115 年 國立臺灣大學物理治療系碩士班《骨科物理治療學》

此題主要在探討巨大肩旋轉肌袖撕裂(MRCTs)術後復健的兩個重要階段：早期保護期（第一階段）與中期主動活動度期（第二階段）。考生需要闡述這兩個階段的訓練原則、進階標準，以及在執行被動關節活動度(PROM)和主動關節活動度(AROM)訓練時的關鍵考量與限制。

核心觀念： 肩旋轉肌袖修復術後的復健計畫需要嚴謹的階段性進展，以確保修復組織的癒合與功能恢復，同時避免再撕裂。

解題步驟：

一、 早期保護期 (第一階段)：

• 目標： 保護術後修復的肌腱，促進癒合，預防沾黏，並維持關節活動度。
• 訓練原則：
  • 保護修復組織： 避免對修復部位造成過度拉扯或負擔。
  • 減輕疼痛與腫脹： 透過冰敷、電療、藥物等方式。
  • 維持關節活動度： 透過被動或輔助下的活動，預防關節僵硬與沾黏。
  • 預防肌肉萎縮： 進行患側上肢的懸吊或非負重下的等長收縮運動。
• 進階標準：
  • 傷口癒合良好，無明顯感染跡象。
  • 疼痛控制良好，腫脹減輕。
  • 患者能夠耐受活動。
• PROM 訓練：
  • 關鍵考量：
    • 角度限制： 嚴格遵照手術醫師的指示，通常在術後初期活動範圍會受到嚴格限制，以保護縫合處。
    • 速度與控制： 動作應緩慢、平穩，避免突然或快速的牽拉。
    • 疼痛監測： 嚴密監測患者的疼痛反應，若出現明顯疼痛則應停止或減緩。
    • 肩關節穩定性： 確保肩關節在活動過程中保持穩定，避免肩胛骨代償過度。
    • 主導者： 通常由治療師執行，或使用輔助器械（如滑輪、擺盪運動）。
  • 限制：
    • 無法主動發力： 患者不能主動收縮肌肉來產生動作。
    • 潛在的過度牽拉： 若操作不當，可能過度牽拉修復的肌腱。
    • 關節囊沾黏風險： 若活動度不足，可能導致關節囊沾黏。
• AROM 訓練：
  • 關鍵考量：
    • 絕對禁止或嚴格限制： 在此階段，AROM 訓練通常是嚴格禁止或僅限於極小範圍、特定方向（例如：肩胛骨的運動）的輕柔活動，以避免對修復組織造成壓力。
    • 代償動作的預防： 需注意患者是否出現肩胛骨或軀幹的過度代償。
  • 限制：
    • 對修復肌腱的潛在風險： 任何形式的主動收縮都可能對術後癒合中的肌腱造成過度壓力，增加再撕裂的風險。

二、 中期主動活動度期 (第二階段)：

• 目標： 逐步恢復肩關節的主動活動度，開始強化肩袖及肩胛帶肌群，恢復肩關節的穩定性與功能。
• 訓練原則：
  • 漸進式增加活動範圍： 在疼痛可忍受範圍內，逐漸增加 PROM 和開始鼓勵 AROM。
  • 強化肩袖肌群： 進行各種方向的肌力訓練，特別是內旋、外旋、外展、屈曲、伸展。

此題分為兩大部分：第一部分要求說明足弓的結構與動態穩定機制；第二部分則要求說明足部在行走過程中各階段的功能。

核心觀念： 足弓是人體重要的結構，它不僅提供緩衝，更透過骨骼、韌帶及肌肉的協同作用，維持行走時的穩定與推進。

解題步驟：

第一部分：足弓的骨性結構、韌帶支持及肌肉肌腱如何提供動態穩定 (15%)

1. 骨性結構 (Bony Structure):

   • 足弓主要由跗骨 (tarsals) 和蹠骨 (metatarsals) 所構成。
   • 三個主要的足弓：
     • 內側縱弓 (Medial Longitudinal Arch): 最高、最明顯的足弓，由跟骨 (calcaneus)、距骨 (talus)、舟狀骨 (navicular)、內側楔狀骨 (medial cuneiform) 及第一至第三蹠骨構成。其最高點由舟狀骨承擔。
     • 外側縱弓 (Lateral Longitudinal Arch): 較低、較平坦，由跟骨、骰狀骨 (cuboid) 及第四、第五蹠骨構成。
     • 橫弓 (Transverse Arch): 橫向貫穿足部，由楔狀骨、骰狀骨及蹠骨基部構成。
   • 功能： 這些骨骼結構共同形成拱形，提供足部支撐。

2. 韌帶支持 (Ligamentous Support):

   • 韌帶提供足弓的被動穩定，尤其是在靜態站立時。
   • 重要的韌帶包括：
     • 彈性韌帶 (Spring Ligament) / 足底長韌帶 (Plantar Calcaneonavicular Ligament): 位於內側縱弓下方，連接跟骨與舟狀骨，是支撐內側縱弓最重要的韌帶。
     • 足底筋膜 (Plantar Fascia): 一條強韌的結締組織帶，從跟骨結節延伸至蹠骨頭，橫跨整個足底。它不僅支撐足弓，還在行走時扮演主動角色（Windlass Mechanism）。
     • 長蹠韌帶 (Long Plantar Ligament): 連接跟骨與骰狀骨，並延伸至蹠骨底部，支撐外側縱弓。
     • 短蹠韌帶 (Short Plantar Ligament): 位於長蹠韌帶下方，連接跟骨與骰狀骨。
     • 關節囊韌帶： 各跗骨及蹠骨之間的關節囊韌帶也提供支撐。

3. 肌肉肌腱的動態穩定 (Dynamic Stability from Muscles and Tendons):

   • 肌肉與肌腱提供足弓的動態穩定，尤其是在活動時，能主動調整足弓的高度和形狀以適應不同地面和負載。
   • 主要的肌肉群：
     • 內側縱弓的提肌：
       • 脛後肌 (Tibialis Posterior): 是內側縱弓最重要的動態穩定肌，其肌腱從後內側包繞跟骨，止於多個跗骨和蹠骨，能強烈地將舟狀骨和楔狀骨向上拉，支撐足弓。
       • 脛前肌 (Tibialis Anterior): 主要負責足背屈，但其肌腱也對足弓有支撐作用。
       • 蹠長肌 (Flexor Hallucis Longus) 和蹠短肌 (Flexor Hallucis Brevis): 支撐第一蹠骨，對內側縱弓的穩定至關重要。
     • 外側縱弓的提肌：
       • 腓長肌 (Peroneus Longus): 其肌腱從外側繞過骰狀骨下方，斜跨至第一楔狀骨和第一蹠骨底部，對支撐橫弓和外側縱弓有重要作用。
       • 腓短肌 (Peroneus Brevis): 主要止於第五蹠骨基部，對外側縱弓有一定支撐。
     • 足內肌 (Intrinsic Muscles of the Foot): 如趾屈肌、趾展肌等，雖然力量較小，但對維持足底的精細穩定和足弓的微調有貢獻。
   • 動態作用機制：

這是一道臨床情境題，要求物理治療師針對一位有膝關節退化性關節炎(Osteoarthritis, OA)且在上下樓梯時疼痛的72歲男性患者，說明評估、治療介入重點、治療成效評估，以及如何與個案共同設定治療目標。

核心觀念： 物理治療的臨床決策流程，包含評估、診斷、介入、成效評估，以及以病人為中心的治療目標設定。

解題步驟：

一、 相關的評估 (Assessment)

評估的目的是了解患者的整體狀況，包括疼痛、功能限制、影響因素，以及潛在的危險因子。

1. 病史詢問 (History Taking):

   • 疼痛特性： 疼痛的位置（單側或雙側膝蓋，前、後、內、外側）、性質（鈍痛、銳痛、灼熱感）、強度 (VAS/NRS)、持續時間、誘發因素（尤其強調上下樓梯的具體動作，如上樓梯先痛還是下樓梯先痛）、緩解因素。
   • 功能限制： 影響日常生活活動的具體困難（如：穿脫襪鞋、起身、行走距離、參與社交活動、家務工作）。
   • 過去病史： 膝關節受傷史、手術史、其他關節炎病史、內科疾病（如糖尿病、心血管疾病）。
   • 用藥史： 止痛藥、消炎藥使用情況。
   • 生活習慣： 工作性質、運動習慣、體重變化、居住環境（樓梯多寡）。
   • 患者期望與目標： 了解患者希望透過治療達成什麼。

2. 理學檢查 (Physical Examination):

   • 觀察 (Observation):
     • 步態分析：觀察行走時的疼痛、跛行、步態週期（如：站立期縮短、擺盪期受限）、膝關節角度變化、骨盆傾斜。
     • 膝關節外觀：腫脹、紅斑、變形（如：膝內翻/外翻）。
   • 觸診 (Palpation):
     • 觸診膝關節周圍的壓痛點（如：關節線、髕骨周圍、肌腱附著處）。
     • 評估皮溫。
   • 關節活動度評估 (Range of Motion, ROM):
     • 主動 ROM (AROM) 和被動 ROM (PROM) 的膝關節屈曲、伸直度。
     • 評估是否有 ROM 限制，以及 ROM 限制的性質（如：關節面受損、軟組織攣縮）。
   • 肌力評估 (Muscle Strength Testing):
     • 評估股四頭肌 (Quadriceps)、腿後肌 (Hamstrings)、臀肌 (Gluteals)、小腿肌群 (Calf Muscles) 的肌力 (MMT)。特別關注股四頭肌的無力，因其對膝關節穩定性至關重要。
   • 關節活動度與穩定性測試 (Joint Mobility and Stability Testing):
     • 髕骨活動度與疼痛測試 (Patellar grind test, patellar apprehension test)。
     • 韌帶穩定性測試（如：Lachman test, anterior/posterior drawer test，雖然對於退化性關節炎可能不是主要檢查，但需排除）。
     • 關節間隙的壓力測試（如：內側/外側壓力測試），評估關節面的磨損程度。
   • 特殊測試 (Special Tests):
     • McMurray's test (排除半月板病變)。
     • Apley's compression and distraction test。
   • 功能性測試 (Functional Tests):
     • 坐站測試 (Sit-to-Stand Test)，模擬起身動作。
     • 單腳站立測試 (Single Leg Stance Test)，評估平衡能力。
     • 計步行走測試 (Timed Up and Go Test, TUG)。
     • 特定樓梯測試：觀察患者上下樓梯的動作模式、疼痛反應和所需時間。

3. 影像學與實驗室檢查 (Imaging and Laboratory Tests):

   • 雖然物理治療師不直接開立醫囑，但需了解患者可能已有的檢查結果。
   • X 光片： 評估關節間隙狹窄、骨贅 (osteophytes)、軟骨下硬化 (subchondral sclerosis)、關節變形等。
   • MRI/CT： 在特定情況下使用，評估軟骨、半月板、韌帶的詳細情況。
   • 血液檢查： 排除發炎性關節炎（如類風濕性關節炎）。

二、 設定主要的治療介入重點 (Key Intervention Focus)

治療的重點應圍繞著減輕疼痛、改善功能、延緩疾病進展，並提升患者的生活品質。

1. 疼痛與發炎管理 (Pain and Inflammation Management):

   • 物理因子治療： 冰敷、熱敷（依急性或慢性期決定）、電療 (TENS, Ultrasound)。
   • 衛教： 休息、避免誘發疼痛的活動。

2. 運動治療 (Exercise Therapy):

   • 肌力訓練 (Strengthening):
     • 股四頭肌： 強化股四頭肌（特別是股內側肌 VMO），以穩定髕骨和膝關節。可進行等長收縮、直膝抬腿、靠牆蹲、橋式運動等。
     • 腿後肌： 維持肌力平衡。
     • 臀肌： 強化臀中肌、臀大肌，改善骨盆穩定性和下肢生物力學。
     • 小腿肌群： 保持彈性與力量。
   • 關節活動度訓練 (Range of Motion Exercises):
     • 溫和的被動、主動輔助和主動的膝關節屈伸運動，預防關節僵硬。
     • 髕骨鬆動術 (Patellar mobilization) 若有髕骨沾黏。
   • 伸展運動 (Stretching):
     • 伸展緊繃的肌肉，如腿後肌、小腿肌、髂脛束 (ITB)。
   • 平衡與本體感覺訓練 (Balance and Proprioception Training):
     • 單腳站立、重心轉移、閉眼站立等，提高膝關節的穩定性與反應能力。
   • 耐力訓練 (Endurance Training):
     • 低衝擊的有氧運動，如騎固定式腳踏車、游泳、水中運動，改善心肺功能，幫助體重控制，同時不增加關節負擔。

這是一道臨床情境題，針對肱骨骨折術後出現「腕下垂」(Drop wrist)的25歲男性患者，要求說明其可能機轉、物理治療的評估重點，以及未來六個月的治療重點。

核心觀念： 肱骨骨折術後出現腕下垂，最常見的原因是橈神經 (Radial nerve) 的損傷或壓迫。物理治療師需要針對神經損傷的特性，制定相應的評估與治療計畫。

解題步驟：

一、 機轉 (Mechanism) (5%)

腕下垂 (Drop wrist) 的情況，表示手腕和手指的伸肌群（負責背屈）功能喪失或嚴重減弱。這主要與支配這些肌肉的神經有關。

1. 橈神經 (Radial Nerve) 的角色：

   • 橈神經是肱三頭肌（伸肘）和前臂後群肌肉（伸腕、伸指、外展拇指）的主要支配神經。
   • 它起源於臂叢神經，在肱骨中段（特別是螺旋溝處）經過，然後進入前臂。

2. 可能導致腕下垂的機轉：

   • 直接損傷 (Direct Injury)：
     • 骨折本身： 肱骨骨折，特別是發生在螺旋溝附近 (spiral groove fracture) 的骨折，可能直接牽拉、壓迫或撕裂橈神經。
     • 手術過程： 手術內固定時，骨釘、鋼板或手術器械可能意外損傷橈神經。
     • 骨折癒合後的壓迫： 骨痂形成 (callus formation) 或纖維化組織可能在癒合過程中壓迫神經。
   • 間接損傷 (Indirect Injury)：
     • 牽拉傷 (Traction Injury)： 骨折或術後固定時，上肢的過度牽拉可能導致神經受損。
     • 壓迫傷 (Compression Injury)： 術後腫脹、血腫或包紮過緊，可能壓迫橈神經。
   • 神經麻痺 (Neuropraxia/Axonotmesis/Neurotmesis):
     • 神經傳導阻斷 (Neuropraxia)： 神經外鞘完整，但軸突傳導受阻，預後較好，通常可恢復。
     • 軸突斷裂 (Axonotmesis)： 神經外鞘完整，但軸突斷裂，周圍神經結構可能受損，恢復較慢。
     • 神經完全斷裂 (Neurotmesis)： 神經外鞘和軸突都斷裂，預後最差，可能需要手術修補。

因此，對於這位患者，最可能的機轉是： 肱骨骨折（特別是螺旋溝附近）或手術內固定過程中，對橈神經造成了直接的損傷、牽拉或術後壓迫，導致支配手腕和手指伸肌的神經傳導受阻，引發腕下垂。

二、 目前物理治療評估重點 (Current Physical Therapy Assessment Focus) (10%)

在術後兩週，評估的重點在於確認神經損傷的程度、範圍，以及對肌肉功能的影響，並排除其他潛在問題。

1. 詳細病史詢問：

   • 骨折類型與位置： 了解肱骨骨折的具體位置（特別是螺旋溝附近），手術方式。
   • 手術過程： 患者是否感到手術中或術後有異常感覺（如：電擊感、麻木感），術後即時的神經功能狀況。
   • 神經症狀：
     • 感覺： 橈神經支配區域（手背、拇指和食指的橈側部分）是否有麻木、刺痛、感覺異常或感覺減退。
     • 運動： 具體描述手腕和手指背屈無力程度，是否完全無法背屈，肘關節伸直能力（橈神經也支配部分肱三頭肌）。
   • 疼痛： 患肢是否有疼痛，疼痛的性質、位置、強度。
   • 先前功能： 骨折前的日常活動能力。

2. 理學檢查：

   • 觀察 (Observation):
     • 腕下垂： 觀察手腕和手指的被動下垂狀態。
     • 肌肉萎縮： 評估前臂後群肌肉是否有萎縮跡象（可能在兩週後開始出現）。
     • 皮膚狀況： 檢查手術疤痕、腫脹、紅斑、血腫。
   • 觸診 (Palpation):
     • 觸診肱骨骨折部位、手術疤痕、手術器械周圍，評估是否有壓痛、硬塊或異常溫度。
     • 檢查橈神經在肘關節外上髁處及前臂走行區域是否有壓痛。
   • 關節活動度評估 (Range of Motion, ROM):
     • 被動 ROM (PROM):
       • 評估手腕、手指、肘關節的被動屈伸、旋轉活動度，排除關節囊沾黏或骨性限制。
       • 特別注意肘關節的伸直能力（橈神經支配肱三頭肌的長頭和外側頭）。
     • 主動 ROM (AROM):
       • 評估手腕、手指的「主動」背屈能力（預期會嚴重受損或喪失）。
       • 評估手腕、手指的「主動」掌屈能力（由正中神經和尺神經支配，通常不受影響，但可能因疼痛或腫脹而受限）。
       • 評估肘關節主動伸直能力。
   • 肌力評估 (Muscle Strength Testing, MMT):
     • 橈神經支配的肌肉：
       • 腕伸肌群： 橈側腕長伸肌 (Extensor Carpi Radialis Longus, ECRL)、橈側腕短伸肌 (Extensor Carpi Radialis Brevis, ECRB)、尺側腕伸肌 (Extensor Carpi Ulnaris, ECU)。
       • 手指伸肌群： 指總伸肌 (Extensor Digitorum Communis, EDC)、示指伸肌 (Extensor Indicis Proprius, EIP)、小指伸肌 (Extensor Digiti Minimi, EDM)。
       • 拇指伸肌群： 拇長伸肌 (Extensor Pollicis Longus, EPL)、拇短伸肌 (Extensor Pollicis Brevis, EPB)、拇外展肌 (Abductor Pollicis Longus, APL)。
       • （預期這些肌肉的肌力會是 0-2/5）。
     • 其他神經支配的肌肉：
       • 肘關節伸肌（肱三頭肌）：評估其肌力。
       • 腕屈肌群、手指屈肌群、前臂內在肌：評估其肌力，以區分是神經損傷還是其他問題。
   • 感覺評估 (Sensory Assessment):