114 年 國立臺灣大學職能治療學系研究所《臨床小兒職能治療學》

本題主要考驗考生對感覺統合失調（Sensory Integration Dysfunction, SID）的評估工具與可能問題的認識。

核心觀念：
感覺統合失調是指大腦無法有效組織和處理來自感官系統的資訊，進而影響個體的動作、學習和行為表現。職能治療師常運用標準化評估工具來識別兒童的感覺處理異常，並推論其潛在的問題。

評估方式：
職能治療師在評估有疑似感覺統合問題的兒童時，會結合多種方法，包括：

1. 觀察性動作評估 (Movement Assessment Battery for Children, M-ABC / Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency, BOT-MP)：

   • 目的： 評估個體的精細動作、粗大動作、平衡、協調性等。
   • 說明： 觀察小明在丟接球、仿寫字等動作上的表現，例如協調性、本體感覺、前庭覺系統的整合能力。小明動作笨拙、容易跌倒，以及丟接球困難，都可能在這些評估中顯現。

2. 感覺處理評估 (Sensory Profile / Sensory Processing Measure, SPM)：

   • 目的： 評估個體對不同感覺輸入（視覺、聽覺、觸覺、前庭覺、本體覺）的反應和尋求程度。
   • 說明： 家長可以透過問卷（如 Sensory Profile）回饋小明在日常生活中的感覺經驗。例如，小明寫字過度用力，可能與其本體感覺（深層壓力覺）或觸覺處理的異常有關，他可能需要更強烈的輸入才能感覺到紙張的存在或筆尖的壓力。

3. 職能治療師的臨床觀察 (Clinical Observations of Sensory Integration)：

   • 目的： 在遊戲或結構化活動中，觀察兒童在面對不同感覺挑戰時的反應。

本題主要考驗考生對學校系統中「多層次模式」(Multitiered Model)的理解，以及職能治療師在其中扮演的角色。

核心觀念：
多層次模式（如Response to Intervention, RTI；或Multi-Tiered System of Supports, MTSS）是一種在學校環境中，為所有學生提供不同層級支持的系統性方法。其核心理念是「預防勝於治療」，透過早期識別和介入，來支持學生的學術、行為和社會情緒發展，減少需要高度個別化或特殊教育服務的學生人數。

多層次模式的各階層內容：
此模式通常包含三個主要層級，層層遞進，提供不同強度和廣度的支持：

1. 第一層級 (Tier 1)：普遍性支持 (Universal Support / Whole-Group Instruction)

   • 內容： 這是為所有學生提供的基礎層級支持，佔學生總數的約 80-90%。此層級的重點在於高品質的教學、積極的學校氣候、以及預防策略。所有學生都能從中受益，旨在預防問題的發生。
   • 範例：
     • 課程標準的教學、有結構的課堂活動。
     • 正向行為支持（Positive Behavioral Interventions and Supports, PBIS），例如建立明確的行為期望、獎勵良好行為。
     • 促進社交技能和情緒管理的教學。
     • 鼓勵參與體育活動、藝術課程等全人發展的機會。

2. 第二層級 (Tier 2)：選擇性支持 (Selected Support / Small-Group Instruction)

   • 內容： 這是為部分學生提供的額外、更具針對性的支持，約佔學生總數的 5-15%。這些學生在第一層級的支持下，仍顯示出學習或行為上的困難，但問題尚未嚴重到需要特殊教育。此層級的介入通常是小組形式，更密集，且有明確的目標。
   • 範例：
     • 針對特定學術困難（如閱讀、數學）的小組輔導。
     • 針對社交技能不足的社交技能團體。
     • 針對特定行為問題的結構性介入。
     • 需要額外練習或指導的學生。

3. 第三層級 (Tier 3)：密集性支持 (Intensive Support / Individualized Instruction)

   • 內容： 這是為少數學生提供的最高強度、高度個別化的支持，約佔學生總數的 1-5%。這些學生在第一、二層級的支持下，仍然有顯著的學習、行為或社會情緒困難，可能需要特殊教育服務。介入是高度個別化、頻繁且密集的。
   • 範例：
     • 個別化的特殊教育計畫（Individualized Education Program, IEP）。
     • 一對一的學術輔導。
     • 針對嚴重行為問題的個別化行為管理計畫。
     • 密集的職能治療、語言治療等專業服務。

職能治療師在各階層的角色與方案：

1. 第一層級 (Tier 1)：普遍性支持
   • 角色： 作為顧問和倡導者，協助學校建立支持性的環境，並推廣促進所有學生發展的策略。
   • 可執行方案：

本題考驗考生對應用行為分析（Applied Behavior Analysis, ABA）中 ABC 架構的理解與應用能力。

核心觀念：
應用行為分析（ABA）是一種基於學習原理的科學化方法，用於理解和改變行為。ABC 架構是 ABA 的基礎模型，用來系統地分析行為發生的前後脈絡，找出影響行為的因素，進而設計有效的介入策略。

ABC 之意涵：

• A (Antecedent)：前因

  • 定義： 指行為發生之前所出現的任何事件、刺激或情境。前因會增加或減少某種行為發生的可能性。它可以是環境中的刺激、他人的話語、身體的感受、或內在的想法。
  • 作用： 前因就像是「提示」或「引導」，告訴個體在這種情境下，某種行為可能會帶來某些結果。

• B (Behavior)：行為

  • 定義： 指個體實際表現出來的、可觀察、可測量的動作或反應。行為可以是身體動作（如尖叫、丟東西、寫字）、語言（如說「不要」、問問題）、或生理反應（如心跳加速，但通常 ABA 關注的是外顯行為）。
  • 作用： 是我們想要理解、預防或改變的目標。

• C (Consequence)：後果

  • 定義： 指行為發生之後立即出現的任何事件或刺激。後果會影響行為在未來再次發生的機率。
  • 作用： 後果是行為的「結果」，它會強化（增加行為再次發生的機率）或懲罰（降低行為再次發生的機率）該行為。常見的後果包括：
    • 增強 (Reinforcement)： 增加行為機率。
      • 正增強 (Positive Reinforcement)： 施加一個愉快的刺激（如讚美、獎勵）。
      • 負增強 (Negative Reinforcement)： 移除一個不愉快的刺激（如停止責罵、允許休息）。
    • 懲罰 (Punishment)： 降低行為機率。
      • 正懲罰 (Positive Punishment)： 施加一個不愉快的刺激（如責罵、處罰）。
      • 負懲罰 (Negative Punishment)： 移除一個愉快的刺激（如剝奪玩樂時間、沒收玩具）。
    • 消退 (Extinction)： 當過去曾增強該行為的增強物不再出現時，行為的機率會降低。

如何應用 ABC 來處理孩童的行為問題（舉例）：

假設一個5歲的兒童小華，在幼兒園常在團體活動時間（如畫畫、玩積木）時大聲尖叫並丟擲物品。

1. 識別與定義行為 (Behavior, B)：

   • 目標行為： 大聲尖叫、丟擲物品。
   • 具體描述： 小華在團體活動時間，發出超過 80 分貝的尖叫聲，並將手中的物品（如積木、蠟筆）朝向地面或牆壁丟擲。

2. 觀察前因 (Antecedent, A)：

   • 治療師仔細觀察小華在團體活動時間的各種情境，記錄發生尖叫和丟擲物品前發生了什麼事：
     • 情境 1： 老師要求大家安靜聽故事。
     • 情境 2： 其他小朋友正在玩他想要的玩具。
     • 情境 3： 小華被要求完成一個他覺得困難的畫畫任務。
     • 情境 4： 小華在團體活動中感到無聊。
     • 情境 5： 小華在團體活動開始前，沒有獲得足夠的感官輸入（例如，沒有機會跑跳）。

本題考驗考生對不同教養風格及其對兒童發展影響的認識。

核心觀念：
教養風格（Parenting Style）是指父母在教養子女時所展現出的持續性態度、行為和互動模式。這些風格對兒童的認知、情感、社會和行為發展有深遠的影響。美國心理學家 Diana Baumrind 提出了經典的四種教養風格。

四種常見的教養風格及其特性與影響：

1. 權威型 (Authoritative Parenting)

   • 特性：
     • 高回應性 (High Responsiveness)： 父母關心、支持、敏感且樂於回應孩子的需求。
     • 高要求性 (High Demandingness)： 父母設定清晰的規則和期望，並對孩子的行為有適當的要求和管教。
     • 雙向溝通： 鼓勵孩子表達意見，願意傾聽並解釋規則背後的原因。
     • 界線明確： 規則具有彈性，但也堅定執行，並非專制。
     • 支持獨立： 鼓勵孩子發展自主性，但會在安全範圍內給予指導。
   • 對兒童發展的影響：
     • 正面影響： 孩子通常更具備高自尊、自信、社交技能、學業成就、責任感，情緒穩定，較少有行為問題和心理困擾。他們能發展出良好的自我控制能力和解決問題的能力。

2. 專制型 (Authoritarian Parenting)

   • 特性：
     • 低回應性 (Low Responsiveness)： 父母較少關注孩子的情感需求，傾向於控制和服從。
     • 高要求性 (High Demandingness)： 設定嚴格的規則和高期望，要求孩子無條件服從。
     • 單向溝通： 父母發號施令，不鼓勵孩子質疑或表達意見。
     • 懲罰為主： 傾向於使用懲罰來糾正錯誤，較少解釋原因。
     • 嚴格控制： 限制孩子的獨立性。
   • 對兒童發展的影響：
     • 負面影響： 孩子可能變得順從、焦慮、易怒、缺乏自信，學業表現可能受影響（儘管短期內可能看起來很乖）。他們可能難以發展自主性，容易產生反叛行為，或在離家後難以自我管理。

本題考驗考生針對個案的書寫困難，設計一套職能治療的評估與介入計畫。

核心觀念：
兒童的書寫能力是多種能力整合的結果，包括精細動作技能、視覺處理能力、認知能力、感覺處理能力以及情緒調節能力。職能治療師需系統性地評估這些潛在因素，找出導致書寫困難的根源，並據此設計個別化的治療計畫。

個案分析：
小一男生，智力正常，有書寫問題：

1. 工整度差： 可能與視覺-動作協調、精細動作控制（握筆、運筆）、本體感覺輸入不足（無法感知筆的壓力）、或視覺空間組織能力有關。
2. 常寫錯字： 可能與視覺辨識能力（字母形狀、順序）、視覺記憶、聽覺-視覺轉換、或粗心（注意力）有關。
3. 抄寫聯絡本速度過慢： 這整合了多項能力，包括視覺追蹤、視覺記憶、精細動作、空間組織、以及持續執行任務的能力。速度慢可能表示其中一項或多項能力存在瓶頸。

職能治療評估計畫：

評估目標是找出導致書寫困難的具體原因，涵蓋以下面向：

1. 精細動作技能評估：

   • 工具/方法：
     • 觀察性評估： 觀察握筆姿勢（是否符合人體工學）、筆的壓力（過輕或過重）、手腕和手指的靈活性、手臂的穩定性。
     • 標準化測驗： 如 Fine Motor Function Scale (FMFS)、Peabody Developmental Motor Scales, 2nd Ed. (PDMS-2) 的精細動作部分、或 Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency (BOT-MP) 的精細動作部分。
     • 特定任務： 讓兒童進行模仿畫圖、連連看、填色、剪紙、串珠等任務，評估其手眼協調、手指分化、雙側協調。

2. 視覺處理與視覺-動作協調評估：

   • 工具/方法：
     • 標準化測驗： 如 Developmental Test of Visual Perception, 3rd Ed. (DTVP-3) 的視覺記憶、視覺-空間關係、視覺-動作協調等分項。
     • 特定任務：
       • 視覺辨識： 辨識相似字母（如 b/d, p/q）、字母順序。
       • 視覺記憶： 記憶一組圖案或字母後重現。
       • 眼-手協調： 描圖、仿畫、抄寫。
       • 視覺追蹤： 依循直線、曲線或複雜路徑。

3. 感覺處理評估：

   • 工具/方法：
     • 問卷： 家長問卷，如 Sensory Profile 2。
     • 臨床觀察： 觀察兒童在進行書寫或相關活動時，對觸覺（筆的觸感、紙張）、本體覺（筆的壓力、身體坐姿穩定性）、前庭覺（平衡、姿勢控制）的反應。特別關注寫字用力過度的現象。

4. 認知與注意力評估：

   • 工具/方法：
     • 觀察： 在執行書寫任務時，觀察其專注力、持續性、是否容易分心、是否需要不斷提醒。
     • 標準化測驗： 如 Conner's Rating Scale（家長/教師版）評估注意力、衝動控制等。
     • 任務表現： 評估其工作記憶、執行功能（如任務啟動、規劃、組織）。

5. 書寫任務表現評估：

   • 工具/方法：
     • 抄寫任務： 實際抄寫聯絡本，記錄時間、錯誤類型（形狀、大小、順序、遺漏、加字等）。
     • 仿寫任務： 抄寫單字、句子，評估字體大小、間距、傾斜度、對齊度。
     • 自由書寫： 寫自己的名字、簡單句子，評估整體書寫品質。

職能治療介入（治療）計畫：

本題考驗考生對「開放與封閉任務連續體」(Open-Closed Continuum)的理解，以及其與「調控狀態」(Regulatory Conditions)的關聯性，這是動作技巧獲得（Motor Learning）或動作表現（Motor Performance）評估與介入的重要概念。

核心觀念：
在評估或設計動作任務時，我們需要考量環境對動作表現的影響。調控狀態（Regulatory Conditions）是指環境中那些「必須」或「必須適應」的特性，它們直接影響動作的執行。這些調控狀態可以從「固定不變」到「高度變化」，形成了開放與封閉任務的連續體。

開放與封閉任務連續體 (Open-Closed Continuum)：

這個連續體描述了動作任務的環境變化程度，從最可預測、最固定的「封閉任務」到最不可預測、最變化的「開放任務」。

1. 封閉任務 (Closed Skills/Tasks)：

   • 定義： 指的是動作環境是固定不變且可預測的。執行動作時，個體不需要根據環境的變化來調整動作。調控狀態是相對穩定的。
   • 特性：
     • 環境是固定的，沒有移動的對象，或對象的移動是可預測的。
     • 動作執行時，不需要對外部環境做出即時反應。
     • 動作的起始和執行方式相對固定。
     • 通常可以在受控的、靜態的環境中練習。
   • 範例：
     • 精細動作： 在固定桌面上練習書寫、使用滑鼠、組裝模型、彈奏鋼琴（單純彈奏樂譜上的音符，不考慮即興或與他人互動）。
     • 粗大動作： 在體操墊上做一個固定的動作（如前滾翻），在固定位置的跑步機上跑步，游泳池裡直線游動（不考慮水流或他人干擾），在固定球座上擊球（如高爾夫球練習場固定球座）。

2. 開放任務 (Open Skills/Tasks)：

   • 定義： 指的是動作環境是動態變化且不可預測的。執行動作時，個體必須根據環境的變化來即時調整其動作。調控狀態是高度變化的。
   • 特性：
     • 環境是動態的，包含移動的對象、變化的空間、或需要與他人互動。
     • 動作執行時，需要對不斷變化的環境做出即時的反應和適應。
     • 動作的起始和執行方式需要高度彈性。
     • 通常在真實、複雜的環境中進行。
   • 範例：
     • 精細動作： 在擁擠的餐廳裡端著一盤熱湯行走、在快速變化的生產線上進行組裝、在遊戲中用手指操作複雜的控制器。
     • 粗大動作： 在籃球比賽中運球、傳球、投籃（需要閃避防守者、判斷隊友位置）；在足球比賽中帶球、射門；在街上騎自行車（需要閃避行人、車輛、路況變化）；在複雜地形上行走或跑步；與他人進行對打運動（如網球、羽球）。

調控狀態 (Regulatory Conditions) 與連續體的關係：

調控狀態是介於「固定」和「變化」之間的環境因素。職能治療師或運動教練會分析任務中的調控狀態，以判斷該任務屬於連續體中的哪個位置：

• 固定調控狀態 (Fixed Regulatory Conditions)： 環境因素是固定的，不需適應。屬於封閉任務。
  • 例子： 坐在椅子上，手臂放在桌上，練習寫字。
• 變化調控狀態 (Changing Regulatory Conditions)： 環境因素是變化的，需要適應。屬於開放任務。
  • 例子： 在移動的火車上，需要扶著欄杆站立並保持平衡。

連續體上的任務：