111 年 國立臺灣大學職能治療學系研究所《臨床生理疾病職能治療學》

本題主要探討職能治療在精神障礙復健中的角色、功能及面臨的挑戰。

職能治療在精神障礙復健中的角色與功能：
職能治療師運用「活動」(occupation) 作為治療的媒介，協助精神障礙者恢復其在日常生活、工作、學習及休閒等領域的功能。其核心目標是提升個案的參與能力、獨立性、社會適應及生活品質。

1. 恢復與維持日常生活功能 (ADL/IADL)：協助個案學習或重新學習個人日常活動（如進食、穿衣、個人衛生）及工具性日常活動（如金錢管理、交通、烹飪、家務）的技巧，以提升其獨立生活能力。
2. 促進社會參與與人際互動：透過團體活動、社交技巧訓練等，幫助個案改善溝通能力、建立人際關係、理解社會規範，進而融入社區。
3. 提升工作與學習能力：針對有工作或學習需求的個案，職能治療師會評估其工作相關技能（如專注力、組織能力、時間管理、職業興趣），並提供訓練或支持，協助其重返職場或進入學習環境。
4. 培養休閒與壓力管理技巧：引導個案探索並發展有意義的休閒活動，學習有效的壓力調適策略，以維持心理健康和生活平衡。
5. 認知功能訓練：針對因精神疾病影響的認知功能（如注意力、記憶力、執行功能），設計個別化的認知復健活動，以改善其在日常活動中的表現。
6. 環境改造與支持：評估並建議對個案友善的環境調整，或連結社區資源，提供家庭支持，以利個案在社區中穩定生活。

本題考查 Canadian Occupational Performance Measure (COPM) 的實施方式、優點與缺點。COPM 是一種以人為中心、以結果為導向的評估工具，廣泛用於各類職能治療的場域。

COPM 如何進行：

COPM 的執行通常包含以下幾個步驟：

1. 建立關係與建立共同目標 (Building Rapport and Establishing Goals)：

   • 治療師首先與個案建立信任的關係，並解釋 COPM 的目的。
   • 鼓勵個案思考其在日常生活、工作、學習或休閒中，哪些是重要的、有意義的活動，但目前卻遇到困難或無法勝任。治療師會引導個案思考，並記錄下這些重要的活動。

2. 識別重要活動 (Identifying Performance Areas)：

   • 治療師會與個案討論，列出 3-5 項對個案而言最重要的個人職能表現活動。這些活動可以涵蓋個人照護 (Self-Care)、生產力 (Productivity) 及休閒 (Leisure) 三大領域。
   • 例如：個人照護可能包括「自己準備早餐」、「上下樓梯」；生產力可能包括「完成工作報告」、「照顧小孩」；休閒可能包括「與朋友喝咖啡」、「園藝」。

3. 評分 (Scoring)：

   • 表現分數 (Performance Score)：個案會針對每一項識別出來的重要活動，根據其「目前」的表現能力，在 1 到 10 的量表中給予評分，1 代表「無法做到」，10 代表「能做得很好」。
   • 重要性分數 (Importance Score)：個案再針對每一項活動，根據其「對自己而言有多重要」，在 1 到 10 的量表中給予評分，1 代表「一點也不重要」，10 代表「非常重要」。

4. 計算平均分數 (Calculating Average Scores)：

   • 表現平均分數：將所有活動的表現分數加總，再除以活動的數量，得到平均表現分數。
   • 重要性平均分數：將所有活動的重要性分數加總，再除以活動的數量，得到平均重要性分數。

5. 設定治療目標與介入計畫 (Setting Treatment Goals and Intervention Plan)：

   • 根據個案的評分與討論，治療師與個案共同設定具體的、可衡量的、可達成、相關且有時限 (SMART) 的治療目標。目標通常是提升個案對特定活動的表現分數。
   • 例如：目標是將「自己準備早餐」的表現分數從目前的 4 分提升到 7 分。
   • 治療師會根據目標，設計相應的職能治療介入計畫。

本題主要考量職能治療介入思覺失調症個案在交通工具使用能力上的訓練，需結合個案的認知能力、溝通特性與環境挑戰。

核心觀念：
思覺失調症個案常伴隨認知功能（尤其是執行功能、注意力、記憶力）的缺損，以及社交溝通能力的下降。ACL Level 5.2 表示個案屬於「隨機應變 (Exploratory Actions)」的認知層級，表示他們能夠進行計畫、解決問題，但過程中可能有些許的試誤，且較難處理複雜或不熟悉的狀況。對於複雜的交通工具使用（如台北市公車），需要整合多種認知與執行功能。

建議的技巧訓練模式：
考量到個案的認知層級 (ACL 5.2) 及表達力較差的特性，以及訓練的目標（使用台北市公車），建議採用 「任務分析 (Task Analysis) 與層級式指導 (Graduated Guidance / Scaffolding) 結合行為塑造 (Behavioral Shaping)」 的訓練模式。

1. 任務分析 (Task Analysis)：

   • 首先，將「搭乘台北市公車」這個複雜任務，分解成一系列更小、更易於管理的步驟。例如：
     • 出發前準備：查詢公車路線與時刻表、準備零錢或悠遊卡、確認天氣狀況、攜帶必要物品。
     • 前往公車站：步行至公車站、辨識正確的公車站牌、等候公車。
     • 搭乘公車：辨識正確的公車號碼與方向、安全上車、尋找座位、注意下車提示、安全下車。
     • 到達目的地：辨識下車後的周遭環境、安全離開公車站。

2. 層級式指導 (Graduated Guidance / Scaffolding)：

   • 從最簡單的任務步驟開始，逐步引導個案練習。
   • 提供適當的提示 (Prompting)：根據個案的反應，給予不同程度的提示，從最高層級（口語指令、示範）到最低層級（手勢、物理提示）。
   • 逐步減少提示 (Fading Prompts)：當個案能獨立完成某個步驟時，就逐漸減少提示的強度或頻率，直到個案能夠完全獨立完成。
   • 重複練習 (Repetition)：針對每個步驟進行充分的練習，直到熟練為止。
   • 環境模擬 (Environmental Simulation)：初期可在治療室內模擬公車環境（如設置站牌、椅子），後期可逐步移至真實環境進行練習。

3. 行為塑造 (Behavioral Shaping)：

   • 針對個案在練習過程中可能出現的預期外行為或困難，給予即時且正向的回饋。
   • 正向增強 (Positive Reinforcement)：當個案成功完成某個步驟或展現出正確的行為時，立即給予讚美、鼓勵或其他獎勵，以強化該行為。
   • 處理錯誤行為：若出現錯誤，溫和地引導個案修正，或回到上一個成功的步驟。

如何進行 (具體步驟)：

1. 初步評估 (Initial Assessment)：
   • 職能評估：透過觀察、訪談（以簡單、具體的提問為主），了解個案目前使用交通工具的經驗、困難點、動機、對公車的熟悉度。
   • 認知評估：確認其 ACL Level 5.2 在實際執行任務中的表現，例如：是否能理解複雜的指令？是否容易因環境變化而分心？記憶力如何？
   • 溝通評估：了解其表達能力限制，以及如何能更有效地與他溝通（例如：使用圖卡、簡潔的語言、重複確認）。

本題考查職能治療師如何評估與介入一位因憂鬱症影響工作表現的科技業男性個案，並設定其職能治療目標。

核心觀念：
憂鬱症的影響是全面性的，不僅影響情緒，也會對認知、生理、社交及日常活動功能造成衝擊。個案的狀況是「壓力處理能力差」與「憂鬱症」相互影響，進而影響「上班作息」，且擔心「失去工作」、「無法負擔家計」，顯示其職能表現（工作）受損，且對其個人價值與家庭責任造成威脅。職能治療師需從「人」、「環境」、「活動」的互動觀點切入。

一、 評估哪些能力與面向，應用哪些評估工具：

1. 職能表現與參與 (Occupational Performance and Participation)

   • 面向：工作表現（專注力、組織、時間管理、任務完成度、與同事互動）、日常作息（睡眠、飲食、個人衛生、規律性）、休閒參與（恢復精力、壓力抒解）。
   • 評估工具：
     • COPM (Canadian Occupational Performance Measure)：評估個案認為重要但目前執行困難的職能活動，了解其主觀感受的影響。
     • Work Environment Impact Scale (WEIS) / Work Role Perforamnce (WRP) 等工作相關評估：若有現成工具，可評估工作場域的影響與個案的角色表現。
     • 日常作息紀錄 (Daily Activity Log/Diary)：請個案記錄一至兩週的作息，了解其睡眠、飲食、工作時間、休息時間、活動內容，找出問題點。
     • 休閒興趣評估 (Leisure Assessment)：了解其過去的休閒活動，以及目前是否有參與，以及其對恢復的幫助。

2. 認知功能 (Cognitive Functions)

   • 面向：注意力（持續性、選擇性、分配性）、記憶力（短期、長期）、執行功能（計畫、組織、啟動、問題解決、時間管理、彈性思考）、認知負荷處理能力。
   • 評估工具：
     • MoCA (Montreal Cognitive Assessment) / MMSE (Mini-Mental State Examination)：初步篩檢認知功能。
     • Bans-2 (Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome) / Brief Test of Attention (BTA)：針對執行功能和注意力進行較詳細評估。
     • 工作任務模擬 (Simulated Work Tasks)：設計與其工作類似的任務（如報告整理、排程規劃），觀察其表現。

3. 生理與情緒狀態 (Physiological and Emotional State)

   • 面向：憂鬱症狀嚴重程度（情緒低落、興趣缺缺、疲累感、睡眠障礙、食慾改變、自我評價低落、專注力下降、活動力減退、自殺意念）、壓力源辨識、壓力應對策略的有效性、生理症狀（如頭痛、腸胃不適）。
   • 評估工具：
     • BDI-II (Beck Depression Inventory-II)：評估憂鬱症狀的嚴重程度。
     • PSS (Perceived Stress Scale)：評估個案感知到的壓力水平。
     • Coping Inventory for Stressful Situations (CISS)：評估個案使用的壓力應對策略。
     • Vital Signs & Physical Observation：觀察其外觀、活動量、反應速度等。

4. 社會與環境因素 (Social and Environmental Factors)

   • 面向：家庭支持系統（配偶、子女）、工作環境（同事關係、主管支持、工作負荷、彈性工時）、社區資源（醫療、心理支持、支持團體）。
   • 評估工具：
     • Family Assessment Form / Social Support Questionnaire：評估家庭與社會支持網絡。
     • Workplace Observation / Interview with Supervisor (若可行)：了解工作環境的實際情況。
     • Community Resource Mapping：了解可用的社區支持資源。

二、 根據評估結果，預計如何進行個案介入：

介入計畫應是多面向且個人化的，結合認知、情緒、行為及環境調整。

1. 建立規律的日常作息 (Establishing a Routine)：
   • 目標：克服因憂鬱症導致的作息紊亂，重拾生活掌控感。
   • 介入：
     • 活動計畫 (Activity Scheduling)：與個案合作，制定一個簡單、可行的每日或每週活動計畫，包含固定的起床、用餐、工作（或類似工作活動）、運動、休閒、就寢時間。