113 年 國立臺灣大學物理治療系碩士班《骨科物理治療學》

本題主要在探討慢性非特異性下背痛 (Chronic Non-specific Low Back Pain, CNSLBP) 的病因機轉，以及非藥物、非侵入性、非手術的治療介入，並要求引用實證醫學來說明其療效。

一、 慢性非特異性下背痛的可能機制

慢性非特異性下背痛的定義是持續超過三個月的下背部疼痛，且排除特定的病理原因（如骨折、感染、腫瘤、脊椎狹窄、椎間盤突出壓迫神經等）。其機轉複雜且多面向，通常是多種因素交互作用的結果，主要可歸納為以下幾點：

1. 神經生理學改變 (Neurophysiological Changes)：

   • 中樞神經敏感化 (Central Sensitization)：長時間的疼痛訊號刺激會導致中樞神經系統（脊髓和腦部）對疼痛訊號的反應過度敏感。即使最初的傷害癒合，神經系統仍持續發送疼痛訊號，或對非疼痛刺激產生疼痛感（異痛症 Allodynia）。
   • 神經肌肉控制失調 (Neuromuscular Control Dysfunction)：深層穩定肌群（如腹橫肌、多裂肌）的活化能力可能下降，導致脊椎穩定性不足，進而引發疼痛。同時，協同肌群可能過度代償，造成肌肉疲勞和緊繃。
   • 神經傳導改變 (Altered Neural Processing)：疼痛訊號在神經系統中的傳遞和處理方式可能發生改變，影響痛覺的感知、調控和情緒反應。

2. 結構與生物力學因素 (Structural and Biomechanical Factors)：

   • 姿勢不良與重複性動作 (Poor Posture and Repetitive Movements)：長期的不良姿勢或重複性的壓力，可能導致脊椎結構（如椎間盤、小面關節）承受異常壓力，引起微小損傷和發炎。
   • 肌肉失衡與柔軟度下降 (Muscle Imbalance and Reduced Flexibility)：緊繃的肌肉（如胸肌、闊背肌、髖屈肌）和無力的肌肉（如臀肌、腹肌）會影響身體的生物力學，增加脊椎的負擔。
   • 小面關節或薦髂關節功能障礙 (Facet Joint or Sacroiliac Joint Dysfunction)：這些關節的過度使用、受傷或發炎，可能引起局部疼痛並影響腰椎的正常活動度。

3. 心理社會因素 (Psychosocial Factors)：

   • 情緒困擾 (Emotional Distress)：焦慮、憂鬱、壓力等情緒問題，會影響身體對疼痛的感知和應對能力，並可能加劇疼痛。
   • 疼痛知識與信念 (Pain Beliefs and Knowledge)：對疼痛的錯誤認知（如認為疼痛代表持續損傷、需要絕對休息）可能導致患者迴避活動，進而惡化病情。
   • 工作與社會壓力 (Work and Social Stress)：工作壓力、人際關係問題、經濟困難等，都可能成為慢性疼痛的誘發或維持因素。
   • 迴避行為 (Avoidance Behavior)：因害怕疼痛而避免活動，會導致肌肉萎縮、關節僵硬、體能下降，形成惡性循環。

二、 非藥物、非侵入性、非手術的治療方式

針對慢性非特異性下背痛，物理治療扮演著關鍵角色。以下列出常見的治療方式：

1. 運動治療 (Exercise Therapy)：

   • 核心穩定訓練 (Core Stabilization Exercises)：強化深層腹部及背部肌肉，提升脊椎穩定性。
   • 肌力與耐力訓練 (Strength and Endurance Training)：加強下肢、臀部及背部的肌肉力量，改善整體支撐能力。
   • 柔軟度與伸展運動 (Flexibility and Stretching Exercises)：改善肌肉緊繃，增加關節活動度。
   • 功能性訓練 (Functional Training)：模擬日常活動，提升身體在執行日常任務時的表現，並預防復發。
   • 低強度有氧運動 (Low-intensity Aerobic Exercise)：如快走、游泳、騎自行車，有助於提升心肺功能、促進血液循環、減輕疼痛及改善情緒。

2. 徒手治療 (Manual Therapy)：

   • 關節鬆動術/鬆動術 (Joint Mobilization/Manipulation)：針對活動度受限的關節（如小面關節、薦髂關節）進行治療，恢復其正常活動度。
   • 軟組織鬆動術 (Soft Tissue Mobilization)：針對緊繃、沾黏的肌肉進行按摩、筋膜鬆解等，以緩解肌肉張力、改善血液循環。

核心觀念

本題分為兩部分：

1. 周邊神經切斷後的 Wallerian degeneration（瓦勒氏變性）與物理治療介入
2. 去傳入（deafferentation）後的大腦皮質重組，以及促進適應性神經可塑性的策略

正中神經在腕隧道區完全切斷後，切口遠端的軸突與髓鞘會發生 Wallerian degeneration；近端軸突則可能形成軸突芽，經由修復後的神經管向遠端再生。正中神經主要支配：

• 感覺：拇指、食指、中指及無名指橈側半的掌側感覺。
• 運動：拇短外展肌、拇對掌肌、拇短屈肌淺頭，以及第一、第二蚓狀肌等。
• 功能：拇指對掌、精細抓握、三指捏取及手部觸覺辨識。

周邊神經再生速度通常約為每日 $1\sim3$ mm，因此可用下式估算恢復時間：

$$\text{預估再生時間} \approx \frac{\text{神經修復處至目標肌肉或感覺受器的距離}}{1\sim3\text{ mm/day}}$$

此數值僅為估計，實際恢復還受受傷程度、手術修復品質、年齡、神經張力、疤痕及肌肉終板存活狀況影響。

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解題方法

本題宜採「時間階段」與「周邊—中樞雙層次」回答：

1. 先處理神經斷裂本身及遠端組織的保護。
2. 再依神經再生前、再生中與再生後安排物理治療。
3. 最後說明長期去傳入造成的皮質重組，以及如何透過感覺與動作訓練引導適應性可塑性。

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一、正中神經切斷後的介入

1. 急性期：保護修復部位並維持手部可動性

首先應由手外科醫師進行神經端對端修復；若有缺損，則考慮神經移植或神經 conduit。物理治療師的首要目標是保護修復處，避免神經縫合處受到牽拉、壓迫或過度伸展。

可採取：

• 依手術方式製作保護性副木，限制腕部過度伸展、屈曲及可能增加神經張力的姿勢。
• 控制水腫，包括抬高手部、適度壓迫、主動手指活動及軟組織處理。
• 維持未受限制關節的主動活動度。
• 在醫師允許範圍內進行手指、拇指及腕部的溫和活動，避免關節攣縮。
• 進行疤痕照護，預防疤痕與神經修復處沾黏。

此階段不可為了追求活動度而強行拉伸腕隧道區，也不宜對修復處施加深層按摩或高強度機械壓力。

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2. 維持關節位置與防止變形

正中神經切斷會造成魚際肌及部分手內在肌無力，長期可能出現：

• 拇指對掌及外展不足。
• 拇指逐漸靠近掌面，影響捏取。
• 手指精細控制下降。
• 因感覺喪失而出現不安全的抓握與關節負荷。

因此可使用：

• 功能性拇指外展、對掌副木。
• 夜間休息副木，維持腕部及拇指於適當位置。
• 必要時使用拇指對掌輔具，維持第一掌骨與拇指掌指關節的功能排列。
• 透過被動活動及主動輔助活動維持拇指與手指活動度。

副木的目的不是取代神經功能，而是維持組織長度與關節排列，使神經重新支配後能立即進入功能訓練。

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3. 感覺喪失的保護教育

正中神經切斷後，患者可能無法感受疼痛、溫度或壓力，必須進行感覺保護教育：

• 不可直接以患側手測試熱水、鍋具或電熱器。
• 使用健側手、溫度計或視覺確認物品溫度。
• 避免長時間壓迫掌側及腕隧道區。
• 檢查皮膚是否有割傷、燙傷、水泡或感染。
• 避免赤手操作尖銳、粗糙或高震動工具。
• 教導患者在視覺監控下使用患手。

感覺缺失時，患者可能仍能完成抓握，但無法即時察覺組織損傷；因此「安全使用」比單純增加肌力更優先。

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4. 感覺再教育

當神經開始再生或臨床上出現神經恢復跡象後，應進行分階段感覺再教育。

第一階段：替代性感覺訓練

在保護感覺尚未恢復前，利用視覺與健側手協助患側：

• 觀察患手接觸物體的動作。
• 以健側手先辨識物體，再讓患側手在視覺監控下觸摸。
• 練習不同材質、形狀、重量及表面粗糙度。
• 以鏡子或視覺回饋確認手指位置與接觸壓力。

第二階段：定位與辨識訓練

當出現觸覺恢復後，可訓練：

• 觸覺定位。
• 兩點辨識。
• 物體形狀與材質辨識。
• 不同重量與大小的物品辨識。
• 不看手的功能性物體辨識。

訓練應由簡單、明顯的刺激開始，再逐步增加相似物體之間的辨識難度。

第三階段：功能性整合

將感覺訓練整合至：

• 三指捏取。
• 拿取硬幣、鈕扣及筆。
• 扣釦子、拉拉鍊。
• 書寫、打字及操作工具。
• 需要精準壓力控制的雙手活動。

感覺再教育不是單純反覆觸摸，而是讓患者學會將新生感覺轉化為可用的動作資訊。

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5. 運動再教育與維持肌肉功能

在尚未重新支配前，患者可能無法主動收縮魚際肌及相關手內在肌。此時可：

• 維持被動及主動輔助活動度。
• 防止肌肉、肌腱與關節攣縮。
• 進行視覺化的拇指外展、屈曲及對掌動作。
• 利用低負荷、功能導向的動作練習。
• 在出現肌肉重新支配後，進行選擇性收縮、動作控制與肌力訓練。
• 逐步加入抓握、捏取及手指獨立控制。

肌力訓練應依神經恢復程度調整，避免在尚未有神經支配時進行過度負荷，因為此時患者無法以正常主動收縮完成訓練。

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6. 電刺激的使用原則

對去神經支配肌肉，電刺激是否使用須依手術方式、神經電生理檢查及醫療團隊判斷。可考慮的目的包括：

• 維持部分肌肉收縮能力。
• 延緩肌肉萎縮。
• 協助患者辨識目標肌肉的收縮位置。
• 在重新支配初期協助動作再學習。

但電刺激不能取代神經修復，也不能保證促進軸突再生。應避免高強度、長時間或不符合修復階段的刺激，並注意術後傷口、金屬植入物、感覺喪失及皮膚耐受性。

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7. 疤痕、沾黏與神經活動度

待傷口癒合且醫師允許後，可進行：

• 疤痕活動。
• 皮膚與皮下組織鬆動。
• 溫和的神經滑動運動。
• 腕部及手指的協調活動。

神經滑動的目標是改善神經在周圍組織中的相對活動度，而不是拉長神經。若出現持續性麻痛、電擊感、傷口疼痛增加或症狀向近端擴散，應立即降低強度並回報醫療團隊。

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8. 疼痛與異常感覺處理

神經切斷及再生過程可能產生神經病理性疼痛、異常感覺或神經瘤相關疼痛，可配合：

• 脫敏訓練。
• 不同材質的漸進式觸覺刺激。
• 鏡像視覺回饋。
• 動作想像。
• 放鬆與呼吸訓練。
• 必要時轉介醫師進行藥物或進一步疼痛處理。

若疼痛呈現明顯電擊、灼熱、持續惡化，或伴隨局部壓痛與叩擊放射痛，應評估神經瘤、沾黏、修復失敗或複合性局部疼痛症候群。

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二、長期皮質重組對感覺動作功能的影響

本題要求比較關節過度鬆弛症候群 (HSD) 與高活動度型伊登-舒爾斯症候群 (hEDS) 的異同，並闡述肩關節過度鬆弛的分類、相關測試及其結果判斷標準。

一、 關節過度鬆弛症候群 (HSD) 與高活動度型伊登-舒爾斯症候群 (hEDS) 的比較

這兩者都屬於廣泛性關節過度鬆弛的範疇，但 hEDS 是一個更嚴謹、具診斷標準的遺傳性結締組織疾病，而 HSD 則是一個較新的診斷類別，用來描述符合部分 hEDS 標準但未完全滿足者，或是有關節過度鬆弛症狀但無其他系統性表現者。

| 特徵 | 高活動度型伊登-舒爾斯症候群 (hEDS) S.
3. 肩關節過度鬆弛的分類：
肩關節過度鬆弛可以依據其發生的方向和嚴重程度進行分類。

*   **依據方向 (Direction)**：
    *   **前方性 (Anterior Instability)**：最常見，肱骨頭向前滑脫或脫位。
    *   **後方性 (Posterior Instability)**：較少見，肱骨頭向後滑脫或脫位。
    *   **下方性 (Inferior Instability)**：更少見，肱骨頭向下脫位，常發生於投擲運動員（如投球員），稱為「投球員肩」或「外展外旋過度」。
    *   **多向性 (Multidirectional Instability, MDI)**：關節在多個方向（通常是前方和下方）都表現出不穩定。

*   **依據嚴重程度 (Severity)**：
    *   **關節韌帶鬆弛 (Ligamentous Laxity)**：關節活動度增加，但沒有發生脫位。
    *   **半脫位 (Subluxation)**：肱骨頭部分脫離關節盂，但能自行復位。
    *   **完全脫位 (Dislocation)**：肱骨頭完全離開關節盂。

三、 肩關節過度鬆弛的測試及結果判斷標準

物理治療師常使用一些特定的測試來評估肩關節的穩定性，包括：

1. Beighton Score：

   • 目的：評估全身關節的過度鬆弛程度，為診斷 HSD/hEDS 的重要工具之一。
   • 測試項目：
     • 雙手手指能被動屈曲超過 90 度，小指遠端能觸碰到前臂橈側皮膚 (1 分)。
     • 雙手拇指能被動屈曲至掌心 (1 分)。
     • 雙肘關節過度伸展超過 10 度 (1 分)。
     • 雙膝關節過度伸展超過 10 度 (1 分)。
     • 單腳站立，身體前彎，雙手能平貼地面 (1 分)。
   • 判斷標準：
     • 總分 ≥ 4 分（兒童和青少年）或 ≥ 5 分（成人）者，高度懷疑有全身性關節過度鬆弛。

2. 肩關節方向性穩定性測試 (Shoulder Directional Stability Tests)：
   這些測試主要評估特定方向的關節鬆弛或不穩定。

   • 前方性不穩定測試 (Anterior Instability Tests)：
     • Apprehension Test (前方應力測試)：
       • 方法：患者仰臥，檢查者將患者手臂外展至 90 度，並緩慢進行外旋。
       • 陽性結果：患者出現明顯的恐懼感、不安感，或感覺肩膀要脫出去。這表示前方關節囊及韌帶可能鬆弛或撕裂。
     • Relocation Test (移位復位測試)：
       • 方法：在 Apprehension Test 陽性時，檢查者用手掌向後方按壓肱骨頭，再進行外旋。
       • 陽性結果：若患者的恐懼感或不適感消失，表示前方不穩定。若移位復位後（手移開）又出現不適，則為陽性。
     • Jobe's Test / Supraspinatus Test (若懷疑有 SLAP lesion，但也可輔助評估前方穩定性)
       • 方法：患者手臂前舉至 90 度，拇指朝下（內旋），檢查者給予向下壓力，患者抵抗。

本題要求列出五項針對慢性橈側肘痛 (Chronic Lateral Elbow Pain) 及其肌肉功能障礙的物理治療介入方式，並依據其證據力進行排序。慢性橈側肘痛最常見的診斷為肱骨外上髁炎 (Lateral Epicondylitis)，又稱網球肘。

慢性橈側肘痛 (肱骨外上髁炎) 的物理治療介入與證據力排序

慢性橈側肘痛 (肱骨外上髁炎) 的病生理學通常涉及伸肌總腱（特別是橈側腕短伸肌, Extensor Carpi Radialis Brevis, ECRB）的過度使用、微小撕裂、發炎及隨後的纖維化與退化。物理治療的目標是減輕疼痛、恢復肌肉功能、改善生物力學，並預防復發。

以下列出五項物理治療介入方式，並依據其證據力（由高至低）進行排序：

1. 運動治療 (Exercise Therapy)

• 介入內容：
  • 伸展運動 (Stretching Exercises)：針對緊繃的腕伸肌群進行伸展，以增加其柔軟度。
  • 肌力訓練 (Strengthening Exercises)：
    • 離心訓練 (Eccentric Training)：被認為是治療肱骨外上髁炎最重要的肌力訓練方式。透過控制肌肉在伸長時的力量，促進肌腱修復、重塑，並減少疼痛。例如，使用啞鈴進行腕伸肌的離心收縮。
    • 漸進式阻力訓練 (Progressive Resistance Training)：逐漸增加腕伸肌、握力及肩部穩定肌群的力量，以應對日常活動和運動的需求。
  • 本體感覺與本體感覺訓練 (Proprioception Training)：改善關節位置覺和運動覺，提升前臂和手腕的穩定性。
• 證據力：高。
• 說明：大量的高品質研究（包括系統性回顧和統合分析）支持運動治療，特別是離心訓練，是治療肱骨外上髁炎最有效的方法之一。它能顯著減輕疼痛、改善功能，並有長期益處。

2. 疼痛衛教與認知行為療法 (Pain Education & Cognitive Behavioral Therapy, CBT)

• 介入內容：
  • 疼痛衛教：幫助患者理解疼痛的生物-心理-社會模式，破除對疼痛的迷思（例如，疼痛不一定代表持續的組織損傷），建立積極的疾病觀念。
  • 認知行為療法：處理與疼痛相關的情緒困擾（如焦慮、憂鬱、壓力），教導患者應對策略，鼓勵恢復活動，減少迴避行為。
• 證據力：中高。
• 說明：雖然運動治療是核心，但心理社會因素對慢性疼痛的影響不容忽視。疼痛衛教和 CBT 能改變患者的信念和行為，提高治療的遵從性，增強患者的自我管理能力，對慢性疼痛的長期恢復有重要作用。研究顯示，結合運動治療與心理介入的方案效果更佳。

3. 徒手治療 (Manual Therapy)

• 介入內容：
  • 關節鬆動術/鬆動術 (Joint Mobilization/Manipulation)：針對腕關節、肘關節或肩關節活動度受限的區域進行治療，以恢復正常的關節活動度和生物力學。
  • 軟組織鬆動術 (Soft Tissue Mobilization)：包括按摩、筋膜鬆解術 (Myofascial Release) 等，用於緩解腕伸肌群的緊繃、沾黏，促進血液循環，減輕疼痛。
• 證據力：中。