111 年 國立臺灣大學護理學系碩士班丙組《內外科護理學》

本題考驗考生對常見心血管系統急症的臨床判斷與處置能力，包括鑑別診斷、理學評估及初步護理介入。

核心觀念： 胸悶、胸痛是臨床上常見且可能危及生命的症狀，需要系統性的評估以找出病因並給予適當處理。

第一部分：可能導致胸悶、胸痛的原因

胸悶、胸痛的鑑別診斷範圍廣泛，可分為心臟、肺臟、血管、消化道、肌肉骨骼及心理等原因。針對一位 45 歲男性，需優先考慮可能危及生命的疾病。

1. 心臟相關原因 (Cardiovascular Causes)：

   • 急性冠狀動脈症候群 (Acute Coronary Syndrome, ACS)： 包括不穩定型心絞痛 (Unstable Angina) 和心肌梗塞 (Myocardial Infarction, MI)。此為 45 歲男性胸悶胸痛最需優先排除的診斷，典型症狀為胸骨後壓榨性疼痛，可能放射至左肩、左臂、頸部或下顎，伴隨冒冷汗、噁心、呼吸困難等。
   • 心絞痛 (Angina Pectoris)： 穩定型心絞痛通常在勞動或情緒激動時發生，休息後緩解；而不穩定型則可能休息時發生或持續時間較長。
   • 主動脈剝離 (Aortic Dissection)： 是一種危急情況，疼痛性質常為撕裂性，且可能放射至背部。
   • 心包膜炎 (Pericarditis)： 疼痛可能隨呼吸或姿勢改變而變化，通常是尖銳的。
   • 心律不整 (Arrhythmia)： 嚴重心律不整也可能引起胸悶感。

2. 肺臟相關原因 (Pulmonary Causes)：

   • 肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE)： 尤其是有危險因子（如久坐、手術史、惡性腫瘤）的患者，可能出現胸痛（常為吸氣時加劇）、呼吸困難、心跳加速、甚至血痰。
   • 氣胸 (Pneumothorax)： 突發性胸痛，常伴隨呼吸困難，聽診可能單側呼吸音減弱或消失。
   • 肺炎 (Pneumonia) 或胸膜炎 (Pleuritis)： 疼痛常與呼吸有關，可能伴隨咳嗽、發燒。

3. 消化道相關原因 (Gastrointestinal Causes)：

   • 胃食道逆流疾病 (Gastroesophageal Reflux Disease, GERD)： 俗稱火燒心，疼痛常在飯後或躺下時發生，有燒灼感，可能被誤認為心臟疼痛。
   • 食道痙攣 (Esophageal Spasm)： 可能引起嚴重的胸痛。
   • 消化性潰瘍 (Peptic Ulcer Disease)： 胃或十二指腸潰瘍的疼痛有時會放射至胸部。

4. 肌肉骨骼相關原因 (Musculoskeletal Causes)：

   • 肋軟骨炎 (Costochondritis)： 觸診時疼痛點明確，按壓特定部位會加劇疼痛。
   • 肌肉拉傷 (Muscle Strain)： 運動或外傷後可能發生。

5. 心理因素 (Psychological Factors)：

   • 焦慮症 (Anxiety Disorder) 或恐慌症 (Panic Attack)： 可能出現胸悶、心悸、呼吸急促、頭暈等症狀，有時難以與器質性疾病區分。

鑑別診斷重點： 針對這位 45 歲男性，應優先考慮 ACS、主動脈剝離、肺栓塞等可能危及生命的疾病。詳細詢問病史（疼痛的性質、部位、放射、持續時間、誘發及緩解因素、伴隨症狀）非常重要。

【答案】急性冠狀動脈症候群 (ACS)、心絞痛、主動脈剝離、心包膜炎、心律不整、肺栓塞、氣胸、肺炎、胸膜炎、胃食道逆流疾病、食道痙攣、消化性潰瘍、肋軟骨炎、肌肉拉傷、焦慮症/恐慌症等。

第二部分：臨床上身體評估與理學檢查的項目

針對胸悶、胸痛的病人，身體評估與理學檢查的重點在於快速且系統地排除危及生命的疾病，並尋找病因的線索。

1. 一般外觀評估 (General Appearance)：

   • 意識狀態： 是否清醒、警覺、定向感是否良好。
   • 表情： 是否顯得痛苦、焦慮、呼吸窘迫。
   • 膚色與濕度： 是否蒼白、發紺、出冷汗 (可能為休克或缺氧徵兆)。
   • 呼吸型態： 是否急促、費力、使用輔助呼吸肌。

2. 生命徵象複評 (Vital Signs Reassessment)：

   • 心率 (Heart Rate)： 是否過快 (心搏過速 Tachycadia) 或過慢 (心搏過緩 Bradycardia)，心律是否規則。
   • 血壓 (Blood Pressure)： 雙側手臂血壓是否對稱（排除主動脈剝離）、是否有低血壓 (Hypotension) 或高血壓。
   • 呼吸速率 (Respiratory Rate)： 是否過快、過慢或不規則。
   • 血氧飽和度 (Oxygen Saturation, SpO2)： 使用脈搏血氧儀測量，評估組織灌流和氧合狀態。
   • 體溫 (Temperature)： 發燒可能指示感染，但非典型心肌梗塞有時體溫正常。

3. 心臟系統評估 (Cardiovascular System Assessment)：

   • 頸動脈視診與觸診： 檢查頸動脈搏動，評估脈搏強度與規則性。
   • 心音聽診 (Auscultation of Heart Sounds)：
     • 第一心音 (S1) 與第二心音 (S2) 的強度與節律。
     • 有無額外的心音，如第三心音 (S3，可能為心衰竭) 或第四心音 (S4)。
     • 有無心雜音 (Murmurs)，需記錄其位置、時機（收縮期/舒張期）、強度、傳播。

本題旨在評估考生對睡眠生理、臨床評估、影響因素、藥物知識及非藥物照護策略的掌握度，尤其是在住院病人情境下。

核心觀念： 睡眠是維持健康與促進康復的重要生理功能，住院病人常面臨睡眠中斷與品質下降的問題，護理人員需具備評估、預防及介入的能力。

第一部分：住院病人睡眠品質的評估

評估住院病人的睡眠品質需要結合主觀與客觀的方法，並考量其住院的特殊情境。

1. 主觀評估 (Subjective Assessment)：

   • 直接詢問：
     • 睡眠時數： 「您昨晚睡了多久？」「您平均每晚大概睡幾個小時？」
     • 入睡困難度： 「您大概需要多久才能睡著？」「您容易入睡嗎？」
     • 睡眠中斷次數與原因： 「您夜間會醒來幾次？」「醒來後容易再入睡嗎？」「是什麼原因讓您醒來（如疼痛、排尿、噪音、護理操作）？」
     • 睡眠的深度與品質： 「您覺得睡得深嗎？」「醒來時感覺精神恢復嗎？」「您覺得您的睡眠品質如何？」
     • 日間嗜睡： 「您白天會覺得很想睡覺嗎？」「您的精神狀況如何？」
   • 使用標準化問卷：
     • 匹茲堡睡眠品質指標 (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)： 儘管較適合門診或居家長期評估，但可部分參考其面向（如主觀睡眠品質、入睡潛力、睡眠持續時間、睡眠效率、睡眠障礙、使用安眠藥、日間功能障礙）。
     • 簡易睡眠評估工具： 針對住院病人，可設計簡化的問卷，涵蓋上述直接詢問的關鍵點。

2. 客觀評估 (Objective Assessment)：

   • 觀察：
     • 睡眠期間的行為： 觀察病人是否安靜、是否有翻身、肢體活動、是否有打鼾聲、呼吸暫停的跡象。
     • 清醒時的精神狀態： 觀察病人白天是否昏昏欲睡、注意力是否集中、反應是否遲鈍。
   • 生命徵象監測： 雖然非直接評估睡眠，但心率、呼吸速率的變化有時與睡眠狀態有關。
   • 記錄護理活動： 記錄夜間的護理操作（如給藥、測量生命徵象、更換點滴、協助如廁等）及其對病人睡眠的影響。
   • 家屬訪談： 若病人意識不清或溝通困難，可詢問家屬病人平時的睡眠習慣及住院期間的觀察。

以病人群為例：
例如，對於一位接受大腸癌手術的病人，術後早期可能因疼痛、麻醉藥物影響、術後不適（如噁心、腹脹）、頻繁的生命徵象測量、傷口更換敷料等因素，導致睡眠中斷頻繁、入睡困難。護理師可以透過直接詢問病人「昨晚睡得好嗎？」「會不會痛影響您睡覺？」「半夜會不會因為管子或護士來而醒來？」，並觀察病人白天是否看起來疲倦，來評估其睡眠品質。

【答案】透過直接詢問睡眠時數、入睡困難度、睡眠中斷情況、睡眠品質主觀感受、日間嗜睡等，並輔以觀察病人的睡眠行為、精神狀態，記錄護理活動，必要時可使用簡化問卷或訪談家屬。

第二部分：影響住院病人睡眠品質的不利因素

住院環境與病人身心狀況的改變，會產生多重不利於睡眠的因素。

1. 環境因素 (Environmental Factors)：

   • 噪音： 醫療儀器聲（呼叫鈴、監護儀警報、推車聲）、醫護人員交談聲、其他病人的聲音、訪客聲。
   • 光線： 夜間走廊燈光、窗外光線、儀器指示燈、其他病床的燈光，即使是微弱的光線也可能干擾褪黑激素分泌。
   • 溫度與濕度： 房間過冷或過熱，通風不良。
   • 床鋪與臥室： 不舒適的床墊、枕頭，空間狹小，缺乏隱私。
   • 頻繁的干擾： 夜間量測生命徵象、給藥、抽血、身體檢查、協助如廁、處理排泄物等。

2. 生理與疾病相關因素 (Physiological and Disease-Related Factors)：

   • 疼痛： 術後疼痛、疾病本身引起的疼痛，是影響睡眠的最常見因素之一。
   • 呼吸困難： 影響臥姿，造成焦慮，干擾呼吸。
   • 噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉： 消化道不適。
   • 頻尿： 膀胱刺激、泌尿道感染、心臟衰竭引起的夜尿。
   • 發燒： 影響舒適度與睡眠深度。
   • 夜間脫離照護： 如需進行檢查、治療，或急救等。
   • 原有的睡眠障礙： 如失眠症、睡眠呼吸中止症等，在住院期間可能加劇。

3. 心理與情緒因素 (Psychological and Emotional Factors)：

   • 焦慮 (Anxiety)： 對疾病、治療、預後、住院環境、與家人分離的擔憂。
   • 抑鬱 (Depression)： 疾病帶來的無助感、失落感，可能導致失眠或嗜睡。
   • 壓力 (Stress)： 來自疾病、治療、經濟、家庭等多方面的壓力。
   • 孤獨與失落感： 離開熟悉的環境，與家人分離。
   • 譫妄 (Delirium)： 在老年病人或重症病人中常見，影響睡眠週期。

4. 藥物相關因素 (Medication-Related Factors)：

   • 某些藥物的副作用： 如類固醇可能引起興奮，支氣管擴張劑可能引起心悸。
   • 安眠藥的依賴性或戒斷症狀。
   • 止痛藥物： 雖然緩解疼痛，但某些藥物（如鴉片類）可能影響睡眠結構。

以病人群為例：
對於一位罹患心臟衰竭的病人，可能因夜間呼吸困難（端坐呼吸）、頻尿、藥物（如利尿劑）副作用、對病情惡化的焦慮，導致夜間多次醒來，無法獲得連續、深沉的睡眠。

【答案】環境因素（噪音、光線、溫度）、生理與疾病相關因素（疼痛、呼吸困難、頻尿）、心理與情緒因素（焦慮、抑鬱、壓力）、藥物相關因素。

第三部分：服用 Benzodiazepines 類助眠藥物時的注意事項

Benzodiazepines (BZD) 類藥物是常見的助眠藥物，但使用時需謹慎，特別是長期使用或用於老年人。

1. 副作用 (Side Effects)：
   • 鎮靜與嗜睡 (Sedation and Drowsiness)： 最常見的副作用，可能影響白天的活動能力、警覺性，增加跌倒風險，尤其在老年人。
   • 認知功能損害 (Cognitive Impairment)： 可能出現記憶力減退（尤其是順行性遺忘 anterograde amnesia）、注意力不集中、判斷力下降。
   • 運動協調障礙 (Impaired Motor Coordination)： 影響平衡感，增加跌倒風險。
   • 頭暈 (Dizziness)。

本題考驗考生對老年人常見感覺功能障礙（視力或聽力）的生理變化、評估方法、影響層面以及臨床護理溝通策略的理解。考生需選擇其中一項（視力或聽力）進行闡述。以下以「聽力障礙」為例進行詳解。

核心觀念： 老年人常見的感覺功能退化會顯著影響其與外界的互動、資訊獲取及自我照護能力，護理人員需具備敏感度與適切的溝通技巧。

第一部分：聽力障礙的老化生理改變

老年性聽力障礙 (Presbycusis) 是最常見的聽力損失類型，其生理改變主要涉及聽覺系統的結構與功能退化。

1. 內耳的改變：

   • 毛細胞 (Hair cells) 的退化與喪失： 位於耳蝸 (Cochlea) 基底部的毛細胞對高頻聲音最為敏感，這些毛細胞會隨著年齡增長而逐漸退化、磨損，甚至喪失。這導致老年人最先且最嚴重的是高頻聽力損失。
   • 耳蝸基底膜 (Basilar membrane) 的硬化： 基底膜的彈性降低，影響其對聲波的振動傳導。
   • 內耳血管的退化： 影響內耳的血液供應，進而影響聽覺細胞的功能。
   • 聽神經 (Auditory nerve) 的退化： 神經纖維數目的減少和髓鞘 (myelin sheath) 的變性，影響聽覺訊息傳遞至大腦的效率。

2. 中耳的改變：

   • 鼓膜 (Tympanic membrane) 變薄、彈性降低： 影響聲波的傳導。
   • 聽小骨 (Ossicles) 的關節退化或鈣化： 影響聲波的傳遞效率。
   • 中耳肌肉（如鐶張肌 stapedius muscle）的功能減退： 影響對聲音的調節。

3. 大腦聽覺皮質的改變：

   • 聽覺處理能力下降： 大腦對聲音訊息的辨識、整合和理解能力減弱，尤其是在嘈雜環境下分辨語音的困難度增加。
   • 神經傳導速度減慢。

總結生理改變： 這些結構和功能的退化共同導致了老年性聽力障礙，其特點通常是漸進性、對稱性、高頻為主，並伴隨語音辨識能力下降，尤其在有背景噪音時更為明顯。

【答案】內耳毛細胞退化喪失、耳蝸基底膜硬化、聽神經退化；中耳鼓膜變薄、聽小骨退化；大腦聽覺皮質處理能力下降。

第二部分：聽力障礙的評估及所需收集的資料

評估聽力障礙需要系統性地收集主客觀資料，以全面了解其程度、類型，以及對病人生活造成的衝擊。

1. 主觀資料收集 (Subjective Data Collection)：

   • 病史詢問 (History Taking)：

     • 主訴 (Chief Complaint)： 「您覺得聽力有變差嗎？」「您覺得最明顯的聽力問題是什麼？」
     • 聽力損失的性質與進程：
       • 何時開始？ (Onset：突然發生或漸進性？)
       • 聽力損失的類型？ (Type：高頻聽力損失（聽不清人說話）？低頻聽力損失（聽起來聲音變小）？)
       • 聽力損失的程度？ (Degree：有時聽得到，有時聽不到？聽得很模糊？)
       • 聽力損失的對稱性？ (Symmetry：單側或雙側？)
       • 聽力損失的影響？ (Impact：在安靜環境下聽得清楚嗎？在嘈雜環境下（如餐廳、開會）聽得吃力嗎？是否常聽錯或聽不懂？是否因此迴避社交？)
     • 伴隨症狀：
       • 耳鳴 (Tinnitus)： 是否有耳鳴？是什麼聲音（嗡嗡聲、嘶嘶聲）？持續多久？影響睡眠嗎？
       • 眩暈 (Vertigo/Dizziness)： 是否有頭暈、天旋地轉的感覺？與聽力損失同時發生嗎？
       • 耳痛 (Earache)、耳漏 (Otorrhea)。
     • 病史：
       • 過去的聽力問題或耳部感染史。
       • 長期暴露於噪音的職業史或生活習慣。
       • 家族史： 是否有聽力障礙的家族成員？
       • 藥物史： 是否有使用耳毒性藥物（如某些抗生素、化療藥物、阿斯匹靈高劑量）？
       • 其他疾病史： 如糖尿病、高血壓、自體免疫疾病（可能與聽力損失相關）。
     • 對溝通的影響：
       • 社交互動： 是否因此減少社交活動？是否感到孤立？
       • 家庭關係： 是否影響與家人溝通？是否常被誤解？
       • 日常生活： 是否聽不到門鈴、電話、鬧鐘？是否影響看電視或聽廣播？
       • 工作或學習： 是否影響工作表現或學習能力？
     • 病人對聽力損失的認知與應對方式： 病人自己如何看待這個問題？是否有尋求幫助？

   • 理由 (Rationale)： 透過詳細的病史詢問，可以初步了解聽力損失的可能原因、嚴重程度，以及它對病人日常生活、社交、心理狀態造成的實際影響。這有助於護理人員掌握病人的個別需求，並為後續的評估和介入提供方向。

2. 客觀資料收集 (Objective Data Collection)：

   • 觀察 (Observation)：
     • 溝通時的表現： 病人是否經常要求對方重複？是否傾向看對方的口型？是否對聲源的反應遲鈍？是否頻繁點頭表示理解，但眼神透露疑惑？
     • 對聲音的反應： 觀察病人對突然發出的聲音（如打噴嚏、關門聲）是否有反應。
     • 臉部表情： 是否顯得專注、努力聽，或顯得沮喪、疲倦。
   • 聽力篩查 (Hearing Screening)：
     • 簡易聽力檢查：
       • 耳語測試 (Whisper Test)： 護理師在病人背後約 30-60 公分處，先遮蓋病人一耳，然後低聲說出簡單的詞語（如「早安」、「你好」），請病人重複。若病人聽不到，則逐漸增加音量或距離。