114 年 國立臺灣大學物理治療系碩士班《骨科物理治療學》

這題主要在探討顳顎關節（Temporomandibular Joint, TMJ）的運動學、導致顳顎關節障礙（Temporomandibular Joint Disorders, TMDs）的致病因子，以及針對慢性 TMDs 的實證物理治療介入方案。

題目解析：

第一部分：顳顎關節的運動學

顳顎關節的運動模式是轉動（rotation）與滑動（translation）的組合，這兩種基本機制共同構成下顎的開口與閉口運動。

• 開口運動（Opening）：

  • 初期（約 0-25% 的最大開口）： 主要為鉸鏈運動（hinge movement），即顳顎關節的關節囊和關節盤（articular disc）在關節窩（glenoid fossa）內進行軸性轉動。此時，關節結節（articular tubercle）的後上方，關節盤主要在髁突（condyle）的下緣前後擺動。
  • 後期（約 25-50% 的最大開口）： 隨著開口角度增加，髁突開始向前下方滑動（translation），並帶動關節盤一起向前移動。此時，關節盤的後區（posterior band）與髁突的關節面緊密接觸。
  • 最大開口（> 50% 的最大開口）： 髁突和關節盤一起向前下方滑動至關節結節的頂點附近。此階段的運動模式是關節結節上方的滑動。

• 閉口運動（Closing）： 閉口運動是開口運動的逆向過程。髁突和關節盤從關節結節頂點後方開始向後上方滑動，隨後進行軸性轉動，使關節盤回到關節窩內，最終關節窩和髁突復位。

總結運動學： 顳顎關節的開口運動並非單純的轉動或滑動，而是兩者協調的結果。在小角度開口時，以轉動為主；隨著開口角度增加，滑動機制的比例逐漸增加，直到最大開口。

第二部分：TMDs 的致病因子與慢性 TMDs 的實證物理治療介入方案

致病因子（Etiological Factors）

TMDs 的致病因子是多方面的，可分為以下幾類：

1. 結構性或解剖學因素：

   • 關節盤移位（Disc displacement）： 關節盤與髁突的相對位置異常，可能影響關節的正常運動。
   • 關節結構異常： 例如關節窩或髁突的形態異常。
   • 牙齒排列異常（Malocclusion）： 咬合不對稱或不穩定可能增加顳顎關節的壓力。

2. 功能性因素：

   • 咀嚼肌群過度使用或失衡： 長時間咀嚼硬物、磨牙（bruxism）、夜間磨牙、習慣性單側咀嚼等，導致咀嚼肌群疲勞、緊繃或肌力不平衡。
   • 不良姿勢： 如長時間低頭、駝背等不良姿勢，會影響頸椎和頭部的位置，進而影響顳顎關節的受力。
   • 過度張口： 如長時間大聲歌唱、打哈欠、接受牙科治療等。

3. 創傷性因素：

   • 直接創傷： 如臉部撞擊、跌倒導致下顎受傷。
   • 間接創傷： 如鞭打傷（whiplash injury），頭部和頸部的劇烈運動可能影響顳顎關節。
   • 醫療創傷： 如拔牙、氣管插管等過程中可能對顳顎關節造成壓力或損傷。

4. 心理生理學因素：

   • 壓力與焦慮： 壓力、焦慮、抑鬱等情緒狀態可能導致肌肉緊繃，特別是咀嚼肌，並增加磨牙的頻率。
   • 情緒壓力： 某些研究顯示，情緒壓力與 TMDs 的發生和發展有關。

5. 全身性疾病：

   • 風濕性關節炎（Rheumatoid arthritis）： 可能影響顳顎關節的滑膜。
   • 纖維肌痛症（Fibromyalgia）： 患者可能對疼痛更敏感，TMDs 症狀可能與全身疼痛交織。

慢性 TMDs 的實證物理治療介入方案

對於慢性 TMDs，物理治療的目標是減輕疼痛、恢復關節功能、改善肌肉協調性，並教授患者自我管理策略。具有強烈實證支持的物理治療介入方案包括：

1. 運動治療（Exercise Therapy）：
   • 目的： 改善關節活動度、增強咀嚼肌群的耐力與協調性、減少肌肉緊繃。
   • 實證支持： 多項系統性回顧和統合分析（systematic reviews and meta-analyses）顯示，運動治療對減輕 TMDs 疼痛和改善功能有顯著效果。
   • 具體內容：
     • 關節鬆動術（Joint Mobilization）： 輕柔的關節活動，增加關節囊的順應性，改善關節滑動。

好的，身為您的《骨科物理治療學》補教名師，我將為您詳盡解析這題關於「反式肩肱關節置換術後患者的物理治療」的考題。

這題主要的核心觀念在於：

1. 反式肩肱關節置換術 (Reverse Total Shoulder Arthroplasty, RTSA) 後的復健計畫設計：需要考量術後不同階段的目標、介入措施及注意事項，以確保功能恢復。
2. RTSA 後手臂後伸困難的生物力學解釋：理解 RTSA 的結構改變如何影響肩關節的運動學，特別是後伸動作。

---

第 2 題詳解

(a) 反式肩肱關節置換術後患者的完整復健計畫設計

一位接受反式肩肱關節置換術 (RTSA) 的患者，其復健計畫的設計是循序漸進的，目標是恢復肩關節的活動度、肌力，最終達到日常生活功能。計畫的各個階段及其注意事項如下：

第一階段：術後早期（約術後 0-4 週）

• 目標：

  • 保護新的關節置換物，避免脫位或損傷。
  • 控制疼痛與腫脹。
  • 維持被動活動度（Passive Range of Motion, PROM），預防關節沾黏。
  • 學習基本的日常生活活動 (Activities of Daily Living, ADLs) 技巧（如：使用輔具進食、穿衣）。
  • 啟動肩胛帶穩定肌群（如：菱形肌、斜方肌中下束）的基礎訓練。

• 介入措施：

  • 疼痛與腫脹控制： 冰敷、抬高患肢、藥物止痛。
  • 保護性支架： 通常會佩戴外展型吊帶，限制肩關節的內收、內旋及後伸，以保護關節囊及肌肉。
  • 被動活動度訓練 (PROM)： 由治療師或利用持續性被動運動器 (Continuous Passive Motion, CPM) 進行，範圍通常限制在：
    • 外展 (Abduction)： 0-30 度。
    • 前屈 (Flexion)： 0-90 度。
    • 內旋/外旋 (Internal/External Rotation)： 嚴格限制，避免超過 0 度。
  • 肩胛骨運動： 鼓勵進行肩胛骨的滑動與穩定練習，例如：肩胛骨後縮、下沉。
  • 手部與手肘活動： 鼓勵進行手部、手腕及手肘的活動，促進血液循環。
  • 衛教： 告知患者術後注意事項，如：避免提重物、避免突然用力、正確的睡姿、如何安全地移動。

• 注意事項：

  • 嚴格遵守手術醫師設定的活動範圍限制，尤其要避免「絕對禁忌動作」（通常是後伸、內收超過中線、內旋、提重物超過 30-45 度）。
  • 注意傷口是否有感染跡象。
  • 患者若感到劇痛或關節不穩定，應立即停止活動並告知醫護人員。

第二階段：術後恢復期（約術後 4-12 週）

• 目標：

  • 逐步增加肩關節的活動度。
  • 開始主動輔助活動度 (Active-Assisted Range of Motion, AAROM) 及主動活動度 (Active Range of Motion, AROM) 訓練。
  • 啟動肩袖肌群（特別是三角肌前束、棘上肌）及肩胛穩定肌群的肌力訓練。
  • 開始進行輕度的日常活動訓練。

• 介入措施：

  • 活動度訓練： 根據患者的恢復情況，逐步增加被動、主動輔助及主動活動度的範圍。
    • 外展： 逐漸增加至 90-120 度。
    • 前屈： 逐漸增加至 120-140 度。
    • 外旋： 緩慢增加。
  • 肌力訓練：
    • 等長收縮 (Isometric exercises)： 訓練三角肌、肩胛穩定肌群。
    • 彈力帶訓練 (Theraband exercises)： 進行外展、前屈、外旋等動作，從輕阻力開始。
    • 肩胛骨穩定訓練： 結合動作，如：靠牆滑行、俯臥抬臂。
  • 功能性訓練： 練習梳頭、穿衣、拿取輕物等動作，但仍需避免過度負荷。
  • 疼痛管理： 持續監測及處理疼痛。

• 注意事項：

  • 活動度訓練應在無痛範圍內進行，避免過度拉扯。
  • 肌力訓練應循序漸進，避免過早過量，以免影響關節穩定性。
  • 持續衛教患者關於動作限制與日常活動的注意事項。

第三階段：進階恢復期（約術後 3-6 個月）

• 目標：

  • 最大化肩關節活動度。
  • 顯著提升肩袖及肩胛穩定肌群的肌力與耐力。
  • 恢復大部分日常生活功能，包括一些輕度家務。
  • 開始進行較複雜的動作模式訓練。

• 介入措施：

  • 活動度訓練： 達到或接近正常活動度範圍，但仍可能限制某些極端的動作。
  • 肌力訓練：
    • 增加阻力訓練，使用啞鈴、滑輪系統進行肩外展、前屈、外旋、內旋等。

好的，我是你的《骨科物理治療學》補教名師。這題「購物車症候群」是退化性腰椎疾病中非常經典的臨床表現，考驗的是你對腰椎生物力學以及與之相關的物理治療介入的理解。核心觀念在於腰椎在不同姿勢下，椎間盤、椎間關節、韌帶以及肌肉受力的變化，進而影響神經壓迫的程度。

---

詳解：第 3 題

核心觀念：
本題主要探討退化性腰椎疾病患者在不同姿勢下症狀差異的生物力學原因，以及基於這些原因所發展出的物理治療策略。關鍵在於理解腰椎承受的負荷如何因姿勢改變而變化，進而影響椎間盤壓力、椎間關節穩定性及神經根的空間。

(甲) 從生物力學角度分析「購物車症候群」現象的原因

「購物車症候群」描述了退化性腰椎病變患者在站立、行走時症狀加劇，而在坐姿或身體前傾時症狀緩解的現象。此現象可從腰椎承受的軸向負荷、椎間盤壓力、椎間關節的應力分佈以及韌帶的張力變化等生物力學角度來分析。

1. 軸向負荷 (Axial Loading) 與椎間盤壓力 (Intervertebral Disc Pressure):

   • 站立/行走時 (症狀加劇): 在站立或行走等直立姿勢時，身體的重量（包括上半身、頭部、手臂等）會直接透過脊柱向下傳遞，對腰椎產生較大的軸向負荷。退化性腰椎疾病患者的椎間盤可能因磨損、脫水而失去彈性與高度，椎弓峽部可能存在裂隙（如椎弓解離），或椎間關節發生退化性病變，這些結構的穩定性降低。較大的軸向負荷會增加椎間盤內的壓力，可能導致退化的椎間盤向後突出，壓迫到神經根或脊髓；同時，椎間關節的壓力也顯著增加，加劇疼痛。
   • 坐姿/身體前傾時 (症狀緩解):
     • 坐姿: 坐姿時，身體的重心位置相對較低，且上半身的負荷部分由臀部和坐骨承受，分攤了腰椎的軸向負荷。
     • 身體前傾 (Flexion): 當患者身體向前彎曲時，腰椎的椎間盤後部會受到壓縮，而椎間盤前部則會被拉伸。這會導致椎間盤內的壓力重新分佈，椎間盤後部的壓力降低，前部的壓力升高。更重要的是，椎間盤的退縮或後側突出物，在身體前傾時，會被「拉開」或「推回」一定的空間，減少對後方神經結構的壓迫。此外，身體前傾也能增加椎間孔的垂直高度，進一步減輕對神經根的壓迫。這也解釋了為何患者需要藉助購物車或手杖來幫助身體前傾，以緩解症狀。

   圖示說明:

   • 圖 1.1: 軸向負荷與椎間盤壓力比較

     • 左圖 (站立/行走): 顯示身體重量作用於腰椎，椎間盤承受較大的壓力，箭頭表示較大的軸向負荷。可以畫出椎間盤略微扁平，後方有輕微的突出。
     • 右圖 (身體前傾): 顯示身體前傾時，腰椎前側受壓，後側受拉。椎間盤後側壓力減小，前側壓力增大。可以畫出椎間盤後側空間增大。

     graph LR
         A[站立/行走] --> B{較大軸向負荷};
         B --> C[椎間盤壓力增加];
         C --> D(後方結構受壓加劇);
     
         E[身體前傾] --> F{負荷轉移與椎間盤後側減壓};
         F --> G[椎間盤前側受壓, 後側減壓];
         G --> H(神經根受壓減輕);
     

2. 椎間關節應力 (Facet Joint Stress):

   • 站立/行走時: 在腰椎伸展 (extension) 或中立位時，椎間關節（關節突關節）承受部分軸向負荷，且與後方的韌帶（如後縱韌帶、黃韌帶）一同維持腰椎的穩定性。退化性病變（如關節炎、骨贅增生）會使椎間關節變得脆弱或產生疼痛。站立及行走時，這些關節的應力增加，加劇疼痛。
   • 身體前傾時: 身體前傾會使腰椎處於屈曲 (flexion) 狀態，這會減輕椎間關節的接觸壓力，並增加椎間孔的空間。椎間關節的應力減輕，有利於緩解疼痛。

3. 韌帶張力 (Ligamentous Tension):

   • 站立/行走時: 在直立姿勢下，後方的韌帶（如黃韌帶）處於相對鬆弛的狀態，但若有椎弓解離或滑脫，則可能因結構不穩定而產生額外張力。
   • 身體前傾時: 身體前傾會增加後縱韌帶的張力，同時可能使黃韌帶和棘間韌帶相對鬆弛。這種韌帶的應力變化，特別是椎間孔周圍結構的鬆弛，有助於緩解神經根的壓迫。

總結生物力學原因:
站立和行走時，腰椎承受較大的軸向負荷，且椎間盤和椎間關節的壓力增加，若合併退化性病變，易造成神經壓迫和疼痛。而身體前傾或坐姿則能透過改變腰椎的負荷傳遞路徑、減輕椎間盤後側壓力、擴大椎間孔空間，以及減輕椎間關節應力，從而緩解神經壓迫和疼痛。

圖表呈現:
可以繪製一張圖，比較站立/行走與身體前傾時，腰椎矢狀面 (sagittal plane) 的結構受力情況。

• 圖 3.1 (甲): 腰椎不同姿勢下的生物力學分析
  • A. 站立/行走 (矢狀面視圖):
    • 顯示身體重心線通過腰椎。
    • 椎間盤後側受壓，可能伴隨輕微後突。
    • 椎間關節受壓。
    • 椎間孔空間相對較小。
    • 箭頭標示較大的軸向負荷。
  • B. 身體前傾 (矢狀面視圖):
    • 顯示身體重心線向前移，腰椎呈屈曲。
    • 椎間盤前側受壓，後側受拉伸，椎間盤後側空間增大。
    • 椎間關節壓力減輕。

好的，這題考題主要在於評估考生對肌肉骨骼系統中「特殊結構」的理解，包括其結構特徵、功能、結構與功能的關聯性、常見疾病以及病理機轉。這是一個整合性的題目，需要考生能夠將解剖學、生理學、生物力學以及臨床病理學知識融會貫通。

以下為針對第四題的詳解：

題目核心觀念：
本題旨在評估考生對人體三大主要部位（上肢、下肢、脊椎）中，各選取一個特殊結構，深入理解其解剖結構、生理功能、結構與功能間的緊密關聯、臨床上常見的病變及其發生的病理機制。

---

第 4 題詳解

本題要求針對上肢、下肢及脊椎各選取一項特殊結構，分別說明其結構、功能、結構與功能的相關性、常見臨床疾患及病理機制。以下將分別就這三個部分進行闡述。

(a) 上肢特殊結構：腕隧道 (Carpal Tunnel)

• 結構 (4分)：
  腕隧道是由腕骨（舟狀骨、月狀骨、三角骨、大多角骨、小多角骨、頭狀骨、鉤狀骨）的掌側彎曲所形成的骨性隧道，其頂部由掌長肌腱、橈側屈肌腱、尺側屈肌腱、指淺屈肌腱、指深屈肌腱、拇長屈肌腱以及腕橫韌帶（flexor retinaculum）所覆蓋。腕隧道內有正中神經（median nerve）及屈肌肌腱通過。

• 功能 (4分)：
  腕隧道的主要功能是保護通過其中的正中神經和屈肌肌腱。屈肌肌腱的滑動性對於精細的手部動作至關重要，而腕隧道結構提供了穩定性，確保肌腱能夠順暢地在腕部進行滑動，從而實現手指的屈曲和抓握等功能。正中神經則負責支配拇指、食指、中指和部分無名指的感覺，以及拇指外展肌等運動功能。

• 結構與功能的相關性 (4分)：
  腕隧道的骨性結構和韌帶的覆蓋形成了相對狹窄的空間，這使得通過其中的結構（特別是正中神經）容易受到壓迫。當屈肌肌腱因發炎或腫脹而體積增大，或腕隧道空間因其他原因（如骨折、關節炎）而縮小時，正中神經的壓力會顯著升高。這種狹窄的結構設計，雖然有利於穩定肌腱滑動，但也增加了神經受壓的風險，直接影響了神經的傳導功能。

• 常見臨床疾患 (4分)：
  腕隧道症候群 (Carpal Tunnel Syndrome, CTS)。

• 病理機制 (4分)：
  腕隧道症候群的主要病理機制是正中神經在腕隧道內受到壓迫。常見原因包括：

  1. 屈肌肌腱發炎或腫脹： 長時間重複性腕部動作、過度使用、或全身性疾病（如類風濕性關節炎）可能導致肌腱滑膜發炎，體積增大，進而壓迫正中神經。
  2. 腕隧道空間狹窄： 腕骨骨折癒合不良、關節炎導致骨贅增生、或懷孕期間的水腫，都可能使腕隧道空間變小，增加神經壓迫。
  3. 神經本身病變： 雖然較少見，但神經腫瘤或外傷也可能導致神經受損。
     神經受壓會導致神經傳導速度減慢，引起感覺異常（麻木、刺痛）、疼痛，嚴重時可能出現肌肉萎縮和無力。

【答案】

(b) 下肢特殊結構：足弓 (Foot Arch)

• 結構 (4分)：
  足弓是足部骨骼、韌帶、肌肉和筋膜共同構成的複雜結構，主要包括內側縱弓（medial longitudinal arch）、外側縱弓（lateral longitudinal arch）和橫弓（transverse arch）。內側縱弓最高，由跟骨、距骨、舟狀骨、楔狀骨及第一至第三蹠骨構成；外側縱弓較低，由跟骨、骰骨及第四、五蹠骨構成；橫弓則由跗骨、蹠骨近端構成。

• 功能 (4分)：
  足弓具有多項重要功能：

  1. 承重與分散壓力： 足弓能有效分散身體重量，將壓力從跟骨和蹠骨頭分散到足部的前後端，並將壓力從足部傳遞到地面。
  2. 吸收衝擊： 在行走、跑步等活動中，足弓能像彈簧一樣吸收地面傳來的衝擊力，保護脊椎、髖關節和膝關節免受過度震盪。
  3. 適應不平地面： 足弓的彈性和變形能力，使其能夠適應不平坦的地面，保持身體的穩定性。
  4. 提供推進力： 在站立和行走時，足弓的剛性結構有助於提供足部向前的推進力。

• 結構與功能的相關性 (4分)：
  足弓的弧形結構是其承重和吸收衝擊功能的關鍵。

好的，身為您的《骨科物理治療學》補教名師，我將為您詳盡解析這道關於中段跟腱病變的考題。

這道題目主要在考察您對中段跟腱病變（Mid-portion Achilles tendinopathy）的臨床評估與治療策略的掌握程度。核心觀念在於理解該病變的病理生理學、臨床表現，以及如何根據這些資訊，制定一套以實證為基礎的物理治療計畫。

以下是針對此題的詳解：

題目解析

本題要求描述治療中段股間腱病變（跟腱腱膜疼痛、僵硬和肌肉缺乏爆發力發現）的物理治療臨床實踐指南中，治療（10分）與評估（10分）的重點。

解題過程

(a) 評估 (10分)

評估的重點在於全面了解患者的症狀、功能限制以及潛在的病因，以便制定個人化的治療計畫。

1. 病史詢問 (History Taking)：

   • 疼痛特性：詢問疼痛的部位（明確指出是中段跟腱，而非跟骨後方）、性質（鈍痛、銳痛、灼熱感）、強度（VAS 或 NRS 量表）、持續時間、誘發因素（如運動、長時間站立、爬樓梯）、緩解因素。
   • 症狀發展：了解症狀是急性還是慢性，是否有急性加劇的事件。
   • 功能限制：詢問疼痛對日常活動（行走、跑步、跳躍、上下樓梯）和運動的影響。特別關注患者的運動習慣和訓練量變化，這是中段跟腱病變的常見誘因。
   • 過去病史：是否有過跟腱受傷史、其他下肢關節問題、全身性疾病（如糖尿病、類風濕性關節炎）等。
   • 治療史：過去接受過哪些治療，效果如何。

2. 理學檢查 (Physical Examination)：

   • 視診 (Observation)：觀察患側下肢與健側的對稱性，是否有腫脹、紅斑、肌肉萎縮（特別是腓腸肌和比目魚肌）。
   • 觸診 (Palpation)：
     • 定位疼痛點：精確觸摸跟腱中段（約跟骨結節上方 2-6 公分處），尋找最疼痛的區域。
     • 評估肌腱質地：觸摸肌腱是否增厚、僵硬、有結節感，與周圍組織的沾黏情況。
     • 評估周圍組織：觸診小腿肌肉（腓腸肌、比目魚肌）是否有緊繃、壓痛。
   • 關節活動度檢查 (Range of Motion, ROM)：
     • 踝關節活動度：評估踝關節的背屈（dorsiflexion）和蹠屈（plantarflexion）活動度，特別是負重與非負重狀態下的差異。注意是否有因疼痛或僵硬導致的活動度受限。
   • 肌力測試 (Muscle Strength Testing)：
     • 腓腸肌/比目魚肌肌力：進行單腳站立提踵測試（single leg heel raise test），評估其肌力、耐力及爆發力。觀察患者能否完成足夠次數，以及過程中是否有疼痛。
     • 其他下肢肌群：評估髖關節、膝關節、足部肌群的肌力，以排除其他可能影響生物力學的因素。
   • 特殊測試 (Special Tests)：
     • 跟腱伸展測試 (Achilles Tendon Stretch Test)：患者俯臥，膝關節伸直和彎曲，治療師被動或主動進行踝關節蹠屈，觀察是否誘發疼痛。
     • 功能性測試 (Functional Tests)：
       • 跳躍測試 (Jump Tests)：如單腳跳、連續跳，評估肌腱的爆發力和功能恢復情況。
       • 跑步測試 (Running Tests)：觀察跑步的步態、速度、疼痛情況。
       • 爬樓梯測試 (Stair Climbing Test)：評估上下樓梯時的疼痛和功能。
   • 步態分析 (Gait Analysis)：觀察患者行走時的步態，是否有代償、跛行，以及足部著地和離地時的生物力學表現。

3. 影像學檢查 (Imaging)：雖然非物理治療師的常規評估，但了解其重要性。

   • 超音波 (Ultrasound)：可觀察肌腱的結構改變（增厚、纖維化、鈣化）、血流訊號（可能表示發炎或新生血管）。
   • 核磁共振 (MRI)：提供更詳細的肌腱結構和周圍組織的影像，有助於排除其他病變（如撕裂、腫瘤）。

評估重點總結：透過詳細的病史詢問和系統性的理學檢查，精確定位疼痛區域，評估肌腱結構和功能狀態，了解患者的活動限制，並找出潛在的危險因子（如訓練錯誤、生物力學異常）。

【答案】

(b) 治療 (10分)

治療的重點是減輕疼痛、恢復肌腱結構和功能、預防復發，並最終使患者恢復運動和日常活動。治療策略應基於實證醫學，並根據患者的個體差異進行調整。

1. 疼痛管理與減載 (Pain Management and Load Reduction)：
   • 休息與活動調整：初期可能需要減少或停止引起疼痛的活動（如跑步、跳躍），但應避免完全臥床休息，以免肌腱萎縮。鼓勵進行無痛範圍內的活動。