109 年 國立臺灣大學護理學系碩士班甲組《內外科護理學》

本題考驗內外科護理師對慢性病個案的評估、問題辨識、照護計畫擬定及衛教能力。

核心觀念：

1. 護理問題確立： 根據個案的生理、心理、社會層面資訊，辨識出與其健康狀況相關的護理問題，並尋求佐證。
2. 問題評估與佐證： 護理問題的確立需有客觀與主觀資料支持，才能精確反映個案的真實情況。
3. 照護計畫擬定： 針對確立的護理問題，擬定具體、可行、個別化的照護目標與措施。
4. 慢性病自我管理衛教： 掌握慢性病病人自我管理的關鍵要素，並能設計有效的衛教策略。

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(一) 目前個案有哪些可能的護理問題(至少三項)? 支持該護理問題的理由是什麼?(15%)

答：

1. 護理問題： 體液容積過量 (Fluid Volume Excess)
   支持理由：

   • 客觀資料： 入院體重 83.75kg (建議乾體重 74kg)，目前體重 83.2kg，雙下肢水腫 2+，胸部 X 光顯示雙側肋膜積水。
   • 主觀資料： 個案主訴雙下肢水腫、活動易喘。
   • 醫學診斷： acute on chronic kidney disease with fluid overload。
   • 生理機制： CKD stage 5 導致腎臟排除水分及電解質功能嚴重受損，加上利尿劑效果有限，造成體液滯留。

2. 護理問題： 腎功能不全 (Impaired Renal Function) 或 慢性腎臟病 (Chronic Kidney Disease, CKD)
   支持理由：

   • 客觀資料： 抽血報告顯示 Creatinine: 7.2 mg/dL, BUN: 74.4 mg/dL。
   • 醫學診斷： 慢性腎臟病 CKD stage 5，acute on chronic kidney disease。
   • 病史： 十多年前診斷第二型糖尿病及高血壓，曾有洗腎病史，顯示腎臟功能長期受損。

3. 護理問題： 潛在性出血 (Potential for Bleeding) 或 知識缺乏 (Deficient Knowledge) 關於出血原因
   支持理由：

   • 主觀資料： 個案表示「去年我住院,說我缺血,就補血,也沒人跟我說缺血的原因,缺血總要有哪裡在出血吧?」。
   • 生理機制： 糖尿病及高血壓皆是影響血管健康的危險因子，長期控制不良可能導致血管病變，增加出血風險。雖然目前無明顯出血點，但個案對「缺血」的疑問，顯示其對潛在出血原因的知識不足。

4. 護理問題： 知識缺乏 (Deficient Knowledge) 關於糖尿病控制與併發症 (腎臟病變)
   支持理由：

   • 主觀資料： 個案表示「醫生說什麼我血糖控制不好所以腎臟壞掉...我差點跟他吵起來!他憑什麼說我血糖控制不好!我平常又沒有量,沒有那些數據,他怎麼可以這樣說我」。
   • 病史： 第二型糖尿病病史，且未持續規律回診及服藥，顯示血糖控制不佳。
   • 生理機制： 長期高血糖會損害腎絲球，導致糖尿病腎病變，此為 CKD 的重要原因之一。個案對血糖與腎臟病變的關聯性認知不清，且對自身血糖數值缺乏監測。

5. 護理問題： 溝通障礙 (Impaired Verbal Communication) 或 知識缺乏 (Deficient Knowledge) 關於飲食控制
   支持理由：

   • 主觀資料： 個案表示「你們都用一些我聽不懂得術語啊什麼的,我怎麼聽得懂?...像昨天那個營養師,我們就談的很不愉快。你說低GI飲食,那你告訴我外面哪裡有賣低GI 的食物啊?什麼食物,直接說出來啊!」。
   • 心理因素： 個案感到被醫療專業術語淹沒，無法理解，進而產生挫折感。
   • 衛教問題： 營養師的衛教方式未能有效傳達，個案無法將「低GI飲食」轉化為具體可行的日常飲食。

6. 護理問題： 焦慮 (Anxiety) 或 社會隔離 (Social Isolation)
   支持理由：

   • 主觀資料： 個案表示「我不知道你們到底能給我什麼幫助」、「我告訴你,我也只是一般人,不像那些醫生有專業的」。
   • 心理因素： 個案感到無助、不被理解，對醫療團隊的專業能力及提供的幫助產生懷疑，可能導致焦慮。
   • 社會因素： 個案目前無業，與母親及哥哥同住，但其對自身疾病的理解與醫療團隊存在隔閡，可能影響其與他人互動及尋求支持的意願。

(二) 請選擇一項重要的護理問題,進一步說明需要收集的客觀資料以及個別化具體照護措施?(10%)

答：

選擇 護理問題：體液容積過量 (Fluid Volume Excess)

需要收集的客觀資料：

• 生命徵象： 包含血壓、脈搏、呼吸、體溫，特別注意血壓是否偏高（與高血壓相關）或偏低（與利尿劑副作用或脫水有關）。
• 體重變化： 每日定時（通常為早上空腹、排尿後）測量體重，並與建議乾體重 (74kg) 進行比較，評估利尿劑療效及體液滯留程度。
• 水腫評估： 每日評估雙下肢水腫的程度（例如：0 到 4+），並觀察是否有擴散至其他部位（如腹部、薦骨）。
• 呼吸系統評估： 聽診肺部，評估是否有囉音 (crackles) 或哮鳴音 (wheezes)，表示肺部積水 (pulmonary edema)。觀察呼吸速率、節律、費力程度，以及是否有端坐呼吸 (orthopnea) 或夜間陣發性呼吸困難 (paroxysmal nocturnal dyspnea, PND)。
• 尿量與顏色： 記錄每日尿量，評估是否低於 30mL/hr 或 400-500mL/day（通常為腎功能不全的指標）。觀察尿液顏色、澄清度。
• 腹圍測量： 若有腹水，則需測量腹圍。
• 皮膚完整性： 評估水腫部位的皮膚張力、彈性及是否有破損。
• 胸部 X 光報告： 再次檢視最新的胸部 X 光影像，評估肋膜積水的變化。
• 抽血報告： 監測電解質 (Na+, K+, Cl-, HCO3-)、BUN、Creatinine、Hb、Hct 等數值，以評估腎功能及貧血狀況。
• 利尿劑種類及劑量： 了解目前使用的利尿劑種類、劑量及給藥途徑，並評估其療效及副作用。
• 飲食攝取量： 記錄每日水分及鹽分的攝取量。

本題考驗護理師對腦部手術後個案的吞嚥障礙、營養照護、以及身心調適能力的評估與照護。

核心觀念：

1. 吞嚥困難評估： 了解吞嚥困難的生理機制、影響因素，以及常用的評估工具與方法。
2. 營養照護： 針對吞嚥困難的病人，提供適當的營養支持方式（如管灌飲食），並監測其營養狀態。
3. 身體心像改變： 認識身體心像改變對病人心理的影響，並能進行評估與提供心理支持。
4. 復健動力與支持： 了解影響病人復健動力的因素，並提供適當的介入措施。
5. 出院準備： 考量病人在出院後可能面臨的挑戰，並提供預防性照護。

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(一) 對於個案的吞嚥問題及營養狀況,您還需要收集哪一些主、客觀資料(包括理由),以完整瞭解個案的問題?(10%)

答：

為了完整了解林女士的吞嚥問題及營養狀況，需要收集以下主、客觀資料：

1. 主觀資料：

   • 主訴與感受：
     • 吞嚥相關： 除了嗆咳、聲音沙啞、喉嚨痛，還需詢問是否有吞嚥時的疼痛感、異物感、食物殘留感、吞嚥後喉部不適、吞嚥後聲音改變（如濕痰音）、吞嚥後咳嗽或清喉動作增加等。
     • 營養相關： 詢問病人對目前管灌飲食的感受（如口味、飽足感、噁心感），以及是否感到飢餓或飽脹。
     • 虛弱無力感： 詢問虛弱感發生的時間（如特定活動後）、持續多久、是否影響日常活動，以及病人對此感受的看法。
   • 過去病史： 確認過去是否有影響吞嚥的疾病（如中風、神經肌肉疾病），或與手術相關的病史（如頭頸部手術、放射治療史）。
   • 飲食習慣： 了解手術前（或疾病發生前）的飲食習慣、偏好、進食速度及份量，以作為後續復健的參考。
   • 心理狀態： 詢問病人對目前吞嚥困難、鼻胃管使用的感受、對未來恢復的期望、以及對進食的恐懼或擔憂。

2. 客觀資料：

   • 生命徵象： 體溫（排除感染）、脈搏、呼吸（觀察呼吸速率、費力程度，與吞嚥的協調性）。
   • 頭頸部評估：
     • 喉部檢查： 觀察喉部黏膜是否有紅腫、潰瘍；評估喉部活動度。
     • 聲帶功能： 透過耳鼻喉科醫師的檢查報告（右側聲帶麻痺），並可透過護理師觀察發聲品質。
     • 腦神經檢查： 評估與吞嚥相關的腦神經功能，特別是 V (三叉神經，咀嚼)、VII (顏面神經，臉部表情與口輪匝肌功能)、IX (舌咽神經，舌頭後部感覺與吞嚥啟動)、X (迷走神經，喉部及食道蠕動、聲帶運動)、XII (舌下神經，舌頭運動與食物混合、推嚥)。
   • 吞嚥功能評估：
     • 直接觀察： 在進食訓練或管灌餵食時，觀察病人的進食動作、咀嚼效率、食物在口腔內的停留情況、吞嚥的協調性、吞嚥後是否有食物殘留或咳嗽。
     • 吞嚥攝影檢查 (VFSS) 或纖維內視鏡吞嚥檢查 (FEES) 報告： 仔細研讀報告內容，了解吞嚥的各階段（口腔期、咽部期）是否有異常，食物進入咽喉部的路徑，以及是否有吸入 (aspiration) 或滯留 (residue) 的情況，並確認「中度口咽吞嚥困難」的具體表現。
   • 營養狀態評估：
     • 體重變化： 記錄最近的體重及身高，計算 BMI，並與過去的體重做比較，評估是否有體重減輕。
     • 身體測量： 測量上臂圍 (Mid-upper arm circumference, MUAC)、皮下脂肪厚度 (Triceps skinfold thickness, TST) 等，以評估肌肉與脂肪儲備。
     • 實驗室檢查：
       • 白蛋白 (Albumin)： 反映長期營養狀態，但對急性變化較不敏感。
       • 前白蛋白 (Prealbumin)： 反映短期營養狀態，對急性變化較敏感。
       • 淋巴球計數 (Lymphocyte count)： 免疫功能指標，間接反映營養狀態。
       • 血紅素 (Hemoglobin) 與血容比 (Hematocrit)： 排除因貧血影響活動力。
       • 電解質、BUN、Creatinine： 評估腎功能及體液平衡。
     • 管灌飲食相關： 記錄目前使用的鼻胃管灌食配方、濃度、每日總熱量與蛋白質攝取量、灌食速度、灌食頻率。
   • 復健評估：
     • 肌力與肌耐力： 評估四肢肌力（上肢 4 分，下肢 3 分）、關節活動度、坐姿與站姿平衡能力、翻身與移位能力。
     • 活動能力： 評估病人每日的活動量、對活動的反應（如疲憊程度）、以及活動的依賴程度。
     • 復健動力： 觀察病人參與吞嚥訓練或復健活動的意願、投入程度、以及對進步的反應。

(二) 對於個案吞嚥困難的護理問題,您的護理目標及措施為何?(15%)

答：

護理問題： 吞嚥功能改變，可能導致吸入性肺炎、營養不良及脫水 (Impaired Swallowing related to neurological deficit secondary to tumor surgery, as evidenced by dysphagia, history of coughing/choking during oral intake, and moderate oropharyngeal dysphagia on videofluoroscopic swallowing study)。

護理目標：

1. 短期目標 (病人於住院期間)：
   • 病人將能接受鼻胃管灌食，並維持適當的營養與水分攝取，體重穩定或無明顯下降。
   • 病人將不會發生因吞嚥困難引起的吸入性肺炎或其他呼吸道併發症（如發燒、痰液增加、呼吸困難）。
   • 病人能透過吞嚥訓練，展現出對復健的參與及對吞嚥技巧的學習意願。
2. 長期目標 (病人出院後)：
   • 病人能達到安全進食的標準（經吞嚥治療師評估後），並能透過合適的飲食質地與餵食技巧，維持足夠的營養攝取，體重穩定。
   • 病人能持續執行吞嚥訓練計畫，並能辨識並預防吞嚥困難相關的併發症。
   • 病人能表達對鼻胃管使用的接受度或對拔除鼻胃管的期望，並能參與相關的照護決策。

護理措施：

1. 維持安全有效的營養攝取：

   • 執行鼻胃管灌食醫囑： 確保灌食配方、濃度、速度、溫度均符合醫囑，並依規定進行管路固定與檢查。
   • 灌食前評估： 每次灌食前，先評估病人的意識狀態、腹部聽診（腸蠕動音）、腹部觸診（是否有腹脹、腹部壓痛）。
   • 灌食前抽吸殘餘量： 依標準作業程序，評估胃殘餘量，若超過標準（通常為 200-250 mL，或依單位規定），則暫緩灌食並通知醫師。
   • 體位維持： 灌食期間及灌食後至少 30-60 分鐘，將床頭抬高 30-45 度（或採坐姿），以減少溢流及吸入風險。
   • 監測水分及電解質平衡： 記錄每日灌食量、尿量，並觀察是否有脫水或水腫跡象，必要時監測電解質。
   • 監測體重與營養指標： 每日或定期測量體重，並與醫師、營養師討論，必要時調整灌食配方或熱量。
   • 鼓勵病人參與： 讓病人了解灌食的目的是提供身體所需能量，並鼓勵其參與照護。

2. 預防吸入性肺炎及呼吸道併發症：

   • 維持口腔衛生： 每日至少二次，並於每次灌食後，為病人進行口腔護理，清潔口腔黏膜、牙齒、舌頭、鼻胃管周圍，以減少細菌滋生。
   • 監測呼吸系統： 每日監測病人的呼吸速率、費力程度、聽診肺部是否有囉音或哮鳴音。觀察痰液的顏色、量、質地，以及是否有咳嗽、咳痰困難。
   • 協助咳痰： 教導病人（或協助）進行深呼吸、咳嗽訓練，必要時給予姿位引流。
   • 即時處理異常： 若出現發燒、痰液變黃綠色、呼吸困難、肺部聽診異常等，立即通知醫師。
   • 鼻胃管固定與清潔： 確保鼻胃管固定良好，避免脫落或移位，並保持鼻孔周圍皮膚清潔乾燥。

3. 支持與促進吞嚥功能復健：

   • 配合吞嚥訓練計畫： 遵從吞嚥治療師的指示，協助病人執行吞嚥運動（如舌頭運動、嘴唇閉合運動、喉部提升運動等）。
   • 觀察訓練效果： 記錄病人於吞嚥訓練中的表現，如動作的協調性、疲憊程度、是否有嗆咳或食物殘留，並回饋給吞嚥治療師。
   • 提供鼓勵與支持： 肯定病人參與訓練的努力，鼓勵其持續嘗試，並耐心處理其挫折感。
   • 與病人討論拔除鼻胃管的期望： 傾聽病人關於拔除鼻胃管的願望，並解釋何時可能達成（例如，當吞嚥功能改善到可以安全進食時）。