111 年 國立臺灣大學物理治療系碩士班《神經物理治療學》

此題考驗對中風病患神經物理治療的評估與治療策略，特別強調任務導向訓練 (task-oriented training approach) 的應用，以及跌倒預防。

核心觀念：

1. 任務導向訓練 (Task-Oriented Training, TOT)：以病人為中心，選擇與病患生活相關的功能性任務作為訓練目標，透過重複練習這些任務來促進動作恢復。
2. 中風病患常見問題：右側 putaminal hemorrhage 導致左側肢體無力、synergy pattern、肌張力異常、感覺損傷、空間忽略、平衡與移動困難。
3. 跌倒預防：識別跌倒風險因子，並針對性地進行介入。

評估 (Assessment)：
依據任務導向訓練的原則，評估應聚焦於病患執行特定任務時的能力與困難點，並連結其神經學症狀。

1. Balance Assessment (平衡評估)：

   • 靜態平衡：
     • 單腳站立測試 (Single leg stance test)：評估患側腿支撐能力。
     • 坐姿與站姿的身體重心移動範圍 (Center of Pressure, CoP sway) 測試：可使用力平台 (force platform) 進行量化分析，評估病患在不同站姿下的穩定度。
     • Romberg test：評估閉眼站立的穩定性。
   • 動態平衡：
     • Functional Reach Test (FRT)：評估病患在站姿下向前伸展的最大距離，反映其重心移動能力。
     • Berg Balance Scale (BBS)：一套標準化的平衡評估工具，包含多項站姿、坐姿、移動等任務，能全面評估平衡能力。
     • Timed Up and Go (TUG) Test：測量病患從坐姿起身、行走 3 公尺、轉身、再坐回所需的時間，結合了行走與轉向的動態平衡。
     • Step Test (或 Fugl-Meyer Assessment for balance component)：評估跨越障礙物的能力。
   • 與任務相關的平衡評估：觀察病患在執行特定任務（如從椅子站起、轉身、拿取物品）時的平衡表現。

2. Transfers Assessment (轉位評估)：

   • 床-椅轉位：評估病患能否獨立或輔助完成從床上移動到椅子，或反之。觀察其使用上肢和下肢的協調性、軀幹的穩定性、以及對抗重力的能力。
   • 地面-站姿轉位：評估病患能否安全地從坐姿或跪姿站起。
   • 廁所/馬桶轉位：評估在特殊情境下的轉位能力。
   • 觀察 Synergies 的影響：評估在轉位過程中，左側肢體是否受限於 synergy pattern，導致動作不協調或困難。

3. Gait Assessment (行走評估)：

   • 步態分析 (Gait analysis)：
     • 觀察步態週期 (gait cycle) 各階段的表現：足部著地、承重、擺盪等。
     • 評估步寬 (step width)、步長 (step length)、步頻 (step frequency)、步速 (walking speed)。
     • 觀察左側肢體的功能性：是否有拖曳足 (foot drop)、膝關節過度伸展 (knee hyperextension) 或彎曲 (flexion) 的問題、髖關節與膝關節的擺盪幅度。
     • 評估軀幹的穩定性與協調性。
   • 地面感測器或步態分析儀：若有設備，可進行更精確的量化分析。
   • 行走於不同地形：評估在平坦地面、斜坡、不平地面上的行走能力。
   • 行走距離與耐力：評估病患能持續行走多遠或多久。
   • 跌倒風險評估：結合 TUG Test、BBS 等工具，評估其跌倒風險。

4. Associated Deficits Assessment (相關缺陷評估)：

   • 空間忽略 (Unilateral Spatial Neglect)：
     • Line bisection test, star cancellation test, Bells test：評估單側空間忽略的嚴重程度。
     • 觀察病患在進行任務時，是否忽略左側的空間或物體。
   • 本體感覺損傷 (Proprioception deficit)：
     • 關節位置覺測試 (joint position sense)：評估病患能否辨識其左側肢體在空間中的位置。
     • 關節運動覺測試 (joint kinesthesia)：評估病患能否感知其左側肢體正在移動。
   • 肌張力 (Tone)：
     • Modified Ashworth Scale (MAS) for upper and lower limbs：評估左側肢體的痙攣程度。
   • 肌力 (Strength)：
     • Manual Muscle Testing (MMT)：評估各肌群的肌力等級，雖提及左側無力，但具體等級需測量。

治療 (Intervention) - 任務導向訓練 (Task-Oriented Training, TOT) 應用：

TOT 的核心是讓病患主動參與、重複練習與其日常生活相關的功能性任務，以促進神經重塑 (neural reorganization)。

1. 平衡訓練 (Balance Training)：
   • 目標：提升靜態與動態平衡能力，增加重心轉移的範圍與穩定性。
   • 任務範例：
     • 坐姿平衡：從坐姿開始，增加軀幹的動態活動，如伸手拿取側方或後方的物體。
     • 站姿平衡：
       • 雙腳站立，練習重心前後、左右轉移。
       • 練習負重轉移至患側腿。
       • 進階至單腳站立（可先扶牆或支撐物）。
       • 結合任務：在站姿下練習伸手觸摸目標、將物品從一處移到另一處。
     • 動態平衡任務：
       • 原地踏步，增加幅度與速度。
       • 側向踏步 (sideways stepping)。

此題主要探討神經塑性 (neural plasticity) 的定義、影響因子及其評估方法，尤其是在中風復健的背景下。

核心觀念：

1. 神經塑性 (Neural Plasticity)：大腦在結構和功能上的改變能力，以回應經驗、學習、或損傷。
2. 中風與神經塑性：腦損傷（如中風）後，大腦會透過神經塑性機制來試圖恢復受損功能。
3. 影響因子：多種內外在因素會調節神經塑性的發生與程度。

詳解：

1. 何為神經塑性 (Neural Plasticity)?
   神經塑性是指大腦神經迴路在結構與功能上發生改變的能力，以適應內外在的刺激、經驗、學習或損傷。這種改變可以在突觸層級（如突觸強度改變、新生突觸形成）、神經迴路層級（如神經迴路重組、替代性迴路活化）乃至於整個大腦網絡層級發生。在中風復健中，神經塑性是恢復受損功能的關鍵機制，允許大腦透過重新組織來補償受損區域的功能。

2. 有哪些因子會影響中風病患的神經塑性? 如何影響?
   影響中風病患神經塑性的因子眾多，可分為以下幾類：

   • 損傷的特性 (Characteristics of the Lesion)：

     • 損傷的位置與大小：特定腦區的損傷（如運動皮質、感覺皮質、聯合區）會影響其可塑性的潛力。較小的、局限性的損傷可能比廣泛性損傷有更好的恢復潛力。
     • 損傷的類型：缺血性或出血性中風，其急性期的病理生理過程和後續的恢復軌跡可能不同。

   • 病患的個人因素 (Patient's Personal Factors)：

     • 年齡：年輕大腦通常具有較高的可塑性，但老年人仍能展現顯著的神經塑性。
     • 教育程度與認知能力：較高的教育程度和較好的認知功能可能與較強的神經可塑性相關，可能因為這些病患擁有更豐富的神經網絡基礎。
     • 動機與期望 (Motivation and Expectation)：強烈的康復動機和積極的治療期望能顯著促進神經可塑性的發生。
     • 情緒狀態：憂鬱、焦慮等負面情緒可能會抑制神經可塑性，而積極的情緒則有利於恢復。
     • 共病症 (Comorbidities)：如糖尿病、心血管疾病、疼痛等，可能影響腦部的血液循環、氧合，進而影響神經可塑性。
     • 基因多樣性 (Genetic Variability)：個體基因差異可能影響神經可塑性的潛力。

   • 治療與環境因素 (Therapeutic and Environmental Factors)：

     • 復健的時機與強度 (Timing and Intensity of Rehabilitation)：早期、高強度、重複性的訓練被認為能最大化神經可塑性。
     • 訓練的性質 (Nature of Training)：
       • 任務導向訓練 (Task-Oriented Training)：強調重複練習具體功能性任務，能有效誘導特定神經迴路的重塑。
       • 促進性神經肌肉誘發術 (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, PNF)：利用特定的徒手技巧誘發動作模式。
       • 運動學習原則 (Motor Learning Principles)：如足夠的練習量、反饋 (feedback)、挑戰性等。
       • 限制性誘導療法 (Constraint-Induced Movement Therapy, CIMT)：限制健側肢體活動，強迫使用患側肢體。
     • 神經調控技術 (Neuromodulation Techniques)：
       • 重複經顱磁刺激 (Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)：可興奮或抑制特定腦區，調控神經活動。
       • 經顱直流電刺激 (Transcutaneous Direct Current Stimulation, tDCS)：透過微弱電流改變皮質興奮性。
       • 功能性電刺激 (Functional Electrical Stimulation, FES)：結合運動訓練，誘發肌肉收縮。
     • 藥物治療：某些藥物（如抗憂鬱藥、興奮劑）可能影響神經可塑性。

此題考驗對巴金森氏症 (Parkinson's Disease, PD) 患者的物理治療評估與介入，特別是針對疾病晚期（H&Y Stage 3）出現的姿勢改變、步態凍結 (freezing of gait, FOG)、執行功能下降等問題。

核心觀念：

1. 巴金森氏症 (PD)：神經退化性疾病，影響基底核，導致運動症狀（顫抖、僵硬、動作遲緩、姿勢不穩）和非運動症狀。
2. Hoehn and Yahr (H&Y) Stage 3：代表疾病進入中期，已出現中度全身性症狀，包括姿勢不穩，但仍可獨立行走，但可能需要輔助。
3. 運動症狀：駝背 (kyphosis)、側彎 (scoliosis)、步態凍結 (FOG)、動作遲緩 (bradykinesia)、步速減慢、步寬縮小、起步困難 (start hesitation)、轉彎困難。
4. 非運動症狀：認知功能下降（執行功能、注意力、記憶），影響日常生活。
5. 物理治療介入：著重於改善運動症狀、維持功能、預防跌倒、提升生活品質。

重要問題 (Important Problems)：

根據病史與評估結果，該患者面臨多重問題：

1. 姿勢異常 (Postural Abnormalities)：

   • 駝背 (Kyphosis)：近期顯著惡化，影響軀幹穩定性、呼吸功能，並可能加劇平衡問題。
   • 向右側彎 (Right Scoliosis)：近期顯著惡化，進一步影響軀幹對稱性、平衡，並可能導致疼痛。
   • 整體姿勢不穩：H&Y Stage 3 已有姿勢不穩，駝背和側彎加劇此問題。

2. 步態障礙 (Gait Disturbances)：

   • 步態凍結 (Freezing of Gait, FOG)：主訴「腳黏在地上無法移動」，尤其在起步與轉彎時，這是 PD 晚期常見且影響極大的症狀，常導致跌倒。
   • 起步困難 (Start Hesitation)：需要停下來講話才能繼續走，反映動作啟動的困難。
   • 轉彎困難 (Difficulty Turning)：與 FOG 相關，轉彎時需要更多步驟且容易凍結。
   • 步態減慢與步寬縮小：患者兒子描述「以前可以一邊散步一邊聊天，現在需要停下來」，暗示步速明顯減慢，且可能伴隨步寬縮小，導致行走效率降低。
   • 跌倒風險增加：姿勢不穩、FOG、起步困難、轉彎困難等均是高跌倒風險因子。病患兒子提到「最近...講完才能繼續走」，且之前有跌倒史（雖然未在此題明確提及，但 H&Y Stage 3 通常伴隨跌倒風險）。

3. 認知功能下降 (Cognitive Impairment)：

   • MMSE = 24：輕度認知障礙（正常為 27-30）。
   • MoCA = 23：輕度認知障礙（正常值依教育程度不同，但 23 通常被視為有認知缺損，特別是執行功能、記憶、注意力方面）。
   • 執行功能受損：患者兒子描述「需要停下來講話，講完才能繼續走」，這可能反映了執行功能（如注意力分配、任務切換）的困難，無法同時進行行走和交談。
   • 認知能力影響治療參與：輕度認知障礙可能影響病患對治療指令的理解、記憶和執行能力，需要治療師調整溝通方式。

4. 肌力與功能性活動受限 (Limited Strength and Functional Mobility)：

   • MMT 4-5 分：肌力尚可，但可能不足以克服僵硬、動作遲緩和姿勢控制的挑戰。
   • Functional Reach Task (forward) = 20 公分：此數值偏低（一般認為 < 25 公分表示平衡風險較高）。這反映了其向前平衡能力的受限，與姿勢不穩和可能的動作遲緩有關。

5. 疾病進展與生活品質下降 (Disease Progression and Decreased Quality of Life)：

   • 發病 10 年，H&Y Stage 3，近期症狀惡化（駝背、側彎、FOG），嚴重影響其獨立行走和日常活動能力，進而降低生活品質。

治療計畫 (Treatment Plan)：

治療應採取多面向、個人化的方法，整合運動治療、輔具使用、環境改造建議與病患教育。

1. 姿勢矯正與維持 (Postural Correction and Maintenance)：

   • 目標：改善駝背和側彎，促進軀幹對稱性與穩定性，減輕疼痛，改善呼吸。
   • 介入：
     • 伸展運動：針對緊繃的肌肉，如胸肌、頸屈肌、髖屈肌，以及脊柱兩側緊繃的肌肉。
     • 強化運動：
       • 背肌強化：如俯臥撐體 (prone extension)、坐姿劃船 (seated row)、肩胛骨穩定練習。
       • 腹肌強化：如仰臥起坐 (crunches)、側臥抬腿 (side-lying leg raises)、腹部深層肌肉訓練 (transversus abdominis activation)。
       • 臀肌強化：如橋式運動 (bridging)、側臥外展 (hip abduction)。
     • 姿勢再訓練 (Postural Re-education)：
       • 利用鏡子進行自我監控。
       • 引導病患感知正確的姿勢，強調「挺胸」、「收腹」、「頭部後移」。
       • 利用提示（如視覺提示、聽覺提示、觸覺提示）來提醒病患維持良好姿勢。
       • 練習在不同姿勢（坐、站、走）下的姿勢維持。
     • 輔具：若駝背嚴重，可考慮使用背架 (orthotic brace)，但需謹慎使用，避免長期依賴造成肌力下降。

2. 步態訓練與凍結處理 (Gait Training and Management of Freezing)：

   • 目標：減少 FOG 發作頻率與嚴重度，改善起步與轉彎能力，提升行走安全與效率。
   • 介入：
     • 起步訓練：
       • 策略性起步：教導病患使用「計數」、「口令」或「音樂節奏」來啟動動作。例如，心中默念「一、二、三，走」。
       • 視覺提示：在地面上放置標記（如膠帶、地板燈），讓病患跨越標記來啟動行走。
       • 重心轉移練習：在坐姿時，先充分將重心前移，再嘗試站起。
     • 轉彎訓練：
       • 大步伐轉彎 (Wide turns)：教導病患多走幾步，以較大的圓弧來完成轉彎，而非原地小碎步旋轉。

此題考驗對注意力 (attention) 不同類型的理解，特別是交替性注意力 (alternating attention) 和分配性注意力 (divided attention)，以及在日常生活情境中的應用。

核心觀念：

1. 注意力 (Attention)：認知系統選擇處理特定刺激、忽略其他刺激的能力，是執行多種認知功能（包括運動控制與學習）的基礎。
2. 注意力類型：注意力可被區分為多種類型，包括持續性注意力 (sustained attention)、選擇性注意力 (selective attention)、分散性注意力 (divided attention)、交替性注意力 (alternating attention) 等。

詳解：

1. 何為交替性注意力 (Alternating Attention)?
   交替性注意力，又稱轉移性注意力 (shifting attention)，是指在不同任務、刺激或訊息之間，有意識地、靈活地切換注意力的能力。這種能力允許我們在需要時，從一個注意力焦點轉移到另一個，然後再切換回來，而不會在過程中迷失或產生過度的延遲。它是一種動態的、靈活的注意力切換過程。

   日常生活例子：

   • 開車時，需要在注意路況、注意後視鏡、注意導航指示之間切換。 例如，當你正在觀察前方路況，聽到導航提示「前方 500 公尺右轉」，你需要在專注於前方車流的同時，將注意力短暫轉移到導航系統，記下指示，然後再將注意力切換回前方路況，同時留意路標。如果需要變換車道，則需要快速掃視後視鏡和側視鏡，再回到前方路況。這個過程就是不斷地在不同的視覺和聽覺資訊之間交替注意力。
   • 在廚房做菜時，需要同時關注爐火上的烹調、烤箱的溫度、以及食譜的步驟。 例如，你正在翻炒鍋裡的菜，同時聽到烤箱提示音響起，你需要暫時將注意力從炒菜轉移到烤箱，檢查食物，然後再將注意力切換回繼續翻炒，並同時回想食譜的下一步指示。