113 年 國立臺灣大學職能治療學系研究所《臨床生理疾病職能治療學》

本題主要考察對運動性失用症 (motor apraxia) 的定義、臨床表現、認知策略訓練 (CST) 的原則，以及如何將 CST 應用於特定困難（起始任務）的個案。

核心觀念： 運動性失用症是執行有目的性動作的規劃與序列化能力受損，與單純的肌力、感覺或協調性問題不同。認知策略訓練 (CST) 是一種以認知為基礎的復健方法，強調透過策略學習來改善功能性表現。

解題步驟：

(1) 何謂運動性失用症 (motor apraxia)?
運動性失用症是一種神經心理學的障礙，其特徵為個案在沒有明顯的運動、感覺、協調或理解障礙的情況下，無法執行先前已學會的、有目的性的動作。此障礙源於大腦執行動作規劃與序列化能力的損傷，特別是與頂葉、前額葉皮質及輔助運動區 (supplementary motor area) 相關的腦區。患者可能無法正確安排動作的順序、選擇不當的動作，或無法正確執行動作的細節，即便其身體結構與功能是完整的。

【答案】 運動性失用症是一種神經心理學障礙，指個案在無明顯運動、感覺、協調或理解障礙下，無法執行有目的性的、已學會的動作，源於動作規劃與序列化能力的損傷。

(2) 請列舉三項其於日常生活活動的常見臨床表徵。
運動性失用症的臨床表徵會因病灶位置和嚴重程度而異，但在日常生活活動 (ADLs) 中可能出現以下常見的表徵：

• 動作序列錯誤： 在執行多步驟的動作時，順序顛倒或遺漏部分步驟。例如，在穿衣服時，可能先把袖子套進頭部，或在準備三明治時，先塗抹奶油再拿出麵包。
• 動作選擇錯誤或不當： 使用了錯誤的動作來達成目標。例如，在拿起杯子喝水時，可能用握拳的方式而非手指抓握。
• 動作不精確或笨拙： 動作的幅度、方向或力量控制不當，導致動作效率低下或無法成功完成。例如，在刷牙時，牙刷可能滑落或無法正確觸及牙齒。
• 啟動動作困難 (Initiation difficulty)： 難以開始執行一個有目的性的動作，即使知道該怎麼做。
• 模仿動作困難 (Imitation difficulty)： 無法準確模仿他人展示的動作。

【答案】

1. 動作序列錯誤（如：穿衣順序顛倒）。
2. 動作選擇錯誤（如：用錯誤方式拿取物品）。
3. 動作不精確或笨拙（如：刷牙時動作幅度不當）。

(3) 採用認知策略訓練 (Cognitive Strategy Training, CST) 進行上述個案的日常生活活動訓練,請說明此訓練的基本原則。
認知策略訓練 (CST) 是一種以認知為基礎的復健方法，其基本原則包括：

• 策略學習 (Strategy learning)： 教導個案學習和應用特定的認知或行為策略，以克服其執行功能障礙。這些策略可以是內在的（如：自我指示、視覺化）或外在的（如：檢查表、提示）。
• 任務分析 (Task analysis)： 將複雜的日常生活活動分解成較小的、可管理的步驟，以便於個案學習和練習。

本題旨在評估考生對低視能個案常見介入策略的理解，包含遠距放大、相對尺寸放大以及偏好注視點訓練。

核心觀念： 低視能的介入策略主要有兩種方向：一是透過光學或數位方式放大物體，使視網膜上的影像變大；二是透過訓練個案利用視覺系統中功能較好的區域來進行注視。

解題步驟：

(1) Relative distance magnification (6%)

• 介紹： 相對距離放大 (Relative distance magnification) 是一種透過調整物體與眼睛之間距離來放大視覺影像的策略。其原理是當物體越靠近眼睛時，在視網膜上形成的影像就越大。
• 執行方式舉例：
  • 閱讀： 鼓勵個案將書本、報紙或藥瓶等閱讀材料盡可能靠近眼睛，但需注意保持舒適的閱讀距離，避免過度靠近導致眼睛疲勞或無法聚焦。
  • 使用輔具： 透過手持式放大鏡或長柄放大鏡，使放大鏡靠近閱讀物，並將其置於離眼睛較近的位置，以獲得更大的影像。
  • 日常活動： 在進行精細活動（如：縫紉、辨識物品）時，將物品拉近至個人可接受的最佳觀察距離。

【答案】 相對距離放大是透過調整物體與眼睛的距離來放大影像。執行方式包括：將閱讀材料盡可能靠近眼睛、使用手持式放大鏡並調整其與眼睛的距離，或在進行精細活動時將物品拉近。

(2) Relative size magnification (6%)

• 介紹： 相對尺寸放大 (Relative size magnification) 是指透過調整物體的實際尺寸或使用能夠放大物體尺寸的輔具，來增加視網膜上影像的大小。
• 執行方式舉例：
  • 使用光學輔具：
    • 放大鏡 (Magnifiers)： 使用不同放大倍率的手持式、桌上型或眼鏡型放大鏡，直接放大閱讀材料或物體。例如，為一位閱讀困難的長者提供 3 倍或 4 倍的手持放大鏡，讓她能更清楚地閱讀食譜。
    • 望遠鏡 (Telescopes)： 在較遠距離時使用單筒或雙筒望遠鏡，例如觀看黑板、欣賞風景或辨識遠處的標誌。
  • 使用數位輔具：

本題旨在評估考生對中風後上肢動作功能損傷之當代治療策略的知識，要求列舉三項策略，並說明其原則、執行方式及適用對象。

核心觀念： 當代中風復健強調神經可塑性、任務導向訓練、以及運動學習的原則。治療策略不再是單純的傳統物理治療，而是整合了更多基於證據的方法。

解題步驟： 以下列舉三項當代治療策略：

1. 强制移動誘發療法 (Constraint-Induced Movement Therapy, CIMT)

• 基本原則： 運用「強制」患者使用患側上肢，來誘發神經可塑性，克服「廢用性制約」(learned non-use)。強調「用進廢退」的原則，透過大量、重複、有目的性的練習，重新學習和利用受損的肢體功能。
• 進行方式：
  • 限制健側肢體： 通常會用手法套 (mitt) 或吊帶 (sling) 限制患者較好的健側上肢，使其無法輕易使用。
  • 密集練習患側肢體： 在數週內，每天進行數小時的密集、有任務導向的患側上肢功能練習。這些練習涵蓋各種日常生活活動，如抓握、放置、移動物體等。
  • 任務導向練習： 練習的活動需具備挑戰性，但又在患者能力範圍內，鼓勵其主動解決動作問題。
• 適用對象： 適用於中風後上肢仍有一定程度（但非完全無功能）的患者，特別是那些有「廢用性制約」傾向，傾向於過度依賴健側肢體的患者。對於完全癱瘓或有嚴重痙攣、疼痛的患者可能不適用。

2. 動作學習與任務導向訓練 (Motor Learning and Task-Oriented Training, TOT)

• 基本原則： 動作學習理論認為，成功的動作表現是透過反覆練習、獲得回饋，並在此過程中進行策略調整來實現的。任務導向訓練則強調，復健應以患者想要或需要完成的特定功能性任務為中心。
• 進行方式：
  • 目標設定： 與患者共同設定具體的、可衡量的、可達成的、相關的、有時限的 (SMART) 功能性目標。例如，「能夠獨立使用患側手為自己梳頭」。
  • 任務分解與重組： 將複雜任務分解成較小的步驟，並逐一練習；或將任務重組，使其更易於患者完成。

本題主要考察對「感覺再教育」(sensory reeducation) 這一介入方式的理解，包括其核心概念、執行方法以及適用對象。

核心觀念： 感覺再教育是一種主動的感覺訓練，旨在利用或重建個案剩餘的感覺功能，以彌補因神經損傷而喪失或減弱的感覺。它強調個案的參與和對感覺輸入的重新詮釋。

解題步驟：

• 核心概念：

  • 利用殘餘感覺： 核心在於辨識並最大化利用個案剩餘的、功能尚可的感覺通道（如：觸覺、本體感覺、溫度覺），即使這些感覺可能減弱或改變。
  • 重新學習與解釋： 透過有意識的、重複的練習，幫助大腦重新學習如何接收、處理和解釋來自受損部位的感覺訊息。這不是單純的感覺刺激，而是引導個案去「理解」和「辨識」這些感覺。
  • 主動參與： 強調個案作為訓練的積極參與者，透過主動的探索和回饋來增強感覺的辨識能力。
  • 增強感覺覺察 (Sensory awareness)： 提高個案對特定感覺（如：壓力、質地、溫度、形狀）的察覺和辨識能力。

• 進行方式：

  1. 感覺辨識練習：
     • 觸覺辨識： 使用不同材質（如：粗糙、光滑、柔軟、堅硬）、不同溫度的物體（冷、熱），讓個案閉眼觸摸並辨識。
     • 形狀與大小辨識： 讓個案閉眼觸摸不同形狀（如：圓形、方形）和大小的物體，並說出其名稱或特徵。
     • 壓力辨識： 輕觸或按壓個案的皮膚，讓其辨識壓力的大小（輕、中、重）。
  2. 位置覺與運動覺訓練：

本題旨在評估考生對職能治療臨床推理 (clinical reasoning) 類型的理解，包括其定義、不同類型及其核心概念。

核心觀念： 臨床推理是職能治療師在臨床實務中，運用知識、經驗和反思，來分析個案情況、做出決策並採取行動的過程。它是一個動態且複雜的過程，涉及多種思考模式。

解題步驟：

職能治療中的臨床推理大致可分為以下幾種類型：

1. 科學性推理 (Scientific Reasoning)

• 核心概念： 這是基於科學知識和邏輯推論的推理方式。治療師會運用關於疾病、損傷、人體生理功能、復健理論、治療技術等學術知識，來診斷問題、預測預後、選擇最有效的治療方法。它關注「是什麼」(what is) 和「為什麼」(why) 的原因。
  • 關注點： 疾病的病理生理學、診斷標準、治療的科學證據、預期的生理反應。
  • 範例： 知道中風會影響大腦的特定區域，導致運動性失用症，並據此選擇認知策略訓練。

2. 敘事性推理 (Narrative Reasoning)

• 核心概念： 這種推理方式關注個案的個人故事、生活經驗、價值觀、文化背景以及他們對疾病或損傷的詮釋。治療師透過傾聽個案的故事，來理解個案的「主觀經驗」，從而建立治療關係，並將治療目標與個案的生活目標連結起來。它關注「是誰」(who is) 和「對他們意味著什麼」(what it means to them)。
  • 關注點： 個案的個人史、家庭角色、社會支持、文化習俗、生活習慣、對疾病的看法。
  • 範例： 理解一位中風長者渴望能再次獨立準備三餐，並將復健目標設定為能安全地操作廚房設備。

3. 互動性推理 (Interactive Reasoning)

• 核心概念： 這是治療師與個案互動、建立治療關係的過程。它涉及溝通技巧、同理心、建立信任，以及根據當下的互動情況來調整治療方法。治療師需要觀察個案的非語言線索，並適時給予回應。它關注「如何與個案互動」(how to interact with the client) 和「如何建立治療關係」(how to build rapport)。
  • 關注點： 治療關係的建立、溝通的有效性、同理心的展現、理解個案的情緒和反應。
  • 範例： 在治療過程中，觀察到個案因挫折而顯得沮喪，治療師會暫停練習，給予鼓勵和同理，再引導其繼續。

4. 預設性推理 (Pre-assessment Reasoning) / 診斷前推理 (Pre-diagnosis Reasoning)