111 年 國立臺灣大學護理學系碩士班己組《精神暨心理衛生護理學》

此題組旨在評量考生對雙相情感障礙症 (Bipolar Disorder) 的診斷標準及常用藥物護理的知識。

(1) 根據 DSM-5 系統,主要的診斷分類及診斷標準。(10%)
本小題考驗考生對《精神疾病診斷與統計手冊第五版》(DSM-5) 中雙相情感障礙症的分類架構及診斷準則的掌握。

DSM-5 雙相情感障礙症的主要診斷分類：
DSM-5 將雙相情感障礙症及其相關障礙歸類於「雙相情感障礙及相關障礙症 (Bipolar and Related Disorders)」這一類別。主要的診斷類別包括：

• 雙相 I 型障礙 (Bipolar I Disorder)： 至少有一次躁症發作 (manic episode)。憂鬱症發作 (depressive episode) 雖然常見，但非必要診斷條件。
• 雙相 II 型障礙 (Bipolar II Disorder)： 至少有一次輕度躁症發作 (hypomanic episode) 和一次主要憂鬱症發作 (major depressive episode)。從未有過躁症發作。
• 循環心境障礙 (Cyclothymic Disorder)： 持續至少兩年（兒童及青少年為至少一年）期間，出現多次輕度躁症症狀（未達輕度躁症標準）和多次憂鬱症狀（未達主要憂鬱症標準）的波動，但症狀期間未連續超過兩個月沒有出現症狀。
• 其他特定雙相情感障礙及相關障礙症 (Other Specified Bipolar and Related Disorder)
• 未指明雙相情感障礙及相關障礙症 (Unspecified Bipolar and Related Disorder)

DSM-5 診斷標準（重點摘述）：

• 躁症發作 (Manic Episode)：

  • A. 持續至少一週的異常且持續高昂、擴張或易怒的情緒，以及異常且持續增加的目標導向活動或精力。
  • B. 在情緒或精力/活動改變期間，出現至少三項（若情緒僅為易怒，則為四項）以下症狀：自尊心膨脹或誇大；睡眠需求減少；比平常更健談或認為自己說話停不下來；意念飛躍或主觀感覺思緒奔馳；注意力分散；活動量增加或精神激動；過度參與可能導致痛苦後果的活動。
  • C. 症狀嚴重到足以明顯損害社會或職業功能，或需要住院以防止傷害自己或他人，或有精神病性特徵。
  • D. 發作時沒有因物質（如：濫用藥物、藥物）或另一種生理狀況（如：甲狀腺功能亢進）的生理效應所引起。

• 輕度躁症發作 (Hypomanic Episode)：

  • A. 持續至少四天（而非躁症的一週）的異常且持續高昂、擴張或易怒的情緒，以及異常且持續增加的目標導向活動或精力。
  • B. 在情緒或精力/活動改變期間，出現至少三項（若情緒僅為易怒，則為四項）與躁症發作標準 B 所列的症狀。
  • C. 症狀的改變是明顯可觀察的，且與平常的非發作行為不同。
  • D. 發作時的情緒改變、持續時間和功能損害的嚴重程度，不足以達到躁症發作或主要憂鬱症發作的標準。
  • E. 發作時沒有因物質或另一種生理狀況所引起。

• 主要憂鬱症發作 (Major Depressive Episode)：

  • A. 持續至少兩週，出現憂鬱情緒或對幾乎所有活動失去興趣或快樂。
  • B. 至少出現五項（包括上述任一項）以下症狀：體重改變或食慾改變；睡眠困難或嗜睡；精神動作遲滯或激動；疲倦或失去精力；感覺無價值或過度的罪惡感；思考或注意力不集中或猶豫不決；反覆出現死亡的念頭，或有自殺意念、計畫或行為。
  • C. 症狀造成臨床上顯著的痛苦或社會、職業或其他重要功能上的損害。
  • D. 發作時沒有因物質或另一種生理狀況所引起。

【答案】
DSM-5 將雙相情感障礙症主要分為雙相 I 型障礙（有躁症發作）、雙相 II 型障礙（有輕度躁症及主要憂鬱症發作）及循環心境障礙。診斷躁症發作需符合持續至少一週的異常情緒及精力改變，並伴隨至少三項（或四項）特定症狀，且嚴重程度足以影響功能或有精神病性特徵。輕度躁症發作的標準與躁症相似，但持續時間較短（至少四天），且症狀嚴重度未達躁症或主要憂鬱症的程度。主要憂鬱症發作則需符合持續至少兩週的憂鬱情緒或興趣缺缺，並伴隨至少五項特定症狀。

(2) 請列舉三項情緒穩定劑,並陳述其相對應之藥物護理照護重點?(15%)
本小題考驗考生對常用情緒穩定劑（Mood Stabilizers）的認識及其臨床護理要點。

三項情緒穩定劑及其藥物護理照護重點：

1. 鋰鹽 (Lithium)
   • 藥理機轉（簡述）： 確切機轉不明，可能影響神經傳導物質的代謝、離子通道的功能，並調節第二信使系統，有助於穩定情緒。
   • 藥物護理照護重點：
     • 監測血中濃度： 鋰鹽治療窗狹窄，需定期監測血中鋰離子濃度 (Therapeutic range: 0.6-1.2 mEq/L for maintenance, up to 1.5 mEq/L for acute mania)。需注意採血時間（通常在給藥前 12 小時）。
     • 維持穩定水分及鈉離子攝取： 鋰鹽的排除受鈉離子影響。攝取過多鈉離子會加速鋰鹽排除，導致血中濃度下降；攝取過少鈉離子（如：低鈉飲食、脫水、嘔吐、腹瀉）則會導致鋰鹽滯留，增加中毒風險。應教導病人維持均衡飲食，避免極端的鈉離子攝取限制，並確保充足水分攝取。
     • 監測副作用：
       • 早期副作用： 噁心、嘔吐、腹瀉、手抖（細微震顫）、口渴、多尿。

此題組旨在評量考生對於失眠症狀在精神科常見性、藥物治療機轉與注意事項，以及非藥物治療的護理角色的知識與應用能力。

(1) 列舉精神科病患常見的失眠類型及原因。(5%)
此小題考驗考生對精神科病患失眠的認識。

常見失眠類型與原因：

精神科病患的失眠非常普遍，且常與其原發疾病、藥物副作用、心理壓力等多重因素有關。

• 失眠類型 (Types of Insomnia)：

  • 入睡困難型 (Sleep Onset Insomnia)： 指難以在預期時間內入睡，入睡時間超過 30 分鐘。
  • 睡眠維持困難型 (Sleep Maintenance Insomnia)： 指夜間頻繁醒來，且難以再次入睡。
  • 早醒型 (Early Morning Awakening)： 指比預期時間提早醒來，且無法再次入睡，並伴隨情緒低落。
  • 睡眠品質不佳型 (Non-restorative Sleep)： 指雖然睡了足夠的時間，但感覺睡眠沒有恢復精力，白天仍感疲倦。

• 常見原因 (Common Causes)：

  • 原發精神疾病 (Primary Psychiatric Disorders)：
    • 憂鬱症 (Depression)： 尤其常見早醒型失眠，但也可能出現入睡困難或睡眠維持困難。
    • 焦慮症 (Anxiety Disorders)： 如廣泛性焦慮症、恐慌症、創傷後壓力症候群 (PTSD)，常導致入睡困難及睡眠中斷，因思緒活躍、擔憂或惡夢。
    • 思覺失調症 (Schizophrenia)： 睡眠週期紊亂、昼夜節律異常、惡夢、藥物副作用等。
    • 躁鬱症 (Bipolar Disorder)： 在躁症期可能表現為睡眠需求減少；在鬱症期則可能出現失眠。
  • 藥物副作用 (Medication Side Effects)： 許多精神科藥物，特別是某些抗精神病藥物（如：興奮劑型）、抗憂鬱藥物（如：SSRIs 可能在初期引起失眠）、或使用興奮劑等，都可能干擾睡眠。
  • 心理壓力與創傷 (Psychological Stress and Trauma)： 生活壓力事件、創傷經歷、長期焦慮等，都會顯著影響睡眠。
  • 生理因素 (Physiological Factors)： 疼痛、呼吸中止症、不寧腿症候群、頻尿、夜間盜汗等。
  • 不良的睡眠習慣 (Poor Sleep Hygiene)： 不規律的睡眠時間、睡前使用電子產品、睡前攝取咖啡因或酒精、白天小睡過久等。
  • 物質濫用 (Substance Abuse)： 酒精、咖啡因、尼古丁、非法藥物等。

【答案】
精神科病患常見的失眠類型包括入睡困難、睡眠維持困難、早醒及睡眠品質不佳。其原因多樣，包括原發精神疾病（如憂鬱症、焦慮症、思覺失調症）、精神科藥物副作用、心理壓力與創傷、生理因素（如疼痛、呼吸中止）、不良的睡眠習慣，以及物質濫用。
(2) 請說明 BZD (Benzodiazapines)與NON-BZD類藥物各自的藥理機轉及其使用上的注意事項。(10%)
此小題考驗考生對助眠藥物的藥理學知識。

BZD (Benzodiazepines) 類藥物：

• 藥理機轉 (Pharmacological Mechanism)：

  • Benzodiazepines (BZDs) 主要透過增強中樞神經系統中 γ-胺基丁酸 (GABA) 的抑制性神經傳導作用來發揮鎮靜、安眠、抗焦慮、肌肉鬆弛和抗癲癇等效果。
  • 它們結合於 GABA-A 受體上的特定結合位置（非 GABA 本身結合的位置），增加 GABA 與受體結合的頻率，從而使氯離子 (Cl⁻) 通道開放的時間增加，導致細胞膜的超極化，抑制神經元的興奮性。

• 使用上的注意事項 (Precautions)：

  • 依賴性與戒斷症候群 (Dependence and Withdrawal Syndrome)： BZDs 具有成癮性，長期使用（即使是治療劑量）可能導致生理和心理依賴。突然停藥或快速減量可能引發戒斷症狀，如：焦慮反彈、失眠加劇、噁心、嘔吐、肌肉抽搐、感覺異常、甚至癲癇。因此，停藥時應緩慢、逐步減量。
  • 鎮靜與認知功能損害 (Sedation and Cognitive Impairment)： BZDs 會引起嗜睡、注意力不集中、反應遲鈍、記憶力下降（特別是順行性遺忘）。因此，服藥後應避免駕駛、操作危險機械或從事需要高度專注力的活動。
  • 老年人風險 (Risk in Elderly)： 老年人對 BZDs 的代謝較慢，且對其鎮靜、平衡感損害的影響更為敏感，跌倒及骨折風險增加。應謹慎使用，常使用較低劑量或選擇半衰期較短的藥物。
  • 與酒精或其他中樞神經抑制劑併用： 併用會加強鎮靜作用，可能導致嚴重的呼吸抑制、昏迷甚至死亡。
  • 呼吸系統疾病患者： 對於有慢性阻塞性肺病 (COPD) 或睡眠呼吸中止症的患者，BZDs 可能抑制呼吸，加重病情。
  • 藥物交互作用： 與其他中樞神經抑制劑（如：鴉片類止痛藥、某些抗憂鬱藥、抗組織胺藥）併用時，需特別小心。
  • 短期使用建議： BZDs 通常建議用於短期（如 2-4 週）的失眠治療，以減少依賴性風險。對於慢性失眠，應優先考慮非藥物治療。

NON-BZD 類藥物（如：Zolpidem, Zopiclone, Eszopiclone, Zaleplon）：

• 藥理機轉 (Pharmacological Mechanism)：

  • 這些藥物（常被稱為「Z-drugs」）也主要透過增強 GABA 的抑制性作用來幫助入睡，但它們對 GABA-A 受體的選擇性比 BZDs 更高，尤其偏好與 α1 亞型亞單位結合。
  • 這種較高的選擇性被認為是它們主要具有安眠作用，而較少具有抗焦慮、肌肉鬆弛或抗癲癇作用，且理論上依賴性與戒斷症狀的風險相對較低（但仍存在）。

• 使用上的注意事項 (Precautions)：

  • 依賴性與戒斷症狀： 雖然風險相對較低，但長期使用仍可能產生依賴性，突然停藥仍可能