115 年 國立臺灣大學職能治療學系研究所《臨床小兒職能治療學》

本題旨在探討兒童在 0-7 歲階段遊戲發展的歷程及其重要性，並要求舉例說明各階段的遊戲型態。職能治療師需了解遊戲發展的階段性，才能針對不同年齡層的兒童設計適當的遊戲介入，以促進其認知、動作、社會情緒等各方面能力的發展。

兒童遊戲發展的主要變化與舉例 (0-7 歲)：

兒童的遊戲發展並非一蹴可幾，而是循序漸進，從單純的感官探索到複雜的社會互動遊戲。以下將依年齡層，說明遊戲發展的主要變化與具體遊戲範例：

1. 嬰兒期 (0-1 歲)：

   • 主要特徵： 此階段的遊戲以探索自身及周遭環境為主，多為感官動作的探索。遊戲行為多為重複性的動作，從中獲得樂趣與學習。
   • 具體遊戲：
     • 抓握與口腔探索： 嬰兒會抓握玩具（如搖鈴、布書），並將玩具放入口中探索其質地、形狀。
     • 視覺追蹤： 追視移動的物體（如旋轉音樂鈴、家長的臉）。
     • 肢體動作： 踢腿、揮手、翻身、爬行等，並對這些動作所產生的結果感到好奇。
     • 模仿： 開始模仿簡單的臉部表情或聲音。
     • 遊戲範例： 玩布書（觸覺、視覺）、搖鈴（聽覺、手眼協調）、鏡子遊戲（自我認知）、追逐懸掛的玩具。

2. 幼兒期 (1-3 歲)：

   • 主要特徵： 進入學步期，行動能力增強，開始能進行更複雜的動作遊戲。語言能力發展，開始出現象徵性遊戲（假裝遊戲），並能與他人進行簡單的互動。
   • 具體遊戲：
     • 動作遊戲： 走、跑、跳、爬樓梯、踢球、推拉玩具車。
     • 象徵性遊戲： 開始「假裝」行為，例如假裝餵食娃娃、假裝講電話、假裝開車。
     • 建構遊戲： 堆疊積木，雖然可能還不太穩定，但開始有建構的意圖。
     • 簡單的社交遊戲： 與同伴進行簡單的互動，如輪流玩玩具，但仍以平行遊戲為主。
     • 遊戲範例： 玩積木（建構、精細動作）、推車、球類遊戲（大肌肉）、角色扮演（假裝餵食、開車）、塗鴉（精細動作、創意）。

3. 學齡前期 (3-6 歲)：

   • 主要特徵： 遊戲更加複雜，象徵性遊戲蓬勃發展，出現合作遊戲。精細動作與大肌肉動作技能更加純熟，認知能力提升，理解力與想像力豐富。
   • 具體遊戲：

本題主要探討兒童握筆姿勢的發展歷程、各階段的特徵，以及何時需要職能治療師介入進行矯正。正確的握筆姿勢對於兒童的書寫發展至關重要，影響其書寫的效率、持久性及書寫品質。

握筆姿勢發展與特徵：

兒童的握筆姿勢並非一開始就成熟，而是隨著其大肌肉、小肌肉控制能力、手部精細動作、視覺動作協調以及認知發展而逐步演進。一般可分為以下幾個階段：

1. 觸握階段 (約 1-2 歲)：

   • 特徵： 這是手部最原始的抓握方式。兒童會用整個手掌將筆（通常是粗大的蠟筆或畫筆）包住，手指朝向筆桿的末端，手腕伸展，前臂平貼在桌面。
   • 姿勢： 拳頭狀握法（Fisted grip），用整個手掌掌握筆。
   • 動作： 主要由肩關節和大臂帶動，動作幅度大，控制力差。

2. 掌握階段 (約 2-3 歲)：

   • 特徵： 隨著手部肌肉的發展，兒童開始能用部分手指輔助抓握。手腕的伸展度減小，前臂可能開始稍微離桌面。
   • 姿勢： 數位掌握（Digital grasp），用整個手掌，但手指開始參與抓握，手指朝向筆桿的側面。
   • 動作： 動作仍以大關節為主，但開始有手指的微調。

3. 手指撮握階段 (約 3-4 歲)：

   • 特徵： 手指控制能力進一步提升，開始能使用拇指、食指、中指進行抓握。手腕開始能向後彎曲（伸展），前臂可能離桌面。
   • 姿勢： 塊狀握法（Block grasp），用拇指、食指、中指的指腹或指節側面抓住筆。
   • 動作： 手指的參與度增加，但可能還不夠精細。

4. 三指撮握階段 (約 4-6 歲)：

   • 特徵： 這是逐漸成熟的過渡期。兒童開始嘗試使用拇指、食指、中指的指尖來抓握筆。手腕能保持伸展，前臂能穩定支撐。
   • 姿勢： 早期三指撮握（Early tripod grasp），用拇指、食指、中指的指尖或指節抓握筆，三指呈「三角形」或「塊狀」。
   • 動作： 手指的精細控制能力逐漸增強，書寫動作開始由手指主導。

5. 成熟三指撮握階段 (約 6 歲以上)：

   • 特徵： 這是最穩定、最有效率的握筆姿勢。拇指、食指、中指的指尖形成一個穩定的「三腳架」，筆桿穩定地夾在拇指與食指之間，中指則作為支撐點。手腕保持伸展，前臂穩定地放在桌面上。

本題探討職能治療師在兒童日常生活活動 (ADL) 介入中常用的五種教學與任務分析策略。這些策略旨在幫助兒童學習新的技能、改善現有技能或在執行任務時獲得更多參與。理解這些策略的核心意涵及其臨床應用，是小兒職能治療的重要基礎。

策略核心意涵與臨床應用：

1. Forward Chaining (順向連結法)

• 核心意涵： 將一個複雜的任務分解成一系列的步驟，然後按照步驟的順序，從第一個步驟開始教導兒童。每當兒童成功完成一個步驟後，才進入下一個步驟的教學。
• 臨床情境應用：
  • 情境： 教導一位 5 歲、有發展遲緩的兒童學習自己穿襪子。
  • 應用： 治療師會先示範第一步：將襪子拉開開口。然後讓兒童嘗試。一旦兒童成功拉開襪子，治療師就接著教導第二步：將腳趾放入襪子開口。以此類推，逐步教導兒童完成整個穿襪子的過程（拉開襪子 → 放入腳趾 → 往上拉）。兒童每完成一個步驟，就會得到肯定和鼓勵，直到能獨立完成整個任務。

2. Backward Chaining (逆向連結法)

• 核心意涵： 同樣將任務分解成步驟，但教學順序是從最後一個步驟開始。治療師先協助兒童完成任務的大部分步驟，只讓兒童練習最後一個步驟。當兒童能獨立完成最後一個步驟後，再往前一個步驟教學，依此類推，直到兒童能獨立完成整個任務。
• 臨床情境應用：
  • 情境： 教導一位 4 歲、有自閉症傾向的兒童學習獨立刷牙。
  • 應用： 治療師會先幫兒童擠好牙膏，然後示範並協助兒童完成刷牙的動作，但最後一個步驟（漱口並吐水）則讓兒童自己練習。當兒童能獨立完成漱口吐水後，治療師會往前一步，讓兒童練習刷牙（可能由治療師協助將牙刷放入口中），但仍由兒童完成漱口吐水。如此逐步往前，最終兒童能獨立完成從刷牙到漱口的整個過程。此法有助於兒童在學習過程中立即獲得成功的經驗，增加動機。

3. Partial Participation (部分參與)

• 核心意涵： 當兒童無法完全獨立完成一個任務時，治療師或協助者會介入提供支持，使其能夠參與到任務的某一部分，而不是完全由他人代勞。重點是讓兒童「參與」其中，即使只是完成一小部分。
• 臨床情境應用：
  • 情境： 一位 6 歲、有嚴重肢體障礙的兒童，想參與家庭的烘焙活動，但無法自行攪拌麵糊。
  • 應用： 治療師可以設計一個方法，讓兒童能夠參與。

本題旨在探討 Occupational Performance Coaching (OPC) 的核心理念、原則以及適用時機。OPC 是一種以人為本（person-centered）的輔導模式，專注於提升個案的職能表現與參與度。

Occupational Performance Coaching (OPC) 的核心原則：

OPC 的核心在於賦予個案（coachee）能力，使其能夠主動地、有意義地參與其職能活動。其核心原則包括：

1. 賦權 (Empowerment)： OPC 的首要目標是賦予個案力量，讓他們相信自己有能力達成目標，並主動採取行動。治療師（coach）的角色是引導者與支持者，而非直接執行者。
2. 以人為本 (Person-Centered)： 強調個案的個人需求、價值觀、目標與偏好。所有介入措施都應與個案的個人情況緊密連結，並由個案主導其目標設定。
3. 協作夥伴關係 (Collaborative Partnership)： 治療師與個案之間建立一種互信、互助的夥伴關係。雙方共同合作，共同設定目標、解決問題、並評估進展。
4. 目標導向 (Goal-Oriented)： 聚焦於個案希望達成或改善的具體職能表現（occupational performance）。目標必須是 SMART（Specific, Measurable, Achievable, Relevant, Time-bound）的，且由個案自己定義。
5. 解決方案導向 (Solution-Focused)： 鼓勵個案思考如何解決問題，而非過度關注問題本身。治療師引導個案發掘自身優勢與資源，尋找可行的解決方案。
6. 技能發展與支持 (Skill Development and Support)： OPC 不僅是設定目標，更包含支持個案發展達成目標所需的技能、策略與資源。這可能涉及提供資訊、指導、練習機會，或連結其他資源。

本題要求說明輔助科技介入常用的 HAAT 架構，並舉例說明其應用。HAAT (Human Activity Assistive Technology) 架構是理解和應用輔助科技的重要工具，它強調在設計、選擇和實施輔助科技時，必須考量人、活動、輔助科技本身以及環境之間的互動關係。

HAAT 架構說明：

HAAT 架構是一個生態系統模型，由四個核心要素組成，它們之間相互關聯並影響著輔助科技的有效性：

1. Human (人)： 指的是使用輔助科技的個體。這包括個體的生理、認知、感知、情感情緒、社會、以及文化等各方面特質。評估時需考量使用者的身體能力（如活動度、肌力、協調性）、認知能力（如記憶力、注意力、判斷力）、感官能力（如視力、聽力、聽力）、以及使用者的動機、偏好、生活經驗等。

2. Activity (活動)： 指的是使用者希望透過輔助科技來執行或改善的具體活動。這可以涵蓋廣泛的範疇，包括：

   • 基本日常活動 (Basic Activities of Daily Living, BADLs)： 如進食、穿衣、梳洗、如廁、移動。
   • 工具性日常活動 (Instrumental Activities of Daily Living, IADLs)： 如烹飪、打掃、購物、管理財務、使用電話。
   • 休閒活動 (Leisure Activities)： 如閱讀、聽音樂、玩遊戲、園藝。
   • 工作/學習活動 (Work/School Activities)： 如打字、閱讀、參與課堂、完成報告。
   • 社交活動 (Social Activities)： 如與人交談、參與社群活動。

3. Assistive Technology (輔助科技)： 指的是為了提高使用者在執行特定活動時的表現和參與度而設計、製造或使用的任何外部設備或系統。輔助科技的範疇非常廣泛，從簡單的輔具（如拐杖、助聽器）到複雜的系統（如電動輪椅、語音辨識軟體、溝通輔具）。HAAT 架構將輔助科技進一步細分為：

   • 核心輔具 (The core of the device)： 指輔助科技的核心功能，如電腦、輪椅本身。
   • 整合系統 (The integration of the device)： 指輔助科技如何與使用者整合，例如電腦的介面、輪椅的操作方式。

4. Environment (環境)： 指的是使用者進行活動時所處的物理、社會和文化背景。環境因素對輔助科技的選擇和使用有重大影響。

   • 物理環境： 如居家、學校、工作場所的空間佈局、地形、照明、溫度、是否有障礙物等。
   • 社會環境： 如家庭成員、朋友、同事的支持程度，以及社會對特定輔具的接納度。
   • 文化環境： 如文化習俗、價值觀、對科技的態度等。

HAAT 架構的應用舉例：

以一位患有漸凍症 (Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS) 的使用者為例，他因疾病進展而逐漸失去肢體活動能力，需要輔助科技來維持其溝通和參與生活的能力。

• Human (人)：
  • 生理： 漸凍症導致全身漸進性肌無力，尤其是四肢、軀幹及呼吸肌，但認知功能可能維持良好。
  • 感知： 視力、聽力可能正常。
  • 認知： 記憶力、判斷力可能不受影響，理解力良好。
  • 動機/偏好： 強烈希望能夠與家人保持溝通，參與家庭討論，並繼續透過閱讀獲取資訊。

本題要求運用 Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP) approach 為有書寫困難（寫錯字、易讀性差）的低年級兒童設計介入方案。CO-OP approach 是一種以認知為導向的職能治療介入模式，強調透過認知策略來提升兒童的職能表現。

CO-OP Approach 核心概念：

CO-OP approach 的目標是透過教導兒童認知策略，讓他們能夠主動解決執行職能活動時遇到的困難，進而提升其職能表現。其核心概念包括：

1. 目標導向 (Goal-Oriented)： 介入從兒童自己設定的、具體的、可達成的職能目標開始。
2. 認知策略 (Cognitive Strategies)： 教導兒童學習和應用各種認知策略，以克服執行任務時的挑戰。
3. 過程導向 (Process-Oriented)： 強調學習和應用策略的過程，而非僅僅是結果。
4. 兒童中心 (Child-Centered)： 兒童是學習的主體，治療師是引導者和合作夥伴。
5. 「Giant Three」： CO-OP 包含三個關鍵要素：
   • Goal Setting (目標設定)： 與兒童一起確定具體的、可衡量的、可達成的、相關的、有時限的 (SMART) 職能目標。
   • Strategy Acquisition (策略學習)： 教導和練習認知策略。
   • Generalization (泛化)： 確保兒童能將學到的策略應用到日常生活中不同的情境和任務中。

CO-OP 的介入步驟：

CO-OP 介入通常包含以下幾個步驟：

1. 評估 (Assessment)：

   • 職能評估： 了解兒童在哪些職能活動（如書寫）上遇到困難，以及困難的具體表現。
   • 認知評估： 評估兒童的認知能力，特別是與職能表現相關的認知功能（如注意力、記憶力、執行功能、問題解決能力）。
   • 目標設定： 與兒童和家長討論，確定兒童希望透過介入達成哪些具體目標。

2. 目標設定 (Goal Setting)：

   • 與兒童共同協商，設定具體、可衡量的書寫目標。例如：「我希望我的作業本上的字能夠更整齊，讓老師和媽媽都看得懂。」「我希望我寫字時能少寫錯字。」

3. 策略學習 (Strategy Acquisition)：

   • 識別困難： 幫助兒童覺察自己在書寫時遇到的困難點。
   • 介紹策略： 根據兒童的困難，引導兒童學習和應用適合的認知策略。對於書寫困難，可以考慮以下策略：
     • 視覺化策略 (Visualization)：
       • 「想像字形」： 讓兒童在寫字前，在腦中「看見」正確的字形，想像筆劃的順序和方向。例如，在寫「山」字前，想像「一、撇、那」的順序。
       • 「字形檢查」： 寫完一個字後，停下來，在腦中「看」一遍，檢查筆劃是否正確、位置是否到位。
     • 口語自我指導策略 (Verbalization/Self-Talk)：
       • 「寫字步驟口訣」： 為每個筆劃或常用字編寫簡單的口訣。例如，寫「人」字時，可以唸「先一撇，再一捺」。
       • 「錯誤檢查口令」： 寫完一行或一段後，唸出檢查指令：「檢查字形」、「檢查間距」、「檢查錯字」。
     • 分段策略 (Chunking)：
       • 「分段寫作」： 將長篇的書寫任務分解成小段落，一次專注完成一個小段落。
       • 「分段檢查」： 每寫完一個小段落就檢查一次，而不是等到全部寫完才檢查。
     • 視覺提示策略 (Visual Cues)：
       • 「範例字帖」： 在書寫區旁邊放置一個正確的字帖範例，供兒童隨時參考。
       • 「格子輔助」： 使用帶有較大、較清晰格線的作業本，幫助兒童控制字的大小和間距。
       • 「彩色筆標記」： 在容易寫錯的筆劃或部分，用不同顏色的筆進行標記，提醒自己注意。
     • 組織與計劃策略 (Organization and Planning)：
       • 「書寫前計劃」： 在開始寫之前，先思考要寫什麼內容，大致的結構。