109 年 國立中山大學醫務管理研究所《管理學》

此題主要在測試考生對 Mintzberg 管理者角色理論的熟悉度。Mintzberg 在其經典著作《The Nature of Managerial Work》中，將管理者角色歸納為三大類，共包含十個具體角色。這三大類分別是：人際關係 (Interpersonal)、資訊 (Informational) 以及決策 (Decisional)。

• 人際關係 (Interpersonal Roles)：包含掛名首長 (Figurehead)、領導者 (Leader) 和聯絡者 (Liaison)。

此題考驗考生對策略層級 (Hierarchy of Strategy) 的認知。一般而言，策略層級是指組織在不同層級所制定的策略，以達成組織的整體目標。常見的策略層級包括：

• 公司層級策略 (Corporate-Level Strategy)：定義組織要在哪些產業或事業中競爭，以及如何配置資源以支持這些事業。

此題在於考察考生對領導理論發展的了解。領導理論的發展歷程中，出現了多種不同的學派和理論，這些理論可以大致歸納為以下幾類：

• 領導人屬性理論 (Trait Theory)：早期領導理論，認為成功的領導者擁有一些特定的個人特質（如身高、智力、外貌、自信等）。

此題旨在測試考生對標準決策過程的理解。典型的決策程序通常包含以下幾個關鍵步驟，依序進行：

1. 問題確認 (Problem Identification)：辨識出需要決策的問題或機會。
2. 辨識決策條件 (Identification of Decision Criteria)：確定影響決策的因素和標準。
3. 權衡決策條件 (Weighting of Decision Criteria)：為不同的決策條件分配權重，以反映其重要性。
4. 發展替代方案 (Development of Alternatives)：找出所有可能的解決方案。
5. 分析替代方案 (Analysis of Alternatives)：評估每個替代方案在不同決策條件下的表現。

此題考驗考生對 Maslow 需求層次理論的了解。Abraham Maslow 的需求層次理論 (Hierarchy of Needs) 是激勵理論中非常重要的一個理論，它將人類的需求分為五個層次，並認為這些需求是按層次遞進的：

1. 生理需求 (Physiological Needs)：維持生命所必需的需求，如食物、水、空氣、睡眠、性等。
2. 安全需求 (Safety Needs)：免於危險、威脅和剝奪的需求，如人身安全、健康保障、工作保障、財產安全等。
3. 社會需求 (Social Needs)：歸屬感、愛、友誼、被接納的需求，如人際關係、團隊合作、情感交流等。

此題為申論題，共分為 (A) 和 (B) 兩個小題，主要探討區域醫院降級為地區醫院的現象，並要求分析原因及影響。這涉及醫院經營管理、醫療政策、資源分配等多個層面。

(A) 區域級醫院申請降級為地區醫院的可能原因

可能的原因非常多元，以下列出幾點：

1. 財務壓力與虧損經營：

   • 高昂的營運成本：區域級醫院通常擁有更先進的設備、更多的專科醫師、更複雜的醫療服務，這些都伴隨著高昂的設備折舊、維護、人力成本、藥品及耗材費用。
   • 健保給付與DRG制度的壓力：雖然健保給付不斷調整，但對於複雜、高成本的醫療服務，給付可能無法完全支應實際成本，尤其在診斷關聯群 (DRG) 制度下，可能導致醫院面臨財務虧損。
   • 營收未能有效支撐成本：若就醫量無法有效提升，或未能吸引足夠的高階醫療服務使用者，營收可能無法支應其龐大的營運開銷。

2. 醫療人力資源的挑戰：

   • 專科醫師招募與留任困難：區域級醫院需要大量專科醫師，尤其是一些次專科。但近年來，許多地區面臨醫師人力外流（至醫學中心、出國、轉往其他行業）或城鄉差距問題，導致招募困難。
   • 護理師人力荒：護理師人力不足是普遍現象，高工時、低薪資、高風險的工作環境，使得區域醫院在留住護理人力上面臨嚴峻挑戰。

3. 醫療政策與法規的影響：

   • 分級醫療與雙向轉診制度的推動：政府推動分級醫療，鼓勵民眾先至基層或地區醫院就醫，再轉往區域或醫學中心。若區域醫院未能有效落實分級醫療，或其在醫療網絡中的定位不明確，可能面臨轉型壓力。
   • 評鑑標準與要求：區域級醫院的評鑑標準可能較地區醫院嚴格，若無法持續符合標準，可能面臨降級的壓力。

4. 市場競爭與定位不清：

   • 與醫學中心的競爭：若區域醫院未能與醫學中心做出明確的差異化，在醫療技術、服務品質上持續受到醫學中心的挑戰，可能導致其客源被瓜分。
   • 與其他區域醫院的競爭：同一區域內若有過多的區域級醫院，可能導致資源分散，競爭激烈，進而影響其營運。
   • 醫療服務組合的失衡：若過度發展高階精密醫療，但未能滿足在地民眾的基本醫療需求，也可能導致其競爭力下降。

5. 經營管理與策略失誤：

   • 缺乏有效的經營策略：未能及時調整經營方向，跟上醫療趨勢與病人需求。
   • 內部管理效率低下：流程僵化、管理成本過高，影響營運效率。

6. 其他因素：

   • 建物老舊、空間不足：無法進行擴建或更新，限制了服務發展。
   • 特定疾病或服務的退燒：若醫院過度依賴某項特色醫療，而該項醫療需求下降，也可能影響營運。

此題考驗考生對我國醫療體系中藥價問題的理解，並要求提出改善建議。這是一個結合政策、經濟、管理與倫理的議題。

現象討論：藥價佔醫療支出比例逐年增加與「藥價黑洞」

1. 藥價佔醫療支出比例增加的原因：

   • 新藥與高價藥物的引進：隨著醫藥科技的進步，許多標靶藥物、免疫療法、基因療法等新藥不斷問世，這些藥物的價格通常非常高昂，大幅推升了藥品支出。
   • 慢性病盛行與高齡化社會：台灣人口結構老化，慢性病（如糖尿病、高血壓、心臟病）盛行率高，長期用藥的需求增加，也推高了藥品總支出。
   • 藥品給付政策：健保給付範圍的擴大，讓更多原本自費的新藥與高價藥物得以納入給付，雖然造福病人，但也增加了藥品支出。
   • 藥品採購與議價機制：過去藥品採購與議價機制可能存在效率問題，導致藥價偏高。
   • 藥品使用習慣：醫師處方習慣、病人對藥物的期望（例如希望使用最新、最貴的藥物）也可能影響藥品支出。
   • 藥品生產與專利保護：藥廠的研發成本、專利保護期間的獨賣權，都使得藥價居高不下。

2. 「藥價黑洞」的意涵：
   「藥價黑洞」通常是指在健保藥價黑洞中，藥品實際售價與健保給付價格之間存在價差。過去，由於藥品採購議價機制不透明，或藥價有調降空間，但健保給付價格未及時反映，導致藥廠或藥商得以在市場上以較高價格銷售，而健保局（現為健保署）卻以較低的價格支付，這筆價差就可能被視為「藥價黑洞」。
   然而，近年來隨著健保署透過藥價調整、總額支付制度等方式，試圖縮小價差，所謂的「藥價黑洞」概念可能也演變成更廣泛的涵義，包括：

   • 藥品支出佔比過高，排擠其他醫療服務的預算。
   • 藥品價格與其臨床效益不成比例，即藥價過高，但對病情的改善有限。
   • 藥品採購與給付體系的不透明與效率低下。

改善方案建議：

1. 強化藥品採購與議價機制：
   • 集中採購與議價：由中央統一進行藥品採購與議價，增加議價能力，爭取更優惠的價格。
   • 藥品成本效益分析 (Cost-Effectiveness Analysis, CEA) 與藥品給付基準 (Drug Formulary)：建立嚴謹的藥品成本效益評估機制，將藥品臨床效益與價格進行比較，優先給付具有高成本效益的藥品。
   • 引入競爭機制：鼓勵學名藥（Generics）的上市，增加藥品市場的競爭，壓低藥價。

此題考驗考生對於公共衛生政策與健康促進的理解，特別是如何提高癌症篩檢率。這需要從多個角度思考，結合行為改變理論、行銷策略及政策工具。

提升癌症篩檢率的討論與策略：

癌症篩檢率不高，原因可能包含：民眾對篩檢的認知不足、篩檢的便利性不夠、害怕篩檢結果、經濟或時間上的考量、文化或社會因素等。要有效提升篩檢率，可以從以下幾個面向著手：

1. 提升民眾的認知與健康識能：

   • 加強健康宣導與衛教：透過多元管道（電視、廣播、網路、社群媒體、社區講座、醫療院所衛教）傳播癌症篩檢的重要性、篩檢對象、篩檢方法、篩檢的好處（早期發現、早期治療、提高存活率、降低醫療負擔）以及篩檢的安全性。
   • 個人化健康訊息：針對不同年齡、性別、風險族群，提供個人化的篩檢資訊與提醒。
   • 利用意見領袖與公眾人物：邀請名人現身說法，分享篩檢經驗，提高篩檢的接受度。

2. 增加篩檢的可及性與便利性：

   • 擴大篩檢服務據點：除了醫院診所，可考慮在社區活動中心、藥局、企業、學校等場所提供篩檢服務，降低民眾的交通與時間成本。
   • 行動篩檢站：利用行動車輛深入偏鄉、交通不便的地區，提供巡迴篩檢服務。
   • 彈性服務時間：提供夜間或週末的篩檢時段，方便上班族及學生。
   • 簡化篩檢流程：盡可能簡化報名、預約、篩檢、報告領取等流程，減少民眾的等待時間與不便。
   • 整合性篩檢：對於可同時進行的篩檢（例如子宮頸抹片與乳房攝影），盡量整合進行，減少民眾往返醫療院所的次數。

3. 降低篩檢的心理與經濟障礙：

   • 提供篩檢獎勵：例如，完成篩檢者可獲得小禮品、折價券、或參與抽獎等，以增加篩檢誘因。
   • 強調篩檢的益處與低風險：透過真實案例分享，讓民眾了解早期治療的成功率，並說明篩檢本身風險極低。

核心觀念點撥

本題考查的核心觀念為**醫療資源過度使用（Overuse / Overutilization of Healthcare Services）**的系統性影響與管理對策。具體涵蓋三大面向：

1. 醫療經濟學（Health Economics）：道德風險（Moral Hazard）、供應商誘發需求（Supplier-Induced Demand, SID）、防禦性醫療（Defensive Medicine）與資源配置的機會成本（Opportunity Cost）。
2. 醫療品質與病人安全（Quality of Care & Patient Safety）：過度診斷與無效益處置對患者生理與心理之傷害、以價值為導向的醫療（Value-based Healthcare, VBHC）。
3. 衛生政策與公共衛生（Health Policy & Public Health）：醫療支出對公共衛生與社會福利（Social Spending）之資源排擠效應（Deflecting Investment）。

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完整解題過程與分析

根據題幹敘述（Brownlee et al., 2017），過度使用非必要醫療服務不僅損害患者身心，更浪費醫療資源並排擠對公共衛生與社會支出的投資。以下從衝擊機制、成因剖析（為什麼發生）與醫務管理應對策略三個維度進行深入評析：

一、 醫療過度使用的雙重衝擊機制分析

1. 對個體層面：患者生理與心理之雙重傷害（Patient-Level Harms）

   • 生理傷害（Physical Harms）：非必要的檢查或治療會直接帶來臨床風險。例如過度執行電腦斷層掃描（CT）導致不必要的電離輻射累積；過度使用抗生素導致腸道菌叢失調及產生抗藥性菌株（Superbugs）；非必要的侵入性檢查或手術更增加院內感染、出血或麻醉風險。
   • 心理傷害（Psychological Harms）：過度篩檢容易引發「過度診斷」（Overdiagnosis）與偽陽性（False Positive）。這會使無症狀或對生命無威脅的微小病變被標籤化為疾病，導致患者長期焦慮、恐懼與生活品質下降。

2. 對整體體系層面：資源浪費與社會投資排擠（System-Level & Social Harms）

   • 機會成本（Opportunity Cost）法則：經濟學中資源具有稀少性。醫療資源總額有限，當資源被無效益或低效益的醫療服務侵蝕時，其機會成本即為「無法投入高報酬健康促進項目」的損失。
   • 排擠公共衛生與社會支出（Deflecting Investment）：健康決定因素中，醫療照顧（Medical Care）僅占個體健康影響的一小部分，而社會決定因素（Social Determinants of Health, SDOH，如教育、居住環境、營養、社會安全網）以及公共衛生（如預防接種、衛教宣導）對提升整體人口健康（Population Health）的邊際效益 $MB$（Marginal Benefit）遠高於邊際效益已遞減的過度醫療服務。當醫療費用膨脹時，政府與社會對公衛與社會福利的預算撥付即遭到排擠，最終反而降低了整體社會的健康水準。

二、 醫療過度使用發生的核心根源（為什麼會 Overuse？）

1. 支付制度的財務誘因（Financial Incentives & Moral Hazard）
   • 在按服務計酬（Fee-for-Service, FFS）制度下，醫療提供者（醫院與醫師）的收入與服務提供的「數量」直接連動，形成多開立檢查與處置的微觀經濟誘因。