112 年 國立臺灣大學護理學系碩士班丙組《內外科護理學》

本題主要考驗對內分泌系統常見疾病的診斷、病因、檢查與護理措施的掌握。

核心觀念：甲狀腺功能亢進 (Hyperthyroidism) 或其他可能導致類似症狀的內分泌或精神疾病。

詳解：

(一) 可能的疾病診斷：
綜合病人的主訴，包括體重增加、全身疲倦、月經不規則、注意力不集中、反應變慢、情緒不佳，最常見且符合多項症狀的診斷是 甲狀腺功能低下 (Hypothyroidism)。

其他可能的鑑別診斷包括：

• 憂鬱症 (Depression)：疲倦、注意力不集中、情緒不佳、反應變慢。但體重增加和月經不規則較不典型。
• 庫欣氏症候群 (Cushing's Syndrome)：可能導致體重增加、疲倦、情緒改變。但通常伴隨滿月臉、水牛背、皮膚變薄、高血壓等。
• 多囊性卵巢症候群 (Polycystic Ovary Syndrome, PCOS)：可能導致月經不規則、體重增加，有時伴隨情緒改變，但疲倦、注意力不集中、反應變慢較不典型。
• 貧血 (Anemia)：可能導致疲倦、注意力不集中、反應變慢、情緒改變。但體重增加和月經不規則較不典型。

然而，由於「體重增加」、「疲倦」、「月經不規則」、「注意力不集中」、「反應變慢」、「情緒不佳」這些症狀組合起來，甲狀腺功能低下 是最符合的診斷。

【答案】甲狀腺功能低下 (Hypothyroidism)

(二) 甲狀腺功能低下可能的導因：
甲狀腺功能低下最常見的導因是 自體免疫性甲狀腺炎 (Autoimmune Thyroiditis)，又稱為 橋本氏甲狀腺炎 (Hashimoto's Thyroiditis)。在此疾病中，身體的免疫系統產生抗體攻擊甲狀腺，導致甲狀腺發炎並逐漸失去分泌甲狀腺素的能力。

其他可能的導因包括：

• 甲狀腺手術或放射碘治療後：對甲狀腺功能低下有影響。
• 某些藥物影響：如鋰鹽、 amiodarone。
• 腦下垂體或下視丘問題：影響甲狀腺刺激素 (TSH) 的分泌。
• 先天性甲狀腺功能低下。
• 碘攝取不足。

【答案】自體免疫性甲狀腺炎 (橋本氏甲狀腺炎)

(三) 橋本氏甲狀腺炎的理學檢查與診斷檢查：
理學檢查 (Physical Examination)：

• 甲狀腺觸診：甲狀腺可能腫大 (goiter)，質地可能變硬、有結節，觸診時可能無明顯疼痛。
• 觀察皮膚與毛髮：皮膚可能乾燥、粗糙、蒼白；毛髮可能稀疏、乾枯、易斷裂。
• 觀察臉部：可能出現顏面水腫 (myxedema face)，眼瞼腫脹。
• 觀察手部：可能出現手部浮腫，手指變粗。
• 神經學檢查：反射可能變慢 (delayed relaxation phase of deep tendon reflexes)。
• 心血管系統：心率可能變慢 (bradycardia)，可能聽診到心包膜積液。
• 體溫：體溫可能偏低。

診斷檢查 (Diagnostic Tests)：

• 血液檢查：
  • 甲狀腺刺激素 (Thyroid Stimulating Hormone, TSH)：通常會顯著升高，這是診斷原發性甲狀腺功能低下的最敏感指標。

本題考驗對癌症病人家屬照顧者身心負荷的認識、特定身心問題的理解，以及相應的護理介入策略。

核心觀念：照顧者負荷、壓力、情緒困擾、身心疾病。

詳解：

(一) 家屬照顧者可能出現的身心問題：
家屬照顧者在長期照顧癌症親人期間，常面臨巨大的壓力，可能出現以下身心問題：

• 情緒困擾：
  • 焦慮 (Anxiety)：擔心病人的病情惡化、預後、治療反應、經濟負擔等。
  • 憂鬱 (Depression)：感到悲傷、無助、絕望、失去興趣、疲倦、睡眠障礙、食慾改變、甚至有自殺意念。
  • 憤怒 (Anger)：對疾病、對醫療系統、對家人的病情、甚至對自己感到憤怒。
  • 罪惡感 (Guilt)：覺得自己做得不夠好、沒有給予足夠的照顧、或因為生病的是親人而感到自責。
  • 失落與哀傷 (Grief and Loss)：面對親人健康的逐漸喪失，以及對未來生活的改變感到失落。
• 生理症狀：
  • 疲倦 (Fatigue)、睡眠障礙 (Sleep disturbances)。
  • 頭痛 (Headaches)、肌肉酸痛 (Muscle aches)。
  • 腸胃不適 (Gastrointestinal discomfort)，如腹瀉或便秘。
  • 免疫力下降，容易生病。
• 行為改變：
  • 社交退縮 (Social withdrawal)：因照顧壓力而減少社交活動。
  • 忽視自身健康：不關注自己的飲食、運動、健康檢查。
  • 藥物濫用：可能藉由酒精或藥物來應對壓力。
• 照顧者負荷 (Caregiver Burden)：
  • 身體負荷：體力透支、睡眠不足。
  • 心理負荷：情緒壓力、擔憂、焦慮、憂鬱。
  • 社會負荷：影響工作、社交、家庭關係。
  • 經濟負荷：醫療費用、請假或辭職造成的收入損失。
• 角色壓力：在原有角色 (如配偶、子女、員工) 外，增加了照顧者的角色，難以平衡。

【答案】情緒困擾 (焦慮、憂鬱、憤怒、罪惡感)、生理症狀 (疲倦、睡眠障礙)、行為改變 (社交退縮、忽視自身健康)、照顧者負荷 (身體、心理、社會、經濟)、角色壓力。

(二) 擇一項身心問題說明其定義及特徵：
在此選擇 憂鬱 (Depression) 進行說明。

• 定義：憂鬱症是一種情緒障礙，其特徵是持續性的悲傷、失去興趣或愉悅感，並影響個人的思考、感受、行為和整體健康。在照顧者身上，憂鬱可能源於長期的壓力、失落感、無助感以及對未來的悲觀預期。

• 特徵 (症狀)：

  • 核心症狀：
    • 持續的情緒低落：感到悲傷、空虛、絕望，幾乎整天，且幾乎每天都如此。
    • 對大多數活動失去興趣或愉悅感：過去喜歡的事物變得索然無味。
  • 其他常見症狀：
    • 體重或食慾顯著改變：食慾不振導致體重減輕，或食慾增加導致體重增加 (非因疾病治療引起)。

本題聚焦於高齡者用藥的特殊性，包括老化對藥物動力學的影響，以及老年人常見的用藥問題與處置。

核心觀念：老年人藥物動力學 (ADME) 的改變、老年人常見用藥問題 (如重複用藥、藥物交互作用、遵從性差等)。

詳解：

(一) 老化對老年病人用藥在吸收、分布、及代謝的影響：
老化會導致生理機能的改變，進而影響藥物在體內的吸收 (Absorption)、分布 (Distribution)、代謝 (Metabolism) 和排除 (Excretion)，即 ADME。

• 吸收 (Absorption)：

  • 胃腸道吸收：
    • 胃排空變慢：可能延遲某些藥物的吸收速率，但對總吸收量影響不大。
    • 腸道蠕動減緩：可能影響藥物與腸道壁的接觸時間。
    • 胃酸分泌減少：可能影響對酸性環境敏感藥物的吸收 (如鐵劑)。
    • 腸道血流量減少：可能降低某些藥物的吸收效率。
    • 腸道黏膜變化：可能影響某些藥物的被動擴散。
  • 其他吸收途徑：
    • 皮膚吸收：皮膚屏障功能可能減弱，增加外用藥物的吸收。
    • 肌肉注射：肌肉血流量減少，可能減慢吸收。
    • 肺部吸收：肺血流量減少，可能減慢吸入藥物的吸收。

• 分布 (Distribution)：

  • 身體組成改變：
    • 體脂肪增加，瘦體組織減少：導致脂溶性藥物 (如鎮靜安眠藥、某些抗憂鬱藥) 在體內分布更廣、滯留時間更長，增加毒性風險。
    • 體液量減少：導致水溶性藥物 (如地高辛、酒精) 的血中濃度升高，增加毒性。
  • 血漿白蛋白減少：對於高度依賴血漿蛋白結合的藥物 (如華法林、部分抗癲癇藥)，白蛋白減少會使游離藥物濃度升高，增加藥效和毒性。
  • 血腦屏障通透性增加：可能使某些中樞神經系統作用藥物更容易進入腦部，增加中樞神經副作用。

• 代謝 (Metabolism)：

  • 肝臟血流量減少：約減少 30-50%，影響肝臟對藥物的清除能力，特別是經由第一階段代謝 (Phase I metabolism, 氧化、還原、水解) 的藥物。
  • 肝臟酵素活性降低：參與第一階段代謝的酵素 (如細胞色素 P450 酶系 CYP450) 的活性可能下降，導致藥物代謝減慢，血中濃度升高，半衰期延長。
  • 第二階段代謝 (Phase II metabolism, 結合反應)：如葡萄醣醛酸結合 (glucuronidation)，其變化較不一致，有些活性可能下降，有些則不受影響。
  • 總結：肝臟代謝功能下降，使得許多藥物 (特別是經由 CYP450 代謝的藥物) 的清除率降低，容易累積在體內，增加不良反應的風險。

• 排除 (Excretion)：

  • 腎臟功能衰退：
    • 腎絲球過濾率 (Glomerular Filtration Rate, GFR) 顯著下降，可能減少 30-50% 或更多。
    • 腎小管分泌與再吸收功能下降。
    • 腎血流量減少。
  • 藥物清除率下降：對於主要經由腎臟排除的藥物 (如地高辛、許多抗生素、降壓藥)，腎功能下降會導致藥物在體內滯留時間延長，血中濃度升高，增加毒性。

【答案】吸收：胃排空減慢、腸道蠕動減緩、胃酸減少、腸道血流減少。分布：體脂肪增加、體液量減少、血漿白蛋白減少、血腦屏障通透性增加。代謝：肝臟血流量減少、肝臟酵素活性降低 (特別是 Phase I)。排除：腎絲球過濾率下降、腎小管功能下降、腎血流量減少。

(二) 老年人常見的用藥問題、需收集的資料及改善方式：
常見的用藥問題：重複用藥 (Polypharmacy) 與藥物交互作用 (Drug-Drug Interactions)

• 問題描述：老年人常因有多種慢性病 (如高血壓、糖尿病、心臟病、關節炎、失眠、焦慮等)，而同時服用多種藥物 (西藥、中藥、保健食品)。

本題針對一位罹患閉鎖症候群 (Locked-in Syndrome, LIS) 的中風病人，考驗對意識評估工具、身心靈評估面向，以及溝通輔助策略的應用。

核心觀念：閉鎖症候群的特徵、Glasgow Coma Scale (GCS) 的應用、全人評估 (身心靈)、替代性溝通方式。

詳解：

(一) Glasgow Coma Scale (GCS) 的 EMV 分數：
Glasgow Coma Scale (GCS) 主要評估病人的睜眼反應 (Eye Opening, E)、語言反應 (Verbal Response, V) 和運動反應 (Motor Response, M)。閉鎖症候群的病人，儘管意識清晰，但由於嚴重的運動功能喪失，其 GCS 分數可能無法完全反映其意識程度，特別是在運動反應和語言反應部分。然而，題目要求的是 EMV 分數，我們依據題幹提供的資訊來判斷：

• E (Eye Opening, 睜眼反應)：

  • 病人「可使用眼球向上看表達「是」、眼球向下看表達「否」」。這表示病人可以自主地睜開眼睛，並且能執行指令來移動眼球。
  • 題目中也提到「動眼能力,可睜、閉、快速眨眼」。這都表示病人有自主的睜眼能力。
  • GCS 評估中，「自發性睜眼」為 4 分。即使是因指令而睜眼，若能執行指令，也是有睜眼反應。
  • 判斷：病人能自主睜眼，並能執行眼球移動的指令。因此，睜眼反應至少為 4 分 (自發性睜眼)。

• V (Verbal Response, 語言反應)：

  • 病人「語言理解能力正常，構音困難口語表達能力差,僅能發出模糊單音,無法辨識內容」。
  • GCS 評估中，語言反應的評分標準為：
    • 5 分：定向力正常，能對答如流。
    • 4 分：言語尚能理解，但有定向力、時間或地點的混亂。
    • 3 分：說話內容有意義，但表達不清或有錯誤。
    • 2 分：發出聲音，但無法辨識單字。
    • 1 分：無任何言語反應。
  • 判斷：病人「語言理解能力正常」表示其大腦接收和處理語言的能力是好的。然而，其「口語表達能力差，僅能發出模糊單音，無法辨識內容」，這代表其無法進行有意義的語言溝通。因此，其語言反應評分為 2 分 (發出聲音，但無法辨識單字)。

• M (Motor Response, 運動反應)：

  • 病人「右上肢肌力1~2分,無法做聳肩的動作,右下肢肌力1分,其餘肢端肌力0分」。
  • GCS 評估中，運動反應的評分標準為：
    • 6 分：聽從指令。
    • 5 分：定位疼痛刺激。
    • 4 分：對疼痛有屈曲反應。
    • 3 分：對疼痛有異常屈曲反應 (肌張力異常屈曲)。
    • 2 分：對疼痛有伸肌反應 (肌張力異常伸展)。
    • 1 分：無任何運動反應。
  • 判斷：病人右上肢肌力 1-2 分，右下肢肌力 1 分，肢端肌力 0 分。這些數字表示嚴重的肌無力，無法做出有意義的動作，也無法執行複雜的指令。雖然肌力 1-2 分代表有輕微的肌肉收縮，但不足以構成 GCS 中的「聽從指令」(6分)、「定位疼痛刺激」(5分) 或「屈曲/伸肌反應」(4、3、2分)，因為這些反應通常需要對疼痛刺激有反應或能移動肢體。因此，運動反應評分為 1 分 (無任何運動反應)。

結論：

• E (Eye Opening) = 4 分
• V (Verbal Response) = 2 分
• M (Motor Response) = 1 分

總 GCS 分數 = 4 + 2 + 1 = 7 分。
但題目只要求 EMV 分數，故列出各別分數。

【答案】E = 4 分, V = 2 分, M = 1 分。

(二) 基於個案的言辭溝通障礙，收集身心靈問題的面向：
閉鎖症候群的病人雖然意識清晰，但因無法透過語言或肢體自由表達，護理人員需採用多面向的評估來了解其身心靈的整體狀況。

• 身體層面 (Physical Aspect)：

  • 基本生理需求：評估其營養狀況 (吞嚥能力、是否需要鼻胃管餵食)、排泄狀況 (是否有尿失禁、便秘、腹瀉)、皮膚完整性 (是否有壓瘡風險、皮膚狀況)、呼吸道清潔與通暢、疼痛評估 (雖然無法言語，但可透過表情、眼球移動、心跳、血壓等生理指標判斷)。
  • 神經學功能：除了已知的運動能力限制，還需評估其感覺功能 (觸覺、痛覺、溫度覺、本體感覺是否受損)、吞嚥功能、呼吸功能、自主神經功能 (如血壓、心率、體溫的穩定性)。
  • 藥物影響：評估目前用藥對其意識、情緒、生理功能是否有影響。
  • 復健狀況：了解其物理治療、職能治療的進展與成效。

• 心理層面 (Psychological Aspect)：

  • 情緒狀態：雖然無法言語，但可透過觀察其表情 (如眼睛的眼神、眉頭、嘴角微動)、眼球移動的