113 年 國立臺灣大學護理學系碩士班丙組《內外科護理學》

此題主要探討「害怕復發」(Fear of Recurrence, FOR)的概念，這是許多慢性病或癌症病人在治療後可能面臨的心理壓力。護理師需要理解其成因、影響，並知道如何評估與照護。

核心觀念：害怕復發是慢性病或癌症病人面對疾病控制後，對未來可能再次惡化或復發的持續性焦慮與擔憂，會影響病人的心理健康、生活品質及治療配合度。

(一) 害怕復發的危險因子及對病人健康結果之影響：
危險因子：

1. 疾病特性：疾病的嚴重度、病程的不可預測性、治療的侵入性（如化療、放療、手術）、曾有復發經驗。
2. 病人個人因素：過去的心理創傷、焦慮或憂鬱傾向、低自我效能感、對疾病的認知偏差（如災難化思考）、較低的社會支持。
3. 治療與照護因素：治療結束後缺乏持續性的追蹤與支持、醫護人員溝通不良、對疾病復原過程的不確定感。
4. 家庭與社會因素：家庭成員的過度擔憂或保護、社會對該疾病的負面標籤。

對病人健康結果的影響：

1. 心理層面：持續的焦慮、恐慌、憂鬱、失眠、注意力不集中、生活品質下降。
2. 生理層面：可能因焦慮導致免疫功能下降、影響睡眠品質、影響食慾，進而影響身體復原。
3. 行為層面：過度尋求醫療資訊或過度檢查（醫療耗用增加）、迴避與疾病相關的活動或社交、影響治療依從性（如不敢停藥、過度用藥）。
4. 家庭層面：對家庭成員造成情緒負擔，影響家庭互動模式。

(二) 您如何評估及確認病人這項問題：
評估需要結合主觀與客觀的資訊，並建立信任的醫病關係。

1. 直接詢問：
   • 「在您接受治療後，您會不會擔心疾病會再回來？」
   • 「您對於未來疾病的發展，有沒有感到擔心或害怕的地方？」
   • 「您會不會因為擔心疾病復發而影響到您的日常作息或心情？」
2. 觀察行為表現：
   • 病人是否過度關注身體的細微變化，並將其解讀為復發的徵兆？
   • 病人是否經常要求額外的檢查或回診？
   • 病人是否表現出明顯的焦慮、失眠、食慾不振或情緒低落？
   • 病人是否迴避與疾病相關的討論或活動？

此題聚焦於「口腔護理」，強調其臨床重要性，並連結到營養與衰弱。護理師需要了解如何評估病人的口腔健康，以及如何透過不同策略來促進其口腔健康。

核心觀念：口腔健康是整體健康的重要組成部分，尤其對於住院病人，不良的口腔狀況會影響營養攝取、增加感染風險，甚至加劇衰弱。護理師的角色在於積極評估與介入。

(一) 在病人住院期間，您如何評估病人的口腔健康？
評估應全面且系統化，包含主觀與客觀的觀察：

1. 病史詢問 (Subjective Assessment)：
   • 病人主訴：詢問病人是否有口乾、口臭、口角炎、口腔潰瘍、牙痛、吞嚥困難、味覺改變等不適。
   • 過去口腔病史：了解病人是否有牙周病、齲齒、假牙使用、口腔手術史、放射治療史（頭頸部）等。
   • 藥物使用：詢問病人正在使用的藥物，特別是會引起口乾的藥物（如抗組織胺、利尿劑、抗憂鬱藥等）。
   • 營養狀況：了解病人目前的飲食狀況，是否有因口腔問題導致的進食困難或食慾不振。
2. 身體檢查 (Objective Assessment)：
   • 視診：
     • 嘴唇與口腔黏膜：觀察顏色（是否蒼白、發紅、紫紺）、濕潤度（是否乾燥、脫屑）、有無潰瘍、糜爛、白斑、紅斑。
     • 舌頭：觀察顏色、形狀、表面（是否有舌苔、裂痕、脫屑、舌乳突萎縮）。
     • 牙齒：檢查牙齒的完整性（有無斷裂、鬆動）、清潔度（有無食物殘渣、牙菌斑）、有無齲齒。
     • 牙齦：觀察顏色（是否紅腫、出血）、有無牙齦萎縮、膿腫。
     • 假牙：若病人有配戴假牙，需檢查假牙的清潔度、密合度、有無破裂或邊緣銳利。
     • 口水：觀察唾液量（是否充足、黏稠、泡沫狀）。
   • 觸診：觸摸口腔黏膜、舌頭、牙齦，檢查是否有腫塊、壓痛。
   • 嗅診：聞病人是否有異常口氣（如爛蘋果味、腐敗味）。
3. 功能評估：
   • 吞嚥功能：評估病人吞嚥固體或液體食物時的順暢度，是否有嗆咳或食物殘留在口腔。
   • 咀嚼功能：評估病人咀嚼食物的能力，是否因口腔疼痛或牙齒問題影響。
   • 說話清晰度：觀察口腔狀況是否影響發音。
4. 特殊族群考量：
   • 意識不清或衰弱病人：可能無法主動表達，更需依賴護理師的細心觀察。
   • 使用呼吸器病人：需特別注意口咽部黏膜的清潔與濕潤。
   • 接受頭頸部放射治療或化療者：需密切監測黏膜炎、口乾、味覺改變等副作用。

此題主要探討糖尿病周邊神經病變 (Diabetic Peripheral Neuropathy, DPN) 的評估與照護。這是糖尿病患者常見且影響生活品質的併發症。

核心觀念：糖尿病周邊神經病變是高血糖長期損害周邊神經的結果，常表現為感覺異常（麻木、刺痛）、運動功能減退及自主神經功能障礙，護理師需能正確評估並提供病人及家屬適當的衛教與指導。

(一) 您如何評估病人的周邊神經病變？
評估周邊神經病變需涵蓋感覺、運動及自主神經功能，並結合病人主訴與客觀檢查。

1. 詢問病史與主訴：
   • 感覺異常：詢問病人是否有手腳（特別是腳部）出現麻木感、刺痛感、灼熱感、針刺感、蟻爬感。這些症狀通常在夜間加劇，影響睡眠。
   • 感覺減退：詢問病人是否感覺遲鈍，例如對觸摸、溫度、疼痛的感知下降，是否容易燙傷或割傷而不自知。
   • 運動功能障礙：詢問病人是否有行走不穩、容易跌倒、腳部無力、腳趾或腳踝活動困難、足部變形（如弓形足、槌狀趾）等情況。
   • 自主神經症狀：詢問是否有姿勢性低血壓（站起時頭暈）、胃輕癱（噁心、嘔吐、腹脹、早飽）、便秘或腹瀉、排尿困難、勃起功能障礙、乾眼症、出汗異常（過多或過少，特別是腳部）等。
   • 病程與控制：了解病人糖尿病病程長短、血糖控制狀況（平均糖化血色素 HbA1c）、是否有其他糖尿病相關併發症。
2. 身體檢查：
   • 感覺功能評估：
     • 單絲觸覺測試 (Monofilament Test)：使用標準化的 10 克單絲，在足部多個部位（如足底、足側、足背）輕壓，測試病人是否能感知壓力。若病人無法感知 10 克單絲的壓力，則表示感覺喪失，是神經病變的重要指標。
     • 音叉測試 (Vibration Perception)：使用振動頻率為 128 Hz 的音叉，置於病人腳趾或手指的骨突處（如大腳趾的遠端指骨），測試病人感知振動的能力。早期神經病變常先影響高頻振動的感覺。
     • 溫度覺測試：使用冷熱物品（如金屬棒）測試病人對溫度的辨別能力。
     • 痛覺測試：使用鈍針測試病人對針刺的感知。
   • 運動功能評估：
     • 步態觀察：觀察病人行走時的步態是否平穩，有無搖晃、拖步、足尖或足跟著地困難。
     • 足部肌肉力量測試：評估踝關節背屈、蹠屈，足趾屈伸的力量。
     • 足部結構評估：檢查足部是否有變形，如高弓足、槌狀趾、拇趾外翻等。
   • 自主神經功能評估：
     • 測量姿勢性血壓：測量病人臥姿、坐姿、站姿時的血壓與心率，評估是否存在顯著的血壓下降或心率變化。
     • 評估胃腸道症狀：觀察病人是否有腹脹、噁心、嘔吐、排便習慣改變等。
     • 評估泌尿系統症狀：詢問排尿頻率、尿急、尿不盡感，必要時評估殘餘尿量。
     • 評估皮膚狀況：檢查皮膚的溫度、濕潤度、彈性，特別是腳部。
3. 神經傳導檢查 (Nerve Conduction Studies, NCS) 與肌電圖 (Electromyography, EMG)：在臨床高度懷疑或需要進一步確定診斷時，可安排此檢查，以客觀評估神經傳導速度、神經訊號幅度及肌肉電活動。

(二) 關於已有周邊神經病變的糖尿病病人,您對病人及家屬的指導應包括那些？
針對已確診的周邊神經病變病人，指導重點在於延緩病程、預防併發症（特別是足部問題），以及提升生活品質。

1. 血糖控制的持續重要性：
   • 強調目標：重申嚴格且穩定的血糖控制是延緩神經病變進展的最重要手段。
   • ** HbA1c 目標**：鼓勵病人盡量將 HbA1c 維持在目標範圍內（一般建議 < 7%），並解釋高血糖對神經的持續傷害。
   • 居家監測：指導病人正確使用血糖機，規律監測血糖，並記錄結果。