109 年 國立臺灣大學職能治療學系研究所《臨床小兒職能治療學》

此題主要在探討兒童職能治療介入的前期準備階段，特別是針對如何提升兒童的參與度與投入感。這部分涵蓋了治療師在正式介入前所做的準備工作，旨在為兒童創造一個有利於治療進行的環境與心態。

核心觀念： 介入前準備階段是建立治療關係、理解兒童需求、設定治療目標以及激發兒童動機的關鍵時期。

解題思路：

1. 增進兒童投入治療活動 (optimize the child's engagement)：
   • 建立信任與友善的治療關係： 治療師應展現溫暖、耐心、同理心，運用非語言溝通（如微笑、眼神接觸、溫和的語氣）來讓兒童感到安全與自在。
   • 了解兒童的興趣與動機： 在介入前，治療師應透過觀察、與家長溝通，了解兒童喜歡的活動、玩具、主題，並將這些元素融入治療計畫中，使其更具吸引力。
   • 提供選擇與自主性： 在可能的範圍內，讓兒童對活動的進行方式、使用的材料或玩具擁有一定的選擇權，這能提升其內在動機和參與感。
   • 設定可達成的小目標： 將治療目標分解成小步驟，讓兒童能透過努力獲得成功經驗，建立自信心，進而更願意投入。
   • 運用遊戲化策略： 將治療活動包裝成遊戲，透過趣味性、挑戰性與獎勵機制（如口頭讚美、小貼紙等，但需注意避免過度依賴外在獎勵）來吸引兒童。
   • 營造支持性環境： 確保治療空間安全、舒適，且有適當的感官刺激（不過度或不足），減少干擾，讓兒童能專注於活動。

此題主要探討由 Dr. Winnie Dunn 所提出的感覺調節（Sensory Processing Disorder, SPD）模型，特別是其將感覺調節障礙分為四種類型的分類方式，以及這四種類型如何與神經閾值（neurological threshold）及行為反應（behavioral responses）相互關聯。

核心觀念： 感覺調節障礙是指個體對於感覺訊息的處理與反應出現困難。Dunn Model 透過「神經閾值」與「感覺導向行為」兩個維度，將個體的感覺調節模式分為四種，進而理解其行為表現。

Dunn Model 的四種感覺調節模式：

Dunn Model 認為，個體對感覺訊息的反應可以從兩個面向來觀察：

1. 神經閾值 (Neurological Threshold)： 指的是個體需要多少感覺刺激才能引發神經系統的反應。
   • 高閾值 (High Threshold)： 需要較強烈或較多的感覺刺激才會產生反應，表現為反應遲鈍、不易被激起。
   • 低閾值 (Low Threshold)： 只需要較少的感覺刺激就會引發反應，表現為對刺激敏感、容易被激起。
2. 感覺導向行為 (Sensory Behavioral Responses)： 指的是個體在接收到感覺刺激後所表現出來的行為模式。
   • 尋求 (Seeking)： 主動尋找更多的感覺刺激，以滿足其內在的需求。
   • 規避 (Avoiding)： 試圖減少或逃避感覺刺激，以避免過度刺激。

將這兩個維度結合，可以得出四種感覺調節模式：

1. 感覺規避者 (Sensory Avoiding)：

   • 神經閾值： 低閾值 (Low Threshold)。
   • 行為反應： 規避 (Avoiding)。
   • 解釋： 這類兒童對感覺刺激非常敏感，極少量刺激就可能引發強烈反應。因此，他們傾向於規避感覺刺激，以避免感到不適或過度刺激。
   • 例子： 對衣服標籤、襪子縫線感到極度不舒服，討厭突如其來的噪音，對某些食物的質地或氣味有強烈厭惡，害怕被觸摸。

2. 感覺尋求者 (Sensory Seeking)：

   • 神經閾值： 高閾值 (High Threshold)。
   • 行為反應： 尋求 (Seeking)。
   • 解釋： 這類兒童需要大量、強烈的感覺刺激才能獲得足夠的反應。他們會主動尋找各種感覺刺激，以獲得滿足感。
   • 例子： 喜歡旋轉、跳躍、撞擊，不斷地觸摸物品，喜歡發出聲音，對口腔刺激（如咬東西）有強烈需求，喜歡快速移動的遊戲。

此題旨在探討動作學習 (motor learning) 中的重要概念——回饋 (feedback)。回饋是指個體在執行動作後所獲得的資訊，這些資訊對於動作的修正、學習與精熟至關重要。

核心觀念： 回饋是影響動作學習效率的關鍵因素。了解不同種類的回饋及其功能，有助於治療師在復健或學習過程中，更有效地引導個體。

回饋的種類：

回饋可以從不同角度進行分類，最常見的分類方式如下：

A. 依據資訊來源 (Source of Information)：

1. 內在回饋 (Intrinsic Feedback)：

   • 定義： 指個體透過自身感覺系統（視覺、聽覺、本體感覺、前庭覺、觸覺等）所獲得的資訊。這是動作執行過程中自然產生的結果。
   • 例子：
     • 視覺： 看到自己寫的字歪七扭八，或看到球成功投入籃框。
     • 本體感覺： 感覺到手臂肌肉的用力程度、關節的角度、身體的平衡感。
     • 聽覺： 聽到跑步時腳步的聲音、敲擊樂器發出的聲音。
     • 觸覺： 感覺到杯子在手中是否穩固、地面是軟是硬。

2. 外在回饋 (Extrinsic Feedback) / 增強回饋 (Augmented Feedback)：

   • 定義： 指由外部提供、非動作本身自然產生的資訊。通常由治療師、教練、老師或儀器提供。
   • 例子：
     • 治療師口頭說：「你剛剛的動作很穩定。」
     • 教練指出：「你的肩膀抬得太高了。」
     • 儀器顯示心率數據、步態分析報告。

B. 依據回饋內容 (Content of Feedback)：

1. 結果回饋 (Knowledge of Results, KR)：

   • 定義： 提供關於動作結果正確性或效益的資訊，而不涉及動作本身的執行細節。強調「做到了什麼」。
   • 例子：
     • 射箭後，知道箭射中了靶心或偏離了。
     • 投籃後，知道球是否進了籃框。
     • 跑步時，知道你比上次快了 5 秒。
     • 治療師說：「你成功地拿起了杯子。」

2. 表現回饋 (Knowledge of Performance, KP)：

   • 定義： 提供關於動作執行過程、動作特徵或動作技巧的資訊。強調「如何做」。
   • 例子：
     • 治療師說：「你的手腕要再彎曲一些。」
     • 教練指出：「跑步時，你的膝蓋抬得不夠高。」
     • 看到自己寫字時，發現筆觸太重。
     • 「你的身體重心要往後移一點。」

C. 依據回饋呈現時機 (Timing of Feedback)：

此題聚焦於兒童書寫職能治療的介入模式，特別要求列舉「除認知介入模式外」的其他實務模式，並提供具體範例。

核心觀念： 兒童書寫能力的發展是多面向的，其介入模式也因此涵蓋了不同的理論取向和實務方法，以應對書寫過程中涉及的各種職能表現要素。

兒童書寫常見的職能治療介入模式（除認知模式外）：

職能治療在介入兒童書寫問題時，通常會從多個角度切入，以下為幾種常見的模式：

1. 感覺動作模式 (Sensorimotor Approach)：

   • 核心理念： 強調透過精細動作、粗大動作、身體意象、空間關係、雙側協調等感覺動作技能的發展，來促進書寫能力的提升。認為良好的感覺動作基礎是書寫的先決條件。
   • 介入範例：
     • 精細動作練習： 透過玩黏土、串珠、使用剪刀、捏夾子、使用滴管等活動，強化手指的靈活度、力量和獨立性。
     • 書寫前的準備活動： 在書寫前進行一些動態活動，如原地跑、跳躍、爬行，以提升覺醒度 (arousal) 和專注力。
     • 觸覺與本體感覺輸入： 讓兒童在不同質地的表面（如沙盤、米缸、泡泡膠）上練習寫字，或使用較重的書寫工具，提供豐富的觸覺和本體感覺回饋，幫助其建立身體意象和空間概念。
     • 雙側協調訓練： 進行需要雙手協同工作的活動，如剪紙、摺紙、使用兩手同時塗色，以促進大腦兩半球的連結。
     • 姿勢與核心穩定性訓練： 確保兒童能維持良好的坐姿，並擁有穩定的核心肌群，以提供手臂書寫時所需的穩定基礎。

2. 發展模式 (Developmental Approach)：

   • 核心理念： 根據兒童的發展里程碑，識別其在書寫相關技能（如視覺動作整合、手眼協調、握筆技巧、字母辨識等）上的發展遲緩點，並提供符合其發展階段的練習。
   • 介入範例：
     • 視覺動作整合訓練： 進行例如模仿圖形、走迷宮、連點成線、完成圖形等活動，提升兒童的視覺辨識、記憶與動作執行能力。
     • 手眼協調練習： 透過投擲、接球、在目標區域內畫圖、描摹等活動，訓練手部動作與視覺輸入的配合。
     • 握筆技巧指導： 依據兒童的年齡和發展階段，指導正確的握筆姿勢（如三點式握筆法），並提供適合的輔具（如握筆器）。
     • 字母順序與書寫方向練習： 教授正確的字母書寫順序（筆畫）和書寫方向（從左到右、從上到下）。

此題要求闡述職能治療師為何重視兒童的「玩興」(playfulness)，並說明玩興的構成面向及其具體例子。

核心觀念： 玩是兒童的主要「職能」之一，而「玩興」是驅動兒童參與玩耍的內在品質。職能治療師透過理解和培養玩興，能更有效地促進兒童的發展與參與。

玩興 (Playfulness) 的定義與重要性：

玩興是指個體在玩耍時所展現出的態度、品質或傾向，它是一種內在驅動、享受過程、對結果不那麼在意的狀態。在兒童職能治療中，玩興被視為：

• 參與的指標： 高玩興的孩子更願意投入、嘗試新事物、並從玩耍中獲益。
• 發展的催化劑： 玩興驅動下的玩耍，能促進兒童在認知、社會、情緒、身體及語言等各方面的發展。
• 治療的媒介： 治療師常利用玩耍來與兒童建立關係、評估能力、設計介入活動。

玩興的構成面向 (Facets of Playfulness)：

根據 Dr. Heidi J. Feldman 等學者提出的概念，玩興通常包含以下幾個面向：

1. 內在動機 (Intrinsic Motivation)：

   • 定義： 玩耍的驅動力來自內部，兒童是為了享受玩耍本身而進行，而非為了外在的獎勵或壓力。
   • 範例： 一個孩子主動花費數小時堆疊積木，只是因為他喜歡組合的過程和看到積木堆高的成就感，而不是因為家長承諾給予獎勵。

2. 內在控制 (Internal Locus of Control)：

   • 定義： 兒童感覺自己能夠主導玩耍的進行，他們能做出選擇，影響玩耍的發展，而不是被外力（如治療師、家長）完全控制。
   • 範例： 在治療遊戲中，孩子選擇了要扮演的角色、決定了遊戲的下一步發展，而不是被治療師一步步指示該怎麼做。

3. 自由選擇 (Freedom to Choose / Freedom from Constraint)：

   • 定義： 兒童在玩耍中感到自由，可以不受過多規則、限制或期望的束縛，能夠自由地探索和實驗。
   • 範例： 在一個自由遊戲時間，孩子可以選擇任何玩具，嘗試任何玩法，不受「只能這樣玩」的規定限制。即使玩出了「規則外」的玩法，也不會被嚴厲責備。

4. 趣味性 / 愉悅感 (Playfulness / Enjoyment)：

   • 定義： 玩耍的過程充滿樂趣、歡笑和積極的情緒體驗。