113 年 國立臺灣大學職能治療學系研究所《臨床小兒職能治療學》

本題主要在考察學生對 CO-OP 介入模式的理解，特別是其核心的「目標-計畫-執行-檢查」(Goal-Plan-Do-Check, GPDC) 策略的應用能力。CO-OP 是一個以兒童為中心、以任務為導向的介入方法，強調透過認知策略的學習與應用，來提升兒童在特定職能表現上的能力。

解題思路：

1. 理解 CO-OP 的核心概念：CO-OP 強調兒童的參與、目標設定、任務分析、策略使用與遷移。GPDC 是其執行任務的核心流程。
2. 理解 GPDC 的四個步驟：
   • Goal (目標)：與兒童共同設定具體、可衡量、可達成、相關性高且有時限 (SMART) 的職能目標。
   • Plan (計畫)：與兒童一起討論達成目標的步驟、所需的策略，並進行任務分析。
   • Do (執行)：兒童實際執行任務，治療師觀察並提供支持。
   • Check (檢查)：兒童與治療師共同回顧執行過程與結果，評估成效，並思考是否需要調整策略或目標。
3. 選擇一個適合的職能表現領域：考量到是「臨床小兒職能治療學」，可以選擇兒童常見的職能挑戰，例如：穿脫衣物、用餐、書寫、遊戲參與、個人衛生等。
4. 設計一個治療活動：
   • 情境設定：假設一位 7 歲兒童，在學習自己穿脫外套時遇到困難，尤其是拉拉鍊和扣鈕扣。
   • 目標設定 (Goal)：與兒童共同設定目標：「在 5 分鐘內，能夠獨立且正確地穿上外套，並扣好所有鈕扣。」
   • 計畫 (Plan)：
     • 任務分析：將穿外套的動作分解為：(1) 找到外套正確的穿法 (領子朝後)；(2) 放入手臂；(3) 找到拉鍊；(4) 拉上拉鍊；(5) 找到鈕扣；(6) 扣上鈕扣。
     • 策略討論：
       • 對於拉拉鍊，可以討論使用「大拇指頂住拉鍊底部，食指勾住拉鍊頭」的技巧。
       • 對於鈕扣，可以討論「先將鈕扣放入較大的洞，再將其推入較小的洞」的技巧，或使用「鑷子夾鈕扣」的輔具概念（雖然 CO-OP 較少依賴輔具，但策略上可以討論）。
       • 更重要的是，討論「視覺引導」：例如，可以在拉鍊頭綁一條小繩子，方便抓握；在鈕扣周圍畫一圈顏色，增加辨識度。
       • 「身體提示」：治療師可以在兒童執行時，給予輕微的身體提示，引導動作。

本題主要在考察學生對「自我決定理論」(Self-determination Theory, SDT) 的基本概念的理解，以及如何將其應用於理解兒童的動機與學習。SDT 是由 Deci 和 Ryan 提出的重要動機理論，認為人的內在動機與心理健康，與三個基本心理需求（勝任、歸屬、自主）的滿足息息相關。

解題思路：

1. 定義自我決定理論 (SDT)：簡述 SDT 的核心觀點，即強調內在動機、心理需求滿足對個人成長、幸福感及動機的影響。
2. 解釋三大基本心理需求：逐一解釋勝任、歸屬、自主這三個元素的意義，並提供具體的生活或學習情境中的例子。

• 勝任 (Competence)：

  • 定義：指個體感覺自己能夠有效地與環境互動，掌握技能，並達成目標的能力感。是一種「我做得到」的感覺。
  • 舉例：
    • 在學習新技能時，兒童透過練習，從一開始的笨拙到逐漸熟練，例如學會騎腳踏車、學會拼複雜的樂高模型、學會獨立解一道數學題。當他們成功完成時，會感到自己很有能力。
    • 在職能治療中，當兒童透過治療活動，成功完成一個過去無法獨立完成的任務，如自己綁鞋帶、自己倒水、自己完成拼圖，這種成功經驗能增強其勝任感。

• 歸屬 (Relatedness)：

  • 定義：指個體感覺與他人有連結，被關心、被接納，並能與他人產生親密、安全關係的感覺。是一種「我被愛」、「我屬於這裡」的感覺。
  • 舉例：
    • 在家庭中，兒童感受到父母的關愛、支持與肯定，與家人有良好的互動。
    • 在學校或班級中，兒童能與同學建立友誼，感覺被老師關注和重視，參與團體活動時感覺自己是團隊的一份子。
    • 在治療情境中，治療師展現關懷、同理心，與兒童建立信任的治療關係，讓兒童感覺被理解和支持，即使在面對挑戰時，也能感受到治療師的陪伴。

• 自主 (Autonomy)：

  • 定義：指個體感覺自己是行為的發起者，能夠自主地做出選擇，並感覺自己的行為是出於內在的意願，而非受到外在強迫或控制。是一種「這是我的決定」、「我能控制」的感覺。

本題旨在探討職能治療師在心理健康領域，如何運用「多層次系統」(Multi-tiered System of Supports, MTSS) 的概念來提供服務。MTSS 是一個結構化的框架，旨在透過分層次的介入，預防和解決學生的學業和行為問題。將此概念應用於心理健康議題，意味著職能治療師能夠在不同層級提供支持。

解題思路：

1. 理解 Multi-tiered System of Supports (MTSS)：

   • MTSS 通常包含三個層次：
     • 第一層次 (Tier 1)：普遍性支持 (Universal Supports)。針對所有學生提供，旨在預防問題發生，建立正向的環境和技能。
     • 第二層次 (Tier 2)：選擇性支持 (Selected Supports)。針對部分有風險或出現輕微問題的學生提供，通常是小組或特定介入。
     • 第三層次 (Tier 3)：強制性支持 (Intensive Supports)。針對少數有嚴重、複雜或慢性問題的學生提供，通常是個別化、高強度的介入。
   • MTSS 的特點是強調數據導向的決策、跨專業合作、以及技能的培養。

2. 職能治療師在心理健康議題的角色：

   • 職能治療師的專業定位：職能治療師關注個體的職能表現、參與及福祉，這與心理健康議題密切相關。他們可以透過環境改造、技能訓練、策略指導、同儕支持等方式，提升個體的心理健康。

   • 將 MTSS 應用於心理健康：

     • 第一層次 (Tier 1) - 普遍性支持：

       • 角色：推廣心理健康促進活動，建立正向心理韌性的環境。
       • 具體作為：
         • 設計並推廣壓力管理、情緒調節、正念 (mindfulness) 的課程或工作坊給全班學生或學校師生。
         • 協助學校或機構創造支持性的環境，例如規劃安靜空間、鼓勵社交互動、促進正向師生關係。
         • 提供關於職能與心理健康關係的講座，強調日常活動（如運動、嗜好、社交）對心理健康的益處。
         • 協助教師辨識早期預警信號。

     • 第二層次 (Tier 2) - 選擇性支持：

       • 角色：針對有特定心理健康風險或輕度困擾的學生，提供結構化的小組或個別化介入。
       • 具體作為：
         • 帶領小組活動，教授社交技能、衝突解決技巧、情緒辨識與表達。
         • 為有焦慮或社交退縮傾向的學生設計結構化練習，如社交故事 (social stories)、角色扮演。
         • 協助有注意力不足或衝動行為的兒童發展執行功能策略，以改善行為表現。
         • 提供家長諮詢，教導如何支持孩子的心理健康。

     • 第三層次 (Tier 3) - 強制性支持：

       • 角色：為有較嚴重心理健康困擾（如憂鬱、嚴重焦慮、創傷後壓力症候群、行為疾患等）的學生，提供高度個別化、密集的支持。
       • 具體作為：
         • 進行職能評估，釐清心理健康困擾如何影響其日常職能表現（如學業、社交、自我照顧）。

本題主要在考察學生對「目標達成量表」(Goal Attainment Scale, GAS) 的理解，以及其在臨床實務中的應用。GAS 是一種用於評估介入成效的工具，特別適用於評估個人化目標的達成情況。

解題思路：

1. 定義 Goal Attainment Scale (GAS)：

   • GAS 是一種量化評估介入成效的方法。
   • 其核心在於與個案（或其照護者）共同設定具體的、個別化的目標。
   • 然後，為每個目標預設多個可能的結果等級（通常是五個等級），從最差的結果到最好的結果。
   • 介入結束後，根據個案的實際表現，將其評定在最符合的等級上，從而量化目標的達成程度。
   • GAS 的優點在於其高度的個人化和對介入成效的敏感性。

2. GAS 的步驟：

   • 目標設定 (Goal Setting)：與個案（或家長、老師等）共同設定 1-3 個具體、可觀察、可測量的目標。目標應涵蓋介入所期望的改變範圍。
   • 結果尺度設定 (Outcome Level Setting)：為每個目標設定五個等級的結果尺度，通常標示為：
     • -2：最差結果（比基線更差，或未達預期）
     • -1：結果不如預期（比基線略差，或未達預期）
     • 0：未改變（與基線相同，或未達成目標）
     • +1：結果部分達成（比基線改善，或部分達成目標）
     • +2：結果完全達成（比基線顯著改善，或完全達成目標）
   • 基線評估 (Baseline Assessment)：在介入開始前，評估個案在每個目標上的表現，作為尺度設定的依據。
   • 介入 (Intervention)：實施職能治療介入。
   • 終期評估 (Follow-up Assessment)：在介入結束後，再次評估個案在每個目標上的表現，並將其落在預設的五個等級中。
   • 分數計算與解釋 (Scoring and Interpretation)：可以對每個目標的分數進行加權平均，或直接解釋各個目標的達成等級。

3. 舉例說明應用時機：

   • 情境：一位 5 歲的兒童，因精細動作發展遲緩，在幼兒園的團體活動中難以完成拼圖和使用剪刀。職能治療師決定與家長和老師合作，共同設定目標。
   • 應用時機：在兒童職能評估後，治療師發現其精細動作和執行功能需要加強，以促進其在幼兒園的參與。此時，GAS 非常適用，因為介入的目標是高度個人化的。
   • 實例說明：
     • 目標 1 (拼圖)：兒童能夠獨立完成 12 片的拼圖。
       • -2：無法將任何兩塊拼圖正確組合。
       • -1：僅能隨機嘗試組合，偶爾拼對一兩塊。
       • 0：需要多次提示才能拼對少數幾塊，無法獨立完成。
       • +1：需要少量提示，能獨立完成一半以上的拼圖。
       • +2：能夠獨立、順利地在 10 分鐘內完成 12 片拼圖。
     • 目標 2 (剪刀使用)：兒童能夠安全且正確地使用兒童安全剪刀，沿著直線剪紙。
       • -2：無法正確握持剪刀，或將剪刀伸入紙張。
       • -1：能握持剪刀，但無法控制方向，隨意剪。
       • 0：能將剪刀放上紙張，但剪出斷斷續續、歪斜的直線，需要大量提示。
       • +1：能沿著直線剪，但過程不順暢，或偶爾偏離路線，需要少量提示。
       • +2：能夠握持剪刀，平穩、連續地沿著直線剪出 15 公分的線段，無需提示。
     • 介入：職能治療師為兒童設計了精細動作練習、手指力量訓練、剪刀使用技巧指導等一系列介入活動。

本題旨在評估學生對兒童常見視知覺能力的理解，以及將這些認知應用於設計治療性活動的能力。視知覺是將視覺訊息進行組織、詮釋和賦予意義的過程，對於兒童的學習、遊戲和日常生活職能參與至關重要。

解題思路：

1. 理解視知覺的組成：視知覺包含多種不同的能力，常見的有：

   • 視覺辨識 (Visual Discrimination)
   • 物體恆常 (Object Permanence)
   • 視覺記憶 (Visual Memory)
   • 視覺空間關係 (Visual-Spatial Relationships)
   • 視覺順序 (Visual Sequential Memory)
   • 圖形背景辨識 (Figure-Ground Perception)
   • 視覺閉合 (Visual Closure)
   • 視覺動態整合 (Visual-Motor Integration) - 這通常被認為是視知覺和動作的整合，但常被納入討論。

2. 選擇三種視知覺能力：從上述能力中，選擇三種較為獨立且對兒童學習影響較大的能力。例如：

   • 圖形背景辨識 (Figure-Ground Perception)
   • 視覺辨識 (Visual Discrimination)
   • 視覺閉合 (Visual Closure)

3. 解釋每種能力的意義：簡要說明該視知覺能力是什麼，以及它對兒童職能參與的影響。

4. 為低年級兒童設計相對應的訓練活動：針對所選的三種能力，設計具體、有趣、適合低年級兒童（約 6-8 歲）的活動。活動應能讓兒童練習並提升該項能力。

   • 能力一：圖形背景辨識 (Figure-Ground Perception)

     • 意義：從複雜的背景中辨識出特定物體的能力。例如，在雜亂的書桌上找到筆，或在有圖案的壁紙中找到開關。對閱讀（辨識字詞）、尋找物品、在遊戲中辨識目標等非常重要。
     • 訓練活動 (低年級兒童)：
       • 活動名稱：「尋找藏起來的寶貝」
       • 內容：準備一些圖卡，上面有許多重疊或混雜的圖案。其中，隱藏著數個特定的小圖案（例如，數個小動物）。讓兒童在限定時間內，找出並圈出所有目標圖案。
       • 變化：也可以使用「威利在哪裡？(Where's Wally?)」類型的圖畫書，讓兒童尋找特定的人物或物品。或者，在色彩鮮豔的教室中，請兒童找出特定顏色的玩具。

   • 能力二：視覺辨識 (Visual Discrimination)

     • 意義：辨識兩個視覺刺激之間的相似性與差異性的能力。例如，區分字母 b 和 d，或分辨相似的圖案。對閱讀（辨識字詞）、書寫（區分字母）、數學（辨識數字）、辨識人臉都至關重要。
     • 訓練活動 (低年級兒童)：
       • 活動名稱：「找出不一樣的那個！」
       • 內容：提供一組圖卡，其中大部分圖卡是相同的，但有一張圖卡有細微的差異。讓兒童找出那張「不一樣」的圖卡。
       • 變化：
         • 字母配對：提供字母表，讓兒童找出所有「b」或所有「d」。
         • 圖案配對：提供多個相似的圖案，讓兒童找出完全相同的兩個。

本題考查學生對兩種重要的神經疾患復健療法—侷限誘發療法 (Constraint-Induced Therapy, CIT) 和雙側訓練療法 (Bilateral Intensive Training, BIT)—的理解，並要求將理論知識應用於臨床情境，為一位單側偏癱的腦性麻痺兒童設計具體的治療活動。

解題思路：
第一部分：原理與治療原則

1. 侷限誘發療法 (Constraint-Induced Therapy, CIT)

   • 原理：
     • 神經可塑性 (Neuroplasticity)：CIT 的核心是利用神經系統的重塑能力。當受損區域的功能受限時，大腦可以透過學習和重複練習，將功能重新分配給其他區域，或加強現有未受損區域的功能。
     • 「用進廢退」原則 (Use It or Lose It)：若長期不使用受損的肢體，相關的神經迴路會逐漸退化，導致功能喪失。反之，大量、有目的的使用，能促進神經迴路的強化。
     • 誘發 (Constraint-Induced)：透過「限制」對優勢肢體的使用，來「誘發」劣勢肢體的使用。當優勢肢體被強制不動（例如，用布套包住手套或綁起來），個體被迫使用較弱的患側肢體來完成任務。
   • 治療原則：
     • 限制優勢肢體 (Constraint)：將功能較好的肢體（通常是健側）限制活動，例如戴手套、綁帶，使其無法自由使用。
     • 大量誘發劣勢肢體 (Massed Practice of the Impaired Limb)：在限制優勢肢體的情況下，進行密集、重複的、有挑戰性的活動，以促使患側肢體參與。
     • 任務導向 (Task-Oriented)：所進行的活動必須是兒童感興趣且有意義的，目標是提升其在日常生活中的職能表現。
     • 分級挑戰 (Graded Task Difficulty)：活動的難度應逐漸增加，以確保兒童能持續學習和進步，同時避免挫敗感。
     • 正向增強 (Positive Reinforcement)：給予兒童鼓勵和回饋，以維持其動機。

2. 雙側訓練療法 (Bilateral Intensive Training, BIT)

   • 原理：
     • 雙側整合 (Bilateral Integration)：許多日常活動需要雙側肢體協調合作（如雙手一起拿東西、一隻手固定物品另一隻手操作）。BIT 旨在改善這種雙側協調能力。
     • 鏡像神經元系統 (Mirror Neuron System)：觀察他人執行動作時，大腦中與執行該動作相關的神經元也會被活化。BIT 可能利用了這一點，透過觀察或參與雙側協調活動，來促進患側肢體的神經活化。
     • 運動學習 (Motor Learning)：透過大量的、結構化的雙側協調練習，促進運動技能的學習和自動化。
   • 治療原則：
     • 強調雙側協調 (Emphasis on Bilateral Coordination)：活動設計的核心是需要雙側肢體同時或依序協調合作。
     • 同時或序列性使用 (Simultaneous or Sequential Use)：訓練可以包含雙側同時進行的動作（如雙手拍球），或一側肢體固定、另一側執行動作的序列性協調（如一手扶紙，另一手剪紙）。
     • 任務導向 (Task-Oriented)：活動應具備職能意義，能轉化為日常生活的技能。
     • 密集練習 (Intensive Practice)：與 CIT 類似，強調練習的頻率和時長。
     • 分級挑戰與回饋 (Graded Challenge and Feedback)：根據兒童的能力調整活動難度，並提供適當的回饋。
     • 促進患側參與 (Promoting Impaired Side Participation)：雖然 BIT 強調雙側協調，但其最終目標仍是提升患側肢體的功能和參與度。

第二部分：為 8 歲單側偏癱兒童設計活動

• 目標兒童：8 歲，單側偏癱腦性麻痺兒童（假設患側為左側，優勢側為右側）。
• 考量因素：兒童的年齡（8 歲）、診斷（單側偏癱腦性麻痺）、活動的趣味性、目標的職能意義、以及 CIT 和 BIT 的核心原則。

1. CIT 活動設計：

   • 目標：提升左側上肢的抓握、精細動作和協調能力，以能獨立完成穿脫襯衫的動作。
   • 活動名稱：「超級英雄的秘密任務：穿上戰鬥服！」
   • 活動描述：
     • 限制優勢肢體：讓兒童的右手臂戴上一個「能量手套」（例如，用布做的、顏色鮮豔的手套），限制其自由活動，使其無法輕易抓握或操作。
     • 誘發劣勢肢體：準備一件兒童尺寸的襯衫，將其放在兒童面前。任務是讓兒童使用左手（患側）來完成穿脫襯衫的動作。
     • 分級挑戰：
       • 第一階段：治療師引導兒童用左手將襯衫套在右手臂戴手套的手上，然後再試著將左手伸入袖子。
       • 第二階段：鼓勵兒童自己找到領口，將頭伸入，然後用左手嘗試將襯衫往下移。
       • 第三階段：進階到扣鈕扣的動作，可以先從較大的鈕扣開始，或使用特殊的鈕扣輔具（如鈕扣鉤，但在此情境下，更鼓勵直接用手指操作）。
     • 職能意義：穿脫衣服是兒童日常自理能力的重要一環，完成後能增強其獨立感和自信心。
     • 趣味性：將任務包裝成「超級英雄穿戰鬥服」的遊戲，增加兒童的參與動機。
     • 密集練習：此活動可在每次治療時進行，並鼓勵家長在家中輔助練習。

2. BIT 活動設計：

   • 目標：提升雙側上肢的協調能力，特別是左側肢體在與右側肢體合作時的參與度，例如在遊戲中進行物品的傳遞與操作。
   • 活動名稱：「機器人樂隊的節奏」
   • 活動描述：