114 年 國立臺灣大學物理治療系碩士班《神經物理治療學》

本題考驗對腦出血後患者的臨床問題分析能力，以及運用 ICF 架構進行分類，並結合實證醫學提出治療策略。

題組共用題幹
患者為 63 歲男性，診斷為腦出血（Cerebral hemorrhage），病史顯示有右側偏癱（hemiparesis）及失語（aphasia）症狀，CT 影像證實為左側基底核出血合併腦室內出血及腦中線移位，顯示出血部位在左側大腦半球，影響右側身體功能及語言中樞。患者曾接受緊急處置、插管及腦室外引流，並轉至復健病房進行密集復健。

i. 病例臨床問題分析 (ICF 架構分類)

根據 ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) 架構，臨床問題可分為身體功能 (Body Functions)、身體結構 (Body Structures)、活動 (Activities) 和參與 (Participation) 四個層面，並包含影響因素（環境因素與個人因素）。此病例的臨床問題可歸納如下：

• 身體功能 (Body Functions) - Impairment Level:

  1. 運動控制與感覺功能障礙 (Motor and Sensory Function Impairment):
     • 特性: 右側偏癱 (right hemiparesis) 表現為右側肢體（上肢 RUE, 下肢 RLE）的肌力減退 (RUE: NA, RLE: <3~4-5/0)，肌張力異常（RUE: spasticity MAS 2, RLE: hypotone），以及動作控制困難。右側肩關節屈曲、外展，右側肘關節伸展，腕關節伸展，手指屈曲，髖關節屈肌及踝關節背屈受限 (PROM limited)。右側肩部疼痛 (VAS: NA)。Brunnstrom 運動階段顯示右側上肢 (RUE) 處於 III 級（自主動作開始，但有痙攣），右側下肢 (RLE) 處於 IV 級（開始有某些選擇性動作，但仍有痙攣）。左側肢體 (LUE, LLE) 運動功能正常 (N/N)，肌張力正常 (LUE: normal, LLE: normal)，肌力 5/5。
     • 影響: 影響右側肢體的自主動作、精細動作、力量輸出及姿勢控制，進而影響整體活動能力。
  2. 語言功能障礙 (Language Function Impairment):
     • 特性: motor aphasia (運動性失語)，溝通能力受影響，但能理解指令及手勢 (follow order and gesture)。
     • 影響: 影響與他人溝通的效率和品質，可能導致挫折感，影響社交互動。
  3. 平衡與協調障礙 (Balance and Coordination Impairment):
     • 特性: 坐姿平衡靜態/動態為 N/N (正常)，但站姿平衡靜態/動態為 G/F (Good/Fair)，且站姿不良。
     • 影響: 增加跌倒風險，限制獨立站立及行走的能力。
  4. 步態異常 (Gait Abnormality):
     • 特性: 步態模式呈現 hip-hiking、不對稱的步長、足下垂 (drop foot) 和不充分的體重轉移。需要輔具 (quadricane) 進行最低程度的協助 (Min. A) 才能行走。
     • 影響: 嚴重限制行走能力，移動範圍受限，增加能量消耗。
  5. 認知功能障礙 (Cognitive Function Impairment):
     • 特性: 意識清楚 (alert)，但因運動性失語而無法測試 (non-test)。動機、合作、注意力均良好。
     • 影響: 雖然目前評估良好，但需持續觀察，因腦出血可能伴隨認知功能下降。

• 活動 (Activities) - Function Level:

  1. 日常生活活動 (Activities of Daily Living, ADL) 受限:
     • 特性: 患者在日常生活活動中無法完全獨立 (unable to fully independent)，需要協助才能完成。例如：翻身 (Rolling to R/L: S - Sitting, 應為 Supine to Side lying S，但原文 S 應指 Sitting or Supine，考量上下文，此處 S 可能代表需要協助)，坐到站 (Sit Stand: CG - Chair to Gait device, 需協助)，輪椅到床 (Chair Bed: CG - 需協助)。
     • 影響: 限制患者的自理能力，需要他人照顧，影響生活品質。
  2. 移動能力受限 (Mobility Impairment):
     • 特性: 行走需要助行器 (quadricane) 且為最低程度協助 (Min. A)。上下樓梯需要扶手及分步進行 (Min A with handrail, step-by-step)。
     • 影響: 嚴重限制患者的移動範圍，無法獨立進行戶外活動或社區活動。

• 參與 (Participation) - Participation Level:

  1. 社交與社區參與受限 (Social and Community Participation Limitation):
     • 特性: 由於行動不便、溝通障礙及可能伴隨的心理影響，患者參與家庭、社交及社區活動的能力受到限制。
     • 影響: 可能導致社會孤立、心理壓力及生活滿意度下降。

ii. 實證為基礎的建議治療方針

針對上述臨床問題，結合實證醫學（Evidence-Based Practice, EBP）原則，提出以下治療方針：

1. 針對運動功能障礙（Impairments）:
   • **早期介入與促進神經可塑性 (Early Intervention & Neuroplasticity

本題主要考查對巴金森氏症(Parkinson's Disease, PD)非動作症狀的認知與描述能力。

巴金森氏症是一種多系統退化性疾病，除了典型的動作症狀 (motor symptoms) 外，非動作症狀 (non-motor symptoms, NMS) 也非常普遍，且常在動作症狀出現前就已存在，對患者的生活品質影響巨大。常見的非動作症狀包括：

1. 嗅覺減退 (Hyposmia/Anosmia):

   • 特徵/現象: 這是最常見的 NMS 之一，通常在動作症狀出現前數年就開始。患者對氣味的辨識能力下降，可能無法聞到某些味道，或對強烈氣味反應遲鈍。初期可能不明顯，容易被忽略。

2. 睡眠障礙 (Sleep Disorders):

   • 特徵/現象:
     • 快速動眼期睡眠行為障礙 (REM Sleep Behavior Disorder, RBD): 患者在做夢時，會將夢境內容演出來，可能出現喊叫、揮舞肢體、甚至從床上跌落等行為，且缺乏正常 REM 睡眠時的肌肉麻痺。
     • 失眠 (Insomnia): 包括入睡困難、睡眠維持困難、早醒等。
     • 日間過度嗜睡 (Excessive Daytime Sleepiness, EDS): 患者白天容易感到疲倦、昏昏欲睡，即使夜間睡眠充足也可能發生。

3. 情緒障礙 (Mood Disorders):

   • 特徵/現象:
     • 憂鬱症 (Depression): 是 PD 患者中最常見的精神科共病。表現為持續的情緒低落、興趣缺缺、疲倦、注意力不集中、睡眠及食慾改變、甚至有自殺意念。
     • 焦慮症 (Anxiety): 可能表現為廣泛性焦慮、恐慌發作、社交焦慮等，常與動作症狀的波動（如藥效減退時）有關。

4. 認知功能障礙 (Cognitive Impairment):

   • 特徵/現象:
     • 輕微認知障礙 (Mild Cognitive Impairment, MCI): 影響執行功能 (executive functions) 如計畫、組織

本題考查對自主神經反射異常 (Autonomic Dysreflexia, AD) 的理解，包括發生族群、症狀、機轉及緊急處理原則。

i. 易發生自主神經反射異常 (AD) 的脊髓損傷類型

自主神經反射異常 (AD) 主要發生在損傷水平在 T6 (胸椎第六節) 或 T6 以上的脊髓損傷 (Spinal Cord Injury, SCI) 患者。

• 原因: 這是因為 T6 以上的損傷會阻斷腦部對自主神經系統的抑制性控制。自主神經系統的傳出神經（交感神經和副交感神經）在損傷水平以下仍然是活躍的，但由於腦部的抑制訊息無法通過受損的脊髓傳遞，導致自主神經系統在受到特定刺激時，會發生過度活化的反應。
• 損傷程度: 通常在完全性脊髓損傷 (Complete SCI) 患者中較常見，但不完全性脊髓損傷 (Incomplete SCI) 患者也可能發生。

ii. 自主神經反射異常 (AD) 的常見症狀

AD 的症狀通常是急性發作且相當劇烈，主要與交感神經系統過度活化有關，患者會經歷以下症狀（通常發生在損傷水平 T6 以上，但症狀表現可能在損傷水平以下）：

• 高血壓 (Hypertension): 這是 AD 最核心的表現，血壓可能急劇升高，收縮壓可能超過 140 mmHg，甚至高達 200-300 mmHg，舒張壓也可能顯著升高。
• 頭痛 (Headache): 通常是搏動性的、劇烈的頭痛，位於額部或枕部。
• 臉部潮紅與冒汗 (Flushing and Sweating): 損傷水平以上的皮膚，特別是臉部、頸部和胸部，會出現潮紅、發熱感和大量出汗。
• 鼻塞 (Nasal Congestion): 感覺鼻塞或流鼻水。
• 視力模糊或複視 (Blurred Vision or Diplopia): 可能是由於眼部血管擴張或視網膜水腫。
• 噁心 (Nausea): 感覺噁心，有時伴隨嘔吐。
• 心跳變慢 (Bradycardia): 儘管交感神經系統過度活躍，但身體會試圖通過增加副交感神經活動來代償高血壓，導致心率減慢（低於 60 bpm）。
• 焦慮感或不安感 (Anxiety or Feeling of Doom): 患者可能感到莫名的焦慮、不安或有不祥預感。
• 肌肉或關節疼痛 (Muscle or Joint Pain): 損傷水平以下的身體部位可能出現疼痛。

iii. 自主神經反射異常 (AD) 的發生機制與引發因素

• 生理機制:

  1. 受損的脊髓與自主神經系統: 在 T6 以上的脊髓損傷患者，腦部對自主神經系統的自主調節和抑制能力喪失。
  2. 下方的刺激: 當身體在損傷水平 (T6 或以上) 以下受到有害刺激時（例如：膀胱脹滿、腸道脹氣、皮膚壓迫、尿路感染、性行為、劇烈疼痛等），會觸發來自周圍神經的感覺訊號。
  3. 不受抑制的交感神經反應: 這些感覺訊號通過脊髓傳遞到自主神經系統，但由於腦部的抑制訊號無法到達，導致損傷水平以下的交感神經系統發生過度活化。
  4. 血管劇烈收縮: 過度活躍的交感神經釋放大量的去甲腎上腺素 (norepinephrine)，引起全身（特別是損傷水平以下的動脈）劇烈收縮。
  5. 血壓急劇升高: 血管劇烈收縮導致全身血管阻力急劇增加，進而引起血壓瞬間飆升。
  6. 代償反應 (副交感神經活化): 身體偵測到血壓飆升後，會啟動壓力感受器反射 (baroreceptor reflex)，試圖通過活化副交感神經系統來降低心率和血壓。這也是為何 AD 患者常伴隨心跳變慢 (bradycardia)。

• 可能的引發因素 (Noxious Stimuli):

  • 泌尿系統相關 (最常見):
    • 膀胱脹滿 (過度充盈、排尿不順、留置導尿管堵塞)
    • 尿路感染 (Urinary Tract Infection, UTI)
    • 膀胱結石
  • 腸道系統相關:

核心觀念

本題整合三個重點：

1. 高齡個案第一次物理治療須完成「安全性、動作功能、神經系統、認知與日常生活」的初步篩檢。
2. 區分輕微認知受損（MCI）與失智症，關鍵不只在認知測驗分數，而在於「是否已影響日常生活功能與獨立性」。
3. MCI 的治療以維持功能、延緩退化、增加身體活動、訓練認知－動作整合及預防跌倒為主。

王爺爺出現動作遲緩、下肢無力、跌倒、沉默寡言、答非所問及溝通困難，須同時考慮：

• 帕金森症候群或其他神經退化性疾病
• 腦血管疾病
• 認知功能障礙
• 憂鬱症
• 視覺、聽覺或藥物因素
• 心肺、肌力與平衡能力下降

物理治療師可進行功能性篩檢，但認知障礙與失智症的正式診斷須由醫師、神經心理師或相關專業團隊確認。

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i. 第一次 30 分鐘的評估項目

1. 病史與安全性確認

先向王爺爺及家屬詢問：

• 跌倒次數、發生時間、地點、原因及是否受傷
• 起身、轉位、走路、上下樓梯是否困難
• 下肢無力的發生時間、左右差異與變化情形
• 是否有動作遲緩、僵硬、顫抖、小碎步、凍結步態
• 是否有頭暈、姿勢性低血壓、暈厥、疼痛、麻木
• 過去疾病史：中風、帕金森症、失智症、心血管疾病、糖尿病
• 用藥種類，特別是鎮靜劑、降血壓藥、安眠藥及抗精神病藥物
• 居家環境與照顧情形
• 聽力、視力及語言溝通能力

若出現急性意識改變、單側明顯無力、急性步態惡化、胸痛、暈厥或嚴重頭暈，應先停止一般功能訓練並轉介醫療評估。

2. 基本生理與姿勢性反應

測量：

• 血壓、心跳、呼吸頻率、血氧
• 必要時測量臥姿、坐姿及站姿血壓
• 運動前後症狀及生命徵象變化

姿勢性低血壓可造成起身頭暈與跌倒。由臥姿至站姿後，若收縮壓下降至少 $20\ \text{mmHg}$，或舒張壓下降至少 $10\ \text{mmHg}$，即須注意姿勢性低血壓。

3. 意識、溝通與認知初篩

觀察並測試：

• 意識清醒程度
• 人、時、地定向感
• 是否能理解及遵從一至二步指令
• 注意力與持續專注能力
• 短期記憶與延宕記憶
• 語言理解、表達及命名能力
• 判斷力、執行功能與雙重作業能力
• 聽力及視力是否影響測驗表現

可使用簡短工具作初篩，例如：

• Mini-Cog
• MoCA
• MMSE
• GDS 或其他憂鬱症篩檢工具

MoCA 對輕微認知受損的執行功能、注意力與視覺空間能力較敏感；MMSE 則適合快速了解整體認知狀態。測驗結果須配合教育程度、語言、聽力、視力與日常功能判讀，不可只依單一分數診斷失智症。

4. 神經學與動作系統檢查

評估：

• 意識、感覺、肌張力、深部肌腱反射
• 肌力，尤其髖屈曲、髖外展、膝伸直、踝背屈
• 關節活動度與肌肉柔軟度
• 軀幹控制與姿勢對稱
• 動作啟動、動作速度及動作幅度
• 顫抖、僵硬、連續動作能力
• 小碎步、前傾、轉身困難與步態凍結

肌力可用徒手肌力測試，動作遲緩則可觀察反覆手指敲擊、手掌旋前旋後、坐站及轉身表現。

5. 平衡與跌倒風險

選擇時間較短且能反映功能的測驗：

• Berg Balance Scale
• Timed Up and Go（TUG）
• 5 次坐到站測試
• Functional Reach Test
• 步行中轉身、障礙物通過及改變速度
• 靜態站立與姿勢擾動反應

TUG 的流程為：

1. 個案坐於椅子上。
2. 依指令站起。
3. 步行 $3\ \text{m}$。
4. 轉身走回。
5. 坐回椅子。

時間越長通常代表活動能力與跌倒風險越差。高齡者若 TUG 超過約 $13.5$ 秒，常被視為跌倒風險增加的警訊；仍須配合個案病史及其他測驗判斷。

6. 移位、步行與日常功能

評估：

• 翻身、坐起、床椅轉位
• 坐到站與站到坐
• 是否需要扶手、口頭提示或身體協助
• 室內步行與輔具使用
• 步速、步幅、步寬、對稱性及腳尖離地
• 起步、停止、轉身及通過狹窄空間
• 穿衣、如廁、洗澡、進食與上下床能力
• 工具性日常生活活動，如使用電話、購物、服藥、理財及準備餐點

7. 居家及照顧者評估

詢問家中是否有：

• 地毯、雜物、電線或濕滑地面
• 夜間照明不足
• 浴室缺乏扶手或止滑設備
• 床椅高度不適當
• 走道狹窄
• 家屬過度拉扯、催促或代替個案完成動作

同時了解照顧者是否能提供適當的口頭提示與監護，並確認王爺爺的溝通方式與最佳學習時段。

30 分鐘的實際安排

可依下列順序進行：

• 約 $5$ 分鐘：病史、跌倒及警訊詢問
• 約 $5$ 分鐘：生命徵象、姿勢性血壓與基本觀察
• 約 $8$ 分鐘：認知、神經與肌力初篩
• 約 $8$ 分鐘：坐站、TUG、步態及平衡
• 約 $4$ 分鐘：功能摘要、家屬教育與後續轉介安排

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ii. 如何區分 MCI 與失智症

1. 兩者共同點

MCI 與失智症都可能出現：

• 記憶力下降
• 注意力與執行功能變差
• 語言或視覺空間能力下降
• 處理速度變慢
• 工作、對話或複雜任務表現退步

因此，單靠「有沒有記憶問題」無法區分兩者。

2. MCI 的判定重點

MCI 通常具有以下特徵：