111 年 國立臺灣大學物理治療系碩士班《骨科物理治療學》

本題主要在探討軟組織受傷後的組織修復過程及其在不同階段的物理治療介入原則。

軟組織受傷後組織恢復的三階段：

軟組織（如肌肉、肌腱、韌帶、關節囊等）在受傷後會經歷一個連續的修復過程，一般可分為三個主要階段：

1. 發炎期 (Inflammatory Phase)

   • 時間： 受傷後約 0-6 天。
   • 組織變化：
     • 血管收縮後擴張，導致出血和血腫形成。
     • 細胞滲透，釋放發炎介質（如組織胺、前列腺素）。
     • 白血球（中性球、巨噬細胞）到達損傷部位，清除壞死組織和異物。
     • 組織水腫、疼痛、紅腫、熱和功能喪失是此期的典型表現。
   • 特點： 這是身體啟動修復機制的必要過程，但若發炎過度或持續，則會阻礙後續的修復。

2. 增生期 (Proliferative Phase)

   • 時間： 受傷後約 3-21 天（部分文獻會將其延伸至 6 週）。
   • 組織變化：
     • 纖維母細胞增生，開始合成膠原蛋白（主要為第一型和第三型膠原蛋白），形成肉芽組織。
     • 新生血管形成（angiogenesis），為組織提供氧氣和營養。
     • 上皮細胞增生，覆蓋傷口表面。
     • 傷口收縮，由肌纖維母細胞（myofibroblasts）拉動傷口邊緣。
   • 特點： 組織結構開始重建，但新生的膠原蛋白排列較為雜亂，組織強度較弱，容易再次受傷。

3. 重塑期 (Remodeling Phase)

   • 時間： 受傷後約 3 週至數月甚至數年。
   • 組織變化：
     • 膠原蛋白纖維重新排列、交聯和組織化，以承受更大的張力。
     • 第一型膠原蛋白逐漸取代第三型膠原蛋白，使組織強度增加。
     • 細胞數量減少，血管網絡退化。
     • 疤痕組織（scar tissue）形成，其彈性和強度仍不如原有組織。
   • 特點： 組織強度和功能逐漸恢復，但可能留下疤痕，且組織的最終強度和功能恢復程度取決於許多因素（如受傷程度、治療介入等）。

物理治療於軟組織受傷後不同期的治療原則：

1. 急性期 (Acute Phase)
   • 治療目的：
     • 控制發炎反應，減輕疼痛、腫脹和肌肉痙攣。
     • 保護受傷組織，避免二次傷害。
     • 維持關節活動度，防止關節僵硬。
     • 維持或改善未受傷區域的肌力與功能。
   • 使用介入模式：
     • 保護 (Protection)： 休息 (Rest)、冰敷 (Ice)、加壓 (Compression)、患肢抬高 (Elevation) - RICE 原則。
     • 疼痛管理： 冰敷、電療（如 TENS）、徒手治療（輕柔的關節鬆動術、軟組織鬆動術）。
     • 腫脹控制： 加壓包紮、患肢抬高、冰敷。

本題主要探討肩部較不常見的夾擊症候群——Coracohumeral impingement syndrome，要求考生說明其定義、症狀、診斷測試及治療。

Coracohumeral Impingement Syndrome (CHIS)

Coracohumeral impingement syndrome（肱骨喙突夾擊症候群）是指肱骨頭與喙突（coracoid process）之間發生夾擊，通常與肩關節的內旋和水平內收動作有關，常見於需要手臂高舉過頭的運動員，例如棒球投球、排球、游泳等。與較常見的肩峰下夾擊症候群（subacrominal impingement syndrome, SAIS）不同，SAIS 主要影響肩峰下空間，而 CHIS 則影響喙肱（coracohumeral）空間，即肱骨頭前方與喙突之間的區域。

定義：
Coracohumeral impingement syndrome 是一種肩部夾擊症候群，其特徵是肱骨頭的後上方或後外側部分與喙突之間發生結構性的或功能性的夾擊，導致喙肱肌腱（coracobrachialis tendon）、肱二頭肌長頭肌腱（long head of biceps tendon）或肩關節囊後下方結構受到壓迫或刺激。

症狀：

1. 疼痛： 主要位於肩關節前方或前內側，特別是在進行肩部內旋、水平內收或手臂高舉過頭的動作時，疼痛會加劇。運動後疼痛可能持續。
2. 活動度受限： 尤其是在肩部內旋和水平內收時，可能感到緊繃或疼痛，進而限制肩關節的活動範圍。
3. 肌力下降： 受影響的肌肉（如肩袖肌群、肱二頭肌）可能因疼痛或損傷而表現出肌力下降。
4. 關節彈響或摩擦感： 在肩部活動時，可能聽到或感覺到關節內的異常聲響。

臨床測試：
診斷 CHIS 通常需要結合病史、理學檢查以及影像學檢查。臨床測試包括：

1. 喙肱肌腱測試 (Coracobrachialis Tendon Test)：
   • 方法： 病患坐位，檢查者一手固定病患肩部，另一手從後方握住病患肘部，將手臂向後上方伸展（肩部外展與伸展）。同時，檢查者施加抗阻力，要求病患進行肩部內旋，與喙肱肌的收縮方向相反。
   • 陽性反應： 若在進行內旋抗阻時，病患感到肩部前方或前內側疼痛，則可能為陽性。
2. 肩部內旋抗阻測試 (Resisted Internal Rotation Test)：
   • 方法： 病患手臂自然下垂或屈肘 90 度，檢查者施加阻力，要求病患進行肩部內旋。
   • 陽性反應： 在內旋時，若引起肩部前方或前內側疼痛。
3. 水平內收測試 (Horizontal Adduction Test)：
   • 方法： 病患手臂水平內收（將手臂橫越身體）。
   • 陽性反應： 在達到活動終點時，若引起肩部前方或前內側疼痛。

本題要求分析一位 48 歲女性，在跳舞後出現後側膝蓋疼痛的可能原因，區分為急性與慢性。

Possible Causes of Posterior Knee Pain after Dancing:

膝蓋後側疼痛（Posterior Knee Pain）可能源於多種結構，包括肌肉、肌腱、韌帶、神經、血管以及關節內的結構。跳舞這類活動常涉及反覆的屈曲、伸展、扭轉以及高衝擊力，容易誘發或加劇這些結構的問題。

A. 急性後側膝蓋疼痛 (Acute Posterior Knee Pain)

急性的疼痛通常是近期發生或因特定事件（如跳舞時的突然動作）而誘發。

1. 肌肉拉傷或撕裂 (Muscle Strain or Tear)：

   • 膕肌群 (Hamstrings)： 雖然膕肌主要附著於坐骨結節，但其部分纖維延伸至膝關節後側。跳舞時的快速伸展或過度牽拉可能造成其近端肌腱或肌肉的拉傷，引起膝蓋後側疼痛。
   • 腓腸肌 (Gastrocnemius)： 腓腸肌的內側頭和外側頭都起於股骨髕骨後方。跳舞時的蹬地、跳躍動作可能導致腓腸肌拉傷，疼痛會放射至膝蓋後側。
   • 腘肌 (Popliteus)： 腘肌是膝蓋後側深層的小肌肉，負責膝蓋的旋轉和穩定。跳舞時的扭轉動作可能拉傷腘肌。

2. 韌帶扭傷 (Ligament Sprain)：

   • 後十字韌帶 (Posterior Cruciate Ligament, PCL) 扭傷： PCL 是膝蓋後側的主要穩定韌帶。在跳舞時，若膝蓋受到來自前方的撞擊（如前踢腿後落地不穩）或膝蓋過度後伸，可能導致 PCL 扭傷，引起後側疼痛、不穩定感。
   • 內側副韌帶 (Medial Collateral Ligament, MCL) 或 外側副韌帶 (Lateral Collateral Ligament, LCL) 扭傷： 雖然主要疼痛部位在外側或內側，但嚴重的扭傷也可能引起後側的牽涉痛。

3. 關節囊或滑膜扭傷 (Capsular or Synovial Sprain)： 膝蓋後側的關節囊受到過度牽拉或撞擊，引起急性發炎和疼痛。

4. 半月板撕裂 (Meniscal Tear)：

   • 後角撕裂 (Posterior Horn Tear)： 膝蓋後側的半月板（內側或外側）可能在跳舞時因扭轉或壓力而撕裂，引起後側疼痛、卡住感、腫脹。

5. 膕窩囊腫 (Popliteal Cyst / Baker's Cyst)：

   • 破裂： 原本存在的膕窩囊腫（因關節內積液過多而形成）若在跳舞時破裂，會釋放關節液到小腿後側，引起急性腫脹、疼痛、紅腫，類似深層靜脈血栓（DVT）的症狀，但通常與關節問題相關。

6. 神經壓迫 (Nerve Entrapment/Irritation)：

   • 脛神經 (Tibial Nerve) 或 總腓神經 (Common Peroneal Nerve) 的壓迫： 膝蓋後側的肌肉緊繃或腫脹可能壓迫到經過的神經，引起疼痛、麻木或刺痛感。

7. 血管問題 (Vascular Issues)：

   • 深層靜脈血栓 (Deep Vein Thrombosis, DVT)： 雖然不是直接因跳舞引起，但長時間跳舞後若出現小腿後側腫脹、疼痛、發熱，且有 DVT 的風險因子（如年齡、長期不動後活動），則需高度懷疑。

本題主要探討物理治療師在「健康促進」與「傷害預防」這兩個公共衛生面向的角色與貢獻。

物理治療在健康促進 (Health Promotion) 中的角色：

健康促進是指使人們能夠增強對自身健康的控制，並能促使其健康的過程。物理治療師在其中扮演多重角色：

1. 促進功能性健康 (Promoting Functional Health)：

   • 維持與提升活動能力： 物理治療師透過運動指導、姿勢矯正、人體工學建議等，幫助個體維持或提升其日常活動能力（如行走、穿衣、進食），這直接關聯到生活品質和獨立性。
   • 鼓勵積極生活方式： 透過運動處方，鼓勵不同年齡層、不同健康狀況的民眾參與體能活動，預防久坐相關的健康問題（如心血管疾病、肥胖、糖尿病）。

2. 提供健康教育 (Providing Health Education)：

   • 疾病預防知識傳遞： 教導民眾關於常見疾病（如骨質疏鬆、心血管疾病、慢性疼痛）的風險因子、早期症狀及預防方法。
   • 健康行為指導： 協助個體建立健康的行為模式，如正確的運動習慣、良好的睡眠衛生、壓力管理技巧等。
   • 自我效能感建立： 賦予個體管理自身健康的知識和技能，提升其自我效能感，使其更能主動參與健康促進活動。

3. 倡導健康環境 (Advocating for Healthy Environments)：

   • 無障礙環境設計： 倡導及建議公共場所、工作場所和居家環境的無障礙設計，方便行動不便者或長者活動，促進其參與社會。
   • 職場人體工學： 協助企業改善工作環境與流程，減少重複性動作、不良姿勢對員工造成的傷害，提升工作場所的健康水平。

4. 參與社區健康計畫 (Participating in Community Health Programs)：

   • 健康篩檢與評估： 在社區活動中提供骨骼肌肉系統的篩檢、跌倒風險評估等服務。
   • 健康講座與工作坊： 舉辦針對特定族群（如長者、孕婦、上班族）的健康講座或運動工作坊。

物理治療在傷害預防 (Injury Prevention) 中的角色：

傷害預防是指採取措施來避免傷害的發生，或降低傷害發生的機率與嚴重性。物理治療師是傷害預防領域的重要專業人員。

1. 風險評估與識別 (Risk Assessment and Identification)：
   • 個體層面： 評估個人的生物力學異常（如肌力不平衡、柔軟度不足、關節活動度受限）、過去的傷害史、運動技巧、身體組成等，識別其受傷風險。

本題描述一位晚期癌症患者，出現右小腿腫脹、發紅、發熱、走路困難、下肢脹痛，同時伴有呼吸喘的症狀。物理治療師需要根據這些資訊，判斷可能的病因，並規劃問診、檢查、處置與衛教。

核心考點： 晚期癌症患者，特別是接受過手術和化療者，出現單側下肢腫脹、發紅、發熱，合併呼吸急促，需高度警惕潛在的嚴重併發症，如深層靜脈血栓 (DVT) 或肺栓塞 (PE)。

(1) 物理治療師問診 (History Taking) 時要問那些問題？病患可能的主要問題為何？

問診問題 (Questions to Ask)：

• 關於右小腿症狀的詳細資訊：

  • 症狀何時開始？（急性或慢性？）
  • 腫脹、發紅、發熱的程度如何？是逐漸加劇還是突然發生？
  • 疼痛的性質（鈍痛、刺痛、灼熱感）、強度（0-10 分），以及何時最嚴重？
  • 走路困難的具體表現？（例如：需要扶持、走幾步就喘、無法站立？）
  • 是否有任何誘發或緩解症狀的因素？（例如：特定姿勢、活動？）
  • 是否有任何外傷史？
  • 是否有曾經發生過類似症狀？

• 關於呼吸急促的詳細資訊：

  • 呼吸困難是何時開始的？與小腿症狀同時發生嗎？
  • 呼吸困難的嚴重程度？（例如：休息時就喘？需要坐著才能呼吸？）
  • 是否有胸痛、咳嗽、咳痰（顏色、量）？
  • 是否有心悸或其他心臟不適？

• 關於現有病史與治療史：

  • 癌症相關：
    • 胰臟癌轉移到肝臟的具體情況？（腫瘤大小、位置、是否有壓迫血管或淋巴管？）
    • 化療藥物的種類、劑量、最後一次治療時間？（某些化療藥物可能引起周邊神經病變或血液異常。）
    • 是否有其他癌症治療（如放療、標靶藥物）？
  • 手術相關：
    • Whipple 手術後是否有腹腔淋巴水腫或其他併發症？
    • 手術後恢復情況如何？
  • 其他內科病史：
    • 是否有心臟病、肺部疾病（如 COPD、肺炎）、腎臟疾病、糖尿病、高血壓、高血脂、凝血功能障礙等病史？
    • 是否有靜脈曲張或過去的 DVT 病史？
  • 用藥史：
    • 目前正在服用哪些藥物？（特別是抗凝血劑、利尿劑、類固醇、化療藥物等。）
    • 是否有藥物過敏史？

• 社會與生活史：

  • 患者的活動能力如何？（居家活動、外出活動能力？）
  • 是否有吸菸或飲酒習慣？
  • 居家生活照顧狀況？（是否有足夠的支持？）

病患可能的主要問題 (Possible Major Problems)：

1. 深層靜脈血栓 (Deep Vein Thrombosis, DVT) 併發肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE)：
   • 理由： 晚期癌症患者（特別是胰臟癌、肝臟轉移）是 DVT 和 PE 的高風險族群。手術、化療、長期臥床或活動減少、腫瘤本身都可能誘發高凝血狀態。單側下肢腫脹、發紅、發熱、疼痛、走路困難，合併呼吸急促，高度懷疑 DVT 形成，且可能已發生 PE（血栓脫落至肺部）。這是最危急、需要優先排除的問題。
2. 腫瘤直接壓迫或轉移導致的淋巴水腫 (Lymphedema due to tumor compression/metastasis)：
   • 理由： 腫瘤可能壓迫到骨盆或腹腔的淋巴管或靜脈，導致下肢淋巴液回流受阻，引起腫脹。但通常淋巴水腫的發紅、發熱感可能較不明顯，且呼吸急促與之關聯性較小，除非腫瘤壓迫到橫膈膜或影響呼吸系統。
3. 腫瘤對呼吸系統的影響 (Respiratory compromise due to tumor)：
   • 理由： 肝臟轉移的腫瘤若體積較大，可能影響橫膈膜的活動，或腫瘤本身影響肺部功能，導致呼吸困難。但這通常無法解釋單側下肢的腫脹、發紅、發熱。
4. 心臟功能衰竭 (Congestive Heart Failure, CHF)：
   • 理由： 雖然患者年長，但 CHF 通常會引起雙側下肢水腫，且伴隨其他心臟衰竭的症狀（如端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難、腳踝水腫）。單側腫脹較不典型。
5. 化療藥物引起的副作用：
   • 理由： 某些化療藥物可能引起周邊神經病變（可能影響行走）或水腫，但通常不會是突然發作的單側腫脹、發紅、發熱。

最可能且最危急的診斷是 DVT 併發 PE。

(2) 物理治療師要做什麼理學檢查 (Physical Examination)？

物理治療師的檢查應著重於評估下肢的循環、神經功能、肌肉骨骼系統，並初步篩檢呼吸功能，但 最重要的是要意識到可能存在的 DVT/PE，並在必要時轉介給醫師進一步診斷。

• 生命徵象 (Vital Signs)：

  • 血壓 (Blood Pressure)： 評估循環穩定性。
  • 脈搏 (Pulse Rate)： 檢查心跳過快（可能為 PE 或疼痛引起）。
  • 呼吸速率 (Respiratory Rate)： 評估呼吸急促的程度。
  • 體溫 (Temperature)： 雖然患者自述體溫正常，仍需再次測量，排除感染或發炎。
  • 血氧飽和度 (Oxygen Saturation, SpO2)： 評估肺部換氣功能，若偏低則高度懷疑 PE。

• 右下肢檢查：

  • 視診 (Inspection)：
    • 比較雙側下肢的圍長 (circumference)：測量右小腿（例如：小腿肚最寬處）與左小腿的周長，若右側明顯大於左側（>2-3 cm），則 DVT 可能性高。
    • 觀察皮膚顏色：紅腫程度、是否有異常的紅斑。
    • 觀察皮膚溫度：觸摸比較雙側小腿的皮膚溫度，右側是否明顯發熱。
    • 觀察是否有靜脈曲張、皮膚潰瘍、傷口。
    • 觀察足部與腳踝的腫脹程度。
  • 觸診 (Palpation)：
    • 觸摸小腿肌肉（特別是腓腸肌、比目魚肌）是否有壓痛。
    • 評估腫脹的性質（水腫 vs. 實質性腫脹）。
    • 檢查足背動脈 (dorsalis pedis) 和脛後動脈 (posterior tibial artery) 的搏動，評估遠端循環。
  • 功能性測試 (Functional Tests)：
    • Homans' Sign： 被動背屈足部，觀察是否引起小腿疼痛。 (注意：此測試敏感度和特異性不高，且可能誘發血栓脫落，臨床上已較少使用，或需謹慎進行)。
    • 小腿肌群的被動牽拉： 輕柔地被動伸展小腿肌肉，觀察是否引起疼痛。
    • 踝關節活動度 (Ankle ROM)： 評估是否有疼痛或活動受限。
  • 神經學檢查 (Neurological Examination)：
    • 測試小腿肌肉的肌力（如：足背屈、足蹠屈）。