109 年 國立臺灣大學物理治療系碩士班《骨科物理治療學》

此題主要在評估考生對於肩胛骨動作異常的診斷性測試及其臨床應用，以及造成肩胛骨失能的相關因素的理解。

1.a. 診斷性測試的選擇與理由：

診斷性測試的實用性主要取決於其敏感度 (sensitivity) 和特異度 (specificity)，以及由這兩者計算出的陽性預測值 (PPV) 和陰性預測值 (NPV)。在臨床上，我們也常使用似然比 (likelihood ratio, LR) 來評估測試的價值。陽性似然比 (+LR) 表示陽性結果出現的機率是陰性結果出現的機率的多少倍；陰性似然比 (-LR) 則表示陰性結果出現的機率是陽性結果出現的機率的多少倍。

• 高診斷價值測試的判準：

  • 敏感度 (Sensitivity)： 越高越好，表示能正確篩檢出真正有病的個案。
  • 特異度 (Specificity)： 越高越好，表示能正確篩檢出真正沒病的個案。
  • 陽性似然比 (+LR)： > 10 表示該測試陽性結果能大幅提升疾病存在的機率。
  • 陰性似然比 (-LR)： < 0.1 表示該測試陰性結果能大幅降低疾病存在的機率。

• 分析表格中的測試：

  • Lateral Scapular Slide test (0, 45, 90 degrees abduction)： 敏感度高 (80-96%)，但特異度很低 (4-26%)。這表示這些測試能篩檢出大部分有問題的個案，但也會誤判很多沒問題的個案。其 +LR 接近 1，-LR 變異較大，顯示單獨使用時對疾病的診斷能力有限。
  • Scapular dyskinesis test： 敏感度很低 (21%)，特異度中等 (72%)。+LR 為 0.75，-LR 為 1.10。這表示這個測試篩檢不出大部分有問題的個案，但若結果為陰性，略能降低疾病的機率。
  • Scapula reposition test： 敏感度很低 (26%)，特異度中等 (70%)。+LR 為 0.87，-LR 為 1.06。與 Scapular dyskinesis test 相似，診斷價值不高。
  • Winging scapula during arm elevation with a dumbbell： 敏感度極低 (13%)，但特異度非常高 (91%)。+LR 為 1.44，-LR 為 0.96。雖然敏感度低，但其極高的特異度表示當此測試結果為陽性時，非常可能確實有肩胛骨翼狀的病變。然而，其 +LR (1.44) 並不算很高，僅能輕微提升疾病的機率。

• 結論：
  在表格提供的數據中，"Winging scapula during arm elevation with a dumbbell" 雖然敏感度非常低，但其特異度高達 91%，且 +LR (1.44) 相較於其他測試略高，-LR (0.96) 接近 1。這表示當這個測試呈現陽性時，患者確實有肩胛骨翼狀的機率較高。反觀其他測試，如 Lateral Scapular Slide test，雖然敏感度高，但特異度極低，容易產生假陽性。Scapular dyskinesis test 和 Scapula reposition test 的敏感度和特異度都偏低，診斷價值有限。

  因此，若必須從這些測試中選擇一個「有用的」來診斷肩胛骨病變，"Winging scapula during arm elevation with a dumbbell" 雖然不是完美的測試，但憑藉其高特異度和相對較高的 +LR，能較可靠地指出潛在的問題。然而，值得注意的是，即使是這個測試，其 +LR 也不算非常高（通常 > 5 或 > 10 才被認為是強診斷工具），因此在臨床上，物理治療師通常會結合多項測試、病史詢問及其他觀察來做綜合判斷。

  理由： 選擇 "Winging scapula during arm elevation with a dumbbell" 是因為在這些測試中，它具有最高的特異度 (91%)，這意味著當測試結果為陽性時，患者罹患肩胛骨翼狀病變的機率最高。

此題主要測試考生對脊椎側彎的辨識、評估與治療計畫的知識。影像學判讀、臨床評估工具的應用以及綜合性的物理治療介入策略是考點。

2. (1) 脊椎側彎的種類判斷：

從提供的胸腰椎 X-ray 影像中，我們觀察到脊椎出現明顯的側向彎曲，並且伴隨有椎體的旋轉。影像顯示彎曲主要集中在胸腰椎區域。根據側彎的部位和形態，可以判斷這是 胸腰椎側彎 (thoracolumbar scoliosis)。若影像顯示彎曲的頂點 (apex) 在 T12-L1 或 L1-L2 之間，且同時影響胸椎和腰椎，則可更精確地描述為胸腰椎側彎。由於影像未提供詳細的頂點資訊，但呈現胸腰椎的廣泛彎曲，故以胸腰椎側彎稱之。

【答案】
(1) 胸腰椎側彎 (Thoracolumbar scoliosis)。

2. (2) 針對胸腰椎側彎的評估測試及其目的：

針對胸腰椎側彎，物理治療師會執行一系列評估，以了解側彎的程度、類型、對身體功能造成的影響，並排除其他潛在問題。

1. Adam's Forward Bend Test (前彎測試)：

   • 目的： 評估是否存在結構性或功能性脊椎側彎，以及檢查胸椎或腰椎的後凸 (kyphosis) 或側彎的旋轉程度。當患者向前彎腰時，若側彎是結構性的，通常會看到同側的肋骨隆起（肋骨後凸，rib hump）或腰部肌肉隆起（腰部隆起，lumbar hump）。
   • 執行方式： 要求患者站立，雙腳與肩同寬，然後將軀幹向前彎曲，膝蓋伸直，雙手自然下垂。治療師從後方觀察脊椎兩側的對稱性。

2. 脊椎活動度測試 (Spinal Range of Motion, ROM)：

   • 目的： 評估胸椎和腰椎的各個方向（屈曲、伸展、側彎、旋轉）的活動度，了解是否有活動度受限，以及受限的範圍和方向。這有助於判斷側彎是僵硬的還是較柔軟的，以及是否存在活動度不對稱。
   • 執行方式： 徒手進行，讓患者執行各種方向的脊椎活動，治療師觀察並記錄活動範圍和有無疼痛。

3. 肌力測試 (Muscle Strength Testing)：

   • 目的： 評估軀幹核心肌群（腹肌、背肌）、臀部肌群以及與脊椎穩定相關的肌群的肌力。肌力不平衡可能是造成或加劇側彎的原因之一，也可能是在側彎後出現的代償。
   • 執行方式： 針對各主要肌群進行徒手肌力測試 (Manual Muscle Testing, MMT)，評估其肌力等級。

4. 步態分析 (Gait Analysis)：

   • 目的： 觀察患者行走時的整體姿勢、骨盆的穩定性、軀幹的協調性以及下肢的運動模式。脊椎側彎可能影響步態，導致步態不穩或不對稱。
   • 執行方式： 觀察患者從前方、後方、側面行走，注意骨盆是否有傾斜、軀幹是否有晃動。

5. 身體組成與姿勢評估 (Anthropometric and Postural Assessment)：

   • 目的： 測量身體的各種長度、角度，例如肩高、骨盆高、肩胛骨位置的對稱性，以及整體站姿的對稱性。
   • 執行方式： 使用身高計、皮尺、角度計等工具，或僅憑肉眼觀察，評估身體兩側的對稱性。

【答案】
(2) 針對胸腰椎側彎的評估測試包括：Adam's Forward Bend Test (評估側彎及旋轉程度)，脊椎活動度測試 (評估各方向活動度)，肌力測試 (評估核心及穩定肌群)，步態分析 (觀察行走協調性)，以及身體組成與姿勢評估 (評估身體對稱性)。

2. (3) 物理治療 3M (Movement, Manual, Modality) 治療計畫：

針對胸腰椎側彎，物理治療的目標是減緩側彎進展、改善姿勢、減輕疼痛、增強肌力與耐力、提升功能性活動能力，並教育患者如何自我管理。

• M1: Movement (運動治療)
  • 目的： 改善脊椎活動度、強化核心肌群、建立正確的運動模式、提升肌肉耐力、促進關節協調。
  • 內容：
    1. 脊椎伸展與側彎矯正運動：
       • 主動伸展與側彎矯正： 針對側彎的凹側進行伸展，凸側進行強化。例如，若為右側胸腰椎側彎，則左側胸廓可能受壓，右側腰部可能受壓。治療師會指導患者進行針對性的伸展和收縮運動。

此題主要涵蓋膝關節疼痛的常見原因、部位的鑑別診斷，以及針對特定情況的臨床評估流程。

3.1. 內側膝痛 (Medial Knee Pain) 的三個常見原因：

1. 內側副韌帶 (Medial Collateral Ligament, MCL) 扭傷： 這是最常見的內側膝痛原因之一，通常由於膝關節受到外翻應力（Valgus stress）而導致 MCL 的過度牽拉或撕裂。可能發生在運動中，或因意外跌倒、碰撞引起。
2. 內側半月板 (Medial Meniscus) 撕裂： 半月板是膝關節內的緩衝墊，內側半月板受損（如退化性撕裂、創傷性撕裂）會引起內側關節線疼痛，常伴隨卡住感、腫脹或彈響。
3. 鵝足滑囊炎/肌腱炎 (Pes Anserine Bursitis/Tendinitis)： 鵝足是縫匠肌 (sartorius)、股薄肌 (gracilis) 和半腱肌 (semitendinosus) 三條肌腱的共同附著處，位於脛骨內側上端。這些肌腱的過度使用、摩擦或創傷可能導致滑囊發炎或肌腱炎，引起內側膝關節下方疼痛。

3.2. 外側膝痛 (Lateral Knee Pain) 的三個常見原因：

1. 外側副韌帶 (Lateral Collateral Ligament, LCL) 扭傷： 類似 MCL 扭傷，LCL 扭傷是膝關節受到內翻應力（Varus stress）導致。雖然相對 MCL 較少見，但也會引起外側膝關節疼痛。
2. 外側半月板 (Lateral Meniscus) 撕裂： 外側半月板的撕裂會引起外側關節線疼痛，症狀與內側半月板撕裂類似，可能伴隨卡住感、腫脹。
3. 髂脛束摩擦症候群 (Iliotibial Band Friction Syndrome, ITBFS)： 髂脛束是連接臀部外側到膝關節外側的一條厚韌帶。當髂脛束在股骨外側上髁處反覆摩擦時，會引起外側膝蓋疼痛，尤其在長時間跑步或騎自行車時。

3.3. 前側膝痛 (Anterior Knee Pain) 的兩個常見原因：

1. 髕骨股骨疼痛症候群 (Patellofemoral Pain Syndrome, PFPS)： 這是最常見的前側膝痛原因，常發生於年輕人，特別是女性。疼痛通常位於髕骨周圍或後方，於爬樓梯、下蹲、久坐後起身時加劇。可能與髕骨軌跡異常、股四頭肌無力或失衡有關。
2. 髕骨肌腱炎 (Patellar Tendinitis) / 髕骨尖症候群 (Patellar Tendinopathy) / 跳躍者膝 (Jumper's Knee)： 這是髕骨肌腱（連接髕骨下緣到脛骨粗隆）的過度使用損傷，常見於需要頻繁跳躍的運動員。疼痛位於髕骨下方，尤其在跳躍、跑步後明顯。

3.4. 後側膝痛 (Posterior Knee Pain) 的兩個常見原因：

1. 膕肌肌腱炎/肌筋膜炎 (Hamstring Tendinitis/Myofascitis)： 膕肌肌腱從坐骨粗隆向下延伸，止於脛骨和腓骨。過度使用或拉伸可能導致其肌腱或肌肉發炎，引起膝蓋後側疼痛，尤其在彎曲膝蓋或伸直膝蓋時。
2. 貝克氏囊腫 (Baker's Cyst / Popliteal Cyst)： 這是膝關節後側滑液囊的腫脹，通常是由於關節內有其他問題（如半月板撕裂、關節炎）導致關節液過多而形成。囊腫本身可能引起膝蓋後側的脹痛、緊繃感，嚴重時可能壓迫到周圍的神經或血管。

3.5. 20 歲女性游泳運動員的內側膝痛評估計畫：

針對這位 20 歲女性游泳運動員的內側膝痛，我的評估計畫將涵蓋以下幾個方面：

1. 病史詢問 (History Taking)：
   • 疼痛的詳細描述： 疼痛的確切位置（內側關節線？內側脛骨平台？大腿內側？）、性質（銳痛、鈍痛、灼痛？）、嚴重程度（VAS 評分）、誘發因素（哪些動作會引起或加劇疼痛？游泳的哪個泳姿？）、緩解因素（哪些動作或休息能緩解？）、發生時間（急性或慢性？）、持續時間、夜間疼痛情況。
   • 運動史： 游泳的頻率、強度、訓練量、泳姿（自由式、蛙式、蝶式、仰式），最近是否有訓練量或強度上的改變？是否有其他運動項目？
   • 受傷史： 過去是否有膝蓋受傷的經驗？是否有明確的受傷事件（如扭傷、碰撞）？

好的，這是一題關於阿基里斯腱斷裂術後物理治療的綜合性題目，主要考驗學生對肌腱修補術後不同恢復階段的物理治療介入、保守與手術治療的差異，以及長期功能恢復的理解。

4. 一名 25 歲無心血管以及代謝疾病病史的男性羽球選手接受以手術方式修補阿基里斯腱斷裂。請寫出

(1) 術後 12 到 16 週內物理治療內容 (15%)
(2) 請比較保守治療方式與外科介入在物理治療內容的主要差異 (5%)
(3) 文獻上這類患者在術後一到二年內，主要下肢功能缺失為何，原因為何 (5%)

(1) 術後 12 到 16 週內物理治療內容

此階段屬於阿基里斯腱修補術後恢復的中後期，重點在於逐步恢復肌腱的強度、關節活動度，以及為進入更進階的功能性訓練做準備。物理治療的目標是安全地增加負荷，避免再次損傷，並促進肌腱的重塑。

治療內容與目的：

• 關節活動度 (Range of Motion, ROM) 訓練：

  • 主動與被動踝關節活動度練習： 持續進行踝關節的背屈 (dorsiflexion) 和蹠屈 (plantarflexion) 練習。此階段可以開始更積極地進行主動 ROM 練習，並在無痛範圍內進行被動 ROM 練習。
  • 目的： 防止關節僵硬，恢復正常的踝關節運動模式。

• 肌力訓練 (Strengthening Exercises)：

  • 等長收縮 (Isometric exercises)： 在無痛範圍內進行，例如腳趾向下壓（模擬蹠屈）或向上勾（模擬背屈）。
  • 等張收縮 (Isotonic exercises) - 漸進式負荷：
    • 阻力帶練習： 使用不同阻力的彈力帶進行踝關節的背屈、蹠屈、內翻 (inversion) 和外翻 (eversion) 練習。
    • 站姿提踵 (Standing heel raises)： 從雙腳站姿開始，逐漸過渡到單腳站姿提踵。初期可在穩固平面進行，後期可嘗試在不穩定的平面（如 BOSU 球）上進行，增加本體感覺與穩定性。
    • 抗重力練習： 例如坐姿或站姿的腳踝屈曲與伸展練習。
  • 目的： 逐步重建腓腸肌 (gastrocnemius) 和比目魚肌 (soleus) 的肌力，提高肌腱承受負荷的能力。

• 本體感覺與平衡訓練 (Proprioception and Balance Training)：

  • 單腳站立練習： 從閉眼或睜眼單腳站立開始，逐漸增加難度，例如在不穩定平面（軟墊、BOSU 球）上進行。
  • 重心轉移練習： 進行身體重心前後左右的轉移。
  • 功能性動作模擬： 模擬羽球運動中的一些基本動作，如小範圍的側向移動、跳躍預備姿勢等，但需非常謹慎，並在患者能安全執行且無痛的情況下進行。
  • 目的： 恢復踝關節的穩定性，提高本體感覺，預防再次受傷。

• 步態訓練 (Gait Training)：

  • 恢復正常步態： 鼓勵患者以正常的步態行走，確保足部著地時的滾動順暢，並在站立期能適度地承重。
  • 目的： 建立正常的下肢生物力學模式。

• 伸展練習 (Stretching Exercises)：

  • 小腿肌群伸展： 在無痛範圍內進行腓腸肌和比目魚肌的伸展。初期可採靠牆弓箭步，後期可增加腳跟著地的時間與深度。
  • 目的： 維持小腿肌群的彈性，避免因緊繃而影響活動度或增加肌腱壓力。

• 教育與居家運動計畫：

  • 持續教導患者居家運動的執行方式、注意事項，以及何時可以進階。
  • 強調避免過度活動、劇烈運動或任何可能引起疼痛的動作。
  • 目的： 確保患者在家中也能持續安全地恢復。

總結此階段的重點： 從保護性恢復轉向功能性恢復，逐步增加肌腱的機械負荷，同時監測患者的反應，確保安全。

【答案】

(2) 請比較保守治療方式與外科介入在物理治療內容的主要差異

保守治療（非手術治療）與外科介入（手術修補）在阿基里斯腱斷裂的物理治療內容上，其主要差異體現在恢復的時間軸、對肌腱的保護程度、以及早期介入的強度與方式。

• 恢復時間軸與保護程度：
  • 保守治療： 通常會採用較長時間的石膏固定或支具保護，以利肌腱自行癒合。因此，物理治療的介入會較晚開始，且在早期階段（如術後的前幾週）的活動度與肌力訓練會更為保守和緩慢，以避免對癒合中的肌腱造成過度牽拉或壓力。