114 年 國立臺灣大學護理學系碩士班丙組《內外科護理學》

本題主要探討「疲倦」此一常見的生理及心理主觀感受，以及其在臨床照護中的評估與介入。考生需針對特定照護族群（例如：癌症患者、慢性心衰竭患者、接受化療的病人等）進行說明，展現對該族群特有疲倦原因、影響、障礙的理解，並能提出具體可行的照護計畫。

核心觀念： 疲倦的定義、生理心理病因、對生活功能的影響、照護上的挑戰、以及個別化的介入策略。

(一) 造成此病人群疲倦的常見原因有哪些？

以「癌症患者」為例，造成疲倦的常見原因可分為：

• 疾病本身因素：
  • 腫瘤生長造成的代謝改變，如發炎反應、細胞激素釋放。
  • 惡病質 (cachexia)，身體分解肌肉和脂肪以產生能量。
  • 貧血，因腫瘤侵犯骨髓、缺鐵、或慢性疾病造成。
  • 疼痛，持續的疼痛會消耗大量能量。
  • 感染，身體抵抗感染需要消耗大量能量。
  • 營養不良，缺乏足夠的營養補充。
• 治療相關因素：
  • 化學治療：常見的副作用，直接影響身體機能及代謝。
  • 放射治療：對身體組織造成損傷，引起發炎反應。
  • 手術：身體經歷創傷，需要恢復能量。
  • 藥物副作用：如止痛藥、類固醇、抗憂鬱藥等可能引起疲倦。
• 心理社會因素：
  • 情緒困擾：焦慮、憂鬱、壓力、對疾病的恐懼。
  • 睡眠障礙：因疼痛、焦慮、夜間盜汗等影響睡眠品質。
  • 活動量減少：因疲倦、疼痛或對跌倒的恐懼，導致活動量下降，反而加劇疲倦。
  • 社會支持不足：缺乏家屬或朋友的支持，增加心理負擔。

(二) 疲倦對於此病人群的影響或衝擊有哪些？

以「癌症患者」為例，疲倦的影響可體現在以下層面：

• 生理層面：
  • 體力下降，難以從事日常活動（如沐浴、穿衣、行走）。
  • 感覺虛弱無力，影響活動能力和運動耐受力。
  • 注意力不集中，記憶力減退。
  • 影響食慾，進一步加劇營養不良。
• 心理層面：
  • 情緒低落，感到沮喪、無助、絕望。
  • 焦慮感增加，擔心疾病惡化或無法應付生活。
  • 降低生活品質，對過去喜愛的活動失去興趣。
  • 影響自我認同和尊嚴。
• 社會層面：
  • 影響人際關係，可能因無法參與社交活動而感到孤立。
  • 影響工作或學業表現，甚至可能需要停止工作。
  • 增加家庭照顧者的負擔。
  • 影響性生活。

(三) 此病人群常見之疲倦處理的障礙或困難為何？

以「癌症患者」為例，常見的障礙與困難包括：

• 主觀感受難以量化： 疲倦是主觀感受，難以客觀測量，有時會被醫療人員或家屬低估。
• 病因複雜多樣： 疲倦的成因多重且相互影響，難以釐清主要原因，進而影響介入策略的選擇。
• 病人認知與接受度： 病人可能認為疲倦是癌症治療的必然結果，而缺乏尋求協助的動機；或對某些介入措施（如運動）感到抗拒。
• 醫療資源限制： 專業人員（如物理治療師、心理師）的不足，或病人居住地離醫療機構遙遠，影響介入的執行。
• 照護者負擔： 家屬或主要照顧者可能因自身壓力、時間限制或專業知識不足，難以提供有效的支持。
• 藥物副作用： 某些用來處理疲倦的藥物，本身可能有副作用，反而造成新的困擾。
• 經濟考量： 部分介入措施（如物理治療、營養補充品）可能需要額外費用，對病患造成經濟負擔。

(四) 為此病人群設計一個完整、具個別化及可行性之疲倦處理計畫。

本題旨在評估考生對慢性疾病自我照顧模式的理解，以及在住院期間對病人自我照顧能力的評估能力。考生需要選擇一種慢性疾病，深入探討其自我照顧的重點，並說明在住院情境下如何評估病人的自我照顧狀況。

核心觀念： 慢性疾病自我照顧的定義、重要性、關鍵要素，以及在急性照護環境下的評估方法。

(一) 該慢性疾病之自我照顧重點有哪些？

以「糖尿病 (Diabetes Mellitus, DM)」為例，其自我照顧重點包括：

1. 血糖監測：
   • 定期自我監測血糖值（空腹、餐前、餐後、睡前），了解血糖波動趨勢。
   • 學習正確使用血糖機，校準儀器，並記錄結果。
   • 了解血糖目標範圍，並對異常值（過高或過低）有應對措施。
2. 飲食管理：
   • 學習認識食物的醣類、蛋白質、脂肪含量，並控制總熱量攝取。
   • 均衡飲食，定時定量，避免暴飲暴食或跳餐。
   • 選擇低升糖指數 (GI) 的食物，增加纖維質攝取。
   • 限制含糖飲料、精緻澱粉及飽和脂肪的攝取。
   • 了解特殊情況（如運動、生病）下的飲食調整。
3. 規律運動：
   • 選擇適合自己的運動方式（如快走、游泳、騎自行車），每週至少 150 分鐘中等強度運動。
   • 運動前、中、後注意血糖變化，預防低血糖。
   • 避免飯後劇烈運動，以免血糖劇烈波動。
4. 藥物遵從性：
   • 按時、按量服用口服降血糖藥或注射胰島素。
   • 了解藥物的名稱、劑量、作用時間、副作用及儲存方式。
   • 學習正確注射胰島素的技巧（部位輪替、針頭更換）。
   • 了解藥物與飲食、運動的交互作用。
5. 足部護理：
   • 每日檢查足部是否有傷口、紅腫、水泡、潰瘍或感覺異常。
   • 保持足部清潔乾燥，特別是趾縫。
   • 穿著合適、寬鬆的鞋襪，避免赤腳行走。
   • 若有足部問題，及時就醫。
6. 併發症預防與監測：
   • 眼部： 定期接受眼科檢查，監測視網膜病變。
   • 腎臟： 定期檢查尿液微量白蛋白，監測腎功能。
   • 神經： 注意手腳末端感覺異常、麻木感，定期進行神經學評估。
   • 心血管： 控制血壓、血脂，戒菸，維持健康體重。
7. 疾病知識與應對：
   • 了解糖尿病的相關知識，包括病因、症狀、併發症。
   • 學習處理低血糖（如隨身攜帶糖果或葡萄糖）和高血糖的緊急情況。
   • 了解生病時（如感冒）對血糖的影響，及時調整飲食和藥物。
   • 尋求醫療團隊的支持與諮詢。

(二) 在個案住院期間,如何評估個案的慢性疾病自我照顧？需要收集哪些主、客觀資料？

在個案住院期間，評估其慢性疾病自我照顧能力，主要目的是了解其在住院期間的自我管理狀況，以及未來出院後能獨立自我照顧的程度。評估時需結合主觀與客觀資料：

評估方法：

1. 直接觀察： 觀察病人在飲食、藥物服用、血糖監測、傷口照護等方面的行為。

本題聚焦於「麻疹」的照護，特別是在有呼吸重症表現的病人身上。題目要求從病史、症狀、傳播途徑、感染管制及醫護人員防護等不同面向進行探討，檢驗考生對傳染病照護的知識與技能。

核心觀念： 麻疹的臨床表現、傳播特性、以及在醫療機構中的感染控制策略。

(一) 在接這位病人住院時,關於麻疹方面,需要特別收集的病史及關注的身體症狀有哪些？

在接診一位疑似麻疹且有呼吸重症表現的病人時，需要特別收集以下病史及關注的身體症狀：

病史收集：

1. 疫苗接種史：
   • 是否曾接種麻疹疫苗（MMR疫苗）？接種劑次？接種時間？（了解其免疫力狀態）
   • 是否曾感染過麻疹？
2. 旅遊史：
   • 近期（約 7-21 天內）是否有出國或前往麻疹流行地區的旅遊史？
3. 接觸史：
   • 在發病前後（約 4 天至出疹後 4 天內）是否曾接觸麻疹確診或疑似個案？
   • 是否曾到訪人群密集場所（如醫院、學校、公共交通工具）？
4. 發病過程：
   • 發病日期？最初的症狀為何？（如：發燒、咳嗽、流鼻水、結膜炎）
   • 症狀出現的順序與進展？
   • 何時開始出現呼吸窘迫或呼吸困難？
   • 是否有併發症的症狀（如：中耳炎、肺炎、腦炎）？
5. 過去病史：
   • 是否有慢性肺部疾病（如氣喘、慢性阻塞性肺病）？
   • 是否有免疫功能低下情況（如：使用免疫抑制劑、HIV感染、癌症治療）？
   • 其他可能影響呼吸功能的疾病。

關注的身體症狀：

1. 典型麻疹症狀：
   • 發燒： 通常是初期症狀，體溫可能很高。
   • 咳嗽 (Cough)： 典型症狀，常伴隨喉嚨痛。
   • 流鼻水 (Coryza)： 類似感冒的鼻部症狀。
   • 結膜炎 (Conjunctivitis)： 眼睛紅、流淚、畏光。
   • 柯氏斑點 (Koplik's spots)： 在口腔內頰黏膜出現的白色小點，通常在出疹前 1-2 天出現，是麻疹的特異性早期徵象，但可能很快消失。
2. 出疹 (Rash)：
   • 特徵： 通常是斑丘疹 (maculopapular rash)，從耳後、頸部開始，逐漸擴散至臉部、軀幹、四肢。
   • 時間： 通常在發燒、咳嗽、流鼻水等症狀出現後 3-4 天開始出現。
   • 進展： 疹子會逐漸融合，之後可能脫屑。
3. 呼吸重症相關症狀：
   • 呼吸急促 (Tachypnea)： 呼吸頻率顯著加快。
   • 呼吸困難 (Dyspnea)： 病人主觀感覺喘不過氣。
   • 鼻翼搧動 (Nasal flaring)： 呼吸時鼻翼張開。
   • 胸骨上凹陷 (Suprasternal retractions)： 吸氣時胸骨上窩出現凹陷。
   • 使用輔助呼吸肌： 如頸部肌肉、腹部肌肉協助呼吸。
   • 缺氧徵象： 唇色、皮膚呈紫紺色 (cyanosis)，意識改變（如煩躁不安、嗜睡）。
   • 聽診： 肺部可能聽見囉音 (rales/crackles) 或哮鳴音 (wheezing)，表示有痰液或支氣管痙攣。
4. 其他併發症症狀：
   • 中耳炎： 耳痛、耳漏。
   • 肺炎： 咳嗽加劇、發燒、呼吸困難。
   • 腦炎： 意識改變、抽搐、頭痛。
   • 喉頭炎： 聲音沙啞、犬吠樣咳嗽。

(二) 麻疹的主要傳播途徑為何？

麻疹主要透過飛沫傳播 (Droplet transmission) 及空氣傳播 (Airborne transmission)。

• 飛沫傳播： 感染者咳嗽、打噴嚏或說話時，會釋放出含有病毒的飛沫，這些飛沫在短距離內（通常小於 1 公尺）被易感者吸入。
• 空氣傳播： 麻疹病毒在空氣中具有高度傳染力，且能在空氣中存活一段時間。患者離開後，病毒仍可能懸浮在空氣中，透過空氣流通傳播到其他空間。

本題探討「術後加速康復」(ERAS) 照護模式，要求考生理解其定義、理念，並能應用於具體手術情境，提出促進術後康復的措施。這需要考生對術前、術中、術後照護有整合性的認識。

核心觀念： ERAS 的核心原則，以及如何透過多面向的介入，加速病人手術後的恢復。

(一) 術後加速康復(ERAS)的定義及理念。

• 定義：
  ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)，又稱 Enhanced Recovery Pathways (ERPs) 或 Fast-track surgery，是一種以科學實證為基礎的多模式、跨專業的照護模式，旨在透過標準化、系統化的照護流程，優化病人在手術前、中、後三個階段的照護，以期減少手術的創傷性、縮短住院天數、降低術後併發症發生率，並提升病人的手術體驗與恢復速度。

• 理念：
  ERAS 的核心理念是將手術視為一個對身體的「創傷」，而非單純的局部事件。因此，照護的重點在於減輕身體的應激反應 (stress response)，並積極促進身體的恢復機制。其主要理念包括：

  1. 減輕創傷與應激： 透過微創手術技術、最佳化的麻醉方式、減少禁食禁水時間、避免不必要的插管和引流管等，來降低手術對身體的衝擊。
  2. 積極促進恢復： 鼓勵病人及早活動、及早進食、及早移除管路，啟動身體的自我修復能力。
  3. 多模式介入 (Multimodal)： 結合手術、麻醉、護理、營養、物理治療、疼痛管理等多方面的專業介入，形成一個整合性的照護團隊。
  4. 跨專業合作： 強調手術團隊、麻醉科、護理師、物理治療師、營養師、藥師等各專業人員的緊密溝通與協作，共同為病人制定並執行照護計畫。
  5. 病人參與與教育： 讓病人及其家屬充分了解 ERAS 流程，積極參與照護決策，並給予適當的衛教與指導，提升其自我照護能力與信心。
  6. 實證醫學為基礎： 所有介入措施都應基於最新的科學實證研究，並持續監測成效，不斷優化照護流程。
  7. 標準化流程： 建立標準化的照護指引和臨床路徑，確保所有病人都能獲得一致且高品質的照護。

ERAS 的目標是讓病人能夠更快地恢復到手術前的生理功能和生活品質，減少住院期間的不適與風險。

(二) 以腰椎椎管狹窄壓迫神經根預計接受椎板切除術 (lumbar laminectomy) 手術病人為例,選擇手術前、中、後之任一期,說明哪些活動為有利於病人術後康復的措施？

以「腰椎椎管狹窄壓迫神經根預計接受椎板切除術 (lumbar laminectomy) 的病人」為例，選擇手術後 (Postoperative period) 這一個階段，說明有利於病人術後康復的措施：

手術後階段的康復措施：

1. 疼痛管理 (Pain Management)：
   • 目標： 有效控制術後疼痛，使病人能夠早期活動、早期進食，並避免因疼痛引起的焦慮和睡眠障礙。
   • 措施：
     • 多模式止痛： 結合藥物（如：非類固醇消炎止痛藥 NSAIDs、乙醯胺酚 Acetaminophen、鴉片類止痛藥 Opioids，必要時）與非藥物性方法（如：冰敷、改變姿勢）。