歲的青少年，過去曾因嚴重憂鬱症住進醫院，並在出院後兩週內有過一次輕微的割腕自殘行為，即使症狀有所改善，但仍需高度警惕其自殺風險。

2. 家庭與人際關係問題 (Family and Interpersonal Problems)：

   • 說明： 家庭衝突、父母離異、家庭成員有精神疾病或自殺史、缺乏家庭支持、遭受到家庭暴力、性侵害、同儕霸凌、社交孤立、戀愛關係破裂等，都可能增加青少年的絕望感與自殺念頭。
   • 例子： 一名 15 歲的少女，長期遭受同學的網路霸凌，在社群媒體上被惡意散布不實謠言，導致她感到極度羞恥、孤立無援，開始出現自殘行為並表達想結束生命的念頭。

自殺保護因子 (Protective Factors)：

1. 良好的家庭支持與溝通 (Strong Family Support and Communication)：

   • 說明： 父母或家人提供情感支持、關懷、理解，並能與青少年進行開放、健康的溝通，能顯著降低自殺風險。家庭成員願意討論敏感話題，並共同面對困難。
   • 例子： 一名 17 歲的青少年，雖然最近學業壓力極大，出現失眠與情緒低落，但他的父母能耐心傾聽他的煩惱，鼓勵他表達感受，並主動協助他調整讀書計畫，讓他感覺被支持，降低了絕望感。

2. 社會連結與歸屬感 (Social Connectedness and Sense of Belonging)：

   • 說明： 擁有良好的人際關係（朋友、師長）、參與學校社團或社區活動、感覺自己是某個團體的一份子，能提供情感支持、歸屬感，並分散對負面情緒的過度關注。
   • 例子： 一名 14 歲的青少年，雖然在家中與父母溝通不順暢，但他在學校的籃球隊裡找到了歸屬感，隊友們互相鼓勵，教練也關心他的狀況。這種社會連結讓他感覺自己並不孤單，也願意在遇到困難時向隊友或教練傾訴。

【答案】 青少年自殺的危險因子包括精神疾病史（如憂鬱症、曾有自殺企圖）及家庭與人際關係問題（如家庭衝突、同儕霸凌）；保護因子則包括良好的家庭支持與溝通，以及社會連結與歸屬感。

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小題二：青少年憂鬱症狀的早期發現

早期發現青少年憂鬱症狀，有助於及時介入，預防病情惡化與自殺行為。這需要從多個面向進行觀察與評估。

發現個案的情境：

1. 環境情境：

   • 學校環境： 老師、輔導老師、同學觀察到學生行為改變，如學業成績突然下滑、注意力不集中、上課精神不濟、常請假、迴避社交、在角落獨處、情緒不穩定（易怒、哭泣）、與同學衝突增多等。
   • 家庭環境： 家長發現孩子行為異常，如作息改變（晚睡晚起或失眠）、食慾改變（食慾不振或暴飲暴食）、對過去喜歡的活動失去興趣、與家人疏遠、反應遲鈍、情緒低落、對未來感到悲觀、談論死亡或傷害自己等。
   • 社區/網絡環境： 在社群媒體上看到青少年發表負面、絕望的言論，或表達自傷意圖。

2. 症狀表現 (Symptoms)：

   • 情緒症狀： 持續的悲傷、易怒、焦慮、空虛感、絕望感、對事物失去興趣或快感（快感缺失）。
   • 認知症狀： 注意力不集中、記憶力減退、思考遲緩、猶豫不決、自我評價低落（覺得自己沒用、失敗）、過度自責、負面或災難化的想法、談論死亡或自殺。
   • 生理症狀： 睡眠障礙（失眠或嗜睡）、食慾改變（食慾不振或增加，導致體重變化）、疲倦、精力不足、頭痛、腹痛等身體不適，儘管經過檢查卻找不到生理原因。
   • 行為症狀： 活動力下降、行動遲緩、社交退縮、迴避人群、學業成績下降、易怒、攻擊性行為增加、自殘行為（割腕、撞擊等）、談論自殺或計畫自殺。

3. 相關因素：

   • 近期壓力事件： 如學業壓力、考試失利、人際關係衝突（與朋友、家人、師長）、失戀、家庭變故（父母離婚、親人離世）、霸凌、性侵害等。
   • 過去病史： 曾有憂鬱症、焦慮症、物質濫用等精神疾病史，或有自殺企圖史。
   • 家族史： 家族成員有憂鬱症、躁鬱症、自殺史等。
   • 生理因素： 慢性疾病、荷爾蒙變化、藥物副作用等。
   • 社會文化因素： 社會價值觀、媒體報導、文化對求助的態度等。

評量工具 (Assessment Tools)：

• 篩檢工具 (Screening Tools)：

  • PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) / PHQ-A (for Adolescents)： 詢問過去兩週內出現憂鬱症狀的頻率，簡單易行，可作為初步篩檢。
  • CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale)： 較常用於流行病學研究，也可作為篩檢工具。
  • SADS (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia) / K-SADS (Kiddie-SADS)： 結構式訪談，較為詳細，用於診斷。
  • BDI (Beck Depression Inventory)： 成人常用，青少年版也有。

• 自殺風險評估工具 (Suicide Risk Assessment Tools)：

  • C-SSRS (Columbia-Suicide Severity Rating Scale)： 非常常用且標準化的工具，評估自殺意念的強度、頻率、計畫性、自殺行為的嚴重程度及發生情況。
  • SASSI (Suicidal Affective Symptom Scale)

• 臨床訪談 (Clinical Interview)：

  • 最重要且最核心的工具，透過結構式或半結構式訪談，深入了解個案的情緒、思考、行為、生活事件、風險與保護因子。

溝通或護理技巧 (Communication and Nursing Skills)：

1. 建立信任關係 (Building Trust)：
   • 主動關懷與傾聽： 以真誠、同理心、不評判的態度傾聽，讓個案感覺被理解與接納。