111 年 國立臺灣大學職能治療學系研究所《臨床小兒職能治療學》

本題考驗考生對「優勢為本位」(Strength-Based) 介入模式的理解，以及如何將此模式應用於具體兒科職能治療個案。考生需要分析個案的優勢，並以此為基礎設計介入計畫。

核心觀念：
優勢為本位模式強調關注個案的優勢、資源與能力，而非僅聚焦於其困難或疾病。透過放大優勢，協助個案達成目標、提升功能與生活品質。在兒科職能治療中，這意味著識別孩子的優勢（如視知覺、視覺記憶），並將這些優勢運用於克服發展上的挑戰（如社交技巧）。

解題步驟：

1. 識別個案的優勢：

   • 10 歲高功能自閉症兒童。
   • 視知覺技巧非常好。
   • 視覺記憶非常好。

2. 識別個案的挑戰：

   • 社交技巧發展落後於同齡兒童。
   • 在非結構化社交情境（如遊樂場）中，不知道如何與同儕互動。

3. 設計以優勢為本位的介入計畫：
   此計畫應結合小明的優勢（視知覺、視覺記憶）來發展其社交技巧。以下為具體策略：

   • 策略一：運用視覺提示與結構化社交情境

     • 說明： 由於小明有良好的視知覺和視覺記憶，可以利用這些優勢來提供社交提示和建立可預測的社交規則。
     • 具體做法：
       • 社交故事 (Social Stories™)： 設計以圖像為主、文字為輔的社交故事，描述在遊樂場等情境中，預期會發生的活動、同儕可能採取的行為，以及小明可以採取的適當社交回應。例如，一個社交故事可以包含「在溜滑梯旁，其他小朋友在排隊，我可以排在後面。」並配上圖像。
       • 視覺行程表 (Visual Schedules)： 在前往遊樂場前，與小明一起預覽當天的活動流程，包含「到遊樂場」、「玩溜滑梯」、「盪鞦韆」、「和朋友分享玩具」、「回家」等，並搭配圖像，幫助他預期和理解活動順序，減少因未知而產生的焦慮。
       • 情境卡 (Scenario Cards)： 製作包含不同社交情境（如「有人問你要不要一起玩」、「你想要加入別人的遊戲」）的卡片，並在卡片上提供視覺化的腳本或建議步驟，讓小明可以練習如何回應。

   • 策略二：利用遊戲和視覺化工具促進互動

     • 說明： 將社交互動融入小明擅長的視覺化遊戲中，讓他能運用其優勢進行練習。
     • 具體做法：

本題考驗考生對「目標達成量表」(Goal Attainment Scaling, GAS) 的理解與應用，特別是如何將一個功能性目標，拆解成不同程度的行為表現。

核心觀念：
目標達成量表 (GAS) 是一種用於評估個別化介入計畫成效的工具。它將治療目標設定在一個連續的量尺上，從最差的結果 (-2) 到最好的結果 (+2)，中間包含 -1、0、+1 等五個層級。每個層級都代表一個具體、可觀察的行為表現。

• -2：個案目前的表現水平（基線）。
• -1：比目前表現稍好一點的結果。
• 0：預期會達成的目標。
• +1：比預期目標稍好的結果。
• +2：最理想的結果。

解題步驟：
本題要求為「小明遇到挫折即放棄並哭泣」這個行為問題，設定一個以 GAS 量表來衡量的介入目標，並具體描述 -2 到 +2 各個層級的行為表現。

假設一個介入目標：
介入目標： 在面對具有挑戰性的任務時，小明能展現出較佳的挫折容忍度，並嘗試不同的解決策略，而非立即放棄與哭泣。

設定各層級的行為表現：

• -2 (目前表現)：

  • 行為描述： 只要遇到任務中略微困難的部分，或是不確定如何進行時，小明會立即停下動作，大聲哭泣，並表示「我做不到」、「好難」，同時拒絕嘗試任何解決方法。
  • 情境舉例： 在玩一個需要組裝積木的遊戲時，若有兩塊積木卡住無法順利拼合，小明會立刻丟下積木，開始哭泣。

• -1 (比目前表現稍好)：

  • 行為描述： 遇到困難時，小明仍會表現出不悅或輕微的抱怨（如嘆氣、皺眉），但哭泣的強度與持續時間會縮短。他可能會嘗試一兩次隨機的動作，但若未立即成功，仍可能傾向放棄，但哭泣的反應會比 (-2) 程度輕微。
  • 情境舉例： 在繪畫時，若顏料不小心畫錯了，小明可能會發出「嗚」一聲，但不會放聲大哭，可能會試著塗改一下，但若塗改效果不佳，仍可能放下畫筆。

• 0 (預期達成的目標)：

  • 行為描述： 當遇到挫折時，小明能停止哭泣的衝動，並至少嘗試尋求協助或提出一個簡短的解決策略。他可能會說「這個好像有點難」、「我不知道怎麼辦」，並看向治療師或家長，尋求提示。

本題考驗考生對兒童挑食行為的理解，包括其可能原因以及職能治療師可採取的介入策略。

核心觀念：
挑食 (Picky Eating) 是兒童發展過程中常見的現象，但若持續或嚴重，可能影響營養攝取與社交發展。職能治療師在處理挑食問題時，會從感覺、動作、行為、環境等多方面進行評估與介入。

挑食的可能原因：

1. 感覺處理異常 (Sensory Processing Differences)：

   • 異食症 (Neophobia)： 對新食物感到恐懼或抗拒，傾向只吃熟悉的幾種食物。
   • 味覺/嗅覺敏感： 對某些食物的味道（過甜、過苦、過酸）或氣味（強烈、特殊）過度敏感，感到不適或厭惡。
   • 觸覺敏感： 對食物的質地（黏稠、軟爛、顆粒感、過乾）感到排斥，不喜歡某些口感。
   • 視覺敏感： 對食物的顏色、形狀、呈現方式（如混合在一起）感到不適。
   • 本體感覺/前庭覺整合不良： 影響咀嚼、吞嚥能力，或對食物在口中的感覺感到陌生或不適。

2. 動作發展問題 (Motor Skills)：

   • 口腔動作發展遲緩： 咀嚼、吞嚥能力不足，導致進食過程困難、耗時，因而產生抗拒。
   • 精細動作技巧不足： 難以獨立使用餐具，或處理食物（如切割、抹醬），可能影響用餐意願。

3. 行為與習慣 (Behavioral & Habitual Factors)：

   • 學習行為： 透過挑食獲得家長過多的關注（即使是負面關注），或藉此表達獨立性與控制感。
   • 用餐環境： 用餐時有過多干擾（電視、玩具），或家長壓力過大，讓進食成為壓力情境。
   • 飲食模式： 零食攝取過多，影響正餐食慾；或家長過度餵食，讓孩子缺乏自主進食的機會。

4. 生理因素 (Physiological Factors)：

   • 消化問題： 如胃食道逆流、便秘等，可能在進食時引起不適。
   • 過敏或不耐受： 對特定食物成分有不良反應。
   • 潛在疾病： 影響食慾或進食能力。

對應的處置方式 (職能治療師角度)：

1. 感覺處理介入 (Sensory Integration & Processing)：
   • 漸進式食物暴露 (Gradual Food Exposure)：
     • 「零壓力的接觸」： 讓孩子在非用餐時間，以遊戲方式接觸新食物，例如：用手指觸摸、聞味道、用玩具刀切割（即使不吃）。
     • 「食物階梯」： 從孩子能接受的食物質地/味道開始，慢慢調整，例如：先提供烤得酥脆的蔬菜條（較不易軟爛），再嘗試蒸煮的蔬菜。

一、核心觀念

**正向行為支持（positive behavior support, PBS）是以個人為中心、以行為功能評估為依據的整合性支持方法。**它運用應用行為分析及相關實證策略，透過調整環境、教導適當技能與安排行為後果，減少問題行為，並提升兒童的自主性、日常活動參與及生活品質。因此，目標不只在「減少哭鬧」，還包括讓兒童能表達需求、參與學習及建立人際關係。Hieneman，2015：個別正向行為支持

本題的關鍵是：先理解行為的功能，再提供能滿足相同需求的適當行為與環境支持。

問題行為常見的功能包括：

• 獲得注意：例如藉尖叫取得成人關注。
• 獲得物品或活動：例如藉打人取得玩具。
• 逃避或延後要求：例如藉摔筆停止困難的書寫活動。
• 自動增強：行為本身產生感覺刺激或減輕不適，不需他人提供後果。

相同外觀的行為可具有不同功能，同一行為也可具有多重功能，不能僅憑診斷或行為外觀決定處置。

二、解題方法：依「評估—預防—教導—增強—追蹤」說明

1. 確立目標並進行功能性行為評估

與兒童、家長及教師共同訂定有意義的生活目標，再將問題行為描述為可觀察、可測量的行為，例如「書寫時將鉛筆丟離桌面」，避免只寫「不配合」。

透過訪談、直接觀察及紀錄，分析 ABC：

項目	意義	紀錄重點
前事（A）	行為發生前的事件	活動要求、環境變化、成人指令
行為（B）	兒童實際做出的反應	行為形式、頻率、持續時間與強度
後果（C）	行為發生後的事件	成人反應、是否取得物品、要求是否撤除

另需評估睡眠不足、疼痛、疲倦、溝通困難與活動能力不足等背景因素。**ABC 紀錄用來形成行為功能假設，單次觀察不能直接證實因果關係。**必要時由具專業訓練的人員進一步評估。明尼蘇達大學社區融合研究所：功能性行為評估的目標

2. 調整前事與環境，預防問題行為

依評估結果降低誘發條件，例如：

• 使用視覺流程表及活動轉換預告，提高可預測性。
• 將困難活動分成較小步驟，調整份量與難度。
• 提供合理選擇及預定休息。
• 調整噪音、座位與工具，使活動要求符合兒童能力。

小兒職能治療師應分析人、活動與環境的適配程度；書寫困難、姿勢不穩或感覺負荷過高，都需納入支持計畫。

3. 教導具有相同功能的替代行為

替代行為必須符合兒童能力、容易執行，且能有效取得原本需要的結果。例如，逃避困難活動的兒童可學習說「請幫忙」或出示休息卡；尋求注意的兒童可學習呼喚成人或輕拍肩膀。

本題考驗考生對「動作控制」(Motor Control) 與「動作學習」(Motor Learning) 理論的理解，以及如何將這些理論應用於有「視動整合」(Visuomotor Integration) 問題的兒童。

核心觀念：

• 動作控制 (Motor Control)： 研究神經系統如何產生、控制和協調肌肉運動，以達成特定目標。它關注動作的機制，如感覺輸入如何影響運動輸出、協調性、穩定性等。
• 動作學習 (Motor Learning)： 研究運動技能如何透過練習和經驗而獲得、改善和穩定。它關注學習過程，包括練習的類型（如重複練習、變異練習）、練習的時機、回饋的性質等，如何影響技能的習得。
• 視動整合 (Visuomotor Integration)： 指的是視覺系統與動作系統之間的協調能力，使個體能夠根據視覺資訊來引導和調整身體動作。例如，用眼睛看著目標，然後伸出手去抓取；或是在紙上寫字時，眼睛引導手部移動。

視動整合問題的表現：
有視動整合問題的兒童，在執行需要視覺引導的動作時會遇到困難，例如：

• 寫字、畫圖時，筆觸歪斜、大小不一、無法對準線條。
• 接球、踢球時，反應遲鈍，無法準確預測物體軌跡。
• 使用剪刀、操作筷子等精細動作時，困難重重。
• 走樓梯、進行體育活動時，容易跌倒或動作笨拙。

基於動作控制/動作學習理論，針對視動整合問題的介入策略：

以下列出三個策略，並說明如何應用：

策略一：強調感覺輸入與運動輸出的連結 (Emphasizing the Link between Sensory Input and Motor Output)

• 理論基礎： 動作控制理論強調感覺回饋在運動規劃與執行中的重要性。視覺資訊是重要的感覺輸入，需要被有效處理並轉化為運動指令。
• 介入說明： 設計活動，讓兒童透過視覺來引導其動作，並在動作執行後，立即提供關於動作表現的視覺、本體感覺或聽覺回饋。
• 具體做法：
  • 目標導向的抓握與操作活動：
    • 活動： 讓兒童從一堆不同顏色或形狀的積木中，依照指示（例如「找出所有紅色的積木」或「依照大小順序排列」）來挑選、抓握並堆疊積木。
    • 應用： 兒童需要透過視覺搜尋、辨識目標積木，然後計畫並執行抓握、移動、堆疊的動作。治療師可提供口頭提示（「看著你要抓的積木」）或手部引導（初期），並在兒童成功完成時給予視覺肯定（如「對，就是這個！」）。
  • 追蹤與模仿活動：
    • 活動： 治療師在白板上畫出簡單的線條或圖形，請兒童用眼睛看著治療師的畫，然後在自己的紙上盡可能準確地模仿。或者，治療師先移動手臂做出特定動作（如畫圓圈、畫閃電），請兒童觀察後模仿。
    • 應用： 這直接訓練兒童觀察視覺資訊並將其轉化為手部動作的能力。透過反覆練習，兒童能逐漸改善其眼睛與手部的協調度。

策略二：分階段與漸進式練習 (Gradual Progression and Task Analysis)

• 理論基礎： 動作學習理論指出，複雜的運動技能通常需要將其分解成較小的、可管理的步驟，並從簡單的任務開始，逐步增加難度。
• 介入說明： 將需要良好視動整合的任務（如寫字、接球）分解成一系列的子任務，並從最簡單的步驟開始練習，在兒童掌握後再逐漸增加挑戰性。
• 具體做法：
  • 寫字技能分解：
    • 活動：
      1. 基礎線條練習： 先練習畫直線（垂直、水平）、圓圈、曲線，使用較大的空間（如白板、地板）。
      2. 點對點連線： 在紙上畫出兩個點，請兒童用直線連起來，重點在於讓眼睛引導手準確移動。
      3. 描繪字母/數字： 從簡單的筆劃開始（如「一」、「O」），然後是較複雜的字母，最終到單詞。
      4. 抄寫： 在紙上寫出文字，讓兒童看著範例抄寫。