109 年 國立臺灣大學物理治療系碩士班《神經物理治療學》

本題主要在於評估一位多重中風病患，並運用 Client Management Model (CMM) 的架構來進行物理治療的規劃。CMM 是一個系統性的方法，涵蓋了從初步評估到成效評估的整個治療過程，確保治療的全面性與個別化。

個案處理模式 (Client Management Model, CMM) 規劃

1. 檢查 (Examination)

   • 目的與原因： 這是 CMM 的第一步，旨在收集有關病患現況的全面資訊，以了解其功能限制、障礙、以及潛在的預後因素。對於一位有反覆中風病史的病患，詳細的檢查尤為重要，以區分新舊病灶的影響，並評估其神經學恢復程度、運動功能、感覺功能、平衡、協調、以及日常生活活動 (ADL) 的能力。
   • 內容：
     • 主觀資料收集： 再次確認病患主訴、過去病史 (特別是中風的次數、時間、影響部位)、藥物史、過敏史、社會支持系統 (主要照顧者為兒子)。
     • 客觀檢查：
       • 神經學檢查： 評估腦神經功能、肌力 (特別是左側肢體，評估其對稱性及近遠端差異)、感覺 (觸覺、痛覺、溫度覺、本體感覺)、協調性 (指鼻測試、輪替測試)、平衡 (靜態與動態平衡，如坐姿、站姿、步態中的平衡反應) 、步態分析 (步態模式、寬度、長度、擺盪、支撐期、使用輔具情況)。
       • 運動功能評估： 評估上肢精細動作 (如抓握、手指分開、物品操作)、粗大動作 (如坐姿、站姿、轉移位)。
       • 日常生活活動 (ADL) 評估： 評估進食、穿脫衣物、梳洗、如廁等基本 ADL，以及工具性 ADL (IADL) 如電話使用、購物等，若病患居家生活需要。
       • 心肺功能評估： 考慮年長病患及中風風險，進行基礎心肺功能評估。
       • 姿勢與關節活動度 (ROM) 評估： 評估身體擺位、關節活動度，特別是可能因偏癱而出現的攣縮或僵硬。
       • 疼痛評估： 詢問是否有疼痛，以及疼痛的部位、程度、性質。
   • 為什麼如此規劃： 這是建立病患基線 (baseline) 的關鍵，所有後續的評估、診斷、治療計畫都以此為基礎。對於反覆中風的個案，了解每次中風的影響及累加效應至關重要。

2. 評估 (Evaluation)

   • 目的與原因： 在收集完檢查資料後，物理治療師需要對這些資訊進行分析與詮釋，以了解病患的功能障礙、限制、以及參與的障礙。
   • 內容：
     • 整合檢查結果： 分析病患的肌力、感覺、平衡、協調、步態、ADL 的表現，找出其功能上的 deficits。
     • 病患的優勢與劣勢分析： 識別病患在哪些方面表現良好 (如 premorbid function 的 independent ADL, 兒子為主要照顧者)，哪些方面存在困難。
     • 病患的期望與目標： 結合病患的期望 (ADL and ambulation independent, functional status improvement) 與臨床發現。
     • 影響因素分析： 考慮到病患的年齡、多次中風的病史、高血壓 (HTN)、白質病變 (leukoaraiosis) 等可能影響預後及治療的因素。
   • 為什麼如此規劃： 評估是從收集到的原始數據轉化為臨床意義的過程。它幫助治療師理解病患問題的根源，並為後續的診斷和治療計畫打下基礎。

3. 功能性診斷 (Functional Diagnosis)

   • 目的與原因： 這是根據檢查與評估結果，對病患功能性問題的簡潔描述，它聚焦於病患因疾病或損傷所導致的功能限制。
   • 內容：
     • 核心問題： 左側偏癱 (left hemiparesis) 導致的左上肢精細動作障礙 (hand clumsiness, difficulty opening fist)、左側肢體肌力下降、平衡能力下降、步態不穩、影響 ADL 的獨立性。
     • 額外考量： 反覆中風的病史，可能導致累積性的神經損傷，以及潛在的認知或感知問題 (雖然本題未直接提及，但需在檢查中評估)。
   • 為什麼如此規劃： 功能性診斷是物理治療師對病患問題的核心歸納，它直接導向治療目標的設定。例如，若診斷為「左上肢精細動作障礙」，則治療目標就會包含改善手指靈活度。

4. 預後 (Prognosis)

   • 目的與原因： 預測病患在接受物理治療後，功能恢復的可能程度、速度、以及最終功能狀態。
   • 內容：
     • 正面因素： Premorbid function 良好 (ADL independent, ambulation with unicane outdoors)，病患有強烈的復健意願 (patient's expectation)，有兒子作為主要照顧者提供支持。
     • 負面因素： 反覆中風 (三次)，年齡 (79歲)，腦部白質病變 (leukoaraiosis) 可能影響恢復潛力，左側偏癱的嚴重程度 (NIHSS score 曾為 5，但後續有波動)。
     • 綜合判斷： 預期病患可以透過積極的物理治療，在 ADL 和行走方面有顯著的改善，但完全恢復至中風前狀態的可能性較低，需要長期持續性的照護與介入。
   • 為什麼如此規劃： 預後評估有助於設定實際可行的治療目標，與病患及其家屬溝通治療的預期結果，並指導治療計畫的強度與持續時間。

5. 照顧計劃 (Plan of Care)

   • 目的與原因： 根據前面的步驟，制定出一個具體的、目標導向的治療計畫。
   • 內容：
     • 治療目標：
       • 短期目標： 改善左上肢肌力與精細動作；提升坐姿與站姿平衡能力；學習安全轉移位技巧；維持關節活動度，預防攣縮。
       • 中期目標： 提升步態穩定性與耐力；獨立完成大部分 ADL；學習使用適當輔具進行戶外行走。

本題主要在於探討創傷性腦傷(TBI)患者在不同恢復階段的行為、認知、學習特徵，並根據動作學習理論，提出相應的物理治療評估與介入策略。

第一部分：LOCF IV 階段

患者此時之行為、認知、與學習能力特徵 (6分)

Rancho Los Amigos Scale of Cognitive Functioning (LOCF) IV 級別的患者，通常被描述為「Confused/Agitated」的狀態。其主要特徵包括：

• 行為：
  • 激躁不安 (Agitated)： 容易焦慮、煩躁、有攻擊性行為，可能對環境刺激反應過度。
  • 注意力不集中 (Inattentive)： 難以維持注意力，容易被外界事物打斷。
  • 不適當的行為 (Inappropriate behavior)： 可能出現脫衣、喊叫、或對環境產生不適當的反應。
  • 無目的的活動 (Purposeless movements)： 可能有坐立不安、來回踱步等無明確目的的活動。
• 認知：
  • 嚴重定向感障礙 (Severely disoriented)： 對時間、地點、人物的定向感嚴重混亂。
  • 記憶力嚴重受損 (Severely impaired memory)： 無法形成新的記憶，對近期事件的記憶尤其差。
  • 理解力下降 (Impaired comprehension)： 難以理解複雜的指令或訊息。
  • 判斷力差 (Poor judgment)： 難以做出合理的判斷和決策。
  • 專注力極度缺乏 (Severely limited attention span)： 只能維持非常短暫的專注。
• 學習能力：
  • 學習效率極低 (Extremely poor learning)： 難以學習新技能或訊息，需要大量的重複和提示。
  • 依賴外部提示 (Reliance on external cues)： 學習過程高度依賴治療師的直接引導和提示。
  • 無法泛化學習 (Inability to generalize learning)： 即使學會了，也難以將知識或技能應用於不同情境。

根據動作學習理論，物理治療師此時的評估與治療原則與方法 (6.5分)

動作學習理論強調透過練習來改善動作表現，但對於 LOCF IV 的患者，其認知與行為特徵極大地限制了傳統練習的有效性。

• 評估原則：

  • 安全性優先： 評估重點在於病患的安全性，避免因激躁不安或判斷力差而造成傷害。
  • 觀察為重： 治療師需仔細觀察病患的反應、行為模式、以及對環境刺激的反應，而非依賴病患的主訴。
  • 簡化評估： 評估應極度簡化，專注於病患當下最基本的動作能力與反應。
  • 環境穩定性： 評估應在一個安靜、熟悉、干擾少的環境中進行。

• 治療原則：

  • 建立安全穩定的環境： 減少環境刺激，提供一個不易引起病患激躁不安的空間。
  • 管理行為與情緒： 運用行為管理技巧，安撫病患情緒，建立信任關係。
  • 提供結構化、可預測的環境： 讓病患了解接下來會發生什麼，減少不確定性。
  • 大量、重複、簡化的提示： 治療師需要不斷地給予簡單、清晰、一致的口語或非口語提示。
  • 以任務為導向，但極度簡化： 選擇對病患有意義但極度簡單的任務。
  • 強調即時的、正面的回饋： 對於病患的任何微小進步給予立即、簡短、正面的回饋。
  • 家屬/照顧者參與： 讓家屬了解病患的狀態，並教導他們如何與病患互動及提供支持。

• 治療方法 (以坐姿平衡訓練及坐站訓練為例)：

  • 坐姿平衡訓練：
    • 評估： 觀察病患在椅子上的坐姿穩定性，是否容易向前或向側邊傾倒，對治療師的觸碰或移動身體有何反應。評估其對「坐好」這個指令的理解程度。
    • 治療：
      • 環境： 使用有扶手、高度適中的椅子，確保環境安靜。
      • 引導： 治療師可輕輕扶住病患，或在其身後提供支撐，給予「坐好」、「穩住」的簡單指令。
      • 練習： 治療師可輕微移動病患的身體，觀察其自主維持平衡的能力，並給予即時回饋（如「很好」、「穩」）。
      • 目標： 讓病患在治療師的協助下，能維持一段時間的坐姿穩定，減少無目的的移動。
  • 坐站 (Sit-to-Stand) 訓練：
    • 評估： 觀察病患在治療師引導下，是否能嘗試從坐姿移至站姿。評估其上半身或下半身的啟動能力，以及是否需要大量協助。
    • 治療：
      • 引導： 治療師可將手放在病患腰部，給予「站起來」的指令，並用肢體協助病患站起。
      • 分解動作： 必要時，將動作分解為更小的步驟，如「身體往前傾」、「用力」。
      • 重複： 在病患能接受的範圍內，重複此動作，每次都給予簡短的回饋。
      • 目標： 讓病患在治療師的高度協助下，能安全地完成一次坐站動作。

第二部分：LOCF VII 階段

患者此時之行為、認知、與學習能力特徵 (6分)

LOCF VII 級別的患者，通常被描述為「Automatic Appropriate」的狀態。與 IV 級別相比，有顯著的進步，但仍有缺損。

好的，這題是關於神經物理治療學中兩大重要理論：Bobath 和 Brunnstrom 的比較分析。核心觀念在於理解這兩種理論的創始理念、治療重點，以及它們如何應用於中風患者的動作功能恢復。

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第 3 題詳解

本題主要考驗考生對 Bobath 和 Brunnstrom 這兩種神經物理治療理論的理解，包含其個別的理論重點，以及在實際臨床上，如何應用於中風患者的動作功能介入，並比較兩者在介入方式上的異同。

(a) Bobath 與 Brunnstrom 個別的理論重點 (10 分)

Bobath 理論重點：

Bobath 治療法的核心理念是抑制異常的動作模式，促進正常的動作模式。其理論基礎認為，中樞神經系統損傷（如中風）會導致神經肌肉系統的異常張力（spasticity）和異常的動作模式（abnormal movement patterns），這些異常模式會阻礙正常動作的發展。

• 異常張力與異常動作模式： Bobath 理論強調，中風後常見的肌張力增高（spasticity）並非獨立存在，而是與特定的異常動作模式緊密連結。這些異常模式通常是原始反射模式（primitive reflex patterns）的延續或組合，例如上肢的肩胛內收、外旋、肘屈曲、前臂旋前、腕屈曲、手指屈曲；下肢的髖外展、外旋、膝屈曲、踝蹠屈、內翻等。
• 抑制（Inhibition）與引導（Facilitation）： 治療師的目標是透過抑制這些異常的張力和動作模式，同時引導和促進正常的、有功能的動作模式。抑制異常模式的方法包括：
  • 抑制點（Key points of control）： 治療師透過特定的身體接觸點（如骨骼結構、關節）來控制和調整患者的身體姿勢和動作，以抑制異常張力。
  • 姿勢控制（Postural control）： 強調核心肌群的穩定性，以及頭頸部、軀幹和骨盆的協調控制，認為這是發展正常肢體動作的基礎。
  • 感覺輸入（Sensory input）： 利用本體感覺（proprioception）、觸覺（tactile）等感覺輸入來影響肌肉張力和動作模式。
• 個體化治療（Individualized treatment）： 治療是高度個人化的，根據患者的具體情況、異常模式的表現和發展來設計。
• 動作學習（Motor learning）： 雖然 Bobath 理論早期較強調反射和本體感覺，但後期的發展也融入了動作學習的觀念，認為透過重複和練習，患者可以學習到更有效的動作策略。

Brunnstrom 理論重點：

Brunnstrom 治療法的核心理念是利用中風後神經系統恢復過程中的階段性特徵，引導患者通過這些階段，最終達到功能性的動作。她認為，中風後的恢復是一個可預測的過程，患者會經歷一系列的運動恢復階段，從完全的弛緩（flaccidity）到痙攣（spasticity）的出現，再到痙攣的減退和正常動作的出現。