112 年 國立臺灣大學職能治療學系研究所《臨床小兒職能治療學》

本題主要在探討「以家庭為中心」的服務模式（Family-Centered Service, FCS）的核心概念及其在兒童職能治療（Occupational Therapy, OT）中的應用。

一、 以家庭為中心服務模式的定義

「以家庭為中心」的服務模式是一種哲學與實務的取向，強調服務提供者與家庭建立夥伴關係，共同決定與執行對兒童最有益的介入方案。其核心精神包含：

1. 夥伴關係 (Partnership)：服務提供者與家庭成員（包括父母、手足、祖父母等）是平等的合作夥伴，共同分享資訊、權力與責任。
2. 尊重 (Respect)：服務提供者尊重家庭的文化、價值觀、信念、選擇與優勢。
3. 資訊分享 (Information Sharing)：服務提供者主動、誠實且適時地提供兒童發展、評估結果、治療方案等相關資訊，並確保家庭能理解。
4. 合作與協商 (Cooperation and Negotiation)：服務提供者與家庭共同討論、協商並做出決策，而非單方面告知或指導。
5. 優勢基礎 (Strengths-Based Approach)：關注並發展家庭與兒童的優勢，而非僅聚焦於問題或缺陷。
6. 個人化與彈性 (Individualized and Flexible)：服務方案需依據每個家庭的獨特需求、目標與生活情境進行調整，具有彈性。

二、 在兒童職能治療領域的應用

將「以家庭為中心」的服務模式應用於兒童職能治療，意味著治療師不僅關注兒童本身，更將家庭視為重要的資源與合作對象，透過與家庭的緊密合作來達成兒童的治療目標。具體應用方式如下：

1. 共同設定目標：

   • 應用：治療師與家長共同討論，了解家庭對孩子的期望與優先順序，將其轉化為具體、可衡量的職能治療目標。例如，家長希望孩子能自己吃飯，治療師會將此目標分解為握餐具、舀食、送到嘴邊等步驟，並與家長討論如何在家庭日常生活中練習。
   • 說明：這確保了治療目標與家庭的實際需求及價值觀一致，增加執行與成功的可能性。

2. 家庭訪談與資訊收集：

   • 應用：透過結構化或非結構化的訪談、問卷、觀察等方式，深入了解家庭的文化背景、育兒方式、支持系統、生活習慣、兒童的日常活動模式、家長對兒童能力的看法與擔

本題主要探討腦性麻痺（Cerebral Palsy, CP）兒童在接受職能治療介入時，其座椅（輔具）擺位的原則。正確的座椅擺位是促進兒童功能性表現、預防二次傷害、以及提供感覺輸入的重要手段。

腦性麻痺兒童座椅擺位的核心原則

腦性麻痺兒童常有肌張力異常（過高或過低）、運動控制困難、平衡障礙、姿勢控制不良等問題，因此，座椅擺位的目標在於提供穩定、對稱、功能性的坐姿，以支持其參與日常活動。

1. 提供穩定與支持 (Provide Stability and Support)

   • 說明：座椅應能提供足夠的穩定性，以彌補兒童自身肌肉力量和控制能力的不足。這包括對身體主要承重部位（如骨盆、軀幹）提供穩固的支撐。
   • 應用：
     • 骨盆穩定 (Pelvic Stability)：使用骨盆帶（pelvic belt）或特殊設計的椅背，確保骨盆能穩定地固定在座位上，避免軀幹過度前傾、後仰或側彎。
     • 軀幹支撐 (Trunk Support)：椅背高度應能支持到肩胛骨，提供側向支撐（lateral supports）以維持軀幹的直立和對稱。

2. 維持身體中線與對稱性 (Maintain Midline and Symmetry)

   • 說明：兒童的頭部、軀幹、骨盆應盡量維持在身體中線上，四肢也應處於對稱、功能性的位置，以利於雙側協調與使用。
   • 應用：
     • 骨盆位置：確保骨盆處於中立或略微前傾的位置，避免後傾（易導致圓背）或過度前傾（易導致軀幹前傾）。
     • 軀幹對稱：透過側向支撐、椅背的形狀來引導兒童的軀幹回到中線。
     • 頭部控制：若有頸部控制困難，可能需要頭部支撐（headrest），但應盡量減少對頭部活動的限制，除非有必要。

3. 促進功能性肢體擺位 (Promote Functional Limb Positioning)

   • 說明：四肢的擺位應支持其參與活動，而非阻礙。
   • 應用：
     • 髖關節 (Hips)：通常建議屈曲約 90 度，中立位外展，避免過度內收或外旋。

本題要求運用感覺統合（Sensory Integration, SI）的理論架構，分析一個有動作笨拙、平衡不佳、力道控制困難、以及精細動作（使用剪刀）問題的兒童（小明），探討其可能存在的感覺統合問題，並提出評估方式與活動設計原則。

一、 小明可能存在的感覺統合問題分析

根據小明的敘述，我們可以推論其可能在以下幾個感覺系統的處理上存在困難：

1. 本體感覺 (Proprioception) 處理失調

   • 表現：
     • 力道控制不佳（拿東西過度用力或過輕）：本體感覺提供身體各部位的位置、運動和壓力感，幫助我們感知肌肉和關節的張力。若本體感覺輸入不足或處理失調，兒童就難以準確感知自己施加了多大的力道，容易出現「用力過猛」或「力道不足」的情況。
     • 動作笨拙、容易撞到東西、容易跌倒：這與本體感覺對身體部位的空間定位（body schema）和運動協調（motor planning, praxis）有關。本體感覺輸入不足會影響身體對自身位置的覺察，進而影響動作的精確性與流暢性。
   • 說明：本體感覺是影響運動計畫（praxis）和動作協調的重要因素。

2. 前庭覺 (Vestibular System) 處理失調

   • 表現：
     • 平衡不佳、容易跌倒：前庭覺系統（位於內耳）負責感知頭部與身體的運動、重力以及方向感，是維持平衡和身體姿態的重要基礎。若前庭覺輸入過度敏感（hypersensitive）或反應不足（hyposensitive），兒童可能對移動感到不安、迴避，或難以維持身體的穩定性。
     • 動作笨拙：前庭覺與眼球運動、姿勢控制、本體感覺協調，共同影響全身的動作協調性。前庭覺處理問題會間接影響整體動作的流暢性。
   • 說明：前庭覺是啟動與協調其他感覺系統（包括本體感覺和視覺）的關鍵。

3. 觸覺 (Tactile System) 處理失調

   • 表現：
     • 拿東西過度用力或過輕：雖然主要與本體感覺相關，但觸覺也提供物體的質地、形狀、溫度等資訊，影響對物體的精確抓握與操作。
     • 動作笨拙、容易撞到東西：觸覺的警覺性（tactile defensiveness）或反應不足（under-responsiveness）可能影響兒童對周遭環境的警覺性，或在執行精細動作時因對觸覺輸入的不適應而影響表現。
   • 說明：觸覺系統的過度敏感（防禦性）可能讓兒童對輕微的接觸感到不適，進而影響其與環境的互動；反應不足則可能使其對重要的觸覺提示反應遲鈍。

4. 視覺-運動協調 (Visuomotor Integration) 問題

   • 表現：
     • 不太會使用剪刀：使用剪刀需要精確的雙手協調、視覺引導（眼睛看著剪刀的軌跡和要剪的線）以及適當的力道控制。若視覺處理、手眼協調或本體感覺輸入不佳，都會影響精細動作技能的發展，尤其像是使用剪刀這種需要高度協調的任務。
     • 拿東西過度用力或過輕：視覺系統也參與預測和調整操作的力道。
   • 說明：視覺訊息與其他感覺訊息（特別是本體感覺）整合，是完成複雜動作的基礎。

二、 可使用的評估方式或評估項目

基於上述推論，我們可以採用以下評估方式：

1. 標準化評估工具：

   • Sensory Profile (Sensory Profile 2)：由 Winnie Dunn 編製，是一個常見的問卷式評估，家長或教師填寫，評估兒童在觸覺、前庭覺、本體感覺、視覺、聽覺等各感覺系統的反應傾向（如尋求、規避、敏感、反應不足）。
   • DeGangi-Harris Test of Sensory Integration for Children (D-H Test)：包含一系列觀察性任務，評估兒童在姿勢控制、眼肌協調、口語-運動協調、身體概念、雙側協調、前庭功能、觸覺區辨等方面的表現。
   • Ayres Sensory Integration® (ASI) - Fidelity Measure：這是評估治療師是否能嚴格依循 Ayres 感覺統合理論與實務來進行治療的工具，但也可作為評估兒童在 ASI 治療環境下的反應。

2. 觀察性評估 (Observational Assessment)：

   • 觀察兒童在日常活動中的表現：觀察小明在遊戲、穿衣、用餐、操作物品（如積木、拼圖、剪刀）時的動作協調性、平衡能力、力道控制、對環境的反應等。
   • 觀察兒童在結構化遊戲中的反應：
     • 平衡與本體感覺：觀察兒童在跳躍、跑步、爬行、平衡木、盪鞦韆（前庭覺）、滾筒、擠壓球（本體感覺）等活動中的反應。
     • 精細動作與視覺-運動協調：觀察兒童使用剪刀、串珠、拼圖、畫圖、模仿動作等。
     • 觸覺反應：觀察兒童對不同質地（如沙、黏土、毛絨玩具）的反應，以及對輕觸或壓力的反應。

3. 治療師臨床觀察與評估 (Therapist's Clinical Observations)：

   • 動作計畫 (Praxis) 評估：觀察兒童模仿複雜動作、執行序列動作、以及在不熟悉環境中的適應能力。

本題探討「進步監控」(progress monitoring)的核心概念及其在職能治療實務中的應用。進步監控是評估治療有效性、做出明智決策的關鍵環節。題目要求從六個步驟中挑選四項進行說明。

進步監控的定義與重要性

進步監控是指系統性地收集和分析個案在治療過程中的表現數據，以評估介入措施的有效性，並指導後續的治療決策。它強調以證據為基礎的實務，確保治療資源用於最有效的策略。

挑選四項步驟說明

以下將從題目提供的六個步驟中，挑選四項進行說明，並說明其在進步監控中的作用：

1. 定義個案的問題，包括操作化定義 (Defining and Operationalizing Concern)

• 說明：這是進步監控的第一步，也是最關鍵的一步。首先，治療師需要與個案（或其家長、法定代理人）共同確定最主要的問題或關注點。接著，必須對這些問題進行「操作化定義」（operationalize）。操作化定義是指將抽象的問題轉化為具體、可觀察、可測量、可量化的指標。
• 如何進行：
  • 確定關注點：透過訪談、觀察、量表等方式，了解個案或家長最關心的功能性問題。例如，孩子在學校無法獨立完成課業、個案因手部功能受限而無法參與社交活動。
  • 操作化定義：將關注點轉化為可觀察的行為或表現。
    • 例如，若關注點是「孩子無法獨立完成課業」，操作化定義可以是：「孩子在 30 分鐘內，需要成人從旁提示 3 次以上才能完成一份 10 題的數學練習卷。」
    • 若關注點是「個案無法參與社交活動」，操作化定義可以是：「個案在團體活動中，每 15 分鐘會主動與其他成員互動的次數少於 1 次，或因手部不適而退出活動。」
• 重要性：清晰的操作化定義是後續所有測量、目標設定與效果評估的基礎。沒有操作化定義，就無法客觀地判斷個案是否進步。

2. 收集目前基礎表現 (Gathering Current Baseline Performance)

• 說明：在開始任何介入措施之前，必須先收集個案目前在所定義問題上的表現數據，這就是「基礎表現」（baseline performance）。這提供了個案起點的客觀基準。
• 如何進行：
  • 使用測量工具：根據操作化定義，運用合適的測量工具（如觀察、計時、評定量表、功能性評估工具）在一段時間內（例如 3-5 次評估）多次測量個案的表現。
  • 計算平均值：對收集到的數據進行平均，得出一個穩定的基礎表現值。
  • 範例：承接上一例，若操作化定義是「孩子在 30 分鐘內，需要成人從旁提示 3 次以上才能完成一份 10 題的數學練習卷」，則治療師會觀察孩子在幾次練習中，完成數學練習卷所需的平均提示次數。若平均需要 5 次提示，則基礎表現為 5 次。
• 重要性：基礎表現是衡量治療效果的起點。沒有它，就無法判斷治療是否帶來了積極的改變。

3. 設定目標 (Establishing a Goal)

• 說明：目標設定是進步監控的核心部分，它為治療指明方向，並提供衡量成功的標準。目標應基於個案的基礎表現、操作化定義的問題，以及預期的功能性改善。
• 如何進行：

本題主要探討認知導向職能表現（Cognitive Orientation to Daily Occupational Performance, CO-OP）模式的核心要素，並要求從七個基本要素/特色中，挑選三項進行說明。CO-OP 模式是一種以認知策略為基礎，透過遊戲化的方式，協助個案（特別是兒童）達成其選擇的職能目標的介入模式。

CO-OP 模式簡介

CO-OP 模式結合了認知學習理論、感覺統合理論（部分）、以及以人為中心的取向。其核心目標是透過指導性的策略使用，提升個案在特定職能活動中的表現，並培養其自我監控與解決問題的能力。

挑選三項要素說明

以下將從題目提供的七項要素中，挑選三項進行說明：

1. 個案選擇的目標 (Client Chosen Goal)

• 說明：這是 CO-OP 模式的基石。治療強調個案（若為兒童，則與家長共同）主動選擇他們希望改善的、對他們有意義的職能目標，而不是由治療師單方面設定。這些目標必須是具體的、可觀察的，並且與個案的日常生活相關。
• 如何進行：
  • 識別與確認：治療師會透過與個案（或家長）的討論、觀察其日常活動，來識別出個案真正想達成的目標。例如，兒童可能想學會自己綁鞋帶、使用餐具、騎腳踏車；青少年可能想學會管理時間、獨立搭乘交通工具；成人可能想學會烹飪、操作電腦。
  • 具體化目標：將模糊的目標轉化為具體、可衡量的標準。例如，將「學會騎腳踏車」具體化為「能在平坦的地面上，不需他人扶持，騎行 50 公尺」。
  • 目標設定：通常會設定 3-5 個優先的目標。
• 重要性：由個案自己選擇目標，能大大提升其學習動機、參與度和投入度，因為這些目標對他們而言是真實且有價值的。

2. 認知策略使用 (Cognitive Strategy Use)

• 說明：這是 CO-OP 模式的核心介入技術。認知策略是指個案在執行目標活動時，用來幫助記憶、組織、計畫、執行或監控自己表現的一種心智工具或方法。治療師會教導個案使用適合其需求的認知策略。
• 如何進行：
  • 策略教學：治療師會根據個案的困難點，教授一套或多套認知策略。這些策略可以分為幾種類型：
    • 任務分析與分解 (Task Analysis and Chaining)：將複雜的任務分解成小步驟，並依序練習。
    • 重複與練習 (Repetition and Rehearsal)：透過不斷重複來加強記憶和動作模式。
    • 視覺提示 (Visual Cues)：使用圖片、符號、流程圖來提醒步驟或關鍵點。
    • 口語提示與自言自語 (Verbalization and Self-Talk)：用口語說出步驟、計畫或自我鼓勵。
    • 環境調整 (Environmental Modification)：調整環境以簡化任務或提供支持。